Wilsbekwaamheid medische besluitvorming
Uitgangsvraag
Wilsbekwaamheid medische besluitvorming
Aanbeveling
Besluit niet te snel tot een expliciete beoordeling van wilsbekwaamheid. Doe dit alleen als daar een concrete aanleiding toe is, namelijk wanneer er een zeer belangrijk besluit te nemen is en de patiënt gerede aanleiding tot twijfel geeft over zijn wilsbekwaamheid.
Wanneer de wilsbekwaamheid wordt beoordeeld moet deze altijd per voorliggende beslissing (‘ter zake’) worden beoordeeld . Dit houdt in dat de wilsbekwaamheid voor iedere beslissing apart moet worden beoordeeld en afhankelijk van de gestelde diagnose, eventueel herhaald moet worden over tijd.
Ook een persoon die niet wilsbekwaam is voor een bepaalde beslissing, moet goed geïnformeerd worden.
Overwegingen
Iedere behandelend arts is volgens de WGBO verplicht te beoordelen wat een patiënt kan bevatten en wat hij/zij van een behandelvoorstel denkt, óók bij wilsonbekwaamheid. Vaststelling van wilsonbekwaamheid ontslaat de arts niet van de plicht tot passend overleg met en aangepaste begeleiding van de patiënt. Hiervoor kunnen ook specifieke hulpmiddelen (geheugensteunen, visueel informatie materiaal en andere) worden gebruikt (Karlawish, 2011; Marson, 2000; Griffith, 2005; Grisso, 1995).
Het vaststellen van dementie of de ziekte van Alzheimer geeft geen antwoord op de vraag naar wilsbekwaamheid voor een bepaald probleem (WGBO, 2004; Verenso, 2008; Diesfeldt, 2007). Slechts in uitzonderingsgevallen is een algemeen oordeel over iemands wilsbekwaamheid mogelijk, zoals bij ernstig demente mensen en mensen die bewusteloos zijn. Zeer ernstige stadia van dementie maken een formele beoordeling van wilsonbekwaamheid voor de meeste behandelbeslissingen daarom meestal niet meer zinvol. In alle andere gevallen dient, wanneer er een reden aanwezig is voor een formele beoordeling van wilsbekwaamheid, deze beoordeling specifiek gericht te zijn op de voorliggende keuze of beslissing
Beoordeling van wilsbekwaamheid geschiedt in een gesprek waarin de belangrijkste criteria voor wilsbekwaamheid (zie de eerdere genoemde vier niveaus: geïnformeerd kunnen worden , kunnen begrijpen, wegen en besluiten), getoetst worden aan de hand van vragen over de essentiële zaken van het voorliggende probleem en de te maken keuze (WGBO, 2004; Appelbaum, 1995; Vellinga, 2002). Door middel van neuropsychologische diagnostiek kan de psycholoog aspecten in kaart brengen en tevens factoren identificeren die hinderend zijn voor het besluitvormingsproces.
Het formeel beoordelen van wilsbekwaamheid dient te worden uitgevoerd door specialisten met ervaring hierin, zonder dat dit aan een specifiek medisch specialisme is voorbehouden. Het hangt af van de aard en context van de beslissing of de beoordeling door een onafhankelijk arts zonder behandelrelatie met de patiënt moet worden uitgevoerd. Dit laatste is met name noodzakelijk bij een beoordeling in het kader van een juridisch advies. Bij twijfel door een bepaalde professional is het raadzaam (de patiënt te adviseren) een tweede opinie te vragen of twee professionals samen de beoordeling te laten uitvoeren (Kim, 2011).
De beoordeling van wilsbekwaamheid vraagt medisch-specialistische expertise, ervaringen met dergelijke beoordelingen en met diagnostiek van cognitieve stoornissen, en kennis van de relevante juridische kaders. In een aantal gevallen, zeker wanneer het een beoordeling betreft in het kader van een formeel document (bijvoorbeeld testament, euthanasieverklaring) en/of een controversiële behandeling, kan het bovendien zinvol zijn advies in te winnen van een gezondheidsjurist (bijvoorbeeld ziekenhuisjurist).
