Wie bespreekt op welke wijze de uitkomsten van het instrument met de patiënt?

Klinische relevantie
Multidisciplinaire samenwerking, zowel intern in de ziekenhuizen als met de eerstelijnszorg (te denken aan onder andere huisarts, POH-GGZ, fysiotherapeut, etc.) en medisch specialistische revalidatiezorg, is een voorwaarde voor goede psychosociale zorg voor mensen met kanker waarbij screening en signalering van psychosociale problematiek een vast onderdeel is van de reguliere zorg. Dit betekent dat het laten invullen en het bespreken van het signaleringsinstrument met de patiënt een gezamenlijke verantwoordelijkheid is. Lokaal dienen goede afspraken gemaakt te worden wie het ingevulde signaleringsinstrument met de patiënt bespreekt en een eventuele verwijzing tot stand brengt. Een mogelijke verwijzing kan zo nodig multidisciplinair besproken worden, bijvoorbeeld in een (psychosociaal) multidisciplinair overleg (MDO).

Basale psychosociale zorg wordt gegeven door verpleegkundigen, behandelend medisch specialisten en huisartsen en eventueel betrokken paramedici. Wie dit doet kan per locatie en behandeltraject verschillen, afhankelijk van de mogelijkheden van een ziekenhuis of huisartsenpraktijk. Als het gaat om het signaleren van distress dan kan de behandelend arts zelf de antwoorden op het meetinstrument bespreken met de patiënt en de patiënt verwijzen indien nodig. Door een kortere opnameduur in het ziekenhuis en beperkte spreekuurtijd heeft de behandelend arts soms onvoldoende tijd om de achterliggende oorzaken van de distress te bespreken. De behandelend arts kan deze taak delegeren naar een verpleegkundige/verpleegkundig specialist of POH-GGZ. De verpleegkundige/verpleegkundig specialist of POH-GGZ bespreekt het door de patiënt ingevulde signaleringsinstrument, kan eventueel basale psychosociale zorg bieden en kan de patiënt, indien noodzakelijk of gewenst, verwijzen. Hierbij is er aandacht voor het belevingsperspectief van de patiënt wat leidt tot een gezamenlijke probleemverheldering, een gezamenlijke doelbepaling en een gezamenlijke probleemanalyse met eindevaluatie.

Communicatie blijkt een belangrijk onderdeel van een proces van detecteren behoefte zorg. Er zijn namelijk aanwijzingen uit trials (meestal een hoog risico op bias) dat een proces van signaleren van psychosociale problemen/kwaliteit van leven, gekoppeld aan bespreken en verwijzen volgens een vooraf vastgelegd algoritme, een klein positief effect heeft op de zorgverlener-patiënt communicatie en dat er meer verwijzingen plaatsvinden. Voor de continuïteit van zorg is het belangrijk dat zo veel mogelijk dezelfde zorgverlener (verpleegkundige/verpleegkundig specialist of (huis)arts of andere aangewezen zorgprofessional zoals POH-GGZ) contact heeft met de patiënt en bij een volgend invullen van het signaleringsinstrument wederom de uitkomsten bespreekt met de patiënt. Wie deze centrale rol (rol als casemanager) voor de patiënt gaat vervullen, wordt mede bepaald door de lokale omstandigheden van het ziekenhuis of de eerstelijnspraktijk. Degene die de antwoorden met de patiënt bespreekt en basale psychosociale zorg biedt, moet over goede communicatieve vaardigheden beschikken en kennis hebben van hoe basale psychosociale zorg te verlenen of zo nodig daarvoor geschoold worden. Ook moet deze zorgverlener de grenzen van het eigen kunnen kennen wat betreft het verlenen van basale psychosociale zorg.

Veiligheid
De privacy van de patiënt dient gewaarborgd te zijn. Daarom moet met ingevulde signaleringsvragenlijsten zorgvuldig worden omgegaan en ze moeten veilig bewaard worden. Dat kan in een EPD waartoe alleen die zorgverleners toegang hebben die bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn.

Bij begin van het diagnostisch c.q. (oncologische) behandeltraject wordt met de patiënt besproken dat gegevens van de patient ter bevordering van de kwaliteit van de zorg voor inter- en multidisciplinaire communicatie (bijvoorbeeld specialist met de huisarts of in een MDO) over afdelingen, instellingen en locaties heen, inzichtelijk zijn en wanneer nodig worden uitgewisseld, tenzij de patient daar bezwaar tegen maakt.

