Preventie is het geheel van handelingen, behandel- en bejegeningswijzen,maatregelen en beleid, in zowel de ambulante als de klinische context, dat is gericht op het voorkómen van dwangtoepassing.

Dwang kan worden toegepast bij gevaarlijk of schadelijk gedrag van de patiënt, als een beheersende manier om de situatie veilig te krijgen voor de patiënt en/of diens omgeving. Preventieve maatregelen vinden plaats gedurende het gehele traject voorafgaande aan het ontstaan van het gevaar, tijdens de gevaarlijke situatie zelf én nadat besloten is tot toepassing van dwang (gericht op het voorkómen van meer en/of ingrijpender vormen van dwangtoepassing). Als toepassing van dwang wordt overwogen, is het altijd van belang om na te gaan of er andere, minder ingrijpende, manieren zijn om het schadelijk gedrag te hanteren of te voorkomen. Indien behandelteams een cultuur van onderhandelen en samenwerking hebben, dan voorkomt dit (overmatige) dwangtoepassing. Cultuur wordt hier opgevat als een gedeeld geheel van waarden en normen die binnen een behandelteam kunnen gelden en waar in de praktijk naar wordt gehandeld. In de praktijk betreft het echter ook de beïnvloeding van de houding van de individuele hulpverlener, in de zin van diens denkbeelden, rolopvattingen, percepties en gedragsintenties.

Samenwerking is voor preventie essentieel. Het gaat hierbij om de samenwerking van het behandelteam met de patiënt,maar ook om de samenwerking binnen het behandelteam en die met de naasten van de patiënt. Bij minderjarige patiënten is samenwerking met de ouders/verzorgers, dan wel degenen die zijn belast met het ouderlijk gezag, noodzakelijk om schadelijk gedrag te hanteren. Indien de samenwerking met patiënt niet tot stand komt omdat die de noodzaak van hulp niet inziet, kan bemoeizorg (drang) een goede mogelijkheid bieden om deze samenwerking alsnog tot stand te brengen teneinde aldus toepassing van dwang te voorkómen.

De beste preventie voor dwangtoepassingen is het leveren van goede zorg. In verschillende stoornisspecifieke multidisciplinaire richtlijnen wordt beschreven waaraan goede zorg moet voldoen. Bijvoorbeeld: de multidisciplinaire richtlijn suïcidepreventie geeft aanwijzingen om dwangtoepassingen bij suïcidaliteit te voorkomen. Voor sommige patiënten is een goed drangbeleid van belang, om hen met de benodigde zorg in aanraking te brengen en hen daarin te houden. Drang kan een efficiënte en noodzakelijkevorm van dwangpreventie zijn.

In deze module wordt allereerst een aantal praktijkoverwegingen besproken, die beschreven staan in diverse documenten en boeken^[1]. In deze documenten staan verschillende projecten en zorgconcepten als best practice aangemerkt. Hier wordt beschreven uit welke elementen de best practice bestaan. Er is voor gekozen om de elementen uit de methodieken die in deze documenten als effectief werden aangemerkt te beschrijven. De projecten zelf worden niet bij naam genoemd.

Er is voor gekozen om deze best practices hier in te delen in drie aandachtsgebieden: 1. het betrekken van de patiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Deze indeling is arbitrair en er bestaat een zekere overlap tussen de aandachtsgebieden. Maar deze indeling sluit aan bij de visie van een geïntegreerd zorgtraject, waarbij zorg in de ambulante-, poliklinische- en klinische setting in elkaars verlengde liggen. In de praktijk biedt deze indeling een overzichtelijk kader voor zowel het maken van beleid, als voor het uitvoeren van de zorg.

Praktijkoverwegingen

De ervaringen uit de praktijk leren dat participatie van patiënten belangrijk is bij de preventie van dwangtoepassingen. Ervaringsdeskundigen kunnen worden ingezet in (F)ACT-teams en op de (gesloten) opnameafdelingen. Naasten kunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan en kunnen dikwijls richting geven aan een relevant perspectief voor de patiënt. Hulpverleners dienen oog te hebben voor de beleving en de behoeftes van de patiënt, zowel wat betreft contact (tijd, aandacht, geduld en begrip) als wat betreft praktische zaken (eten, drinken, een schoon bed).

