Effect training

Beoordeeld: 06-01-2025

Uitgangsvraag

Wat is de rol van training van fysieke fitheid bij mensen met en na kanker?

Aanbeveling

Adviseer lichaamsbeweging en fysieke training bij alle oncologische patiënten die behandeld worden.

Er wordt geadviseerd training toe te passen om afname van cardiorespiratoire fitheid, afname van spierkracht en klachten van vermoeidheid tegen gaan.

Maak de keuze tussen gesuperviseerde of ongesuperviseerde therapie, gebaseerd op de mogelijkheden van de patiënt en de direct ondersteunende omgeving om een beweegadvies/fysiek trainingsprogramma adequaat op te pakken.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de trainingsprogramma’s en de kwaliteit van het bewijs

De hoeveelheid onderzoek naar het effect van trainingsprogramma’s op fysieke fitheid en patiënt gerapporteerde uitkomstmaten als vermoeidheid en kwaliteit van leven is aangetoond met 102 potentieel relevante systematische reviews. Uitgaande van vijf geïncludeerde umbrella reviews komt consistent een klein tot gemiddeld effect met een redelijke bewijskracht. Er zijn echter veel variabelen (zoals patiënt-, ziekte-, behandel- en trainingskenmerken) die een rol spelen, waardoor de richting en grootte van het effect lastig met grote nauwkeurigheid te bepalen zijn.

Uit het bestaande onderzoek blijkt echter wel dat het meeste onderzoek is uitgevoerd bij een aantal veel voorkomende kankersoorten zoals borstkanker, prostaatkanker, longkanker, darmkanker en hematologische kankers.

Er zijn flinke verschillen tussen patiënten, o.a. op basis van tumortype, stadium, behandeling, etc., waardoor resultaten van de studies niet zonder meer zijn te vertalen naar andere patiëntengroepen. De effecten van bijvoorbeeld een trainingsprogramma bij patiënten met borstkanker, een groep die nog relatief fit bij de oncoloog komt, zijn niet één op één te vertalen naar patiënten met bijvoorbeeld hematologische kanker, die vaak heel ziek bij de hematoloog komen. Het merendeel van het onderzoek is gedaan tijdens of na behandeling. Ook zijn de uitkomstmaten zijn veelal gericht op kwaliteit van leven en vermoeidheid, terwijl overleving en kans op terugkeer veel minder vaak zijn onderzocht.

Overleving en kans op terugkeer

Van de vijf umbrella reviews heeft geen enkele review gekeken naar overleving. Veel van de onderliggende RCT’s zijn niet ontworpen op het meten van een verschil in overleving, waardoor ze onvoldoende ‘power’ hebben.

Complexiteit van het wetenschappelijk onderzoek

Een complicerende factor is voo het vergaderen van evidence is dat vanuit wetenschappelijk oogpunt interventies zoveel mogelijk gestandaardiseerd zijn met betrekking tot frequentie, intensiteit, type en duur van de training, om het effect de interventie zo zuiver mogelijk te kunnen meten. Dit resulteert in gemiddelde verschillen tussen interventie en controle-groepen gebaseerd op een toewijzing via loting.

De vertaalslag van onderzoek naar de klinische praktijk kan soms lastig zijn omdat de karakteristieken van de patiënt niet altijd overeenkomt met die van patiënten uit de studie. Bovendien zul je in de praktijk vaak rekening moeten houden met de context, wensen, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt en in plaats van loting zorg op maat willen geven.

(Inter)nationale richtlijnen

De American Society for Clinical Oncology (ASCO) heeft in 2022 een richtlijn uitgebracht over lichamelijke inspanning, dieet en gewicht tijdens kankerbehandeling. (Ligibel, 2022) Hierin staat beschreven dat lichamelijke inspanning tijdens kankerbehandeling leidt tot verbeteringen in cardiorespiratoire fitheid, kracht, vermoeidheid, angstige en depressieve gevoelens en fysiek functioneren. De aanbeveling is dat de medisch specialisten betrokken bij de behandeling, aerobe training en krachttraining zouden moeten adviseren tijdens en na behandeling.

De European Society of Medical Oncology (ESMO) geeft een sterke aanbeveling voor fysieke activiteit bij niet-cachectische patiënten om kanker gerelateerde vermoeidheid te verminderen. (Fabi, 2020)

Het American College of Sports Medicine (ACSM) heeft in 2019 een rapport uitgebracht over de effecten van fysieke activiteit en zitgedrag bij mensen met en na kanker. (Patel, 2019; Campbell, 2019) De resultaten van de literatuursamenvatting van deze richtlijnmodule geeft aan dat er effecten zijn gevonden op fysiek functioneren, vermoeidheid, kwaliteit van leven, angst, depressieve gevoelens en ook overleving. De conclusie met betrekking tot overleving is met name gebaseerd op een analyse van epidemiologische data omtrent de associatie van fysieke fitheid en fysieke activiteit en optreden van kanker en ook op de sterke associaties met fysieke activiteit en kanker gerelateerde mortaliteit (borstkanker RR 0,69, prostaatkanker RR 0,67, colorectaal kanker RR 0,70, Non Hodgkin lymfoom RR 0,56). (Patel, 2019)

In 2021 is er tevens een systematische review geschreven over aanbevelingen omtrent revalidatie en lichaamsbeweging in oncologische richtlijnen. Deze review constateerde dat veel oncologische richtlijnen aanbevelingen doen over fysieke inspanning, maar dat er helaas nog een lage mate van adoptie is van deze aanbevelingen. (Stout, 2020)

Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor de Fysiotherapie (KNGF) heeft een richtlijn uitgebracht over fysiotherapie en oncologie waarin veel overgenomen is vanuit deze internationale richtlijnen. (KNGF, 2022)

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Aspecten met betrekking tot waarden en voorkeuren van patiënten worden in de overkoepelende module Organisatie van Zorg geadresseerd.

