Basisinterventies en eerste-stap interventies (2013)
Uitgangsvraag
Dit hoofdstuk is een bewerking (maar geen volledige update) van de tekst uit de richtlijn van 2013.
1. Basisinterventies
De basisinterventies worden aan alle patiënten gegeven en betreffen:
- Psychoeducatie
- Activeren (Activerende begeleiding en dagstructurering)
- Monitoren en evalueren van behandelresultaten
- Overweeg daarnaast individuele re-integratie
2. Eerste-stap interventies
Op welke wijze dienen eerste-stap interventies ingezet te worden in de behandeling van een depressieve stoornis (unipolair, lichte depressie, niet-psychotisch, niet-suïcidaal), rekening houdend met de aard en ernst van de problematiek?
Op welke wijze dienen eHealth interventies ingezet te worden in de behandeling van een depressieve stoornis (unipolair, licht, niet-psychotisch, niet-suïcidaal), rekening houdend met aard en ernst van de problematiek?
Onderstaande aanbevelingen zijn overgenomen uit de Richtlijn Depressie van 2010 en sindsdien niet geupdate. Alleen voor het inzetten van fysieke inspanning/lichamelijke activiteit en runningtherapie is een update uitgevoerd (zie de module Vaktherapie).
Voor eHealth interventies is eerder gebruik gemaakt van literatuur die gevonden is door middel van gecomputeriseerd literatuuronderzoek in Pubmed en PsycINFO tot maart 2008 met de volgende trefwoorden: web-based, eHealth, e-mental health, e-help, computerised, computerized, internet-based, online, computer-aided, internet, telemedicine. Uiteindelijk zijn de artikelen die een computer-based interventie betroffen niet meegenomen. Deze vorm valt buiten de in deze richtlijn gehanteerde definitie van eHealth. Voor de overige eerste-stap interventies is de literatuur niet herzien sinds 2005.
Aanbeveling
Algemene aanbevelingen
- Het is belangrijk de patiënt te behandelen in diens sociale context (partner/gezin/familie). Met toestemming van de patiënt kunnen partner/gezinsleden/familie bij de behandeling worden betrokken.
- De behandelaar spreekt begrijpelijke taal en vermijdt overbodig medisch jargon. De behandelaar voorziet psychoeducatie, patiënten informatie en interventies in een taal die de patiënt beheerst, voor zover mogelijk.
Aanbevelingen Psychoeducatie
- Verstrek informatie aan de patiënt en diens familie/omgeving over de aandoening, de prognose en de verschillende behandelmogelijkheden.
Aanbevelingen Activeren (activerende begeleiding en dagstructurering)
- Geef adviezen om actief te blijven en om de dag te structureren. In geval van angstsymptomen worden deze aangevuld met adviezen om zoveel mogelijk niet toe te geven aan de neiging om angstige situaties te vermijden.
Aanbevelingen Monitoren (en evalueren van behandelresultaten)
- Volg actief het beloop van de depressieve episode. Monitor en evalueer de behandelresultaten.
Aanbevelingen Individuele re-integratie
- Overweeg altijd om interventies gericht op individuele re-integratie en op het gebied van maatschappelijke participatie in te zetten. Overweeg hierbij ook de inzet van arbeidsgerichte interventies in afstemming met de arbeidsgerichte zorgprofessional (zie de module Arbeidsgerichte zorg bij depressie).
Psychoeducatie en zelfmanagement
Geef de patiënt en naasten/mantelzorgers van de patiënt (partner/gezinsleden/familieleden) mondelinge en schriftelijke informatie over de aandoening, mogelijke oorzaken, het te verwachten beloop, etc. Informeer over individuele adviezen voor leefstijl, zelfmanagement, (begeleide) zelfhulp en behandelmogelijkheden. Hiertoe kan gebruik worden gemaakt van websites (www.nedkad.nl, wwwmentaalvitaal.nl, www.trimbos.nl, www.kiesbeter.nl, www.thuisarts.nl), en informatiebrochures van patiëntenorganisaties of beroepsverenigingen.
