Casuïstiek
Omdat het niet goed mogelijk is om exacte criteria te geven wanneer welke vorm van zorg (zelfmanagement, zorg van paramedisch professional onder regie van case manager, medisch specialistische beweegzorg of medisch specialistische revalidatie) nodig is geven we hieronder typische casusbeschrijvingen die dit kunnen verduidelijken.
Casus/profiel zelfmanagement
Betrokken zorgverleners: oncologisch behandelaars
Monitoring en advisering omtrent fysieke fitheid: Verpleegkundig specialist/casemanager
Klinisch beeld
Een 50-jarige vrouw is gediagnosticeerd met hormoonpositieve borstkanker. Als behandelbeleid wordt in MDO besloten tot neo-adjuvante chemotherapie, waarschijnlijk lumpectomie, nabestraling en hormoontherapie.
De oncoloog en verpleegkundig specialist bespreken voor- en nadelen van deze behandelstrategie met de patiënt en bepalen middels samen beslissen de definitieve aanpak. Belangrijk punt zijn de mogelijke bijwerkingen zoals vermoeidheid, conditieverlies en gewichtsveranderingen.
Context fysieke fitheid
Patiënte is actief in sport. Ze doet 2 x per week aan fitness en wandelt veel met haar hond. Ze is zo fit dat ze onbeperkt kan traplopen. Ze kan ook 5 km joggen. Zij werkt parttime als leerkracht. Ze heeft van familie gehoord dat dit sporten niet goed is en dat ze beter rustig aan zou kunnen doen. Ook is haar verteld dat patiënten met kanker veel gewicht kunnen verliezen.
Advisering fysieke fitheid
De verpleegkundig specialist legt mevrouw uit dat een goede fysieke fitheid belangrijk is om de behandeling beter te doorstaan. De goede fitheid die mevrouw heeft en haar ervaring met sport/bewegen zijn hierbij een voordeel, waardoor besloten wordt dat ze gaat bewegen in zelfmanagement.
Adviezen die in deze situatie zinvol zijn (en die beschikbaar komen op bv thuisarts.nl en sportzorg)
Het is belangrijk om het bewegen goed door te zetten en eventueel zelfs uit te breiden. De beweegrichtlijnen kunnen hierbij een uitgangspunt zijn. Dit omvat 150 minuten per week matig intensief bewegen. Hierbij tellen allerlei fysieke activiteiten als wandelen, fietsen, werken in de tuin mee. Daarnaast is het belangrijk om de spierkracht goed op peil te houden. Hiervoor is spierkrachttraining of intervaltraining nodig. Dit komt neer op een korte periode zware oefeningen doen, bijvoorbeeld 20-30 seconden of 10 herhalingen van een spierkrachtoefening en daarna 30-60 seconden pauze. De hart-long conditie is bij dergelijke activiteiten over het algemeen niet beperkend en met dergelijke oefeningen krijgt de spier een sterke trainingsprikkel die ertoe leidt dat de spier gedurende 3 dagen meer eiwit opneemt en zichzelf versterkt. Dergelijke krachttraining hoeft daarom maar 2-3 keer per week.
Juist tijdens de chemotherapie en tijdens de hormoontherapie is dergelijke krachttraining extra nuttig omdat die behandelingen ook bijwerkingen op de spier geven, wat met training gunstig beïnvloed wordt. In de fitness van mevrouw komt dergelijke training voldoende aan bod. De chemotherapie bestaat uit drieweekse kuren. In week 1 is training ook zinvol, maar als dit minder goed gaat is dat niet direct een probleem. Als in week 2 en 3 wel getraind kan worden is dit vaak afdoende.
Naast training is herstel belangrijk. Als binnen een uur na training wat extra eiwit gegeten wordt, bijvoorbeeld vruchtenyoghurt of kwark, bevordert dit het spierherstel. Ook een powernap in de middag kan zinvol zijn. Mevrouw is nu in de ziektewet en heeft daardoor ook meer tijd voor trainen en herstel. Als ze fit genoeg blijft is er niets op tegen om tijdens de behandeling te werken. De fitheid en bewegen moeten hierdoor niet in het gedrang komen. Bij borstkankerpatiënten die behandeld worden met chemotherapie en hormoontherapie is ongewenst gewichtsverlies over het algemeen geen probleem, maar ongewenste gewichtstoename wel. Gezond eten en voldoende lichaamsbeweging helpen om dit tegen te gaan. Mevrouw wordt verwezen naar de website Voeding en kanker informatie – Voedingenkankerinfo.nl
Monitoring
Afgesproken wordt dat bij de controles de fitheid en beweegpatroon (met vragenlijst) en het lichaamsgewicht gemonitord worden.