Kosten (middelenbeslag)

Aspecten met betrekking tot kosten worden in de overkoepelende module Organisatie van Zorg geadresseerd.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Aspecten met betrekking tot aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie worden in de overkoepelende module Organisatie van Zorg geadresseerd.

For the international exchange of this literature review, the next part is written in English.

Onderbouwing

Achtergrond

Met uitzondering van de veelgebruikte ECOG /WHO performance score om het functioneren van patiënten in kaart te brengen speelt fysieke fitheid momenteel (2023) nog een beperkte rol in de behandeling van mensen met kanker. Er zijn vanuit epidemiologisch onderzoek aanwijzingen dat patiënten met een betere fysieke fitheid betere uitkomsten hebben. Dit is nog niet goed vertaald naar monitoring en interventies op fysieke fitheid. In deze richtlijnmodule wordt uitgezocht wat het effect van trainingsprogramma’s is op de oncologische uitkomstmaten.

Samenvatting literatuur

Description of the included studies

Herranz-Gomez 2021 describes the effect of high-intensity interval training (HIIT) before or after primary treatment on cardiorespiratory fitness, quality of life, adherence to HIIT, and adverse effects in patients with cancer or cancer survivors. Multiple databases were searched up to August 2021 using relevant search terms. The potentially relevant studies were screened independently by two raters. The included systematic reviews were assessed on methodological quality using modified AMSTAR criteria (Barton, 2008), on risk of bias using the ROBIS criteria (Whiting, 2016) and on strength of the evidence using the PAGAC classification (Torres, 2018). The results of these systematic reviews were included in a meta-analysis and the effects of duplicity of primary studies, heterogeneity and publication bias were analysed.

In total, seven systematic reviews including 33 (randomized) controlled trials and 2,501 patients were included in the analysis. Six of these systematic reviews also performed a meta-analysis. The results comparing HIIT to MCIT were excluded from the results in this guideline module because this is already described in the module regarding Effective training.

Crawford-Williams 2018 describes the effect of different types of exercise (aerobic training, flexibility exercise, unsupervised physical activity, pelvic floor or sphincter training, mind body exercise (qigong)) during or after primary therapy for prostate cancer on fatigue, cardiorespiratory fitness and physical function, and incontinence. This was part of a broader review on interventions in cancer survivorship, such as psychosocial management and care coordination. In this guideline, only the effects of exercise are described. Multiple databases were searched up to July 2018 using relevant search terms. The potentially relevant studies were screened independently by two raters. The included systematic reviews were assessed on methodological quality using a modified DARE checklist. (Centre for reviews and dissemination, 2013) The results of these systematic reviews were included in a narrative review, no meta-analysis was conducted in this review.

In total, 12 systematic reviews that reported on exercise alone were included; the number of (randomized) controlled trials included in these reviews was not reported.

Belloni 2021 describes the effect of aerobic and anaerobic exercise training during or after primary therapy for different types of cancer on fatigue. Multiple databases were searched between January 2010 and January 2021 using relevant search terms. The potentially relevant studies were screened independently by two raters. The included systematic reviews were assessed on risk of bias using the ROBIS criteria. (Whiting, 2016) The results of these systematic reviews were included in a meta-analysis and the effects of duplicity of primary studies, heterogeneity and publication bias were analysed. A subgroup analysis was performed on tumor localization. In total, eleven systematic reviews including 149 randomized controlled trials and 16,143 patients were included in the analysis.

Zhou 2022 describes the effect of different types of exercise (aerobic exercise, tai chi, yoga, resistance training, dancing or walking) for patients with breast cancer on cancer-related fatigue. Multiple databases were searched up to September 2021 using relevant search terms. The potentially relevant studies were screened independently by two raters. The included systematic reviews were assessed on methodological quality using the AMSTAR II criteria (Shea, 2017) and on level of evidence using GRADE (Guyatt, 2008). The results of these systematic reviews were included in a meta-analysis and the effects heterogeneity were analysed. Subgroup analyses were performed on exercise type, frequency, duration, and inclusion/absence of supervision. In total, 29 systematic reviews including 402 randomized controlled trials and 33,655 patients were included in the analysis.

Fuller 2018 describes the effect of resistance training, aerobic training or a combination for multiple cancer types on cardiorespiratory fitness, muscle strength, cancer-related fatigue, health-related quality of life, and depression. Multiple databases were searched up to October 2017 using relevant search terms. The potentially relevant studies were screened independently by two raters. The included systematic reviews were assessed on methodological quality using a tool created by Higgins et al. (Higgins, 2013) and on level of evidence using GRADE. (Guyatt, 2008) The results of these systematic reviews were included described in tables.