In het kader van de WGBO het noodzakelijk is dat mensen dusdanig geïnformeerd zijn over hun aandoening dat zij weloverwogen beslissingen kunnen nemen over/in kunnen stemmen met de aanpak ervan. Dit maakt een vorm van psychoeducatie in alle gevallen noodzakelijk. Geef psychoeducatie niet alleen in de eerste contacten, maar ook gedurende de behandeling
Het is belangrijk dat de patiënt goed kan omgaan met de depressie en de gevolgen daarvan (zelfredzaamheid) en om een goed leven te kunnen leiden mét de aandoening. Eigen regie (of zelfregie) is daar een belangrijk onderdeel van. Eigen regie is het vermogen om je eigen leven en noodzakelijke ondersteuning te regelen en het praktische vermogen om jezelf te redden in lichamelijk, sociaal en psychisch opzicht. De patiëntenorganisatie kan hier een ondersteuning zijn door lotgenotencontact of ondersteuning.
Attendeer de patiënt en diens naasten op het bestaan van patiëntenorganisaties, zelfhulpgroepen en informatie die hierover te verkrijgen is via onder andere de Depressie Vereniging, de Angst Dwang en Fobie stichting en het Nederlands Kenniscentrum voor Angst, Dwang, Trauma en Depressie (NedKAD).
Activeren (Activerende begeleiding en Dagstructurering)
Patiënten met een depressie worden beperkt in hun sociaal functioneren, trekken zich terug en doen i.h.a. minder dingen. Dit zijn vooral minder dingen die potentieel plezierig kunnen zijn, terwijl alledaagse ‘moet’ dingen nog lang kunnen worden volgehouden. Hierdoor komen patiënten in een vicieuze cirkel waarin (potentieel) positieve gebeurtenissen minder plaatsvinden waarmee het terugtrekgedrag niet (emotioneel) gecorrigeerd wordt. Als het doen van (sociale) activiteiten ook nog angst of spanning oproept zal het niet aangaan van activiteiten (op korte termijn) zelfs bekrachtigend zijn.
Door slaapproblemen en inactiviteit bestaat er het risico dat het dag-nacht ritme verstoord raakt met een verdere bestendiging van het aan de depressie (en evt. angst) gerelateerde gedrag.
Het gebruik van alcohol en drugs om spanning, angst en slaapproblemen te beïnvloeden versterkt deze onwenselijke gedragspatronen.
In de behandeling moet daarom als basisinterventie begeleid worden dat patiënten -na een goede uitleg- deze inactieve gedragsstijl gaan proberen aan te passen, hun alcohol en drugsgebruik reduceren/stoppen en hun dagstructuur gaan normaliseren. Vaak is dit ingewikkeld en vraagt dit herhaalde aansporing van de behandelaar.
Monitoren (en evalueren van behandelresultaten)
De behandelresultaten worden gedurende de behandeling gemonitord (zie Module Klinisch management). Vaststellen van voldoende dan wel onvoldoende herstel vindt plaats na een vastgestelde behandelduur conform de betreffende behandelprotocollen. Bij geen of partiële herstel op de behandeling, ondanks een adequate duur en intensiteit van de behandeling, wordt overgegaan op de behandelstappen zoals aangegeven in het betreffende algoritme.
Bij oudere of vereenzaamde patiënten worden ook de lichamelijke conditie, de woonsituatie en de sociale omstandigheden in kaart gebracht. Zo nodig wordt een verwijzing naar het sociale domein (bijv. schuldhulpverlening, opvoedingspoliklinieken/jeugdzorg, wmo, etc.) gedaan.
Bij twijfel over de diagnose gaandeweg de behandeling, bij (vermoeden van) optredende comorbiditeit of wanneer behandelstappen niet tot het gewenste behandelresultaat geleid hebben vindt overleg met de huisarts en/of consultatie dan wel second opinion in de tweede lijn of bij een specialist (psychiater, psychotherapeut, klinisch psycholoog, verpleegkundig specialist) plaats.
Indien het volgen van het behandelalgoritme niet tot herstel heeft geleid wordt het behandelbeleid gericht op het voorkómen van verslechtering of van bijkomende problematiek en voorkómen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren. In overleg met de patiënt wordt dit behandelbeleid heroverwogen.
Symptomen van patiënten met een depressie die geen interventie willen, worden in herhaalafspraken tenminste maandelijks door de behandelaar gemonitord.
Eerste-stap interventies
Eerste-stap interventies voor patiënten met een depressie zijn (onder andere):
- (Online) zelfhulp;
- Fysieke inspanning/lichamelijke activiteit, running therapie;
- Psychosociale interventie (maatschappelijk werk);
- EHealth interventies.
2. Eerste-stap interventies
Het inzetten van fysieke inspanning/lichamelijke activiteit en running therapie wordt besproken in de sectie Psychomotorische therapie bij depressie in de module Vaktherapie.