Beloop
De behandeling gaat vlot. Tijdens chemotherapie is er een lichte achteruitgang in fitheid. Mevrouw kan haar training goed doorzetten en houdt ook contact met het werk.
Bij de start van de hormoontherapie is zij op dezelfde fitheid als voor ontstaan van de ziekte en werkt ze 12 uur per week. Haar gewicht is stabiel gebleven. Het sporten gaat ze goed doorzetten en ze heeft plannen voor een actieve vakantie.
Bespreking
Het is belangrijk dat fysieke fitheid al aan begin van behandeling meegenomen wordt. Vaak bestaan er misverstanden of worden er tegenstrijdige adviezen gegeven. Veel patiënten zijn echter heel goed in staat om bewegen zelf goed op te pakken of door te pakken als hen dat duidelijk geadviseerd wordt.
De adviezen die hierboven staan zijn relatief eenvoudig en op zich vaak al heel duidelijk voor een patiënt en komen ook op op sportzorg.nl en/of thuisarts.nl.
De verpleegkundig specialist/casemanager kan samen met de patiënt de fitheid bij uitstek goed beoordelen in de context van de behandelfase en de ziekte. Als de verpleegkundig specialist/casemanager samen met de patiënt tijdens controles de fitheid structureel monitort (idealiter met gestandaardiseerde vragenlijsten) zal gesignaleerd worden wanneer meer hulp nodig is.
Casus/profiel paramedische hulpverleners onder regie van verpleegkundig specialist
Betrokken zorgverleners: oncologisch chirurg, oncoloog, verpleegkundig specialist, radiotherapeut en oncologie fysiotherapeut. Monitoring en advisering omtrent fysieke fitheid; verpleegkundig specialist & oncologie fysiotherapeut.
Klinisch beeld
Een 45 jarige vrouw is gediagnosticeerd met hormoonpositieve borstkanker (rechts), met ossale metastasen (ribben en wervelkolom) . Mevrouw is behandeld door middel van neo-adjuvante chemotherapie, lumpectomie met okselklierdissectie, radiotherapie (borst, oksel, ribben en wervels) en ze gebruikt nu tamoxifen (anti-hormonale therapie).
De oncoloog, chirurg en verpleegkundig specialist hebben voorafgaand aan de behandeling de voor- en nadelen van deze behandelstrategie met de patiënt besproken. Hierna is door een proces van samen beslissen voor de definitieve behandel aanpak gekozen. Belangrijke punten die zijn besproken met mevrouw zijn de mogelijke bijwerkingen van de systemische behandeling, zoals; vermoeidheid, verlies van lichamelijk conditie en spierkracht, gewrichtsklachten en een veranderde lichaamssamenstelling. Als gevolg van de operatie en bestraling is er kans op een beperkte ROM van de schouder en lymfoedeem.
Context qua fysieke fitheid
Mevrouw is zelf altijd actief geweest, wandelt dagelijks met haar hond en zit op tennisles (2x per week tennis, wedstrijd of les). Ze werkt als 32 uur als HR-adviseur en heeft 2 kinderen (12 en 10 jaar). Woont samen met haar man (hij heeft een drukke baan).
Advisering fysieke fitheid
De verpleegkundig specialist legt mevrouw uit dat een goede fysieke fitheid belangrijk en noemt de voordelen zoals; de behandeling beter kunnen doorstaan, minder last van bijwerkingen en minder kans op complicaties van de operatie. Mevrouw beslist tijdens de chemo en rondom de operatie te blijven wandelen met de hond. Tennissen lukt haar niet, is te intensief en ze weet ook niet goed wat ze mag en kan met haar rechter arm en ribben. Na de operatie en radiotherapie heeft ze een afspraak met de verpleegkundig specialist waarin bewegen en sporten wordt besproken. Mw. geeft aan kleine rondjes met de hond te wandelen, maar alleen als hij los kan want haar rechter schouder doet pijn als hij trekt. Ook lukt tennissen niet, heeft ze moeite met huishoudelijke taken en merkt ze dat ze de vermoeidheid niet afneemt. Samen besluiten ze dat eerstelijns (oncologie) fysiotherapie ingezet wordt.