In total, 65 systematic reviews were included.

For cardiorespiratory fitness, 23 meta-analyses with 140 (randomized) controlled trials and at least 8,306 patients were included.

For muscle strength, 21 meta-analyses with 127 (randomized) controlled trials and at least 10,367 patients were included.

For cancer-related fatigue, 42 meta-analyses with 650 (randomized) controlled trials and at least 53,233 patients were included.

For health-related quality of life, 34 meta-analyses with 327 (randomized) controlled trials and at least 24,893 patients were included.

Table Study characteristics of the five included umbrella reviews on the effect of exercise on oncological outcomes
Study	# of studies included – SR (RCTs/CCTs)	# patients included	Cancer types	Cancer treatments	Intervention	Control	Timing	Outcome
Herranz-Gomez 2021	7 (33)	2,501	Non-small cell lung carcinoma Breast cancer Bladder cancer Colorectal cancer Colorectal liver metastasis Liver metastasis Lung cancer Mixed cancer Non-metastatic rectal cancer Rectal cancer Testicular cancer Unspecific (non-metastatic) cancer	Chemotherapy Surgery Hormonal therapy Radiotherapy Immunotherapy	High Intensity Interval Training	Other treatment or moderate intensity continuous training	Before During After	Cardiorespiratory fitness Quality of life Adherence Adverse effects
Crawford Williams 2018	12 (not reported)	Not reported	Prostate cancer	Any	Aerobic training Flexibility exercise Unsupervised physical activity Pelvic floor or sphincter training Qigong	Not reported	During After	Fatigue Cardiorespiratory fitness and physical function Incontinence
Belloni 2021	11 (149*)	16,143*	Breast cancer Colorectal cancer Prostate cancer Various	Chemotherapy Radiotherapy Hormonal therapy Surgery	Aerobic exercise Resistance exercise Anaerobic exercise	Usual care Relaxation exercise Low/high/moderate exercise	During After	Fatigue
Zhou 2022	29/30 (402*)	33,655	Breast cancer, more specific with cancer-related fatigue	Not reported	Aerobic exercise Tai Chi Yoga Resistance training Dancing Walking	Usual care	Not reported	Fatigue
Fuller 2018	65 (reported per outcome measure)	Reported per outcome measure	Breast cancer Colorectal canter Gynaecological cancer Haematological cancer Leukaemia Lung cancer Mixed Other Prostate cancer	Chemotherapy Radiotherapy Surgery Androgen deprivation therapy Stem cell transplantation Mixed	Resistance training Aerobic training Mixed	Standard care	Before During After	Cardiorespiratory fitness Muscle strength Cancer-related fatigue Health-related quality of life Depression
_{* Of the 149 primary studies, 11 studies were included in multiple systematic reviews} _{ One systematic review contained two meta-analyses} _{* Of the 402 primary studies, an unknown number of studies could be included in multiple systematic reviews}

Study

Survival

Health-related quality of life

Recurrence

(Cancer-related) fatigue

Cardiorespiratory fitness

Herranz-Gomez 2021

Effect size (SMD)	#	PAGAC	#
Large (≥0.80)	1	Strong	0
Moderate (0.50-0.79)	1	Moderate	5
Small (0.20-0.49)	3	Limited	0
Trivial (<0.20)	0	Not assignable	0

Crawford Williams 2018

Belloni 2021

Effect size (SMD)	#	Risk of bias (ROBIS)	#
Large (≥0.80)	1	High	4
Moderate (0.50-0.79)	2	Low	10
Small (0.20-0.49)	10	Unclear	2
Trivial (<0.20)	3

Zhou 2022

Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	5	High	0
Moderate (0.50-0.79)	7	Moderate	5
Small (0.20-0.49.)	11	Low	13
Trivial (<0.20)	2	Very low	11
Negative (<0)	5

Fuller 2018

Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	0	High	5
Moderate (0.50-0.79)	1	Moderate	11
Small (0.20-0.49)	19	Low	13
Trivial (<0.20)	14	Very low	5

Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	3	High	7
Moderate (0.50-0.79)	6	Moderate	19
Small (0.20-0.49)	22	Low	13
Trivial (<0.20)	11	Very low	3

Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	4	High	0
Moderate (0.50-0.79)	9	Moderate	8
Small (0.20-0.49)	9	Low	9
Trivial (<0.20)	1	Very low	6

Results and strength of the evidence

Survival

No umbrella reviews reported the effects of exercise on survival.

(Health-related) quality of life

Herranz-Gomez 2021 describes the narrative synthesis of four systematic reviews. Two of the systematic reviews showed an improvement on quality of life, while the other two showed controversial results (no significant difference or only differences in subscales). No effect sizes or certainty of evidence estimates were reported.

Crawford Williams 2018 describes the narrative synthesis of 12 systematic reviews. The quality of the evidence was reportedly high, though it was not specified. Of these reviews, eight suggested that a combination of aerobic and resistance training during or after treatment for prostate cancer had some effect in improving health-related quality of life. The effect was supposedly larger in supervised interventions. No effect sizes or certainty of evidence estimates were reported.

Fuller 2018 describes the effect sizes and certainty of evidence of the 34 meta-analyses. The majority of meta-analyses describe a trivial or small effect of aerobic and/or resistance exercise on (health-related) quality of life, mostly with a low or moderate certainty.

