Effectief trainen
Uitgangsvraag
Wat is de meest optimale manier van trainen voor, tijdens en na de behandeling van mensen met en na kanker?
Aanbeveling
1. Adviseer als zorgprofessional bewegen, ongeacht de beweegvorm, en (indien haalbaar in context van ziekte en behandeling) conform de trainingsaanbevelingen van het American College of Sports Medicine (ACSM):
- Frequentie: ten minste 3 keer per week
- Intensiteit: minimaal matig intensief
- Tijd: 30-60 minuten
- Type: aerobe training en/of krachttraining (bij voorkeur spierversterkende oefeningen 2 keer per week)
2. Adviseer de overige dagen voldoende fysiek actief te blijven, conform de Nederlandse norm gezond bewegen
3. Adviseer doelgerichte training op het voorkomen van spierverlies (sarcopenie) en het verbeteren van de fysieke fitheid.
4. Houdt bij het samenstellen van de training niet alleen rekening met de beperkingen, mogelijkheden en wat trainbaar is, maar ook met de wensen en behoeften van de patiënt (maatwerk) en het belangrijkste doel van de training.
- Overweeg beweegvormen toe te voegen waar de patiënt al bekend mee is of die relevant zijn voor de patiënt, teneinde de intrinsieke motivatie te vergroten.
- Maak vooral op de lange termijn (als fysieke fitheid beter wordt en er vaak minder beperkingen zijn) een aansluiting op beweegvormen die in de interessesfeer van de patiënt vallen
5. Overweeg gesuperviseerde en meer hoog-intensieve training vanwege de hogere effectiviteit.
6. Verwijs zo nodig naar (oncologie) fysiotherapie als zelfmanagement bij training onvoldoende effect heeft en/of ook naar medisch specialistische beweegzorg als er complicerende factoren zijn waardoor meer maatwerk nodig is (zie module organisatie van zorg). Hierbij dient het trainingsprogramma een duidelijk afgebakend traject te zijn (bijvoorbeeld: 12 weken) en dient, wanneer mogelijk, de overstap naar zelfstandig trainen gemaakt te worden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Systematische search
De systematische search leverde aanvankelijk 968 hits op, desondanks waren er geen bestaande systematische reviews waarin verschillende manieren van training werden vergeleken op hun effect op de gedefinieerde uitkomstmaten zoals mortaliteit (30 en 90 dagen), terugkeer ziekte, kwaliteit van leven, toxiciteit van behandeling, complicaties, fysiek functioneren en of werkhervatting. Omdat kanker in verschillende organen en orgaansystemen kan optreden is er ook een veelheid van ziekten (bv borstkanker, darmkanker, hematologische kanker, et cetera) met ook verschillende stadia en sterk verschillende prevalentie. Een systematische literatuursearch naar primaire studies was gezien de breedte van het onderwerp niet haalbaar binnen de context van deze richtlijn.
De werkgroep heeft er daarom voor gekozen om vooral terug te vallen op internationale richtlijnen en consensusdocumenten. Deze geven een goed beeld van het bewijs en de expert opinion vanuit zowel Amerikaans als Europees en Nederlands perspectief. In complexe gevallen is het dan nodig/nuttig dat beweegprofessionals ingeschakeld worden die deze adviezen goed kunnen vertalen naar de individuele patiënt.
Daarnaast kiest de werkgroep ervoor in deze richtlijn om een duidelijke werkmethode te introduceren gebaseerd op pathofysiologische en trainingstechnische principes. Waarbij uitgegaan wordt van signalering en monitoring van (problemen) op gebied van fysieke fitheid met vervolgens een aanpak op maat. Om dit goed te kunnen doen is het ook nodig in de oncologie veel voorkomende mechanismen te beschrijven.