Indien een instelling gegevens verkregen van patiënten over detecteren distress en zorgbehoefte op een later moment wil gebruiken voor wetenschappelijke doeleinden, dient de vigerende regelgeving gevolgd te worden m.b.t. het daarover informeren c.q. toestemming krijgen van de patiënt.

Het is ook van belang de patiënt te informeren dat hij of zij eigenaar is van zijn eigen dossier.

Patiëntenperspectief
Het ervaren van verhoogde distress leidt niet automatisch tot een hulpvraag of een verwijzing. Het signaleringsinstrument is de basis voor een open dialoog waarbij de behandelend (huis)arts en/of verpleegkundige/verpleegkundig specialist of POH-GGZ tijdens een gesprek de ernst en aard van de door de patiënt aangegeven problemen en de behoeften van een patiënt verder exploreert om tot de nodige basale psychosociale zorg of tot verwijzing naar gespecialiseerde psychosociale (of paramedische) zorg te komen. De patiënt heeft in dit gesprek een eigen inbreng die mede leidt tot een beslissing wel of niet te verwijzen. Het bespreken op zich en de basale psychosociale zorg die arts, verpleegkundige/verpleegkundig specialist of POH-GGZ zelf kunnen bieden, zijn vaak al voldoende om de distress te verminderen en leiden daardoor niet tot een toename van verwijzingen, wel tot onderbouwde verwijzingen. Uit onderzoek blijkt dat 57% van de patiënten met een hoge score op de Lastmeter niet verwezen wilde worden, terwijl 18% van de patiënten met een lage score op de Lastmeter wel verwezen wilde worden [Tuinman 2008] (2) Door het invullen en bespreken van het ingevulde signaleringsinstrument kan de patiënt zich gehoord voelen omdat er aandacht geschonken wordt aan eventuele problematiek en wensen.

Professioneel perspectief
In een medische en/of verpleegkundige anamnese worden de klachten geïnventariseerd en verhelderd om te komen tot een hulpvraag/diagnose, tot het bieden van basale psychosociale zorg, tot het vervolgen van de ernst van distress en de klachten/problemen door de ‘casemanager’ of tot een verwijzing naar gespecialiseerde psychosociale zorg. De voorgeschiedenis van de patiënt en de ziektekenmerken geven tevens inzicht in mogelijke risicofactoren voor distress. Het zwaartepunt van de verpleegkundige anamnese ligt bij de exploratie van de kankerervaring en de veranderingen die de ziekte teweeg heeft gebracht voor de patiënt en zijn systeem. Het is echter ook van belang te exploreren wat de psychosociale omstandigheden voor impact hebben op de ziekte en behandeling. De ervaren last kan besproken worden aan de hand van het ingevulde signaleringsinstrument. Daarbij is van belang dat er ruimte wordt geboden aan het verhaal van de patiënt zonder meteen naar oplossingen te zoeken of die te geven en dat normale emotionele reacties niet geproblematiseerd worden.
Wanneer een signaleringsinstrument ook eerder is ingevuld, dan is het belangrijk om de antwoorden van de huidige keer te bespreken in relatie tot de vorige antwoorden zodat met de patiënt veranderingen over de tijd besproken kunnen worden.
Het signaleren en bespreken van de antwoorden en het verlenen van basale psychosociale zorg zijn erop gericht om de draagkracht van de patiënt te versterken en de ervaren distress te verminderen. Het verlenen van basale psychosociale zorg aan mensen met kanker brengt specifieke opleidingseisen, verantwoordelijkheden en bevoegdheden mee. De nodige basisvaardigheden - zoals empathie, actief luisteren en effectieve gespreksvoering - voor het geven van psychosociale zorg horen bij de opleidingseisen en behoren tot het formele taakgebied van artsen en verpleegkundigen. Desondanks zijn verpleegkundigen en artsen soms te weinig toegerust om psychosociale zorg te bieden bij complexe problemen waar mensen met kanker mee te maken kunnen hebben. Het vraagt van verpleegkundigen en artsen het vermogen om doelgericht te werken, situaties te analyseren, te reflecteren op het eigen handelen en te verwijzen wanneer de problematiek van een patiënt de eigen competentie te boven gaat.
In het medisch curriculum en bij de aanvullende verpleegkundige opleidingen (bijvoorbeeld oncologie, mammacare, etc.) komen gesprekstechnieken en communicatievaardigheden uitgebreid aan bod. Verpleegkundigen zijn met deze aanvullende opleiding bekwaam om verpleegkundige psychosociale interventies toe te passen en vast te leggen in richtlijnen voor verpleegkundig handelen. Zij hebben kennis van het ziektebeeld, de behandelingen en de gevolgen op praktisch, sociaal, emotioneel, levensbeschouwelijk, lichamelijk gebied voor de patiënt en naasten verkregen. Tevens moeten zij kennis hebben van zowel interne als externe verwijsmogelijkheden en kunnen zij de patiënt informeren over de verschillende begeleidings- en behandelmogelijkheden. Dit geldt ook voor de POH-GGZ.
Niet alleen de juiste inhoud van het gesprek maar ook de manier waarop de zorgverlener communiceert met de patiënt en zijn naasten, leidt tot een significante verbetering van de psychosociale aanpassing, het nemen van beslissingen over de eventuele behandelingen, de therapietrouw en de tevredenheid over de zorg [van de Wiel 2005] (3). Twee review studies laten positieve effecten zien van communicatie trainingen op de communicatieve vaardigheden van zorgverleners [Moore 2013, Kissane 2012] (4) (5). Uit een gerandomiseerde studie van Fukui [2008] (6) blijkt dat communicatietraining van verpleegkundigen een significante verbetering geeft van de psychologische distress en coping van mensen na de diagnose kanker.
Belangrijk is dat er in de benadering van mensen met kanker rekening gehouden wordt met de culturele en eventuele levensbeschouwelijke achtergrond van de patiënt, naast kenmerken zoals leeftijd.