_{Number of meta-analyses from Fuller 2018 on the effect of aerobic or resistance exercise on (health-related) quality of life, categorized by effect size and certainty of evidence (GRADE)}
Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	0	High	5
Moderate (0.50-0.79)	1	Moderate	11
Small (0.20-0.49)	19	Low	13
Trivial (<0.20)	14	Very low	5

Recurrence

No umbrella reviews reported the results of exercise on recurrence.

(Cancer-related) fatigue

Crawford Williams 2018 describes the narrative synthesis of 12 systematic reviews. The quality of the evidence was reportedly high, though it was not specified. Of these reviews, seven suggested that a combination of aerobic and resistance training during or after treatment for prostate cancer could be effective in reducing symptoms of fatigue. No effect sizes or certainty of evidence estimates were reported.

Belloni 2021 describes the effect sizes of 11 systematic reviews with 16 meta-analyses. The majority of the meta-analyses showed a small effect of aerobic, anaerobic and/or resistance training on (cancer-related) fatigue. The majority of the reviews had a low risk of bias; only these reviews were included in the meta-meta-analysis. From the meta-meta-analysis, the effect for patients with breast cancer (SMD -0.36, [-0.57, -0.15]) was comparable to the effect for patients with prostate cancer (SMD -0.35 [-0.49, -0.21]).

_{Number of meta-analyses from Belloni 2021 on the effect of exercise on (cancer-related) fatigue, categorized by effect size and risk of bias (ROBIS)}
Effect size (SMD)	#	Risk of bias (ROBIS)	#
Large (≥0.80)	1	High	4
Moderate (0.50-0.79)	2	Low	10
Small (0.20-0.49)	10	Unclear	2
Trivial (<0.20)	3

Zhou 2022 describes the effect sizes and certainty of evidence of the 29 systematic reviews with 30 meta-analyses. The majority of meta-analyses describe a small or moderate effect of different types of exercise on (cancer-related) fatigue, mostly with very low or low certainty. Also, they reported that aerobic exercise and yoga, interventions of more than six months, with a higher frequency (>3 times per week) and supervised exercise had a larger positive effect on cancer-related fatigue.

_{Number of meta-analyses from Zhou 2022 on the effect of exercise on (cancer-related) fatigue, categorized by effect size and certainty of evidence (GRADE)}
Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	5	High	0
Moderate (0.50-0.79)	7	Moderate	5
Small (0.20-0.49.)	11	Low	13
Trivial (<0.20)	2	Very low	11
Negative (<0)	5

Fuller 2018 describes the effect sizes and certainty of evidence of the 42 meta-analyses. The majority of meta-analyses describe a trivial or small effect of aerobic and/or resistance exercise on (cancer-related) fatigue, mostly with a low or moderate certainty.

_{Number of meta-analyses from Fuller 2018 on the effect of aerobic or resistance exercise on (cancer-related) fatigue, categorized by effect size and certainty of evidence (GRADE)}
Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	3	High	7
Moderate (0.50-0.79)	6	Moderate	19
Small (0.20-0.49)	22	Low	13
Trivial (<0.20)	11	Very low	3

Cardiorespiratory fitness

Herranz-Gomez 2021 describes the effect sizes and certainty of evidence of seven systematic reviews, including five meta-analyses. The majority of meta-analyses describe a small effect of HIIT on cardiorespiratory fitness, with a moderate certainty.

_{Number of meta-analyses from Herranz-Gomez 2021 on the effect of high intensity interval training on cardiorespiratory fitness, categorized by effect size and certainty of evidence (PAGAC)}
Effect size (SMD)	#	PAGAC	#
Large (≥0.80)	1	Strong	0
Moderate (0.50-0.79)	1	Moderate	5
Small (0.20-0.49)	3	Limited	0
Trivial (<0.20)	0	Not assignable	0

Crawford Williams 2018 describes the narrative synthesis of 12 systematic reviews. The quality of the evidence was reportedly high, though it was not specified. Of these reviews, five suggested that a combination of aerobic and resistance training during or after treatment for prostate cancer could be effective in improving cardiorespiratory fitness. No effect sizes or certainty of evidence estimates were reported.

Fuller 2018 describes the effect sizes and certainty of evidence of the 23 meta-analyses. The majority of meta-analyses describe a small or moderate effect of aerobic and/or resistance exercise on cardiorespiratory fitness, mostly with a low or moderate certainty.