Samenvatting van (inter)nationale richtlijnen en consensusdocumenten
ACSM
De rondetafelconferentie van het American College of Sports Medicine (ACSM) heeft in 2018 hun op bewijs gebaseerde richtlijnen voor het testen, voorschrijven en uitvoeren van oefeningen bij overlevenden van kanker bijgewerkt (Campbell, 2021). Een bijzonder doel was om meer gedetailleerde trainingsvoorschriften te ontwikkelen voor verschillende oncologische uitkomstmaten om fitness- en andere zorgprofessionals die trainen of zorg verlenen aan overlevenden van kanker beter te begeleiden. Ze onderzochten gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, systematische reviews en meta-analyses voor oncologische uitkomstmaten. Ze geven evidence-based FITT-voorschriften (frequentie, intensiteit, tijd, type en eventueel timing) voor uitkomsten met voldoende bewijs ook gebaseerd op inspanningsfysiologische principes en studies bij niet oncologische patiënten. Het merendeel van de beschikbare literatuur betreft nog steeds de meest voorkomende kankersoorten, namelijk borstkanker in een vroeg stadium en prostaatkanker, waardoor het vermogen om te extrapoleren naar andere kankersoorten of gevorderde kankersoorten beperkt is.
In deze internationale richtlijn wordt geconcludeerd dat training van lichaamsbeweging over het algemeen veilig is voor overlevenden van kanker en dat elke overlevende "inactiviteit moet vermijden". Er was genoeg bewijs beschikbaar om te concluderen dat specifieke doses aerobe, gecombineerde aerobe plus weerstandstraining, en/of krachttraining veelvoorkomende oncologische uitkomstmaten kunnen verbeteren, waaronder angst, depressieve symptomen, vermoeidheid, fysiek functioneren en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven.
Volgens de ACSM bestaat een effectief trainingsprogramma uit:
Frequentie: ten minste 3 keer per week,
Intensiteit: ten minste matig intensief,
Tijd: gedurende ten minste 30 minuten, ten minste 8-12 weken
Type: aeroob
De toevoeging van krachttraining aan aerobe training, ten minste 2 keer per week, met ten minste 2 sets van 8-15 herhalingen op ten minste 60% van het maximale aantal herhalingen, lijkt te resulteren in vergelijkbare voordelen.
Bovendien worden algemene punten genoemd om rekening mee te houden bij het samenstellen van trainingsprogramma’s:
- Type kanker
- Stadium kanker
- Behandelmodaliteiten
- Bijwerkingen behandeling
- Demografische karakteristieken (bv. leeftijd)
- Trainingstolerantie
- Gezondheid en functionele capaciteit pre-diagnose
- Veiligheid, inclusief risico’s lymfoedeem en cardiaal event
- Comorbiditeit
- Beperkingen in mogelijkheden tot lichamelijke inspanning
- Energiebalans, inclusief onder- en overgewicht
KNGF
De richtlijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF-richtlijn Oncologie, 2022) beschrijft aanbevelingen voor patiënten die bijwerkingen en symptomen van de behandeling van kanker ervaren en bij wie die bijwerkingen de behandeling bemoeilijken. Deze aanbevelingen gaan specifiek in op de toepassing van beweeginterventies en de aanpassingen die daarin nodig zijn bij botmetastasen, cardiotoxiciteit, chemotherapie-geïnduceerde perifere neuropathie en vermoeidheid. Deze aspecten worden binnen deze richtlijn 'complicerende factoren' genoemd.
Deze richtlijn beschrijft daarom aanbevelingen die betrekking hebben op de fysiotherapeutische en oefentherapeutische behandeling van mensen die leven met of na kanker.
De invulling van een beweeginterventie wordt bepaald door de fase van behandeling, de individuele doelen en wensen van de patiënt, het belastbaarheidsniveau (zowel fysiek als mentaal/emotioneel), de mate van trainbaarheid, het gedrag en de voorkeuren voor trainingsmiddelen van de patiënt.