Mw. heeft een intake bij de (oncologie)fysiotherapeut in de praktijk. Hier wordt een uitgebreide anamnese afgenomen waarin de klachten met betrekking tot bewegen en trainen worden besproken. Ook wordt er gekeken naar de medicatie die mevrouw gebruikt en wordt er contact gezocht met de verpleegkundig specialist, omdat de fysiotherapeut wil weten waar de ossale metastasen precies zitten en of er veilig getraind kan worden. Hierna geeft de fysiotherapeut alvast oefeningen voor thuis (wandelen, fietsen en mobiliserende oefeningen voor de schouder) en informatie en advies m.b.t. de lichamelijke klachten die het gevolg zijn van de medische behandeling. De Steep-Ramp test wordt afgenomen om de intensiteit van de aerobe training in te stellen en door middel van de 5 RM test wordt in kaart gebracht hoe zwaar mevrouw de spierkrachttraining kan uitvoeren. Er wordt gekozen voor een programma met aerobe training en functionele krachttraining onder begeleiding van de fysiotherapeut, voor 2 x per week, 8 weken lang. Hierna zou mevrouw zelfstandig in staat moeten zijn om de oefeningen uit te voeren, rekening houdend met de veiligheid en de uitvoering in verband met de metastasen.
Monitoring
Afgesproken wordt dat bij de controles van de verpleegkundig specialist de fitheid, het beweegpatroon (met vragenlijst) en het lichaamsgewicht gemonitord worden. De fysiotherapeut krijgt van de verpleegkundig specialist een verwijzing en aanvullende informatie over de medische behandeling. De fysiotherapeut stuurt een rapportage naar de verpleegkundig specialist met daarin de uitkomsten van het onderzoek en de behandeldoelen. Ten einde van de behandeling deelt de fysiotherapeut de resultaten van de behandeling met de verpleegkundig specialist. De patiënt krijgt haar oefenschema en adviezen mee naar huis en wordt geadviseerd (zo mogelijk en veilig) het tennissen weer op te pakken of in ieder geval verder te gaan met 2 x per week krachttraining in sportschool of thuis. Wanneer mevrouw haar klachten (vermoeidheid, verminderd inspanningsvermogen en pijn) recidiveren kan ze altijd contact opnemen met de verpleegkundig specialist, zodat er bepaalt kan worden of de behandeling bij de fysiotherapeut moet worden hervat of dat er contact opgenomen moet worden met de specialist.
Beloop
Tijdens de begeleide training merkt mevrouw dat ze toch best angstig is, ze denkt dat haar ribben kunnen beschadigen of breken bij bepaalde oefeningen. Door goede uitleg over oefentherapie bij botmetastasen, weet de fysiotherapeut mevrouw gerust te stellen. Ook houdt de oncologiefysiotherapeut rekening met de kans op het ontwikkelen van lymfoedeem in de arm en wijst mevrouw hierop en geeft informatie over de risicofactoren. Mw. krijgt allerlei (voor haar veilige) oefeningen uitgelegd en begint het trainen zelfs wel leuk te vinden. Ook worden er oefeningen gedaan om de schouder mobiliteit te optimaliseren, zodat daarna oefeningen gericht op tennis kunnen worden gedaan. Mevrouw merkt ook dat haar vermoeidheid verminderd en de rondjes met de hond hierdoor langer worden en ze sneller kan wandelen dan voorheen.
Bespreking
Door in het begin van behandeling fysieke fitheid al mee te nemen kan een inschatting gemaakt worden of een patiënt in staat is zelf de fitheid goed te onderhouden. Co-morbiditeit (in dit geval botmetastasen), onervarenheid met training, verminderde motivatie of angst kunnen dit in de weg staan. (Oncologie) fysiotherapeuten kunnen dan meer in detail begeleiding en advies geven en beter gedoseerd oefentherapie begeleiden met aandacht voor deze kwetsbaarheden. Het uiteindelijke doel is dat de patiënt weer zelfstandig in eigen regie kan trainen/bewegen en fit kan blijven.
Casus/profiel medisch specialistische beweegzorg in nazorg bij kanker met inspanningstest
Betrokken zorgverleners: oncologisch behandelaars, sportarts, fysiotherapie
Monitoring en advisering omtrent fysieke fitheid: sportarts en fysiotherapeut
Klinisch beeld
Een 46-jarige vrouw wordt gezien op de oncologie nazorgpoli door de verpleegkundig specialist. Eén jaar geleden heeft ze diagnose borstkanker gekregen. Zij is behandeld met chemotherapie, operatie (borstamputatie), bestraling en is nu gestart met hormoontherapie (beoogd voor 5 jaar). Door deze intensieve en zware behandeling is zij eenmalig opgenomen geweest in verband met koorts en heeft zij neuropathie (zenuwschade in handen en voeten) als bijwerking van de chemotherapie.