(Online) zelfhulp
Bij patiënten met een lichte depressie (niet-suïcidaal, niet-psychotisch, een ‘depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk en/of ernstige psychische comorbiditeit’) kan (online) zelfhulp (gecombineerd met de basisinterventie zelfmanagement) worden overwogen als eerste-stap interventie.
Als na een periode van 2 maanden met (online) zelfhulp en zelfmanagement geen of onvoldoende effect blijkt, dient een andere interventie overwogen te worden.
(Online) zelfhulp is niet aanbevolen bij patiënten die niet speciaal gemotiveerd of te motiveren zijn voor zelfhulp in combinatie met zelfmanagent.
(Online) zelfhulp in combinatie met zelfmanagement dient te worden ondersteund door een lichte vorm van, al dan niet groepsgewijze, begeleiding.
Psychosociale interventie
Bij patiënten die zich aanmelden met psychosociale problemen en een lichte depressie (niet-suïcidaal, niet-psychotisch), kan een psychosociale interventie (bijv. door een maatschappelijk werker) overwogen worden als eerste-stap interventie.
Als na een periode van 2 maanden van psychosociale interventie(s) geen of onvoldoende effect blijkt, dient een andere interventie overwogen te worden.
EHealth interventies
Bij patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie (niet-suïcidaal, niet-psychotisch), kunnen eHealth interventies worden overwogen als eerste-stap interventie.
Als na een periode van 2 maanden met een eHealth interventie geen of onvoldoende effect blijkt, dient een andere interventie overwogen te worden.
Overwegingen
2. Eerste-stap interventies
(Online) zelfhulp
Over de interpretatie van de effecten van (online) zelfhulp bestaan twijfels die vooral te maken hebben met de patiëntengroep en de wijze van selecteren van respondenten. Vaak meldt men zichzelf aan voor deelname aan het onderzoek, waardoor een zekere motivatie aanwezig is. Ook zijn er twijfels over de diagnose in de onderliggende studies en is het niet duidelijk of het om een depressieve stoornis gaat of alleen om depressieve klachten (subklinische depressie). De meeste bestudeerde onderzoeken stellen de DSM-criteria niet als maat. Vaak beoordelen deelnemers zelf of zij depressief zijn aan de hand van een ingevulde vragenlijst; de uitkomst van deze zelfdiagnose-instrumenten is niet zonder meer betrouwbaar.
Desondanks is de Werkgroep van mening dat (online) zelfhulp in combinatie met de basisinterventie psychoeducatie en zelfmanagement een plaats heeft in de behandeling van patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie (niet-suïcidaal, niet-psychotisch).
Psychosociale interventie
Psychosociale interventie(s) kan/kunnen aangewezen zijn als zich psychosociale problemen voordoen bij een depressie.
EHealth interventies
De besproken interventies zijn allen gericht op het verminderen van depressieklachten, waarbij niet per se sprake is van een klinische depressie. Bij studies van Spek et al. (2007b en 2008), is het hebben van een klinische depressie zelfs een exclusiecriterium. De Werkgroep heeft besloten toch een uitspraak te doen over eHealth interventies op basis van bovenstaande studies, maar is zich daarbij bewust van de beperking ten aanzien van de generaliseerbaarheid naar de doelgroep van deze richtlijn. De Werkgroep is van mening dat eHealth interventies een plaats hebben in de behandeling van depressie.
Onderbouwing
Achtergrond
2. Eerste-stap interventies
De interventies (online) zelfhulp en zelfmanagement zijn niet altijd goed van elkaar te onderscheiden en bevatten vaak overlappende activiteiten.
Bij zowel (online) zelfhulp als zelfmanagement wordt geen of slechts minimale begeleiding gegeven door een behandelaar. De behandeling staat bij voorbeeld op schrift, geluidsband of internet, en de patiënt werkt de aangeboden informatie zelfstandig door. De cursussen ‘In de put, uit de put' (Cuijpers et al., 2000) en ‘Omgaan met depressie' (Cuijpers, 1998) zijn op te vatten als gestandaardiseerde, sterk gestructureerde vormen van zelfhulp, waarbij de begeleiding meestal in cursusvorm of binnen een (online) ondersteuningsstructuur plaatsvindt, groepsgewijs of individueel.