De algemene aanbevelingen voor fysieke activiteit ter bevordering van de algehele gezondheid bij mensen die leven met en na kanker, volgen grotendeels de aanbevelingen voor fysieke activiteit bij volwassenen met een chronische aandoening. Hierbij wordt gestreefd naar minimaal:
Frequentie: drie keer/ twee of meer keer per week
Intensiteit: matige intensiteit
Tijd: ten minste 30 minuten/ 20 minuten per keer
Type: aerobe activiteit/ krachttraining
Prehabilitatie
Historisch gezien is in eerste instantie meer de nadruk geweest op trainen na behandeling, omdat er onzekerheid was over veiligheid van training tijdens behandeling. Naarmate deze inzichten veranderden zijn er meer studies tijdens behandeling met chemotherapie gekomen. De laatste jaren is er een belangrijke en snelle ontwikkeling waarbij training voorafgaand aan een operatie (prehabilitatie) toegepast wordt. Zo is er de internationale PREHAB-trial (Molenaar 2023), waarbij 251 patiënten gerandomiseerd werden naar standaard zorg of een 4 weken multimodaal prehabilitatie programma, inclusief 3x per week begeleide hoog intensieve krachtintervaltraining. Het aantal ernstige complicaties (CCI score >20) was significant kleiner bij de prehabilitatie groep (17.1% vs. 29.7%. OR 0.47). Recent is er ook een standpunt prehabilitatie (NVvH, 2023) verschenen, waarin beschreven staat dat prehabilitatie uit 5 pijlers dient te bestaan te weten:
- Trainen op kracht en conditie (hoog intensief);
- Suppletie van eiwitten, vitamines en dieetadviezen;
- Mentale begeleiding en optimale patiëntbetrokkenheid;
- Leefstijl veranderingen (roken, alcohol);
- Correctie van medische conditie zoals bloedarmoede, suikerziekte en geneesmiddelinteractie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Trainen en bewegen kan op heel veel manieren ingevuld worden, waarbij een afstemming met voorkeuren van de patiënt en logistieke (on)mogelijkheden belangrijk is. Vaak is er een beginsituatie waarbij meer op maat doelgericht getraind moet worden met aanpassing aan de vaak lage fitheid en beperkingen die aanwezig kunnen zijn. Op langere termijn verbetert veelal de fitheid en komen beperkingen onder controle. Dan verschuift het doel meer dat fitheid op peil blijft en het lang volgehouden gaat worden. Hiervoor is aansluiting op beweeg mogelijkheden buiten de zorg afgestemd binnen de wensen/mogelijkheden van de patiënt nodig zodat de patiënt in eigen regie verder kan gaan.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Voor aspecten gerelateerd aan de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie wordt verwezen naar de module Organisatie van Zorg.
For the international exchange of this literature review, the next part is written in English.
Rationale van de aanbeveling
In de wetenschappelijke literatuur zijn geen systematische reviews gevonden die de effectiviteit van het ene boven het andere trainingsprogramma bewijzen. Het zoeken naar en samenvatten van alle RCT’s op dit gebied is in het kader van de breedte van deze richtlijn niet uitvoerbaar. Daarom wordt aangesloten bij de aanbevelingen uit internationale standaard – American College of Sports Medicine (ACSM).
Onderbouwing
Achtergrond
In andere modules van deze richtlijn wordt gekeken naar de associatie tussen fysieke fitheid en oncologische uitkomstmaten en naar het effect van trainingsprogramma’s op oncologische uitkomstmaten. Echter, wat bepaalt wat een trainingsprogramma effectief maakt? Welke regelmogelijkheden zijn er om trainingsprogramma’s zo effectief en efficiënt mogelijk te maken? In deze module wordt gekeken welke factoren van belang zijn voor het opzetten van een goed trainingsprogramma voor mensen met en na kanker, voor, tijdens en na hun behandeling. Hierbij kan gedacht worden aan hoe er getraind wordt, hoe lang, hoe vaak, met welke intensiteit, in welke setting, etc. Deze factoren zijn te vangen in de FITT factoren: frequentie, intensiteit, tijd, type, en eventueel timing.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What kind of training is effective, before, during and after treatment? In comparison to the guideline module on the effect of training, where the focus was on the effect of a training program compared to no training program, this module focusses on the effect of one training program compared to another training program. Given the broadness of the guideline (all cancer patients and survivors) the aim was to identify systematic reviews answering this question.