Context qua fysieke fitheid
Voordat ze ziek werd had ze een normaal beweegpatroon met wandelen en fietsen naar werk. Ze bewoog daarmee circa 30-60 minuten per dag en kon onbeperkt wandelen en traplopen. Ze is moeder van twee pubers. Ze was werkzaam als leerkracht (20 uur per week), maar is tijdens de behandeling in de ziektewet terecht gekomen. Ze heeft in eigen regie geprobeerd haar fitheid op orde te houden met wandelen, maar dat is niet gelukt. Nu kan ze net een uur wandelen, maar op rustig tempo. Na twee trappen op lopen moet ze even pauzeren omdat ze buiten adem is. Ze is hierover ook ongerust. Vanuit haar werkgever/bedrijfsarts ervaart zij druk om weer te starten met werk, maar door forse vermoeidheidsklachten is het al lastig om alle gezinstaken te doen.
Advisering fysieke fitheid
De verpleegkundig specialist verwijst mevrouw naar de sportarts om beter in kaart te brengen wat haar inspanningsbeperking is en om gerichte trainingsbegeleiding aan te sturen.
Bij de sportarts geeft mevrouw aan dat ze ongerust is over haar fysieke fitheid en beducht is dat er een ernstiger oorzaak mee kan spelen. Daarnaast vertelt ze dat ze voorafgaand aan behandeling 65 kg woog, maar tijdens de opname 5 kg is afgevallen. Nu is ze mede door de hormoontherapie aangekomen tot 70 kg.
De sportarts besluit daarom om aanvullend een inspanningstest met ademgasanalyse te doen. Hierbij haalt ze een maximale belasting van 128 Watt met een maximale zuurstofopname van 23 ml/kg/min. Ten opzichte van normwaarden is dit 72% van wat een gezond persoon van dezelfde leeftijd zou moeten halen. Uit de inspanningstest komen geen aanwijzingen voor een beperking van hart of longen, maar een patroon passend bij ongetraindheid. Dit stelt mevrouw gerust. Er is echter nog een verklaring voor de lage fysieke fitheid. De BMI van mevrouw is 24 kg/m2 (normaalwaarde 18,5-25 kg/m2), het vetpercentage is 39% (norm voor vrouwen 35-55 jaar 23-38% voor atleten 12-22%). Bij lichamelijk onderzoek blijkt dat de beenspieren onderontwikkeld zijn en oefeningen als een eenbenige squat erg moeilijk zijn. Dit alles duidt op overgewicht bij een normale BMI met een lage spiermassa.
De sportarts stelt mevrouw gerust. Hij legt mevrouw uit dat ze nu ongeveer hetzelfde conditieniveau heeft als iemand van 70 jaar. Patiënte beaamt ook dat dit is hoe ze zich voelt. In het gesprek wordt duidelijk dat juist hierdoor activiteiten in gezin en werk nu lastig zijn. De belastbaarheid is echter wel te verbeteren. Hiervoor is gerichte belastingsdosering nodig naast gerichte training. De eerste twaalf weken is het advies om werkhervatting pas op te starten als hier voldoende energie voor over is en dit ook af te stemmen met de bedrijfsarts Naar verwachting kan met twaalf weken training veel voortgang geboekt worden en kan bij die betere fitheid het werk veel sneller en beter opgebouwd worden. Op langere termijn is het belangrijk om het bewegen goed door te zetten en hierbij met gezond eten ook te proberen het gewicht te optimaliseren. Er wordt verwezen naar fysiotherapie in de eerste lijn om training gericht op spierkracht en interval te doen gedurende twaalf weken 2x per week.
Monitoring
De patiënte komt na 14 weken op controle bij de sportarts met rapportage van de fysiotherapie. Steep ramp test bij aanvang was 170 Watt, na training is dit 200 Watt. Spierkracht van de benen gemeten met legpress was in begin 80 kg en na training 130 kg. Traplopen gaat nu onbeperkt en wandelen/fietsen ook. Mevrouw denkt na over hoe verder te gaan met training en de fysiotherapeut adviseert fitness.
Werkhervatting is opgestart. Het begin was moeilijk. Ze werkt nu twee dagdelen, wat goed gaat. Ze is niet meer aangekomen in gewicht en weegt nog steeds 70 kg. Het liefst zou ze weer terug willen naar 65 kg.
De sportarts kan door rapportage van de fysiotherapeut goed meedenken over het vervolgplan. Vaak is het voor patiënten heel lastig om te stoppen met (de vertrouwde) fysiotherapie en in eigen regie te gaan trainen. Juist om lange termijneffecten te bereiken is echter een overgang naar zelfstandig trainen heel belangrijk. In afstemming/samenspraak lukt het een sportarts en fysiotherapeut vaak veel beter om een patiënt een goede overgang naar op langere termijn bewegen trainen in eigen regie te realiseren.