Conclusies
2. Eerste-stap interventies
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat (online) zelfhulp in combinatie met zelfmanagement met minimale ondersteuning of begeleiding effectief kán zijn in het verminderen van depressieve klachten. A1 Scogin et al., 1990 A1 Gould & Clum, 1993 A1 Marss, 1995 A1 Cuijpers, 1997 A1 Cuijpers et al., 1998 A1 Den Boer et al., 2004 |
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat eHealth interventies bij patiënten met een depressieve stoornis op zich een gering effect hebben op het verminderen van de symptomen van depressie, maar wel nuttig zijn als ondersteuning van individuele en groepstherapie en het aantal benodigde sessies kunnen reduceren. A2 Christensen et al. (2006b) A2 Christensen et al. (2006c) |
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat eHealth interventies bij mensen met depressieve klachten (subklinische depressie) deze klachten kunnen verminderen. A1 Spek, 2007a A2 Van Straten, 2008 |
|
Niveau 2 |
Het is waarschijnlijk dat de effectiviteit van eHealth interventies voor de behandeling van depressieve klachten (subklinische depressie) mede bepaald wordt door de mate waarin therapeutische ondersteuning aanwezig is. A2 Spek, 2007b |
Samenvatting literatuur
2. Eerste-stap interventies
(Online) zelfhulp
Er zijn verschillende meta-analyses gepubliceerd waarin (online) zelfhulp - of eerder bibliotherapie genoemd - de belangrijkste interventie was (Scogin et al., 1990, 40 studies; Gould & Clum, 1993, 40 studies; Marss, 1995, 5 studies; Cuijpers, 1997, 6 studies). Vaak vond (online) zelfhulp plaats met minimale ondersteuning, bijvoorbeeld een wekelijks kort contact over de voortgang. In de meeste onderzoeken vonden vergelijkingen plaats met therapeutische behandelingen en met controlegroepen. Op basis van deze eerste serie meta-analyses kan geconcludeerd worden dat er indicaties zijn dat (online) zelfhulp effectief is in het verminderen van depressieve klachten. Verschillende bekende therapievormen (individuele therapie en groepstherapie) vormden de controlegroep. Na 1995 zijn er nog diverse onderzoeken verricht over (online) zelfhulp bij depressie (o.a. Bowman et al., 1995; Jamison & Scogin, 1995; Landreville & Bissonnette, 1997; Holdsworth et al., 1996; Ackerson et al., 1998). De uitkomsten van deze onderzoeken wijken niet af van de eerdere meta-analyses.
Cuijpers (1998) heeft een meta-analyse, bestaande uit 20 studies, verricht naar het effect van een ‘Omgaan-met-depressie' cursus' bij unipolaire depressie op het verminderen van depressieve klachten. De cursus is sterk gestructureerd en het leren van vaardigheden staat centraal. De cursusleider heeft meer de rol van docent dan van therapeut. De meta-analyse laat zien dat de cursus effectief kan zijn bij depressie, maar er zijn twijfels zijn over de betrouwbaarheid van onder meer de diagnose in de onderliggende studies; de meeste bestudeerde onderzoeken stellen de DSM-criteria niet als maat.
Literatuuronderzoek van Den Boer et al. (2004) wijst uit dat (online) zelfhulp effectiever is dan de wachtlijst-conditie in het verminderen van depressieve klachten. De gemiddelde effect size voor zelfhulp versus controlecondities was 0,84 (95% BI: 0,59 -0,96). De onderzoekers benadrukken de rol die paraprofessionals kunnen spelen bij het verbeteren van de effectiviteit van programma's voor zelfhulp. Voor zover in de verschillende studies ook ander dan geschreven materiaal is beoordeeld, gold dat deze interventies minstens even positieve effecten vonden.
Rokke et al. (2000) hebben twee soorten zelfhulp-interventies vergeleken: op basis van mondelinge overdracht van theoretische informatie plus interactie, en op basis van informatie gericht op zelfmanagement plus interactie. Onder invloed van beide interventies verminderden de depressieve klachten significant meer dan bij de controlegroep. Tussen de beide benaderingen was geen significant verschil. Wegens de kleine onderzoeksgroepen is de generaliseerbaarheid van de uitkomsten beperkt.
Psychosociale interventie(s) in plaats van counseling
Een probleem bij de interpretatie en vergelijking van verschillende studies naar het effect van counseling is, ten eerste, dat counseling vaak een aanvulling is op een andere interventie, en dan vooral op medicatie, en ten tweede, dat counseling staat voor een variatie aan (gespreks)methoden; soms lijkt counseling sterk op kortdurende doelgerichte psychotherapie, soms is counseling een gespreksvorm die vooral steunend is. De werkgroep heeft daarom besloten de term counseling niet meer op te nemen in de richtlijn en in plaats daarvan psychosociale interventie(s) te adviseren.