|
P: |
Oncology patients aged 18 years and older who experience problems with physical fitness before, during or after curative or long-term palliative treatment |
|
I: |
Exercise programs |
|
C: |
Other exercise programs (compared based on characteristics exercise programs based on FITT factors) |
|
O: |
Mortality (30 and 90 days), recurrence, quality of life, toxicity, complications, fatigue, physical functioning, resume to work |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality, physical functioning and quality of life as a critical outcome measure for decision making; and recurrence, toxicity, complications, fatigue and resume to work as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Embase and Ovid/Medline were searched from 1st January 2018 to 7th November 2022 with relevant search terms for systematic reviews, physical activity and cancer. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search yielded 968 unique hits. Studies were selected based on the following criteria:
- The study population had to meet the criteria as defined in the PICO;
- The intervention and comparison had to be as defined in the PICO;
- One or more reported outcomes had to be as defined in the PICO;
- Research type: Systematic review of randomized controlled trials with a head-to-head comparison of different exercise programs (‘second generation studies’);
- The intervention focussed on improving muscle strength and/or aerobic capacity (therefore no yoga, tai chi chuan, qigong or similar types of exercise);
- Articles written in English or Dutch
Results
41 systematic reviews (SRs) were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text of those articles, eligibility for inclusion was assessed based on the following criteria:
- Comprehensive and systematic literature search: Search period and strategy should be described, preferably two or more databases should be searched.
- Description of included and excluded studies: Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with exclusion reasons.
- Description of relevant characteristics of included studies: Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO) should be reported, and if relevant, potential confounders.
- Assessment of scientific quality of included studies: Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist.
Among those 41 systematic reviews we could not find any that included only studies with head-to-head comparisons (second generation studies). All screened systematic reviews partly contained comparisons irrelevant for this research question (e.g. the comparison between a training intervention and usual care). The working group found a recent umbrella review by Herranz-Gomez et al. (2022). However, the authors only looked at High Intensity Interval Training (HIIT) and again only partially compared it with moderate-intensity continuous training (MICT). Also, there was a large overlap between the three included systematic reviews in the umbrella review. Subsequently, the underlying systematic reviews were screened. But even these mostly contained RCTs with the comparison irrelevant for this module (training intervention versus usual care). Therefore, the working group concluded that there are no current systematic reviews describing the effect of FITT factors in oncology training programs.
Results
From the literature search it can be concluded that there are no current systematic reviews on the effect of FITT factors in oncology training programs. Given the broadness of this question, it was not possible to search for individual RCTs / second generation studies.
Referenties
- Blackwell JEM, Doleman B, Herrod PJJ, Ricketts S, Phillips BE, Lund JN, Williams JP. Short-Term (<8 wk) High-Intensity Interval Training in Diseased Cohorts. Med Sci Sports Exerc. 2018 Sep;50(9):1740-1749. doi: 10.1249/MSS.0000000000001634. PMID: 29683925; PMCID: PMC6133203.
- Buffart LM, Kalter J, Sweegers MG, Courneya KS, Newton RU, Aaronson NK, Jacobsen PB, May AM, Galvão DA, Chinapaw MJ, Steindorf K, Irwin ML, Stuiver MM, Hayes S, Griffith KA, Lucia A, Mesters I, van Weert E, Knoop H, Goedendorp MM, Mutrie N, Daley AJ, McConnachie A, Bohus M, Thorsen L, Schulz KH, Short CE, James EL, Plotnikoff RC, Arbane G, Schmidt ME, Potthoff K, van Beurden M, Oldenburg HS, Sonke GS, van Harten WH, Garrod R, Schmitz KH, Winters-Stone KM, Velthuis MJ, Taaffe DR, van Mechelen W, Kersten MJ, Nollet F, Wenzel J, Wiskemann J, Verdonck-de Leeuw IM, Brug J. Effects and moderators of exercise on quality of life and physical function in patients with cancer: An individual patient data meta-analysis of 34 RCTs. Cancer Treat Rev. 2017 Jan;52:91-104. doi: 10.1016/j.ctrv.2016.11.010. Epub 2016 Dec 5. PMID: 28006694.
- Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, May AM, Schwartz AL, Courneya KS, Zucker DS, Matthews CE, Ligibel JA, Gerber LH, Morris GS, Patel AV, Hue TF, Perna FM, Schmitz KH. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019 Nov;51(11):2375-2390. doi: 10.1249/MSS.0000000000002116. PMID: 31626055; PMCID: PMC8576825.
- Courneya KS, McKenzie DC, Mackey JR, Gelmon K, Friedenreich CM, Yasui Y, Reid RD, Cook D, Jespersen D, Proulx C, Dolan LB, Forbes CC, Wooding E, Trinh L, Segal RJ. Effects of exercise dose and type during breast cancer chemotherapy: multicenter randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2013 Dec 4;105(23):1821-32. doi: 10.1093/jnci/djt297. Epub 2013 Oct 22. PMID: 24151326.