Beloop
Met de sportarts stemt ze af dat ze blijft sporten en samen met vriendin tweemaal per week gaat fitnessen. Daarnaast blijft ze met de fiets naar het werk gaan en breidt werk pas uit als ze voldoende fit is en energie heeft om te fietsen. Met betrekking tot het gewicht is de sportarts nu al tevreden dat de gewichtstoename gestagneerd is. Hij legt uit dat de spierkrachttoename erop wijst dat er meer spiermassa is. Als mevrouw goed blijft bewegen zal ze door de verbeterde fitheid ook meer calorieën kunnen verbranden en is optimaliseren van gewicht nu beter mogelijk.
Er wordt afgestemd om nog een controle over drie maanden te doen.
Na drie maanden is de werkhervatting compleet. De fitheid is op het niveau van voorheen en mevrouw fietst naar werk en sport bij de fitness. Ze heeft een koolhydraatarm dieet en is inmiddels 66 kg. De sportarts stimuleert haar dit zo door te zetten.
Bespreking
Vermoeidheid komt bij oncologische patiënten veel voor. In nazorg van huisarts en/of casemanager is belangrijk om dit te signaleren bij patiënten. In dit geval signaleerde de verpleegkundig specialist/casemanager het probleem.
In deze casus is er indicatie voor inspanningsdiagnostiek en medisch specialistische beweegzorg gezien:
- De ernst van de vermoeidheids/conditie problematiek met forse beperking voor werk. Er is hierbij extra behoefte aan goede kwantificering van belastbaarheid om enerzijds belasting (o.a. op werk) objectiever te doseren om overbelasting te voorkomen en anderzijds beter gedoseerd te kunnen trainen.
- De kortademigheid met (inspannings)angst bij patiënte. Vermoeidheid heeft bij oncologische patiënten een uitgebreide differentiaaldiagnose, waarbij toenemend ook besef komt dat er op langere termijn cardiale oorzaken van vermoeidheid kunnen ontstaan als bijwerking van de oncologische behandeling (Patel, 2019; D’Ascenzi, 2021). Kortademigheid duidt op een fysieke component. Een inspanningstest met ademgasanalyse geeft inzicht in aard/ernst van de beperking, achterliggende oorzaken en is een goede basis voor belastings-/trainingsadvies.
Vermoeidheid wordt vaak behandeld met cognitieve gedragstherapie. Juist in de oncologie is er echter vaak een belangrijke fysieke component voor de vermoeidheid die ook verbeterbaar is met training. (van Vulpen, 2020) Het is belangrijk deze fysieke component te doorzien omdat dit goed te behandelen is.
De prognose van patiënten met borstkanker wordt onder andere beïnvloed door toename van het lichaamsgewicht en door fysieke fitheid. (Schmitz, 2019; Campbell, 2019; Ross, 2016) Als dit aan patiënten verteld wordt zijn ze over het algemeen heel gemotiveerd om hier ook zelf iets aan te doen.
Casus Medisch Specialistische Revalidatie
Betrokken zorgverleners: oncologisch behandelaar, huisarts, revalidatiearts, revalidatieteam
Klinisch beeld
59-jarige vrouw, status na doorgemaakt mammacarcinoom waarvoor neo-adjuvante chemotherapie, operatie en nadien hormoontherapie.
Mevrouw was voorheen actief, werkte en heeft kinderen. Na de behandeling lukt het niet om haar leven op te pakken. Ze wandelt regelmatig, neemt de trap om conditie op te bouwen maar ze blijft moe. Opbouw van conditie lukt niet echt. Er zijn concentratie en geheugenproblemen, ze heeft moeite met teveel prikkels en is sneller geïrriteerd en sneller emotioneel. Ondanks haar inzet en motivatie lukt het niet om haar leven weer op te pakken. Hier baalt ze enorm van.
Context fysieke fitheid
Voordat ze ziek werd was ze onbeperkt in functioneren, werkte 36 uur per week. Het huishouden deed ze samen met partner. Nu kan ze met moeite 1 km wandelen in rustig/eigen tempo. Ze voelt zich continu moe en wordt niet uitgerust wakker. Ondanks dat ze continu probeert haar conditie te verbeteren
Advisering fysieke fitheid
Mevrouw is gezien door de revalidatiearts. Na een uitgebreide intake lijken er een aantal zaken te spelen.
Mevrouw is constant bezig met opbouw van haar mogelijkheden. Wandelafstand 1 km, nadien moet ze bijkomen. Ze wordt al moe wakker. Haar partner geeft aan dat ze veel vergeet. Concentratie is verminderd. Werken lukt nauwelijks maar mevrouw is gestart met 2x 2 uur per week werken. Ze is regelmatig geïrriteerd naar partner en kinderen toe.
Monitoring en beloop
Er wordt een inspanningstest gedaan bij de sportarts. VO2 max uitkomst gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en gewicht: zeer slecht.
De revalidatiearts schakelt een team in van een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een diëtiste, een maatschappelijk werker en een psycholoog.