Er zijn goede ervaringen met methodische, planmatige werkwijzen, die gericht zijn op de realisering van heldere rehabilitatie- of herstelgerichte doelen. Bij complexe verpleegproblemen dienen hoog opgeleide verpleegkundigen de verpleegkundige zorg uit te voeren, waarbij verpleegkundig specialisten ggz een coördinerende rol hebben. Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad in multidisciplinair verband worden gezien als essentieel voor een goed drang- en dwangbeleid. In de kinder- en jeugdpsychiatrie blijkt de methodiek non-violent resistance (NVR) nuttig bij het terugdringen van (zelf)destructief en gewelddadig gedrag^[1], en aldus ook bij het terugdringen van het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies. Deze methodiek kan wellicht ook in de volwassenen-ggznuttig zijn bij het de-escaleren van situaties die dreigen te escaleren.

Samenwerking is vereist bij het reduceren van drang en dwang. Continuïteit van zorg dient te worden gewaarborgd door een goede (keten)samenwerking. Bijvastgelopen behandelrelaties vindtconsultatie plaats.

Een efficiënte en effectieve organisatievorm voor mensen met een ernstige psychische stoornis is (F)ACT. De assertieve houding van (F)ACT-medewerkers draagt mogelijk bij aan dwangreductie, hoewel daarvoor nog geen wetenschappelijke evidentie bestaat. Intensive home treatment (IHT) is een manier om mensen die in een psychische crisis dreigen te raken of zijn, in hun thuissituatie te begeleiden en te behandelen. Het team is in staat om behandeling en ondersteuning te bieden aan de patiënt en zijn omgeving in de eigen situatie. Er is tot op heden geen Nederlands onderzoek bekend waaruit blijkt dat IHT bijdraagt aan het voorkomen van opnamen. Bemoeizorg wordt geboden aan mensen die hulp nodig hebben, maar die hulp niet accepteren. Dit komt voor bij mensen die wel ziek zijn, maar geen ziektebesef of ziekte-inzicht hebben. Bemoeizorg richt zich op het verkrijgen en het behouden van contact en het samenwerken met zorginstanties en overige relevante diensten en een goede doorstroom naar voorzieningen van de zorgketen. In politieconvenanten moet worden vastgelegd op welke wijze er samengewerkt wordt bij een vermoeden van psychische problematiek bij arrestanten.

In het geval van gedwongen opname lijken high-&intensivecareafdelingen (HIC) waardevol te zijn. Deze afdelingen bevatten elementen die op basis van evidentie en ervaring als het effectiefst worden gezien in de behandeling van mensen die in een psychische crisis verkeren.

Wij concluderen dat er een veelheid aan interventies is die in de praktijk worden ingezet en waar goede ervaringen mee zijn opgedaan in de preventie van dwang. De ingezette interventiesstaan niet los van elkaar, maar vullen elkaar aan en versterken elkaar. Het meeste effect is te verwachten van een werkwijze waar verschillende interventies onderdeel van uitmaken, waarbij het perspectief van de patiënt en het betrekken van naasten de uitgangspunten zijn.

Wetenschappelijk onderzoek

Er is een aantal systematische reviews uitgevoerd naar de preventie van separatie en fixatie. De meeste studies die in de reviews zijn opgenomen, rapporteerden een daling in het aantal separaties en/of fixaties. Echter, in veel studies worden alleen beschrijvende analyses gerapporteerd van pre-poststudies. Veel interventies bestonden uit meerdere onderdelen en meestal werd niet onderzocht welk interventieonderdeel het effectiefst was. Het is dus niet mogelijk interventieonderdelen aan te wijzen die (het meest) effectief zijn of om een ideale mix te identificeren. De volgende mogelijk effectieve elementen kwamen naar voren in de systematische reviews:

• leiderschap en verandering in landelijk of lokaal beleid (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);
• veranderingen in het aantal personeel (meer personeel) en in de rollen en structuur van personeel (incl. crisisresponsteams) (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010);
• training van personeel (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);
• reviewprocedures en debriefing; dit kan zowel gericht zijn op het aantal separaties en fixaties, als op het verminderen van de kans op separatie en fixatie bij een specifieke patiënt (Stewart et al., 2010). Debriefing lijkt het effectiefst als de patiënt en diens familie deelnemen (Scanlan et al., 2010);
• gebruik van data (voor benchmarking en stimuleren van gezonde competitie tussen afdelingen) (Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);
• betrekken van de patiënt en de familie (waaronder ‘collaborativeproblemsolving’-benaderingen) (Scanlan et al., 2010);
• crisismanagement, gericht op het identificeren van de oorzaken van het verlies van controle bij individuele patiënten (Stewart et al., 2010);
• veranderingen op de afdeling of unit, zoals het gebruik van sensorische benaderingen, verandering van routine op de afdeling en verandering van de omgeving (Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007);
• veranderingen in medicatie (Stewart et al., 2010).

Er is een aantal systematische reviews uitgevoerd naar de preventie van separatie en fixatie (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007; Bak et al., 2012). De kwaliteit van de evidentie in deze reviews is laag, gezien het gebrek aan (gerandomiseerde) gecontroleerde studies. De meeste studies die in de reviews zijn opgenomen, rapporteerden een daling in het aantal separaties en/of fixatie. Echter, in veel studies worden alleen beschrijvende analyses gerapporteerd van pre-poststudies. Veel interventies bestonden uit meerdere onderdelen en meestal werd niet onderzocht welk interventieonderdeel het effectiefst was. Het is dus niet mogelijk interventieonderdelen aan te wijzen die (het meest) effectief zijn, of om een ideale mix te identificeren.

Hieronder worden de reviews en studies die zijn bestudeerd beknopt samengevat en wordt een wetenschappelijke conclusiegetrokken.

Preventie van mechanische fixatie

Bak et al. (2012) presenteerden in hun systematische review naar de preventie van mechanische fixatie een rangorde van kwalitatieve en kwantitatieve studies, op basis van de waarschijnlijkheid waarmee een interventie leidt tot een vermindering in mechanische fixatie en op basis van het percentage vermindering dat de interventie oplevert. De 3 hoogst gerankte interventies waren:

• Cognitieve milieutherapie (CMT), een actieve gestructureerde, probleemgeoriënteerde, psycho-educatieve en dynamische behandelvorm. Deze interventie is in 3 studies beschreven. CMT leidde tot een vermindering in mechanische fixatie van 87%.
• Interventies met meerdere onderdelen, zoals patiëntvoorlichting, training van personeel, patiëntparticipatie, programmatische veranderingen, cultuurveranderingen, data-analyses etc. Deze ‘pakketinterventies’ leidden tot een gemiddelde vermindering van 76%.
• Implementatie van patient-centered zorg; implementatie van het tidal model (filosofische benadering, o.a. gericht op empowerment), hetgeen leidde tot een gemiddelde vermindering van 68%.

‘Afdelingscultuur’/pakket aan maatregelen

Noorthoorn et al. (2008) onderzochten in een quasi-experimentele studie het effect van een pakket aan preventieve maatregelen gericht op het verminderen van het gebruik van separatie. In dit pakket werd op diverse wijzen aandacht geschonken aan het voorkomen van agressie en aan het betrekken van de familie bij de behandeling. De afdeling kreeg bovendien geregeld feedback van een onderzoeker op de ontwikkeling van de separatiecijfers.

Over een periode van 2 jaar hadden de patiënten op de experimentele afdeling een lagere kans op separatie dan de patiënten op de controleafdeling (hazardratio op separatie op de controleafdeling t.o.v. de experimentele afdeling in het 1^e jaar is 2,8 en in het 2^e jaar 5,6; p=0,000). Als men eenmaal gesepareerd werd, was er geen verschil in de duur van separatie tussen de beide afdelingen. Er is geen informatie over welke specifieke maatregelen met name succesvol zouden zijn.

Geïntegreerde behandeling en ziekenhuisrehabilitatie

Øhlenschlæger et al. (2008, 2007) vonden in hun gerandomiseerde studiegeen evidentie voor de effectiviteit van geïntegreerde behandeling (bestaande uit assertive community treatment, psycho-educatieve familiebehandeling en socialevaardigheidstraining) in het verminderen van dwangmaatregelen enook niet voor de effectiviteit van ‘ziekenhuisrehabilitatie’ (‘hospital-basedrehabilitation’), o.m. bestaande uit een opname van minstens 3 maanden, medicatie, psycho-educatieve familiebehandeling en sociale rehabilitatie.