- Devin JL, Sax AT, Hughes GI, Jenkins DG, Aitken JF, Chambers SK, Dunn JC, Bolam KA, Skinner TL. The influence of high-intensity compared with moderate-intensity exercise training on cardiorespiratory fitness and body composition in colorectal cancer survivors: a randomised controlled trial. J Cancer Surviv. 2016 Jun;10(3):467-79. doi: 10.1007/s11764-015-0490-7. Epub 2015 Oct 19. PMID: 26482384.
- Devin JL, Jenkins DG, Sax AT, Hughes GI, Aitken JF, Chambers SK, Dunn JC, Bolam KA, Skinner TL. Cardiorespiratory Fitness and Body Composition Responses to Different Intensities and Frequencies of Exercise Training in Colorectal Cancer Survivors. Clin Colorectal Cancer. 2018 Jun;17(2):e269-e279. doi: 10.1016/j.clcc.2018.01.004. Epub 2018 Jan 11. PMID: 29397328.
- Dolan LB, Campbell K, Gelmon K, Neil-Sztramko S, Holmes D, McKenzie DC. Interval versus continuous aerobic exercise training in breast cancer survivors--a pilot RCT. Support Care Cancer. 2016 Jan;24(1):119-127. doi: 10.1007/s00520-015-2749-y. Epub 2015 May 9. PMID: 25957010.
- Fabi A, Bhargava R, Fatigoni S, Guglielmo M, Horneber M, Roila F, Weis J, Jordan K, Ripamonti CI; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Cancer-related fatigue: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and treatment. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):713-723. doi: 10.1016/j.annonc.2020.02.016. Epub 2020 Mar 12. PMID: 32173483.
- Herranz-Gómez A, Cuenca-Martínez F, Suso-Martí L, Varangot-Reille C, Calatayud J, Blanco-Díaz M, Casaña J. Effectiveness of HIIT in patients with cancer or cancer survivors: An umbrella and mapping review with meta-meta-analysis. Scand J Med Sci Sports. 2022 Nov;32(11):1522-1549. doi: 10.1111/sms.14223. Epub 2022 Aug 13. PMID: 35925829; PMCID: PMC9804206.
- Holwerda AM, Paulussen KJM, Overkamp M, Goessens JPB, Kramer IF, Wodzig WKWH, Verdijk LB, van Loon LJC. Dose-Dependent Increases in Whole-Body Net Protein Balance and Dietary Protein-Derived Amino Acid Incorporation into Myofibrillar Protein During Recovery from Resistance Exercise in Older Men. J Nutr. 2019 Feb 1;149(2):221-230. doi: 10.1093/jn/nxy263. PMID: 30722014; PMCID: PMC6374151.
- Horn SD, DeJong G, Deutscher D. Practice-based evidence research in rehabilitation: an alternative to randomized controlled trials and traditional observational studies. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Aug;93(8 Suppl):S127-37. doi: 10.1016/j.apmr.2011.10.031. PMID: 22840879.
- Kampshoff CS, van Dongen JM, van Mechelen W, Schep G, Vreugdenhil A, Twisk JWR, Bosmans JE, Brug J, Chinapaw MJM, Buffart LM. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of high versus low-to-moderate intensity resistance and endurance exercise interventions among cancer survivors. J Cancer Surviv. 2018 Jun;12(3):417-429. doi: 10.1007/s11764-018-0681-0. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29497963; PMCID: PMC5956032.
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)/ Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM). KNGF-richtlijn Oncologie. Amersfoort/Utrecht: KNGF/VvOCM; 2022.
- Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO). Ondervoeding bij patiënten met kanker. 2012.
- Ligibel JA, Bohlke K, May AM, Clinton SK, Demark-Wahnefried W, Gilchrist SC, Irwin ML, Late M, Mansfield S, Marshall TF, Meyerhardt JA, Thomson CA, Wood WA, Alfano CM. Exercise, Diet, and Weight Management During Cancer Treatment: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2022 Aug 1;40(22):2491-2507. doi: 10.1200/JCO.22.00687. Epub 2022 May 16. PMID: 35576506.