Met mevrouw wordt afgesproken om tijdens de start van de revalidatie het werk tijdelijk te stoppen. Doel hiervan is om voldoende tijd en energie te hebben voor de revalidatie. Mevrouw bespreekt dit zelf met de werkgever.
Ze start met de fysiotherapie gericht op bewegen en om zich bewust te worden van inspanning en ontspanning.
Ergotherapie gaat kijken met mevrouw naar een adequate verdeling van activiteiten en rust. Hierbij wordt begonnen met kijken of mevrouw weet wat inspannende activiteiten (fysiek, mentaal en cognitief) zijn én of ze deze herkent (tijdens of na de activiteiten). Indien dit duidelijk is wordt gekeken of belasting en belastbaarheid beter afgestemd kunnen worden en of er daarna een opbouw mogelijk wordt. Bij de ergotherapie zal te zijner tijd naar werkhervatting toegewerkt worden.
Diëtiste is ondersteunend betrokken. Het doel is om bij opbouw van activiteiten middels een adequate voeding verdere spieropbouw te ondersteunen.
De psycholoog is betrokken om de keuzes ten aanzien van de belasting en belastbaarheid zoveel mogelijk bewust te maken van eventuele aanwezige belemmerende cognities en overtuigingen. Ook was er aandacht voor acceptatie en verwerking.
Geleidelijk leert mevrouw meer rust te nemen en verbetert haar conditie. Er komt ruimte om, ook in de loop van de dag nog activiteiten te ondernemen. In overleg met het revalidatieteam en mevrouw wordt besloten om het werken geleidelijk weer op te pakken.
In onderling overleg worden activiteiten in eigen omgeving geleidelijk verder uitgebreid. Op een gegeven moment stopt de begeleiding door het revalidatieteam. Mevrouw continueert met fysiotherapie in de eerste lijn. Werk wordt geleidelijk, in overleg met de bedrijfsarts, opgepakt. De revalidatiearts begeleidt mevrouw via de polikliniek totdat zij zelf voldoende in staat is regie te nemen in verdere uitbreiding van activiteiten en werk.
Bespreking
Omdat er meerdere disciplines betrokken zijn is het handig dat de revalidatiearts het overzicht heeft en houdt ten aanzien van de opbouw van fysieke fitheid, opbouw van activiteiten in thuissituatie, belasting, belastbaarheid en opbouw activiteiten op het werk. Op deze manier is het interdisciplinaire revalidatieproces zoveel mogelijk op deze patiënte afgestemd.
Zodra stoppen van therapie binnen de revalidatie mogelijk is wordt dit gedaan. Zo nodig wordt de eerste lijn ingeschakeld of stapt een revalidant over naar sporten in de eigen omgeving. Zo nodig vindt telefonisch of via de poli opvolging vindt plaats totdat iemand zelf in staat is zijn activiteiten op te bouwen.
Onderbouwing
Referenties
- Campbell K, Winters-Stone K, Wiskemann J, May A, Schwartz A, Courneya K et al. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2019;51(11):2375-2390.
- D'Ascenzi F, Anselmi F, Fiorentini C, Mannucci R, Bonifazi M, Mondillo S. The benefits of exercise in cancer patients and the criteria for exercise prescription in cardio-oncology. Eur J Prev Cardiol. 2021 Jul 10;28(7):725-735. doi: 10.1177/2047487319874900. PMID: 31587570.
- Patel A, Friedenreich C, Moore S, Hayes S, Silver J, Campbell K et al. American College of Sports Medicine Roundtable Report on Physical Activity, Sedentary Behavior, and Cancer Prevention and Control. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2019;51(11):2391-2402.
- Ross R, Blair SN, Arena R, et al. Importance of Assessing Cardiorespiratory Fitness in Clinical Practice: A Case for Fitness as a Clinical Vital Sign: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016 Dec 13;134(24):e653-e699.
- Schmitz K, Campbell A, Stuiver M, Pinto B, Schwartz A, Morris G et al. Exercise is medicine in oncology: Engaging clinicians to help patients move through cancer. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2019;69(6):468-484.