_{Number of meta-analyses from Fuller 2018 on the effect of aerobic or resistance exercise on cardiorespiratory fitness, categorized by effect size and certainty of evidence (GRADE)}
Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	4	High	0
Moderate (0.50-0.79)	9	Moderate	8
Small (0.20-0.49)	9	Low	9
Trivial (<0.20)	1	Very low	6

Study

Survival

Health-related quality of life

Recurrence

(Cancer-related) fatigue

Cardiorespiratory fitness

Herranz-Gomez 2021

Effect size (SMD)	#	PAGAC	#
Large (≥0.80)	1	Strong	0
Moderate (0.50-0.79)	1	Moderate	5
Small (0.20-0.49)	3	Limited	0
Trivial (<0.20)	0	Not assignable	0

Crawford Williams 2018

Belloni 2021

Effect size (SMD)	#	Risk of bias (ROBIS)	#
Large (≥0.80)	1	High	4
Moderate (0.50-0.79)	2	Low	10
Small (0.20-0.49)	10	Unclear	2
Trivial (<0.20)	3

Zhou 2022

Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	5	High	0
Moderate (0.50-0.79)	7	Moderate	5
Small (0.20-0.49.)	11	Low	13
Trivial (<0.20)	2	Very low	11
Negative (<0)	5

Fuller 2018

Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	0	High	5
Moderate (0.50-0.79)	1	Moderate	11
Small (0.20-0.49)	19	Low	13
Trivial (<0.20)	14	Very low	5

Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	3	High	7
Moderate (0.50-0.79)	6	Moderate	19
Small (0.20-0.49)	22	Low	13
Trivial (<0.20)	11	Very low	3

Effect size (SMD)	#	GRADE	#
Large (≥0.80)	4	High	0
Moderate (0.50-0.79)	9	Moderate	8
Small (0.20-0.49)	9	Low	9
Trivial (<0.20)	1	Very low	6

Zoeken en selecteren

A review of the literature was performed to answer the following question:

What is the effect of physical exercise training of physical fitness during or after curative or long-term palliative treatment?

P:	Cancer patients 18 years and older before, during or after curative or long-term palliative treatment
I:	Physical exercise training programs
C:	No physical exercise training program / care as usual / WLC?
O:	Oncologic outcome measures: survival, quality of life, complications, recurrence, cancer-related fatigue, cardiorespiratory fitness, physical function, muscle strength.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered survival and quality of life as critical outcome measures for decision making and complications, recurrence, cancer related fatigue and cardiorespiratory fitness and muscle strength as important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference:

Overall survival: >5% or >3% and HR<0.7 (BOM, 2018)
Disease-free survival: HR<0.7 (BOM, 2018)
Toxicity: Lethal complications >5% or serious complications >25% (BOM, 2016)
Quality of life: > 10 points on the EORTC QLQ-C30 or a difference of a similar magnitude on other quality of life instruments

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched on September 9^th, 2022 using relevant search terms for patients with cancer and physical exercise training programs. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.
The literature research resulted in 967 hits. Studies were consequently selected on the following criteria: systematic review on the effect of a physical exercise training in patients with cancer before, during or after treatment, compared to no training program or care as usual. Based on title and abstract, 102 systematic reviews were potentially relevant. These results included 5 reviews of reviews (umbrella reviews). These 5 umbrella reviews were included in the literature analysis.

Results

Five umbrella reviews (Fuller, 2018; Crawford-Williams, 2018; Belloni, 2021; Zhou, 2022; Herranz-Gomez, 2021) were included in the literature analysis. The most important study characteristics are described below.