- Molenaar CJL, Minnella EM, Coca-Martinez M, Ten Cate DWG, Regis M, Awasthi R, Martínez-Palli G, López-Baamonde M, Sebio-Garcia R, Feo CV, van Rooijen SJ, Schreinemakers JMJ, Bojesen RD, Gögenur I, van den Heuvel ER, Carli F, Slooter GD; PREHAB Study Group. Effect of Multimodal Prehabilitation on Reducing Postoperative Complications and Enhancing Functional Capacity Following Colorectal Cancer Surgery: The PREHAB Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2023 Jun 1;158(6):572-581. doi: 10.1001/jamasurg.2023.0198. Erratum in: JAMA Surg. 2023 May 3;: PMID: 36988937; PMCID: PMC10061316.
- Mugele H, Freitag N, Wilhelmi J, Yang Y, Cheng S, Bloch W, Schumann M. High-intensity interval training in the therapy and aftercare of cancer patients: a systematic review with meta-analysis. J Cancer Surviv. 2019 Apr;13(2):205-223. doi: 10.1007/s11764-019-00743-3. Epub 2019 Feb 26. PMID: 30806875.
- NVvH. Standpunt Prehabilitatie: Voorbereiding van patiënten met colorectaal carcinoom op de operatie. April 2023.
- Rodríguez-Cañamero S, Cobo-Cuenca AI, Carmona-Torres JM, Pozuelo-Carrascosa DP, Santacruz-Salas E, Rabanales-Sotos JA, Cuesta-Mateos T, Laredo-Aguilera JA. Impact of physical exercise in advanced-stage cancer patients: Systematic review and meta-analysis. Cancer Med. 2022 Oct;11(19):3714-3727. doi: 10.1002/cam4.4746. Epub 2022 Apr 11. PMID: 35411694; PMCID: PMC9554454.
- Schmitt J, Lindner N, Reuss-Borst M, Holmberg HC, Sperlich B. A 3-week multimodal intervention involving high-intensity interval training in female cancer survivors: a randomized controlled trial. Physiol Rep. 2016 Feb;4(3):e12693. doi: 10.14814/phy2.12693. PMID: 26869680; PMCID: PMC4758922.
- Thomson ZO, Reeves MM. Can weight gain be prevented in women receiving treatment for breast cancer? A systematic review of intervention studies. Obes Rev. 2017 Nov;18(11):1364-1373. doi: 10.1111/obr.12591. Epub 2017 Sep 6. PMID: 28875575.
- Vaz-Luis I, Masiero M, Cavaletti G, Cervantes A, Chlebowski RT, Curigliano G, Felip E, Ferreira AR, Ganz PA, Hegarty J, Jeon J, Johansen C, Joly F, Jordan K, Koczwara B, Lagergren P, Lambertini M, Lenihan D, Linardou H, Loprinzi C, Partridge AH, Rauh S, Steindorf K, van der Graaf W, van de Poll-Franse L, Pentheroudakis G, Peters S, Pravettoni G. ESMO Expert Consensus Statements on Cancer Survivorship: promoting high-quality survivorship care and research in Europe. Ann Oncol. 2022 Nov;33(11):1119-1133. doi: 10.1016/j.annonc.2022.07.1941. Epub 2022 Aug 10. PMID: 35963481.
- Wallen MP, Hennessy D, Brown S, Evans L, Rawstorn JC, Wong Shee A, Hall A. High-intensity interval training improves cardiorespiratory fitness in cancer patients and survivors: A meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl). 2020 Jul;29(4):e13267. doi: 10.1111/ecc.13267. Epub 2020 May 29. PMID: 32469144.