Het ‘engagement’-model

Borckardt et al. (2011) onderzochten middels een ‘time series design’ met een multipele baseline de effectiviteit van het ‘engagement’-model, bestaande uit:

• training in traumageïnformeerde zorg: training over trauma’s, de gevolgen die deze mentaal en fysiek kunnen hebben bij patiënten en hoe daar in de behandeling en bejegening rekening mee kan worden gehouden;
• aanpassingen in de regels en taal op de afdeling;
• betrekken van de patiënt in het plannen van de behandeling;
• fysieke aanpassingen aan de therapeutische omgeving, zoals het schilderen van de muren in warme kleuren, het vervangen van versleten meubilair en het herschikken van meubilair zodat de interactie tussen patiënten onderling en tussen patiënten en personeel vergroot wordt.

Aan de implementatie ging een observatiefase vooraf, waarna de interventieonderdelen op elke afdeling in wisselende volgorde werden geïmplementeerd. Elke afdeling diende daarmee als eigen controlegroep.

Het gehele engagementmodel ging gepaard met een significante vermindering in gebruik van separatie en fixatie van 82,3% (Wilcoxon=6,00, z=-2,65, p=0,008).Slechts 1 interventie was uniek geassocieerd met een significante vermindering in separatie en fixatie, namelijk het aanbrengen van veranderingen in de fysieke omgeving. In dit onderzoek werd de omgeving tweemaal aangepast; alleen de 2^e verandering ging gepaard met een significante vermindering.

De ‘city nurses’-interventie

In de ‘city nurses’-interventie worden ervaren verpleegkundigen ingezet om op een afdeling met het personeel te werken en de principes van het werkmodel van conflict andcontainmentgeneration toe te passen:

• positieve waardering van patiënten door personeel;
• reguleren van de eigen natuurlijke, emotionele reactie van personeel op patiënten;
• creëren van een effectieve structuur (regels en routine) op de afdeling.

Bowers et al. (2008) voerden een quasi-experimentele studie uit en vonden daarin geen evidentie voor effectiviteit in het verminderen van conflict of gebruik van dwangtoepassingen.

De 6 kernstrategieën vanHuckshorn

Huckshorn heeft 6 kernstrategieën beschreven die de basis vormden voor een trainingsprogramma dat als doel heeft separatie en fixatie te verminderen. Deze strategieën zijn als volgt (Valenkamp, 2011; Huckshorn, 2004):

• leiderschap organiseren dat verandering ten doel stelt, een klimaat creëert voor een nieuwe organisatiestructuur, een helder veranderingsplan ontwikkelt en de belangrijke functiegroepen in staat stelt het plan ten uitvoer te brengen;
• het systematisch verzamelen van gegevens over het gebruik van inperkende maatregelen en deze informatie gebruiken om medewerkers te informeren en om incidenten te evalueren;
• een therapeutische omgeving creëren, gebaseerd op herstel en het voorkomen van trauma, geïndividualiseerde behandelingsplanning en responsiviteit op de behoeften van de patiënt;
• het gebruik van beschikbare middelen om fysieke inperkingen te voorkomen, inclusief diagnostische instrumenten, de-escalatieplannen en het gebruik van de fysieke omgeving;
• het betrekken van patiënten bij de organisatie van het terugdringen van de toepassing van inperkende maatregelen; en
• het consistent gebruiken van instrumenten voor debriefing om de situaties waarbij gebruik wordt gemaakt van inperkende maatregelen te analyseren en om de negatieve consequenties van deze gebeurtenissen te verlichten.

Wieman et al. onderzochten in een 3-jarige observationele studie of de mate van implementatie van de 6 strategieën samenhangt met separatie- en fixatiecijfers. Aan dit onderzoek deden 43 psychiatrische instellingenmee die financiering hadden gekregen om de 6 strategieën te implementeren. Over deze 43 instellingen bekeken, bleek er een dosis-effectrelatie te zijn voor de gemiddelde duur van separaties (gemiddelde verandering in het aantal uren separatie per 1000 behandeluren: r=0,88, p=0,02) en voor de gemiddelde duur van fixatie (gemiddelde verandering in het aantal uren fixatie per 1000 behandeluren: r=0,46, p=0,05). Er werd geen dosis-effectrelatie gevonden voor de proporties mensen bij wie separatie of fixatie werd toegepast. Van de 28 instellingen die de minimale mate van implementatie hadden behaald en dit bleven voortzetten, was er bij 9 een vermindering in het percentage mensen dat gesepareerd werd (gemiddelde vermindering 17%, p=0,002), bij 15 een vermindering in de duur van de separaties (gemiddelde vermindering 19%, p=0,001) en bij 9 een vermindering in het percentage mensen dat te maken kreeg met fixatie (gemiddelde vermindering 30%, p=0,027). De vermindering in de duur van fixatie bleek niet significant.