Onderlinge communicatie tussen de betrokken behandelaars (medisch specialist, huisarts, verpleegkundige/verpleegkundig specialist en POH-GGZ) is van belang om tot goede afstemming te komen, verantwoordelijkheid in de zorg hiervoor te delen en om continuïteit in de zorg te waarborgen. Dit geldt voor zowel de zorgverleners binnen een bepaalde setting (zoals in het ziekenhuis of in de 1e lijn) als tussen de eerste- en tweedelijnszorgaanbieders. Daarbij is het van belang dat de patiënt ervaart dat er vertrouwelijk met de informatie wordt omgegaan in zowel het multidisciplinaire verband, als in rapportages, als in overleg met de eerstelijnszorg.

Organisatie
Introductie van routinematige regelmatige screening, professioneel bespreken met de patiënt van de antwoorden op een signaleringsinstrument, en het tijdig en juist verwijzen naar psychosociale en/of (para)medische zorgverleners moet door de organisatie als integraal onderdeel van de oncologische zorg beschouwd worden en daarmee gestimuleerd en gefaciliteerd worden. Adequate training op het gebied van communicatieve vaardigheden vormt daarvan onderdeel. Tevens is het voor de afstemming tussen betrokken behandelaars (medisch specialist, huisarts, verpleegkundige/verpleegkundig specialist en POH-GGZ) van belang dat er inbedding van overlegmogelijkheden in de organisatie en transmuraal zijn. Hierbij kan gedacht worden aan multidisciplinaire overlegvormen (zoals een (psychosociaal) multidisciplinair overleg (MDO)) intramuraal en laagdrempelige intramurale en transmurale contacten.

In de organisatie dienen ook goede afspraken gemaakt te worden over de verwijzing van de patiënt naar psychosociale oncologische professionals. Een verpleegkundige/verpleegkundig specialist kan vanwege zijn/haar bevoegdheden niet altijd verwijzen.

Maatschappij
Het is van belang dat signalering en screening van distress, het bespreken van een ingevuld signaleringsinstrument en het verwijzen naar psychosociale en/of (para)medische zorgverleners en/of medisch specialistische oncologische revalidatiezorg goed geregeld is voor mensen met kanker zowel in het ziekenhuis, als in de eerstelijnszorg. Tijdige signalering en goede afspraken tussen de behandelaars bij patiënten met veel distress of een zorgbehoefte kan leiden tot een afname van medische consumptie [Kennard 2004] (7).