Referenties

Barton CJ, Webster KE, Menz HB. Evaluation of the Scope and Quality of Systematic Reviews on Nonpharmacological Conservative Treatment for Patellofemoral Pain Syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008 Sep;38(9):529-41.
Belloni S, Arrigoni C, Caruso R. Effects from physical exercise on reduced cancer-related fatigue: a systematic review of systematic reviews and meta-analysis. Acta Oncol. 2021 Dec;60(12):1678-87.
Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, May AM, Schwartz AL, Courneya KS, et al. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019 Nov;51(11):2375-90.
Centre for Reviews and Dissemination. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) [Internet]. [cited 2023 Jul 17]. Available from: https://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/AboutPage.asp
Crawford-Williams F, March S, Goodwin BC, Ralph N, Galvão DA, Newton RU, et al. Interventions for prostate cancer survivorship: A systematic review of reviews. Psychooncology. 2018 Oct;27(10):2339-48.
Fabi A, Bhargava R, Fatigoni S, Guglielmo M, Horneber M, Roila F, et al. Cancer-related fatigue: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and treatment. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):713-23.
Fuller JT, Hartland MC, Maloney LT, Davison K. Therapeutic effects of aerobic and resistance exercises for cancer survivors: a systematic review of meta-analyses of clinical trials. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(20):1311.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):924-6.
Herranz-Gómez A, Cuenca-Martínez F, Suso-Martí L, Varangot-Reille C, Calatayud J, Blanco-Díaz M, et al. Effectiveness of HIIT in patients with cancer or cancer survivors: An umbrella and mapping review with meta-meta-analysis. Scand J Med Sci Sports. 2022 Nov;32(11):1522-49.
Higgins JPT, Lane PW, Anagnostelis B, Anzures-Cabrera J, Baker NF, Cappelleri JC, et al. A tool to assess the quality of a meta-analysis. Res Synth Methods. 2013 Dec;4(4):351-66.
Kampshoff CS, Chinapaw MJ, Brug J, Twisk JW, Schep G, Nijziel MR, van Mechelen W, Buffart LM. Randomized controlled trial of the effects of high intensity and low-to-moderate intensity exercise on physical fitness and fatigue in cancer survivors: results of the Resistance and Endurance exercise After ChemoTherapy (REACT) study. BMC Med. 2015 Oct 29;13:275. doi: 10.1186/s12916-015-0513-2. PMID: 26515383; PMCID: PMC4625937.
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), / Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM). KNGF-richtlijn Oncologie [Internet]. Amersfoort/Utrecht; 2022. Available from: https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kennisplatform/onbeveiligd/richtlijnen/oncologie/kngf-richtlijn_oncologie_praktijkrichtlijn.pdf
Ligibel JA, Bohlke K, May AM, Clinton SK, Demark-Wahnefried W, Gilchrist SC, et al. Exercise, Diet, and Weight Management During Cancer Treatment: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2022 Aug 1;40(22):2491-507.
Patel AV, Friedenreich CM, Moore SC, Hayes SC, Silver JK, Campbell KL, et al. American College of Sports Medicine Roundtable Report on Physical Activity, Sedentary Behavior, and Cancer Prevention and Control. Med Sci Sports Exerc. 2019 Nov;51(11):2391-402.
Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008.
Stout NL, Santa Mina D, Lyons KD, Robb K, Silver JK. A systematic review of rehabilitation and exercise recommendations in oncology guidelines. CA Cancer J Clin. 2021 Mar;71(2):149-175. doi: 10.3322/caac.21639. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33107982; PMCID: PMC7988887.
Sweegers MG, Altenburg TM, Brug J, May AM, van Vulpen JK, Aaronson NK, Arbane G, Bohus M, Courneya KS, Daley AJ, Galvao DA, Garrod R, Griffith KA, Van Harten WH, Hayes SC, Herrero-Román F, Kersten MJ, Lucia A, McConnachie A, van Mechelen W, Mutrie N, Newton RU, Nollet F, Potthoff K, Schmidt ME, Schmitz KH, Schulz KH, Sonke G, Steindorf K, Stuiver MM, Taaffe DR, Thorsen L, Twisk JW, Velthuis MJ, Wenzel J, Winters-Stone KM, Wiskemann J, Chin A Paw MJ, Buffart LM. Effects and moderators of exercise on muscle strength, muscle function and aerobic fitness in patients with cancer: a meta-analysis of individual patient data. Br J Sports Med. 2019 Jul;53(13):812. doi: 10.1136/bjsports-2018-099191. Epub 2018 Sep 4. PMID: 30181323.
Torres A, Tennant B, Ribeiro-Lucas I, Vaux-Bjerke A, Piercy K, Bloodgood B. Umbrella and Systematic Review Methodology to Support the 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Journal of Physical Activity and Health. 2018 Nov 1;15(11):805-10.
Whiting P, Savovi? J, Higgins JPT, Caldwell DM, Reeves BC, Shea B, et al. ROBIS: A new tool to assess risk of bias in systematic reviews was developed. Journal of Clinical Epidemiology. 2016 Jan 1;69:225-34.
Zhou HJ, Wang T, Xu YZ, Chen YN, Deng LJ, Wang C, et al. Effects of exercise interventions on cancer-related fatigue in breast cancer patients: an overview of systematic reviews. Support Care Cancer. 2022 Dec;30(12):10421-40.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-01-2025

Laatst geautoriseerd : 06-01-2025

Geplande herbeoordeling : 06-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Darmkanker
Nederlandse Internisten Vereniging - Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met kanker en die raakvlak hebben met de zorg voor fysieke fitheid.

Werkgroeplid	Namens
Dr. G. (Goof) Schep (voorzitter) †	VSG
Drs. R.J.A. (Rhijn) Visser (voorzitter)	VSG
Dr. M.E. (Marieke) van Vessem (voorzitter) vanaf 1-7-’24	VSG
Dr. J.V. (Hans) van Thienen	NIV/NVMO
Dr. D.C.P.(David) Cobben	NVRO
Dr. L.R. (Lieneke) van Veelen	NVRO
Dr. J.K. (Jonna) van Vulpen	NVRO
Drs. M.C. (Marlieke) van Kooten	KNGF/NVFL
Drs. M. (Michelle) Verseveld	KNGF/NVFL
Prof. dr. J.M.(Joost) Klaase	NVvH
M.M.A. (Merel) Brouwer	V&VN
Drs. M.M.J. (Manon) van de Valk	V&VN
Dr. L.M. (Laurien) Buffart	Persoonlijke titel
F.H.M. (Manon) Crijns-Prophitius	BVN
R. (Remco) van der Molen Kuipers	NFK
Dr. B.C. (Bart) Bongers	VvBN
Dr. A. (Arnold) Romeijnders tot 1-12-2022)	Persoonlijke titel
Drs. J.A.W. (Judith) de Bruijn-Reijnen	VRA