- Van Vulpen JK, Sweegers MG, Peeters PHM, Courneya KS, Newton RU, Aaronson NK, Jacobsen PB, Galvão DA, Chinapaw MJ, Steindorf K, Irwin ML, Stuiver MM, Hayes S, Griffith KA, Mesters I, Knoop H, Goedendorp MM, Mutrie N, Daley AJ, McConnachie A, Bohus M, Thorsen L, Schulz KH, Short CE, James EL, Plotnikoff RC, Schmidt ME, Ulrich CM, VAN Beurden M, Oldenburg HS, Sonke GS, VAN Harten WH, Schmitz KH, Winters-Stone KM, Velthuis MJ, Taaffe DR, VAN Mechelen W, Kersten MJ, Nollet F, Wenzel J, Wiskemann J, Verdonck-DE Leeuw IM, Brug J, May AM, Buffart LM. Moderators of Exercise Effects on Cancer-related Fatigue: A Meta-analysis of Individual Patient Data. Med Sci Sports Exerc. 2020 Feb;52(2):303-314. doi: 10.1249/MSS.0000000000002154. PMID: 31524827; PMCID: PMC6962544.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-01-2025
Laatst geautoriseerd : 06-01-2025
Geplande herbeoordeling : 06-01-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met kanker en die raakvlak hebben met de zorg voor fysieke fitheid.
|
Werkgroeplid |
Namens |
|
Dr. G. (Goof) Schep (voorzitter) † |
VSG |
|
Drs. R.J.A. (Rhijn) Visser (voorzitter) |
VSG |
|
Dr. M.E. (Marieke) van Vessem (voorzitter) vanaf 1-7-’24 |
VSG |
|
Dr. J.V. (Hans) van Thienen |
NIV/NVMO |
|
Dr. D.C.P.(David) Cobben |
NVRO |
|
Dr. L.R. (Lieneke) van Veelen |
NVRO |
|
Dr. J.K. (Jonna) van Vulpen |
NVRO |
|
Drs. M.C. (Marlieke) van Kooten |
KNGF/NVFL |
|
Drs. M. (Michelle) Verseveld |
KNGF/NVFL |
|
Prof. dr. J.M.(Joost) Klaase |
NVvH |
|
M.M.A. (Merel) Brouwer |
V&VN |
|
Drs. M.M.J. (Manon) van de Valk |
V&VN |
|
Dr. L.M. (Laurien) Buffart |
Persoonlijke titel |
|
F.H.M. (Manon) Crijns-Prophitius |
BVN |
|
R. (Remco) van der Molen Kuipers |
NFK |
|
Dr. B.C. (Bart) Bongers |
VvBN |
|
Dr. A. (Arnold) Romeijnders tot 1-12-2022) |
Persoonlijke titel |
|
Drs. J.A.W. (Judith) de Bruijn-Reijnen |
VRA |
Met ondersteuning van
Dr. J. (Joppe) Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. M. (Michiel) Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. N. (Nadine) Zielonke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. T. (Toon) Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. N. (Nicole) Thomaes, stagiaire, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële Belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell. belangen en reputatie |
Overige belangen |
Acties |
|
Arnold Romeinders |
Gepensioneerd huisarts (33 jaar) en medisch directeur zorggroep PoZoB (20 jaar, betaald). Voorheen 11 jaar (1991-2022, betaald) werkzaam bij het Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap |
- |
Geen |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
Bart Bongers |
- Universitair docent, medisch fysioloog bij Maastricht University: betaald |
- Scholing in inspannings- en trainingsfysiologie bij ExerScience: betaald |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Ja, de 5 meest recente hieronder gespecificeerd |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
David Cobben |
Lid namens NVRO |
Onderzoek op het gebied van 'frailty' in longkanker patienten in Liverpool |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
Goof Schep (vz) |
Sportarts, Maxima medisch centrum 0,9 fte |
* Lid wetenschapscommissie, vereniging voor sportgeneeskunde, onbetaald |
Op dit moment heb ik geen financieel belang. |
Geen |
Geen |
Zie eerder. Dit speelt voor de FitMáx(c) vragenlijst, wat ook logisch is omdat dit aansluit op mijn expertise (=meten van fysieke fitheid en dit vertalen naar wat het betekend) en een knelpunt in de huidige oncologische zorg (fysieke fitheid wordt niet/nauwelijks zichtbaar gemaakt/niet gemonitord. |
Geen |
Mocht niet betrokken worden bij modules over screening & assessment en monitoring |
|
Hans van Thienen |
Internist-oncoloog, NKI-AvL |
* Inhoudelijk/ vice voorzitter Medisch Inhoudelijke Standpunten (MIS) groep van DRCG (onbetaald) |
Geen |
Nee |
* Pfizer - Neoadjuvant axitnib en avelumab bij niercelcarcinoom - Projectleider |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Jonna van Vulpen |
AIOS Radiotherapie |
Medisch-wetenschappelijk onderzoek in het veld van fysieke fitheid/training bij oncologische patiënten. |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
|
|
Joost Klaase |
Gemandateerd namens de NVvH |
Betrokken bij Standpunt Prehabilitatie als lid van de Werkgroep Prehabilitatie van de NVvH |
Geen |
Geen |