Bij de beoordeling van wilsbekwaamheid geldt het principe van proportionaliteit als leidraad (Widdershoven, 2002): naarmate een beslissing belangrijker of ingrijpender is, dat wil zeggen potentieel grotere gevolgen heeft voor de gezondheid, zowel in de zin van winst als van risico’s en belasting van ingrepen, is meer overleg nodig en mogen er hogere eisen aan de wilsbekwaamheid worden gesteld.
Wanneer een behandeling weinig ingrijpend is, de risico´s beperkt zijn en de mogelijke winst verbonden aan de behandeling groot is, is een minder kritische beoordeling van de wilsbekwaamheid aangewezen, omdat het besluit tot behandelen vrijwel altijd in het voordeel van de patiënt is (Widdershoven, 2002; Vellinga, 2002; Meulenbroek, 2010; Palmer, 2012). Het kan de autonomie van de patiënt schaden wanneer ook in die gevallen laagdrempelig een formele beoordeling wordt uitgevoerd (Widdershoven, 2002).
Wilsbekwaamheid veronderstelt ook het vrijelijk kunnen kiezen; dus depressie of psychose kunnen de wilsbekwaamheid ook negatief beïnvloeden (Appelbaum, 1981). Naast de beoordeling van de cognitieve functies, is een psychiatrisch onderzoek aangewezen bij het onderzoek naar wilsbekwaamheid (Widdershoven, 2002) indien een depressie of psychose wordt vermoed.
Aansluitend op de beoordeling van de wilsbekwaamheid kunnen een aantal maatregelen worden genomen variërend van onder bewindvoering stellen, het aanstellen van een mentor of wettelijk vertegenwoordiger en het opstellen van een wilsverklaring. Voor een beschrijving en het starten van deze procedures wordt verwezen naar: de NHG Standaard Dementie[1], de Zorgstandaard Dementie[2] en de Stichting Alzheimer Nederland. Voor andere aspecten (euthanasie, verzet) wordt naar andere richtlijnen verwezen (bijvoorbeeld Verenso).
__________________________________________________________
[1] Website NHG: NHG standaard dementie
[2] Website Alzheimer Nederland: PDF Definitieve Zorgstandaard Dementie (20 september 2013)
Onderbouwing
Achtergrond
Bij patiënten met cognitieve stoornissen en dementie is de beoordeling van wilsbekwaamheid ten aanzien van medische en verpleegkundige behandelbeslissingen regelmatig aan de orde. Bij de besluitvorming hierover spelen medische overwegingen vanzelfsprekend een rol, maar deze besluitvorming wordt ook in sterke mate bepaald door wet- en regelgeving.
Wilsbekwaamheid
In deze tekst wordt uitsluitend de term ‘wilsbekwaamheid’ gebruikt. De term ‘beslisvaardigheid’ wordt vaak als equivalent van wilsbekwaamheid gebruikt, hoewel beide termen strikt genomen niet met elkaar overeenkomen. Door de wetgever wordt onder wilsbekwaamheid verstaan:
‘Het in staat zijn tot een redelijke afweging van de belangen ter zake’ (WGBO). Hiervoor is beslisvaardigheid, alsmede begripsvermogen en het kunnen afwegen van waarden noodzakelijk (KNMG, 2004).
Conclusies
|
Niet beoordeeld |
De medische beroepsgroepen hebben handreikingen opgesteld voor de beoordeling van wilsonbekwaamheid
KNMG, Verenso, ouderenpsychologen |
|
Niet beoordeeld |
Voor de beoordeling van wilsbekwaamheid voor medische beslissingen kunnen vier aspecten worden onderscheiden: 1. Inzicht in de situatie en de opties: 2. De gevolgen van verschillende keuzes op waarde kunnen schatten: 3. De redelijke keuze kunnen maken en beargumenteren: 4. De keuze kenbaar kunnen maken:
Handreiking KNMG en Handboek Ouderenpsychologie |
|
Niet beoordeeld |
Het ongestructureerd klinisch oordeel inzake de beslisvaardigheid bij lichte dementie van de behandelend arts of zoals vastgesteld in een speciaal medisch specialistisch consult laat van arts tot arts veel variatie in eindoordeel zien.