Met ondersteuning van

Dr. J. (Joppe) Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. M. (Michiel) Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. N. (Nadine) Zielonke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. T. (Toon) Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. N. (Nicole) Thomaes, stagiaire, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen	Persoonlijke Relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. belangen en reputatie	Overige belangen	Acties
Arnold Romeinders	Gepensioneerd huisarts (33 jaar) en medisch directeur zorggroep PoZoB (20 jaar, betaald). Voorheen 11 jaar (1991-2022, betaald) werkzaam bij het Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap	-	Geen	Nee	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
Bart Bongers	- Universitair docent, medisch fysioloog bij Maastricht University: betaald	- Scholing in inspannings- en trainingsfysiologie bij ExerScience: betaald - Bestuurslid bij de Vereniging voor Bewegingswetenschappen Nederland (VvBN): onbetaald - Lid werkgroep "Exercise is Medicine" bij de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG): onbetaald	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Ja, de 5 meest recente hieronder gespecificeerd	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
David Cobben	Lid namens NVRO	Onderzoek op het gebied van 'frailty' in longkanker patienten in Liverpool	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
Goof Schep (vz)	Sportarts, Maxima medisch centrum 0,9 fte	* Lid wetenschapscommissie, vereniging voor sportgeneeskunde, onbetaald * Lid werkgroep exercise is medicine, vereniging voor sportgeneeskunde, onbetaald	Op dit moment heb ik geen financieel belang. In de toekomst zou dit wel kunnen ontstaan. Ik ben namelijk al sinds circa 20 jaar betrokken bij onderzoek en innovatie met betrekking tot verbetering van fitheid bij oncologische patienten met kanker. Vanuit die expertise heb ik o.a. de FitMáx(c) vragenlijst ontwikkeld. Die is inmiddels ingebed in promotieonderzoek met PhD studente Renske Meijer, vanuit Máxima Medisch centrum. De FitMáx(c) vragenlijst bestaat uit 3 vragen (snelheid fietsen, traplopen, wandelen) en levert een goede inschatting op voor fysieke fitheid. Het is te verwachten dat een belangrijke kernvraag voor de richtlijn commissie is wat is de meest doelmatige manier om fysieke fitheid te monitoren? Het antwoord wordt dan (na beoordelen beschikbare literatuur en mogelijkheden) waarschijnlijk deze FitMáx(c) vragenlijst. Op dit moment is hier geen verdienmodel aangekoppeld en geen financieel belang. In tegendeel het is erg lastig om het benodigde onderzoek te financieren. In de toekomst willen we tot een constructie komen waarbij de FitMáx(c) vragenlijst beter (digitaal) beschikbaar komt, met ook de klinische vertaling naar patiënt en zorgverlener. We streven ernaar dat er dan een kostendekkend verdienmodel komt. Voor meer info zie: https://www.maximamc.com/fitmax. en www.fitmaxquestionnaire.com.	Geen	Geen	Zie eerder. Dit speelt voor de FitMáx(c) vragenlijst, wat ook logisch is omdat dit aansluit op mijn expertise (=meten van fysieke fitheid en dit vertalen naar wat het betekend) en een knelpunt in de huidige oncologische zorg (fysieke fitheid wordt niet/nauwelijks zichtbaar gemaakt/niet gemonitord.	Geen	Mocht niet betrokken worden bij modules over screening & assessment en monitoring
Hans van Thienen	Internist-oncoloog, NKI-AvL	* Inhoudelijk/ vice voorzitter Medisch Inhoudelijke Standpunten (MIS) groep van DRCG (onbetaald) * Lid wetenschappelijke adviesraad Stichting PRO-RCC (onbetaald)	Geen	Nee	* Pfizer - Neoadjuvant axitnib en avelumab bij niercelcarcinoom - Projectleider * BMS - CheckMate 914 Adjuvant immunotherapy in high-risk renal cancer - Geen Projectleider * Eisal - CLEAR-study: lenvatinib and everolimus of pembrolizumab vs sunitinib in mRCC - Geen projectleider * Goethe University Frankfurt am Main - Sunniforecast (nivolumab+ipllimumab vs sunitinib in non-clear cell mrCC) - Geen Projectleider * Roche - Adjuvant atezolizumab in high risk renal cancer - Geen Projectleider	Geen	Geen	Geen
Jonna van Vulpen	AIOS Radiotherapie	Medisch-wetenschappelijk onderzoek in het veld van fysieke fitheid/training bij oncologische patiënten.	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Joost Klaase	Gemandateerd namens de NVvH	Betrokken bij Standpunt Prehabilitatie als lid van de Werkgroep Prehabilitatie van de NVvH	Geen	Geen	Bij het ontwikkelen van Standpunt Prehabilitatie is het Kennis Instituut van de FMS betrokken, dit wordt gefinancierd middels een SKMS subsidie. Daarnaast is voor de Werkgroep Prehabilitatie arts-onderzoeker Charissa Sabajoo aangesteld (aanstelling UMCG), die gefinanceerd wordt met sponor gelden van 1. J&J, 2. Vifor Pharma, 3. Noaber Foundation, 4. PPP Allowance. De Prehab Poli in het UMCG werd opgezet door arts-onderzoeker Laura van Wijk (aanstelling UMCG), gefinancierd door 1.J&J en 2. PPP Allowance Onderzoek naar thuistraining bij pancreaspatienten is een EIT Health project met financiering voor arts-onderzoeker Allard Wijma (aanstelling UMCG). Vifor Pharma sponsort de implementatie van prehabilitatie voor HPB chirurgie en Orthopedie in de regio (Noord Oost-Nederland).	Als projectleider van focusproject HPB prehabilitatiepoli binnen Groningen Leefstijl Interventie Model) ben ik boegbeeld van prehabilitatie binnen het UMCG	geen	Geen