Bij het ontwikkelen van Standpunt Prehabilitatie is het Kennis Instituut van de FMS betrokken, dit wordt gefinancierd middels een SKMS subsidie. Daarnaast is voor de Werkgroep Prehabilitatie arts-onderzoeker Charissa Sabajoo aangesteld (aanstelling UMCG), die gefinanceerd wordt met sponor gelden van 1. J&J, 2. Vifor Pharma, 3. Noaber Foundation, 4. PPP Allowance. |
Als projectleider van focusproject HPB prehabilitatiepoli binnen Groningen Leefstijl Interventie Model) ben ik boegbeeld van prehabilitatie binnen het UMCG |
geen |
Geen |
|
Laurien Buffart |
Universitair hoofddocent, afdeling Medical BioSciences, Radboudumc |
Geen |
Geen |
Nee |
* NWO-Vidi - Fysieke trainig bij uitgezaaide darmkanker (Aerobic fitness of muscle mass training to improve colorectal cander outcome) - Projectleider - World Cancer Research Fund (WCRF): Replacing sedentary behaviour with standing, physical activity or sleep after treatment for localized renal and colorectal cancer: associations with changes in adiposity, fatigue and quality of life, and underlying biological mechanisms (co-applicant) |
Niet van toepassing |
Nee |
Geen |
|
Lieneke van Veelen |
radiotherapeut-oncoloog (betaald) bij het Zuid West Radiotherapeutisch Instituut |
SCEN-arts (betaald) |
Geen |
Nee |
Geen |
Geen |
Nee |
Geen |
|
Manon Crijns |
Patientenparticipatie vanuit Borstkanker Vereniging Nederland & Teamleider Belangenbehartiging NFK |
Werkzaam bij NFK Patient advocate / vrijwilliger BVN |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
|
Manon van de Valk |
Verpleegkundig Specialist AGZ |
Geen |
Geen |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Geen |
|
Marlieke van Kooten |
Praktijkeigenaar Actief Fysiotherapie Rotterdam Oncologie-oedeemfysiotherapeut |
Lid wetenschapscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie & Oncologie (deels betaald) |
Geen |
Nee |
Nee |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Marieke van Vessem |
Sportarts, Maxima Medisch Centrum (0.4 FTE), betaald. |
Werkgroep Exercise is Medicine Vereniging voor Sportgeneeskunde (sinds 2020): algemeen lid, post-COVID project team. Onbetaald |
Geen |
De FitMax score lijst is in het Maxima Medisch Centrum ontwikkeld. Deze wordt genoemd in de richtlijn. |
Pilot Fit bij Borstkanker |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Merel Brouwer |
Verpleegkundig specialist gastro-enterologische oncologie bij Jeroen Bosch ziekenhuis (36u contract - betaald waarvan tot aug 2023 9u ouderschapsverlof - onbetaald) |
Plaatsvervangend lid College Specialismen Verpleegkunde prakijkopleider (vacatiegelden) |
x |
Zwager is fysiotherapeut |
x |
x |
x |
Geen |
|
Michelle Verseveld |
* Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor fysiotherapie bij Lymfologie en Oncologie, portefeuilehouder Wetenschap Oedeem en Oncologie. 8 uur per week |
NVFL: vrijwillge functie |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Nee, niet bekend |
Geen |
|
Remco van der Molen Kuipers |
Insumares BV, intrim advies |
Niet van toepassing |
Ik ben DGA (100 %) van Insumares BV en werk momenteel aan een intrim project op het gebied van ICT dienstverlening bij SLTNICT Solutiions BV |
Neen |
Niet van toepassing |
Ik ben als patiënt advocat verbonden aan Inspire2Live |
Neen |
Geen |
|
Rhijn Visser (vz.) |
* Sportarts en Medisch Manger Afdeling revalidatie Elkerliek Ziekenhuis te Helmond., 36 uur in loondienst |
* Voorzitter Raad van Toezicht SGS (Stichting Gorinchemse Sportaccomodaties), 4 uur per maand, betaald |
Het Elkerliek ziekenhuis biedt Oncologische nazorg aan. Gezien het feit dat ik in loondienst ben, heeft dit geen effect op mijn salariëring. Verder geen belangen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten uit te nodigen voor de twee invitational conferences en de werkgroep. Het verslag hiervan (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NFK. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en waar mogelijk verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz. Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Casuïstiek |
geen financiële gevolgen |
Uitkomst 3. Hoewel de richtlijn een grote groep patiënten betreft (> 40.000) is het niet de verwachting dat er substantiële investeringen moeten worden gedaan, dat er een aanzienlijke toename van het aantal FTE’s noodzakelijk is of dat er structureel hogere kwalificaties nodig zijn. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met kanker betreft fysieke fitheid. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model met behulp van Review Manager 5.4. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.