- Zhang FM, Wu HF, Shi HP, Yu Z, Zhuang CL. Sarcopenia and malignancies: epidemiology, clinical classification and implications. Ageing Res Rev. 2023 Nov;91:102057. doi: 10.1016/j.arr.2023.102057. Epub 2023 Sep 2. PMID: 37666432.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-01-2025
Laatst geautoriseerd : 06-01-2025
Geplande herbeoordeling : 06-01-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met kanker en die raakvlak hebben met de zorg voor fysieke fitheid.
|
Werkgroeplid |
Namens |
|
Dr. G. (Goof) Schep (voorzitter) † |
VSG |
|
Drs. R.J.A. (Rhijn) Visser (voorzitter) |
VSG |
|
Dr. M.E. (Marieke) van Vessem (voorzitter) vanaf 1-7-’24 |
VSG |
|
Dr. J.V. (Hans) van Thienen |
NIV/NVMO |
|
Dr. D.C.P.(David) Cobben |
NVRO |
|
Dr. L.R. (Lieneke) van Veelen |
NVRO |
|
Dr. J.K. (Jonna) van Vulpen |
NVRO |
|
Drs. M.C. (Marlieke) van Kooten |
KNGF/NVFL |
|
Drs. M. (Michelle) Verseveld |
KNGF/NVFL |
|
Prof. dr. J.M.(Joost) Klaase |
NVvH |
|
M.M.A. (Merel) Brouwer |
V&VN |
|
Drs. M.M.J. (Manon) van de Valk |
V&VN |
|
Dr. L.M. (Laurien) Buffart |
Persoonlijke titel |
|
F.H.M. (Manon) Crijns-Prophitius |
BVN |
|
R. (Remco) van der Molen Kuipers |
NFK |
|
Dr. B.C. (Bart) Bongers |
VvBN |
|
Dr. A. (Arnold) Romeijnders tot 1-12-2022) |
Persoonlijke titel |
|
Drs. J.A.W. (Judith) de Bruijn-Reijnen |
VRA |
Met ondersteuning van
Dr. J. (Joppe) Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. M. (Michiel) Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. N. (Nadine) Zielonke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. T. (Toon) Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. N. (Nicole) Thomaes, stagiaire, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Acties |
|
Arnold Romeinders |
Gepensioneerd huisarts (33 jaar) en medisch directeur zorggroep PoZoB (20 jaar, betaald). Voorheen 11 jaar (1991-2022, betaald) werkzaam bij het Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap |
- |
Geen |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
Bart Bongers |
- Universitair docent, medisch fysioloog bij Maastricht University: betaald |
- Scholing in inspannings- en trainingsfysiologie bij ExerScience: betaald |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Ja, de 5 meest recente hieronder gespecificeerd |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
David Cobben |
Lid namens NVRO |
Onderzoek op het gebied van 'frailty' in longkanker patienten in Liverpool |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
Goof Schep (vz) |
Sportarts, Maxima medisch centrum 0,9 fte |
* Lid wetenschapscommissie, vereniging voor sportgeneeskunde, onbetaald |
Op dit moment heb ik geen financieel belang. |
Geen |
Geen |
Zie eerder. Dit speelt voor de FitMáx(c) vragenlijst, wat ook logisch is omdat dit aansluit op mijn expertise (=meten van fysieke fitheid en dit vertalen naar wat het betekend) en een knelpunt in de huidige oncologische zorg (fysieke fitheid wordt niet/nauwelijks zichtbaar gemaakt/niet gemonitord. |
Geen |
Mocht niet betrokken worden bij modules over screening & assessment en monitoring |
|
Hans van Thienen |
Internist-oncoloog, NKI-AvL |
* Inhoudelijk/ vice voorzitter Medisch Inhoudelijke Standpunten (MIS) groep van DRCG (onbetaald) |
Geen |
Nee |
* Pfizer - Neoadjuvant axitnib en avelumab bij niercelcarcinoom - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Jonna van Vulpen |
AIOS Radiotherapie |
Medisch-wetenschappelijk onderzoek in het veld van fysieke fitheid/training bij oncologische patiënten. |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Joost Klaase |
Gemandateerd namens de NVvH |
Betrokken bij Standpunt Prehabilitatie als lid van de Werkgroep Prehabilitatie van de NVvH |
Geen |
Geen |
Bij het ontwikkelen van Standpunt Prehabilitatie is het Kennis Instituut van de FMS betrokken, dit wordt gefinancierd middels een SKMS subsidie. Daarnaast is voor de Werkgroep Prehabilitatie arts-onderzoeker Charissa Sabajoo aangesteld (aanstelling UMCG), die gefinanceerd wordt met sponor gelden van 1. J&J, 2. Vifor Pharma, 3. Noaber Foundation, 4. PPP Allowance. |
Als projectleider van focusproject HPB prehabilitatiepoli binnen Groningen Leefstijl Interventie Model) ben ik boegbeeld van prehabilitatie binnen het UMCG |