Barton et al. (2009) beschrijven in een pre-poststudie een ziekenhuisafdeling die een actieplan uitvoerde om het gebruik van fixatie uit te bannen. Terwijl in de jaren voorafgaand aan het actieplan de fixatieratio varieerde van 9 tot 19, daalde deze naar 4 in het jaar dat het actieplan werd opgestart en was tweejaar later naar 0 gedaald. Het actieplan was gebaseerd op het ‘mental health recovery model’ en principes van traumageïnformeerde zorg, principes die ook door Huckshorn (2004) worden beschreven. Deelnemers werden getraind door het National Executive Training Institute, waarnaar ook verwezen wordt door Huckshorn. Barton e.a. rapporteren beschrijvende resultaten en voeren geen toetsende analyses uit.

Joint crisis plans

In een exploratieve gerandomiseerde, gecontroleerde studievan Henderson et al. (2004) werdgeen evidentie gevonden voor de effectiviteit van ‘joint crisis plans’ (JCP) in het verminderen van het aantal ziekenhuisopnamen en evenmin in het verminderen van het aantal beddagen. Wel werd een significante vermindering voor de interventiegroep gevonden ten opzichte van de controlegroep (waarin men informatiefolders ontving en een kopie van het behandelplan) op de secundaire uitkomstmaten, namelijk het aantal gedwongen opnamen en behandelingen en het gemiddeld aantal dagen dwangopname (Henderson et al., 2004).

In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van Thornicroft et al. (2013) werd geen evidentie gevonden voor de effectiviteit van JCP. Het gebruik van JCP leidde, in vergelijking met de gebruikelijke behandeling, niet tot een significante vermindering in het aantal dwangopnamen, niet tot minder psychiatrische opnamen, niet tot een kortere duur van de psychiatrische opnamen en niet tot minder waargenomen dwang. Wel verbeterde de therapeutische relatie bij het gebruik van JCP. Eenmogelijke verklaring van Thornicroft et al. voor de discrepantie is dat de JCP in hun studie vermoedelijk niet volledig geïmplementeerd zijn en dat ze vermoedelijk gecombineerd werden met de routine ‘clinical review meetings’ waarin patiëntvoorkeuren niet actief werden meegenomen. Bij de studie van Henderson et al. waren vermoedelijk geïnteresseerde clinici betrokken, terwijl aan de studie van Thornicroft et al. een meer generaliseerbare steekproef van clinici meedeed.

Flood et al. (2006) rapporteren over de economische evaluatie van de studie van Henderson et al. (2004). Zij vonden lagere zorgkosten en totale kosten voor gebruik van JCP in vergelijking met gebruikelijke zorg, maar de resultaten waren niet significant. Barrett et al. (2013) rapporteren de economische evaluatie van de studie van Thornicroft et al. (2013). Daaruit bleek het gebruik van JCP geen significant effect te hebben op totale maatschappelijke kosten in vergelijking met gebruikelijke zorg. Mogelijk heeft de toepassing van JCP wel een effect op vermindering van de zorgkosten. Recent is in NL een RCT afgerond naar de effectiviteit van twee vormen van crisis-signaleringsplannen : het Patient Advocate Crisis Plan (PACP) en het Clinician-facilitated Crisis Plan (CCP) (Ruchlewska et al 2014). Beide soorten plannen lieten een significante reductie zien van het aantal voorlopige machtigingen t.o.v. de controlegroep zonder crisis-signaleringsplannen.