Appelbaum, 1981; Kim, 2011; Karlawish, 2011 |
Samenvatting literatuur
Juridisch kader
Voor de beoordeling van wilsbekwaamheid of beslisvaardigheid bij behandelbeslissingen wordt het juridisch kader gevormd door de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), de Wet Bijzondere Opnames Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), de Wet op het Mentorschap en de Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO). De wetgever operationaliseert wilsbekwaamheid echter niet in de wet. De KNMG heeft in haar rapport ’Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO deel twee ’ als bijlage opgenomen een ’Stappenplan bij beoordeling van wilsbekwaamheid’ (KNMG, 2004). De werkgroep gaat uit van deze algemene regels aangaande de vaststelling van wilsbekwaamheid bij medische beslissingen in Nederland. Deze vormen ook de basis voor de Handreiking wilsonbekwaamheid’ voor Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso, 2008) en voor de instructie voor ouderenpsychologen zoals beschreven in het Handboek Ouderenpsychologie (Diesfelt, 2007).
Voor beoordeling van wilsbekwaamheid inzake een testament heeft de Nederlandse Notariële Broederschap (KNB: URL iom KNB) een protocol opgesteld van zorgvuldigheidseisen voor de notaris. Bij twijfel wordt de notaris geadviseerd het advies van een onafhankelijk medicus in te roepen. Voor het geval het een vraag van de notaris naar wilsbekwaamheid in de context van dementie betreft, adviseren wij dat slechts medisch specialisten met ervaring in het vaststellen van wilsbekwaamheid bij dementie deze adviesrol op zich nemen en dat zij de procedure bij een dergelijke vraag uitvoeren als onderstaand aanbevolen.
Het vaststellen van wils(on)bekwaamheid ten behoeve van bewindvoering en mentorschap wordt in principe door de rechtbank uitgevoerd. De rechter kan eventueel ook medisch advies inwinnen. Hier geldt dezelfde werkwijze, waarbij een advies het best kan worden gegeven door een onafhankelijk arts.
Medische beoordeling
In de praktijk kan wilsbekwaamheid worden gezien als het vermogen tot het nemen van een verantwoord besluit na informatie te hebben gekregen over de te nemen beslissing. Dit komt overeen met het al dan niet geven van ‘informed consent, dat wil zeggen het geven van geïnformeerde toestemming voor een bepaalde vorm van zorgverlening (WGBO)’. Toetsing van de wilsbekwaamheid houdt dus in het nagaan of de betrokkene in staat is tot een inhoudelijk verantwoorde keuze te komen, dus om al dan niet informed consent te geven.
Aan wilsbekwaamheid kunnen vier aspecten worden onderscheiden (Appelbaum, 1981; Appelbaum, 1995):
- inzicht in de situatie en de opties: het begrip van de informatie die verband houdt met de medische beslissing die aan de orde is;
- de gevolgen van verschillende keuzes op waarde kunnen schatten: het rationeel kunnen verwerken van de informatie;
- de redelijke keuze kunnen maken en beargumenteren: het kunnen wegen van de informatie in relatie tot de eigen normen en waarden, inclusief de risico’s en belasting van de behandeling of diagnostische verrichting en de eventuele alternatieven;
- de keuze kenbaar kunnen maken: het maken van een keuze ten aanzien van de voorgestelde interventie (onderzoek, behandeling) en het vervolgens ook kenbaar kunnen maken (verbaal of non-verbaal) van deze keuze;
Het vaststellen van een ‘dementie’ zegt weinig over de wilsbekwaamheid voor een bepaalde beslissing. Uit de literatuur is bekend dat 20 tot 45% van de patiënten met een beginstadium van dementie door experts als wilsbekwaam wordt beoordeeld (Vellinga, 2002; Meulenbroek, 2010; Plamer, 2012; Kim, 2011). Een valide beoordeling van wilsbekwaamheid vraagt daarom meer dan een diagnose. Hierover bestaat brede consensus in de literatuur (Meulenbroek, 2010). De goudstandaard, zowel bij onderzoek naar beslisvaardigheid voor klinische beslissingen als voor het besluit over deelname aan een wetenschappelijk onderzoek, is het gestructureerde interview van de patiënt door een expert met ervaring op dit gebied.