geen |
Geen |
|
Laurien Buffart |
Universitair hoofddocent, afdeling Medical BioSciences, Radboudumc |
Geen |
Geen |
Nee |
* NWO-Vidi - Fysieke trainig bij uitgezaaide darmkanker (Aerobic fitness of muscle mass training to improve colorectal cander outcome) - Projectleider - World Cancer Research Fund (WCRF): Replacing sedentary behaviour with standing, physical activity or sleep after treatment for localized renal and colorectal cancer: associations with changes in adiposity, fatigue and quality of life, and underlying biological mechanisms (co-applicant) |
Niet van toepassing |
Nee |
Geen |
|
Lieneke van Veelen |
radiotherapeut-oncoloog (betaald) bij het Zuid West Radiotherapeutisch Instituut |
SCEN-arts (betaald) |
Geen |
Nee |
Geen |
Geen |
Nee |
Geen |
|
Manon Crijns |
Patientenparticipatie vanuit Borstkanker Vereniging Nederland & Teamleider Belangenbehartiging NFK |
Werkzaam bij NFK Patient advocate / vrijwilliger BVN |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
Manon van de Valk |
Verpleegkundig Specialist AGZ |
Geen |
Geen |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Geen |
|
Marlieke van Kooten |
Praktijkeigenaar Actief Fysiotherapie Rotterdam Oncologie-oedeemfysiotherapeut |
Lid wetenschapscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie & Oncologie (deels betaald) |
Geen |
Nee |
Nee |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Marieke van Vessem |
Sportarts, Maxima Medisch Centrum (0.4 FTE), betaald. |
Werkgroep Exercise is Medicine Vereniging voor Sportgeneeskunde (sinds 2020): algemeen lid, post-COVID project team. Onbetaald |
Geen |
De FitMax score lijst is in het Maxima Medisch Centrum ontwikkeld. Deze wordt genoemd in de richtlijn. |
Pilot Fit bij Borstkanker |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Merel Brouwer |
Verpleegkundig specialist gastro-enterologische oncologie bij Jeroen Bosch ziekenhuis (36u contract - betaald waarvan tot aug 2023 9u ouderschapsverlof - onbetaald) |
Plaatsvervangend lid College Specialismen Verpleegkunde prakijkopleider (vacatiegelden) |
x |
Zwager is fysiotherapeut |
x |
x |
x |
Geen |
|
Michelle Verseveld |
* Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor fysiotherapie bij Lymfologie en Oncologie, portefeuilehouder Wetenschap Oedeem en Oncologie. 8 uur per week |
NVFL: vrijwillge functie |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Nee, niet bekend |
Geen |
|
Remco van der Molen Kuipers |
Insumares BV, intrim advies |
Niet van toepassing |
Ik ben DGA (100 %) van Insumares BV en werk momenteel aan een intrim project op het gebied van ICT dienstverlening bij SLTNICT Solutiions BV |
Neen |
Niet van toepassing |
Ik ben als patiënt advocat verbonden aan Inspire2Live |
Neen |
Geen |
|
Rhijn Visser (vz.) |
* Sportarts en Medisch Manger Afdeling revalidatie Elkerliek Ziekenhuis te Helmond., 36 uur in loondienst |
* Voorzitter Raad van Toezicht SGS (Stichting Gorinchemse Sportaccomodaties), 4 uur per maand, betaald |
Het Elkerliek ziekenhuis biedt Oncologische nazorg aan. Gezien het feit dat ik in loondienst ben, heeft dit geen effect op mijn salariëring. Verder geen belangen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten uit te nodigen voor de twee invitational conferences en de werkgroep. Het verslag hiervan (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NFK. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en waar mogelijk verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz. Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Effectief trainen |
geen financiële gevolgen |
Uitkomst 3. Hoewel de richtlijn een grote groep patiënten betreft (> 40.000) is het niet de verwachting dat er substantiële investeringen moeten worden gedaan, dat er een aanzienlijke toename van het aantal FTE’s noodzakelijk is of dat er structureel hogere kwalificaties nodig zijn. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met kanker betreft fysieke fitheid. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model met behulp van Review Manager 5.4. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.