De Crisis Monitor (risicotaxatie)

Het effect van de Crisis Monitor, een samenhangende set van observatieschalen om risico’s voor escalatie te objectiveren, is onderzocht in een clustergerandomiseerde, gecontroleerde studie van Van de Sande et al. (2011). Bij patiënten werd dagelijks de BrøsetViolence Checklist en de verkorte versie van de Kennedy-As V afgenomen. De volledige versie van de Kennedy-As V, de Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), de DangerousnessScale en de SocialDysfunctionandAgressionScale werden wekelijks afgenomen.

De Crisis Monitor leidde tot een vermindering in het aantal agressieve incidenten op de afdeling (relatieve risico vermindering -68%, p<0,001), in het aantal patiënten dat zich agressief uitte (relatieve risico vermindering -50%, p<0,05) en tot een vermindering in de totale tijd die werd doorgebracht in separatie(relatieve risico vermindering -45%, p<0,05). De interventie had geen effect op het aantal separaties en op het aantal patiënten dat werd gesepareerd (van de Sande et al., 2011).

Dwangmedicatie als eerste keus in plaats van separatie

Georgieva et al. (2013) vonden in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie geen evidentie dat het hanteren van dwangmedicatie als interventie van eerste keus (in plaats van separatie) leidt tot een vermindering in het totaal aantal dwangmaatregelen en de gemiddelde duur van separatie.

‘Facilitated psychiatric advance directives’

Met behulp van een ‘facilitated psychiatric advance directive’(F-PAD) kunnen wilsbekwame individuen beslissingen nemen over toekomstige behandeling ten tijde van wilsonbekwaamheid. Dit kan door het opstellen van instructies over behandeling (die men wel of niet wil), of door het aanwijzen van iemand die in deze situaties de beslissingen mag maken. De F-PAD-interventie bestaat uit een semigestructureerde, begeleide discussie over besluitvorming rondom behandeling, over het plannen van toekomstige behandeling en over de wettelijke eigenschappen van een F-PAD. Deelnemers die vervolgens zelf een PAD willen voorbereiden, worden hierbij ondersteund door de getrainde begeleider.

In een observationeel onderzoek met 24 maanden follow-up, vonden Swanson et al. (2008) dat het invullen van een F-PAD (vergeleken met het niet invullen) gerelateerd was aan een lager gebruik van dwangtoepassingen (oddsratio=0,50, 95%-BI 0,26-0,96, p<0,05).In deze studie werden 6 soorten dwangtoepassingen meegenomen: door de politie naar behandeling vervoerd worden, het omkrijgen van handboeien, dwangbehandeling, separatie in een gesloten afdeling, fysieke fixatie en gedwongen medicatie. De auteurs rapporteren niet of alle soorten dwangtoepassingen minder gebruikt werden.

Sensory rooms/comfortrooms

Een comfortroom is een prettig ingerichte kamer die op vrijwillige basis gebruikt kan worden door patiënten wanneer zij zich angstig, onrustig of boos voelen.In een pre-poststudie van Novak et al. (2012) bleek het gebruik van een comfortroom geassocieerd te zijn met minder ‘distress’ en minder verstorend gedrag bij de gebruikers ervan. Echter, implementatie van de comfortroom hadgeen effect op de separatie- en agressiecijfers.

Lee et al. (2010) combineerden in een pre-poststudie het gebruik van ‘sensory-modulation’-strategieën met een kort sensory- en risicotaxatie-instrument (Safety Tool). Patiënten die de Safety Tool invulden hadden een significant langer verblijf in het ziekenhuis dan patiënten die de Safety Tool niet invulden. Van de 43 patiënten die de Safety Tool hadden ingevuld, was 65% al eens gesepareerd in een eerdere fase en werd na het invullen van de Safety Tool nog slechts 26% gesepareerd (hierover worden geen toetsende statistieken gerapporteerd).

Agressiemanagement/arousal management

Livingston et al. (2010) onderzochten in een beschrijvende review het effect van programma’s met agressiemanagementtraining. Zij vonden 9 studies waarin fixatie en andere dwangmaatregelen, zoals separatie, als uitkomstmaat werden meegenomen.Daarbij werden in 8 studies aanzienlijke of significante verminderingen gerapporteerd in de aantallen fixaties en separaties of in de duur ervan. Hiervan hadden 2 studies een sterke onderzoeksopzet, namelijk gerandomiseerde studies, en hadden de overige studies zwakke onderzoeksopzetten zoals pre-poststudies. Omdat in sommige studies de agressiemanagementtraining onderdeel was van een breder programma, is het onduidelijk of de resultaten toe te schrijven zijn aan de training of aan andere onderdelen van het programma.

