In deze module komen de randvoorwaarden aan de orde die mogelijk effectief zijn, hetzij bij het voorkomen van dwangmaatregelen, hetzij bij het zorgvuldig, kortdurend en humaan uitvoeren ervan.

De werkgroep vond zowel op het gebied van preventie als op het gebied van zorgvuldige uitvoering van de behandeling, in wetenschappelijke zin zeker aanwijzingen voor het effect van aanpassing van randvoorwaarden. Het zijn aanwijzingen en geen definitief bewijs, omdat op de methodologische kwaliteit van de studies - zoals besproken in de modules 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' en 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' - nog al wat af te dingen is. Naast de wetenschappelijke studies zijn verschillende artikelen, rapporten en boeken gebruikt bij het opstellen van de tekst.

De werkgroep hecht eraan op te merken dat de preventie van dwang en het zorgvuldig toepassen ervan indien nodig, een complex proces inhouden dat veranderingen vereist op verschillende niveaus van het zorgsysteem. Zoals in de vorige modules werd betoogd, gaat het hierbij niet alleen om de zorgvuldige uitvoering van nieuwe werkwijzen, maar ook om een transitie in het denken, doen en organiseren van de noodzakelijke zorg zelf. Een dergelijke omslag moet tot een systeemverandering leiden en vraagt om een aanpak op alle niveaus van het systeem (micro, meso en macro). Het gaat om:

1. het verbeteren van de competentie van de professional;
2. het werken in teamverband;
3. het aanpassen van de organisatie;
4. het creëren van een doeltreffend wettelijk kader.

Op alle systeemniveaus zijn veranderingen nodig, wil het proces naar minder dwang en naar humaner gebruik van dwang, kans van slagen hebben. De integrale benadering die gevraagd wordt, vereist maatregelen op zorginhoudelijk, organisatorisch en bouwkundig niveau.

Deze module gaat met name in op de twee laatstgenoemde niveaus.Die liggen niet direct in de beïnvloedingssfeer van de individuele professional, maar zijn meer de verantwoordelijkheid van het management. Het management moet zorgen voor een adequate organisatie met het juiste behandelklimaat en voldoende en competent personeel en voor een zodanig bouwkundig ontwerp dat dwangtoepassingen zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen en, indien nodig, humaan kunnen worden uitgevoerd.

De volgende randvoorwaarden worden in deze module behandeld: inrichting en bouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteit en administratieve lastendruk.

De werkgroep vond in de literatuur verschillende randvoorwaarden voor het voorkómen, beperken of zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen. Er zijn aanwijzingen dat de besprokenrandvoorwaarden bijdragen aan dwangreductie, hoewel er geen overtuigend bewijs voor is gevonden in het geraadpleegde onderzoek. Het management van de ggz-instelling moet aandacht hebben voor een integrale benadering bij het beleid inzake reduceren van dwang in de psychiatrie. Een integrale benadering vraagt van het management aandacht voor samenhang op het gebied van bouwkundige voorziening, zorginhoudelijke vraagstukken, samenwerking in het team en organisatieaanpassingen.

Inrichting en bouwkundige voorzieningen

‘Een optimale fysieke omgeving of healing environment bevordert herstel, welzijn en tevredenheid en kan negatieve emoties, zoals angst, stress, agitatie en agressie, en escalatie van agressief gedrag voorkomen of helpen reduceren.’ (IGZ / TNO, 2013). Uit onderzoek komt naar voren dat diverse omgevingskenmerkenvan invloed zijn op vrijheidsbeperkende maatregelen (Schaaf et al., 2012; Borckardt et al. (2011). Dit betreft zaken als privacy en autonomie, het veiligheidsniveau, de sfeer op de afdeling en de inrichting daarvan (gebruik van kleuren, planten, domotica). Er is een website met een onlinetool (OAZIS) die kan helpen bij het inrichten en verbeteren van de fysieke omgeving van een gedwongen opname- en verblijfsafdeling[1].

Stichting PVP bepleit op juridische gronden voor het recht van de patiënt om te beschikken over vrij toegankelijke nieuwsvoorziening (internet, kranten, bladen, etc.) bij dwangopneming in de psychiatrie. Op elke gesloten afdeling zou er een veelzijdig aanbod van alle varianten van nieuwsvoorzieningen moeten zijn, zonder financiële drempel. De werkgroep onderschrijft dit standpunt. In het aanverwante item ‘Kernwaarden intensieve zorg en bouwkundige aspecten’ is een tabel opgenomen waarin de kernwaarden van intensieve zorg verbonden worden met bouwkundige aspecten van de ruimten en inrichting.