EHealth interventies
EHealth wordt gedefinieerd als het gebruik van informatie- en communicatietechnologie (ICT) en met name internettechnologie om de gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren. Afhankelijk van de doelstelling kunnen eHealth interventies ingezet worden als een zelfstandige interventie, een interventie ter overbrugging van de wachttijd op een reguliere interventie, een onderdeel van een reguliere interventie, of een opstap naar een zwaardere interventie (Riper et al., 2007).
Christensen en haar medewerkers (Christensen, et al., 2004; Christensen, et al., 2006a; Christensen, et al., 2006b; Christensen, et al., 2006c; Griffiths, et al., 2004) ontwikkelden een online-programma voor depressie en vonden dat de toevoeging van dit programma aan een individuele of groepsbehandeling met CGT een gunstig effect had, maar het programma op zich, zonder CGT, had echter een beperkt effect. Uit deze studies blijkt dat internetprogramma's kunnen worden ontwikkeld die de positieve resultaten van een gangbare behandeling kunnen versterken.
In een meta-analyse integreren Spek et al. (2007a) de uitkomsten van 12 gerandomiseerde, gecontroleerde trials. De meta-analyse bevat studies naar internet-based interventies voor klachten van angststoornissen en depressie. Van de 12 studies waren 5 studies gericht op depressie. De mate van contact met een therapeut of therapeutisch geschoolde assistent varieerde per studie. De internet-based interventies gericht op depressieve klachten hadden een kleine effect size (d= 0.27) en een significante heterogeniteit. Bij angststoornissen werd een groter effect gevonden (d= 0.96). Dit verschil in effectiviteit wordt mogelijk verklaard door het verschil in contact met de therapeut.
Bij de interventies (angst en depressie samengevoegd) zonder therapeutische ondersteuning was de effectsize 0.24 en bij de interventies (angst en depressie samengevoegd) met therapeutische ondersteuning was de effectsize 1.00. Uit dit onderzoekt blijkt dat internet-based interventies, met name de interventies waarbij er contact is met een therapeut, effectief zijn. Vanwege de grote mate van verschil in de geïncludeerde studies wat betreft de patiëntkenmerken en de aangeboden interventies is verder onderzoek nodig.
In een RCT hebben Spek et al. (2007b) de effectiviteit van internet-based CGT voor subklinische depressie bij mensen ouder dan 50 jaar onderzocht. Bij deze interventie is geen therapeutische ondersteuning aanwezig. Een significant effect werd gevonden ten aanzien van de wachtlijst-controlegroep (p=0.04 en d= 0.55). Ten aanzien van de controlegroep die een groeps-CGT-interventie had ontvangen werd geen significant verschil gevonden in verbetering gemeten met de BDI. Na een jaar laten deelnemers aan deze internet-based interventie significant meer verbetering zien dan de wachtlijst-controlegroep (Spek et al., 2008). Er is geen verschil met de groeps-CGT-interventie, alhoewel een niet-significante trend naar een betere uitkomst van de internet-based interventie wijst.
Van Straten et al. (2008) onderzochten in een RCT de effectiviteit van een internet-based interventie (een cursus van 4 weken) op het verminderen van klachten van depressie, angst en werkgerelateerde stress. Deelnemers ontvingen lesmateriaal, waaronder oefeningen om te leren hoe je oplosbare problemen op een gestructureerde manier kunt benaderen. Bij deze interventie was geen sprake van therapeutische ondersteuning, maar deelnemers ontvingen wel feedback op de door hen gehanteerde probleemoplossende strategieën in de oefeningen die werden afgerond. De internet-based interventie had een significant effect op symptomen van depressie, angst en werkgerelateerde stress. Voor de patiënten die de interventie afronden, was de interventie het meest effectief voor depressieve klachten. Daarnaast bleek dat patiënten met een hoge baseline-score het meest baat hadden bij de interventie.
Referenties
- Ackerson, J., Scogin, F., McKendree-Smith, N., et al. (1998). Cognitive bibliotherapy for mild and mode-rate adolescent depressive symptomatology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 685-690.
- Boer, P.C.A.M. den, Wiersma, D., Bosch, R.J. van den (2004). Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorders? A meta-analysis. Psychological Medicine,, 34, 959-971.