Trauer et al. (2010) vonden met een pre-poststudie geen evidentie voor de effectiviteit van een ‘acute arousal management’-programma in het verminderen van het aantal separaties, in het verlengen van de duur tot een separatie,noch in het verminderen van de duur van separaties.

Short et al. (2008) rapporteren over de implementatie van een veiligheidsrichtlijn, die plaatsvond middels training en geïncorporeerd werd in het beleid van de organisatie door een logo dat op veel plaatsen terugkwam (‘Working smart=working safe’). Verwondingen onder het personeel namen tussen 2004 en 2008 met 90% af (van 91 naar 9) en het aantal keren dat gebruik werd gemaakt van separatie of fixatie nam af met 36% (van 301 naar 191 maal). Ook het aantal klachten van patiënten nam af, met een daling 37% van 291 naar 181. De kwaliteit van de studie is laag,o.a. door het ontbreken van toetsende analyses.

Organisatorische interventies/randvoorwaarden

O’Malley et al. (2007) onderzochten in Nieuw-Zeeland met een pre-poststudie het effect van een verandering in afdelingsgrootte op het aantal separaties en de bijdrage van andere organisatorische variabelen. Een psychiatrische intensivecareafdeling (PICU) van 20 eenpersoonskamers werd opgedeeld in 2 afdelingen met 10 bedden. Er waren 1 voormeting en 2 nametingen (12 weken en 1 jaar na de opdeling). In de multivariate analyses bleek na de opdeling een significante daling in het aantal separaties, namelijk van 8,2% voor de opdeling naar 4,4% en 3,6% na de opdeling. Verder bleek dat het aantal separaties significant samenhing met het soort dienst, met meer separaties tijdens de nachtdienst (5,8%, vergeleken met 3,2% tijdens de dag en 3,9% tijdens de middag) en met het aantal verplegend personeelsleden dat dienst heeft (hoe meer personeel, des te minder separaties) (p<0,05).

Steinert et al. (2008) onderzochten met een pre-poststudie of het inrichten van een gespecialiseerde crisisafdeling voor patiënten met aanpassingsstoornissen (ICD-10 F4) en persoonlijkheidsstoornissen (ICD-10 F6) leidde tot minder dwangmaatregelen en gewelddadig gedrag, vergeleken met wanneer deze patiënten zoals gebruikelijk opgenomen worden op crisisafdelingen met voornamelijk patiëntenmet een psychotische stoornis.

Wat betreft dwangmaatregelen werden geen statistisch significante verschillen gevonden voor en na invoering van de speciale afdeling bij patiënten met aanpassingsstoornissen. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis daalde het aantal patiënten dat gesepareerd werd significant met 82% (p<0,001) en daalde het percentage patiënten dat onvrijwillig werd opgenomen met 65,5% (p<0,05), maar nam de gemiddelde duur van mechanische fixatie toe met 230% (p<0,01). Naast deze significante verschillen werden wel grote procentuele verschillen gerapporteerd voor zowel patiënten met een aanpassingsstoornis als patiënten met een persoonlijkheidsstoornis: het totaal aantal dwangmaatregelen daalde respectievelijk met 85% en met 86% en het aantal dwangmaatregelen per patiënt die ermee te maken kreeg, daalde respectievelijk met 58% en met 53%. Opvallend is dat bij patiënten met een aanpassingsstoornis de gemiddelde duur van separaties (niet significant) toenam met 54%, en dat bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis de gemiddelde duur van mechanische fixatie (significant) toenam met 230% (p<0,01).

Wat betreft gewelddadig gedrag werd alleen een significant verschil gevonden voor patiënten met eenaanpassingsstoornis (het geweld tegen andere personen nam met 81% af, p<0,05). De uitkomsten van dit onderzoek zijn niet goed te interpreteren. Dit hangt onder meer samen met de vraag of het voorstelbaar is dat dwanginterventies ooit geïndiceerd kunnen zijn voor patiënten met aanpassingsstoornissen, aangezien een aanpassingsstoornis een zeer lichte psychische stoornis is.