De veldnorm Insluiting van de IGZ vereist dat er vanaf 15 mei 2013 geen nieuwe separeer- of afzonderingsruimten mogen bijkomen. Patiënten mogen in de toekomst alleen nog worden ingesloten in een extra beveiligde kamer (EBK) met intensieve zorg. De veldnorm behandelt de eisen waaraan de EBK moet voldoen (ten Voorde et al., 2013).

Wanneer de toekomstige wet op het gebied van de forensische zorg (WFZ) van kracht wordt, komt naar verwachting een groep patiënten uit deze voorziening naar de reguliere ggz. De werkgroep benadrukt dat deze groep extra aandacht vraagt als het gaat om beveiliging, personele inzet en bouwkundige voorzieningen.

Behandelklimaat

Het behandelklimaat of cultuur schept de voorwaarden voor goede zorg op de afdeling. Het behandelklimaat bestaat uit een samenstel van normen en waarden van medewerkers, een gedeelde visie op het belang van dwangreductie en de daarbij passende interventies en werkwijzen en de bereidheid om daarover met elkaar in gesprek te gaan en ervaringen te delen. Het multidisciplinaire team is bepalend voor het behandelklimaat. Het team heeftafspraken over opname, behandeling en evaluatie en de wijze van omgaan met elkaar vastgelegd en heeft regelmatig onderling overleg. Het team bestaat idealiter uit de volgende personen, die meestal ook een achterliggende vakdiscipline vertegenwoordigen: psychiater, verpleegkundige, psycholoog, verpleegkundig specialist, ervaringsdeskundige, vaktherapeut en activiteitenbegeleider (HIC, 2013). De werkwijze van het team wordt gekenmerkt door onderhandelen en samenwerken.

De attitude van medewerkers is open en gericht op leren van elkaar. Er is ruimte voor reflectie op eigen en andermans handelen. Reflectie, intervisie en moreel beraad beïnvloeden de afdelingscultuur positief.

De afdeling ontwikkelt een concreet pakket aan maatregelen gericht op het verminderen van dwangmaatregelen en het zo min mogelijk uitvoeren van separaties.

Managers en leidinggevenden van teams hebben de verantwoordelijkheid voor een goed behandelklimaat op de afdeling. Een goed behandelklimaat bestaat onder meer uit respectvolle bejegening, regelmatige risicotaxatie, proactief handelen op deze taxaties, bespreken van gevoelens van onveiligheid en ‘blamefree’ nabespreken van crisisopnamen en risicovolle situaties. Het team werkt daaraan door toepassing van afspraken, regels en regelmatig overleg. Het bestuur van de instelling heeft de procedure tot en de verschillende stappen na een besluit tot dwangopname zorgvuldig gedocumenteerd. De werkgroep MDR beveelt de opnemende instelling aan de noodzakelijke acties en maatregelen in geval van noodsituaties in richtlijnen vast te leggen en deze richtlijnen te borgen in het kwaliteitssysteem van de organisatie. Scholing in acties en maatregelen moet worden aangeboden.

Samenwerken

Zoals eerder beschreven, is samenwerken cruciaal voor preventie van dwang en dwangreductie. Dat geldt voor de samenwerking op de afdeling, in het ambulante (F)ACT-team, met de crisisdienst en met familie/naastbetrokkenen. Afspraken over wie-wat-wanneer doet, moeten per patiënt worden vastgelegd, gemonitord en geëvalueerd. Dat geldt ook voor afspraken met woningbouwcoöperaties, scholen, jeugdhulpverlening en andere betrokken maatschappelijke organisaties. Wanneer aan de dwang een gevaarlijke situatie voorafgaat, issamenwerking met de politie van het grootste belang. Hierover moeten ook afspraken gemaakt zijn.

In het geval van minderjarige patiënten is samenwerking met de jeugdhulpverlening natuurlijk van belang, in het bijzonder voor minderjarigen die onder toezicht staan. Dit geldt echter ook als het gaat om de afstemming welke jongeren behandeld dienen te worden op een Bopz-afdeling en welke op een (psychiatrische) observatie- of behandelafdeling van een instelling voor gesloten jeugdzorg. Per2015 is de gemeente verantwoordelijk voor adequate hulp in alle sectoren van de jeugdhulpverlening. De werkgroep MDR acht het van groot belang dat deze zorg voldoet aan de kwaliteitseisen die landelijk zijn opgesteld en o.a. in deze richtlijn zijn beschreven.