- Bowman, D., Scogin, F., & Lyrene, (1995). The efficacy of self-examination therapy and cognitive bibliotherapy in the treatment of mild to moderate depression. Psychotherapy Research, 5, 131-140.
- Cuijpers P. (1997). Bibliotherapy in unipolar depression: a meta-analysis. J Behav Ther Exp Psychiatry. Jun;28(2):139-47. PubMed PMID: 9194011.
- Cuijpers, P. (1998). A psycho-educational approach to the treatment of depression; a meta-analysis of Lewinsohn's 'Coping with Depression' course. Behavourial Therapy, 29, 521-533.
- Cuijpers, P. (2000). In de put, uit de put; effecten en effectpredictoren van een cursus 'Omgaan met depressie'. Huisarts en Wetenschap, 43, 223-226.
- Christensen, H., Griffiths, K.M., Britliffe, A.E., Groves, C. (2004). A comparison of changes in anxiety and depression symptoms of spontaneous users and trial participants of a cognitive behaviour website. Journal of medical Internet Reseearch, 6 ,e46.doi: 10.2196/jmir.6.4.e46.
- Christensen, H., Griffiths, K.,Groves, C., Korten, A. (2006a) Free range users and hit wonders: community users of an internet-based cognitive behavour therapy program. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,40, 59-62.
- Christensen, H., Leach, L.S.,Barney,L.,Mackinnon, A.J., Griffiths, K.M. ((2006b). The effect of web based depression interventions on self reported help seeking: a randomized controil trial. BMC Psychiatry, 6, 13.
- Christensen, H., Griffiths, K.M., Mackinnon, A.J., Brittliffe, K. (2006c). Online randomized control trial of brief and full cognitive behaviour therapy for depression. Psychological Medicine, 36, 1-10.
- Gould, R.A., & Clum, G.A. (1993). A meta-analysis of self-help treatment approaches. Clinical Psychology Review, 133, 169-186.
- Griffiths, K.M., Christensen, H., Jorm, A.F., Evans, K., Groves, C. (2004). Effect of web-based depression literacy and cognitive -behaviour therapy interventions on stigmatising attitudes to depression. British Journal of Psychiatry, 185, 342349.
- Holdsworth, N., Paxton, R. Seidel S., et al. (1996). Parallel evaluations of new guidance materials for anxiety and depression in primary care. Journal of Mental Health UK, 5, 195-207.
- Jamison C, Scogin F. (1995). The outcome of cognitive bibliotherapy with depressed adults. J Consult Clin Psychol. Aug;63(4):644-50. PubMed PMID: 7673542.
- Landreville, P., & Bissonnette, L. (1997). Effects of Cognitive Bibliotherapy for Depressed Older Adults with a Disability. Clinical Gerontologist, 17, 35-55.
- Marss, R.W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. American Journal of Community Psychology, 23, 843-870.
- Riper H, Smit F, Van der Zanden R, Conijn B, Kramer J, Mutsaers K. (2007). E-mental Health High Tech, High Touch, High Trust: Programmeringsstudie E-mental Health in opdracht van het ministerie van VWS. Trimbos-instituut, Utrecht.
- Rokke, P.D., J.A. Tomhave, J.A., & Jocic, Z. (2000). Self-Management Therapy and Educational Group Therapy for Depressed Elders. Cognitive Therapy and Research, 24, 99-119.
- Scogin, F., Bynum, J., Stephens, G., et al. (1990). Efficacy of self-administered treatment programs: meta-analytic review. Professional Psychology, Research and Practice, 21, 42-47.
- Spek V, Cuijpers P, Nykli?ek I, Riper H, Keyzer J, Pop V. (2007a). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analyse. Psychol. Med., 37 (3):319-328.
- Spek V, Nykli?ek I, Smits N, Cuijpers P, Riper H, Keyzer J, Pop V. (2007b). Internet-based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression in people over 50 years old: a randomized controlled clinical trial. Psychol. Med., 37 (12): 1797-806.
- Spek V, Cuijpers P, Nykliček I, Smits N, Riper H, Keyzer J, Pop V. One year follow-up results of a randomized controlled clinical trial on internet-based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression in people over 50 years old. Psychol. Med. 2008, 38 (5): 635-9.
- Straten A van, Cuijpers P, Smits N. (2008). Effectiveness of a web-based self-help intervention for symptoms of depression, anxiety, and stress: randomized controlled trial. J Med Internet Res. Mar 25;10(1):e7.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.