Laurien Buffart	Universitair hoofddocent, afdeling Medical BioSciences, Radboudumc	Geen	Geen	Nee	* NWO-Vidi - Fysieke trainig bij uitgezaaide darmkanker (Aerobic fitness of muscle mass training to improve colorectal cander outcome) - Projectleider * Radboudumc - Fysieke training bij patiënten met kanker - Projectleder * ZonMW doelmatigheid - Effectiviteit en kosteneffectiviteit medisch specialistische oncologische revalidatie - Mede PI - World Cancer Research Fund (WCRF): Replacing sedentary behaviour with standing, physical activity or sleep after treatment for localized renal and colorectal cancer: associations with changes in adiposity, fatigue and quality of life, and underlying biological mechanisms (co-applicant)	Niet van toepassing	Nee	Geen
Lieneke van Veelen	radiotherapeut-oncoloog (betaald) bij het Zuid West Radiotherapeutisch Instituut	SCEN-arts (betaald) Lid Raad van Toezicht SZZ (betaald)	Geen	Nee	Geen	Geen	Nee	Geen
Manon Crijns	Patientenparticipatie vanuit Borstkanker Vereniging Nederland & Teamleider Belangenbehartiging NFK	Werkzaam bij NFK Patient advocate / vrijwilliger BVN	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
Manon van de Valk	Verpleegkundig Specialist AGZ Jeroen Bosch Ziekenhuis Deelname uit naam van V&VN	Geen	Geen	Nee	Nee	Nee	Nee	Geen
Marlieke van Kooten	Praktijkeigenaar Actief Fysiotherapie Rotterdam Oncologie-oedeemfysiotherapeut	Lid wetenschapscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie & Oncologie (deels betaald)	Geen	Nee	Nee	Geen	Geen	Geen
Marieke van Vessem	Sportarts, Maxima Medisch Centrum (0.4 FTE), betaald. Sportarts van Vessem: verschillende opdrachten als zelfstandig sportarts (oa. consulten, keuringen, sportmedische begeleiding, lezingen, etc). De grootste opdracht is momenteel bij de DeSportarts Utrecht (6-12 uur per week). Betaald.	Werkgroep Exercise is Medicine Vereniging voor Sportgeneeskunde (sinds 2020): algemeen lid, post-COVID project team. Onbetaald Outdoor Medicine (sinds 2014): expeditie screening en begeleiding, instructeur op verschillende cursussen. Vrijwilligersvergoeding. Lid medische commissie Union Internationale des Associations d'Alpinisme (sinds 2014): vertegenwoordiging Nederland. Onbetaald. Lid medische commissie Nederlandse Klim en Bergsport Vereniging (sinds 2013). Onbetaald.	Geen	De FitMax score lijst is in het Maxima Medisch Centrum ontwikkeld. Deze wordt genoemd in de richtlijn.	Pilot Fit bij Borstkanker	Geen	Geen	Geen
Merel Brouwer	Verpleegkundig specialist gastro-enterologische oncologie bij Jeroen Bosch ziekenhuis (36u contract - betaald waarvan tot aug 2023 9u ouderschapsverlof - onbetaald)	Plaatsvervangend lid College Specialismen Verpleegkunde prakijkopleider (vacatiegelden)	x	Zwager is fysiotherapeut	x	x	x	Geen
Michelle Verseveld	* Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor fysiotherapie bij Lymfologie en Oncologie, portefeuilehouder Wetenschap Oedeem en Oncologie. 8 uur per week * Oedeem en Oncologiefysiotherapie bij Phaedra Centrum voor oncologische zorg. 2 dagen per week * Hoofddocent Avans+, Master Oncology Physical Therapie 1-2 dagen per week	NVFL: vrijwillge functie Phaedra + Avansplus = betaalde functie	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Nee, niet bekend	Geen
Remco van der Molen Kuipers	Insumares BV, intrim advies	Niet van toepassing	Ik ben DGA (100 %) van Insumares BV en werk momenteel aan een intrim project op het gebied van ICT dienstverlening bij SLTNICT Solutiions BV	Neen	Niet van toepassing	Ik ben als patiënt advocat verbonden aan Inspire2Live	Neen	Geen
Rhijn Visser (vz.)	* Sportarts en Medisch Manger Afdeling revalidatie Elkerliek Ziekenhuis te Helmond., 36 uur in loondienst * Sportarts Beatrix ziekenhuis te Gorinchem, 12 uur, zelfstandig	* Voorzitter Raad van Toezicht SGS (Stichting Gorinchemse Sportaccomodaties), 4 uur per maand, betaald * Lid bestuur Medische staf, Elkerliek ziekenhuis, betaald	Het Elkerliek ziekenhuis biedt Oncologische nazorg aan. Gezien het feit dat ik in loondienst ben, heeft dit geen effect op mijn salariëring. Verder geen belangen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten uit te nodigen voor de twee invitational conferences en de werkgroep. Het verslag hiervan (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NFK. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en waar mogelijk verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz. Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Effect trainen	geen financiële gevolgen	Uitkomst 3. Hoewel de richtlijn een grote groep patiënten betreft (> 40.000) is het niet de verwachting dat er substantiële investeringen moeten worden gedaan, dat er een aanzienlijke toename van het aantal FTE’s noodzakelijk is of dat er structureel hogere kwalificaties nodig zijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met kanker betreft fysieke fitheid. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model met behulp van Review Manager 5.4. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Fysieke fitheid van mensen met en na kanker