Samenwerking tussen behandelaren op de afdeling moet goed worden geregeld en worden vastgelegd in procedureafspraken. Er moeten regelingen zijn voor overdracht, gebruik van de uitkomsten van risicotaxatie, patiëntoverleg en intervisie. Daarbij moet erop worden toegezien dat deze regels en afspraken worden nagekomen. Een coachende leiderschapsstijl past hier goed bij (Van Mierlo et al., 2013).

Verder is de samenwerking met naasten, met name als het gaat om bijstellen van het signaleringsplan en het organiseren van ondersteuning na ontslag, van groot belang.

Deskundigheidsbevordering

De werkgroep MDR onderstreepthet grote belang van deskundigheidsbevordering. In de paragraaf over preventie is reeds aangegeven dat scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad bijdragen aan de gewenste deskundigheid en aan het behandelklimaat. Deskundigheidsbevordering is benodigd voor zowel de hulpverlener als ervaringsdeskundigen en naasten. Deze vergroot de kennis en vaardigheden, verbetert de samenwerking en bevordert de eenduidigheid van communicatie. Psycho-educatie is een belangrijk middeldat kan worden ingezet voor deskundigheidsbevordering bij naasten (zie de module ‘Preventie in de GGZ’).

Blijvende aandacht voor deskundigheidsbevordering in de praktijk is een vereiste (Van den Bos & Harmsen et al., 2012).

Capaciteit

Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van meer personeel positief samenhangt met minder separaties (O’Malley e.a., 2007). In de modules 'Preventie dwang en drang in de GGZ' en 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' wijst de werkgroep op het belang van één-op-éénbegeleiding. De instelling moet derhalve zorgdragen voor voldoende capaciteit om deze intensieve begeleiding mogelijk te maken. De werkgroep bepleit dat het management van de kliniek zorgt voor voldoende en competent personeel.Wanneer nodig, bijvoorbeeld in geval van crises, moet extra personeel snel oproepbaar zijn en ingezet kunnen worden. Op bepaalde momenten, zoals overdrachtsmomenten, kan dit logistiek moeilijk te realiseren zijn. In dergelijke situaties moet het uitblijven van één-op-éénbegeleiding zo kort als mogelijk duren.

Er zijn signalen dat op grond van wettelijke bepalingen en normeringen er een forse toename is van de administratieve taken, waardoor de noodzakelijke aanwezigheid van hulpverleners op de werkvloer onder drukstaat. De werkgroep vindt dat er naar een optimale verhouding gezocht moet worden tussen administratieve taken (diverse registraties) en zorgtaken voor het personeel. Verder is de werkgroep van mening dat een nadere kostenanalyse gemaakt dient te worden naar administratieve lasten, benodigde bezetting op de afdelingen en naar de ratio indirecte en directe tijd van de hulpverleners. Een dergelijke analyse valt buiten het bestek van de opdracht van de werkgroep.

Administratieve lastendruk

Zoals vermeld, moet er aandacht komen voor de administratieve lastendruk bij de uitvoering van dwang, die vooral verpleegkundigen veel tijd kost. Het terugdringen van die druk was een belangrijke doelstelling van het inmiddels verworpen Bestuurlijk Akkoord in de GGZ. De werkgroep MDR bepleit bij alle betrokken partijen, waaronder de overheid, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, dat zij zich blijvend actief inzetten om de administratieve lastendruk te verlagen. Ook pleit de werkgroep MDR voor onderzoek naar de mogelijkheid van een landelijke dataset van beknopte formulieren en formats die in de instellingen gebruikt kan worden.

Bopz-bureau

Verder vraagt de werkgroep aandacht voor het bureau Bopz en in de toekomst het bureau WvGGZ. Dit bureau verricht de ondersteunende taken voor de geneesheren-directeuren. Het bureau verzamelt belangrijke informatie over het functioneren van de Wet Bopz in de praktijk. Deze informatie is van belang bij preventie van dwang en voor het leveren van managementinformatie. Het is van belang om het toekomstige bureau WvGGZ uit te rusten met voldoende personeel, aangezien de taken van de geneesheren-directeuren onder de toekomstig wet in omvang en complexiteit toenemen.