De betrouwbaarheid van het ongestructureerd klinisch oordeel van de behandelend arts of een speciaal medisch specialistisch consult is onderzocht door Kim, Karlawish et al. Deze methode heeft een lage interdoktersbetrouwbaarheid bij lichte stadia van dementie indien deze niet nader wordt gestructureerd (kappa 0,14) (Kim, 2011; Marson, 2000). De betrouwbaarheid kan echter worden vergroot door training op dit terrein en door gebruik van gestructureerde standaardinterviews (kappa 0,39 tot 0,57) (Hamann, 2011; Marson, 2000).
Zoeken en selecteren
Aangezien zowel juridische, ethische, culturele, maatschappelijke als medische aspecten hierbij een rol spelen, kan in het bestek van deze richtlijn geen uitputtend, systematisch overzicht van de literatuur op dit terrein worden gegeven.
Een systematische zoektocht in de literatuur tot juli 2012 leverde geen instrumenten op voor vaststelling van wilsbekwaamheid, die in de Nederlandse context specifiek voor deze populatie zijn ontwikkeld en onderzocht ( Zoektermen: (("Dementia" (MeSH)) OR "Mild Cognitive Impairment" (MeSH) OR dementia or cognitive decline) and (decisional capacity or assessment or capacity to consent), met 172 treffers: geen empirisch onderzoek naar een Nederlandstalig instrument voor klinische behandelbeslissingen).
Hier wordt volstaan met het trekken van een aantal conclusies uit de bestaande achtergrondliteratuur en het geven van een aantal aanbevelingen op basis van consensusvorming over het vaststellen van de wilsbekwaamheid voor behandelbeslissingen bij patiënten met cognitieve stoornissen en in het bijzonder patiënten met dementie.
Referenties
- Appelbaum PS, Roth LH. Clinical issues in the assessment of competency. Am J Psychiat 1981;138:1462-7.
- Appelbaum PS, Grisso T. The MacArthur treatment competence study 1. Mental illness and competence to consent to treatment. Law Human Behav 1995;19:105-26.
- Diesfelt H, Teunisse S. In: Pot e.a. (Eds.). Handboek Ouderenpsychologie.Utrecht: De Tijdstroom, 2007.
- Griffith HR, Dymek MP, Atchison P, et al. Medical decision-making in neurodegenerative disease: mild AD and PD with cognitive impairment. 2005;65:483-5.
- Grisso T, Appelbaum PS, Mulvey EP, et al. The MacArthur treatment competence study 2. Measures of abilities related to competence to consent to treatment. Law Human Behav 995;19:127-48.
- Hamann J, Bronner K, Margull J, et al. Patient participation in medical and social decisions in Alzheimer's disease. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2045-52
- Karlawish J. Measuring decision-making capacity in cognitively impaired individuals.Neurosignals. 2008;16:91-8
- Kim SY, Appelbaum PS, Kim HM, et al. Variability of judgments of capacity: experience of capacity evaluators in a study of research consent capacity. Psychosomatics. 2011;52:346-53
- Marson DC, Earnst KS, Jamil F, et al. Consistency of physicians legal standard and personal judgements of competence in patients with Alzheimers disease. J Am Geriatr Soc 2000;48:911-8.
- Meulenbroek OM, Vernooij-Dassen RPC, Kessels MJL, et al. Informed consent in dementia research. Legislation, theoretical concepts and how to assess capacity to consent. Eur Geriatr Med 2010;1:58-63
- Palmer BW, Ryan KA, Kim HM, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2012;15.
- Vellinga A, Smit JH, Leeuwen E van, et al. De beoordeling van wilsbekwaamheid bij ouderen met en zonder cognitieve stoornissen: de vignetmethode nader bekeken. Tijdschr Gerontol Geriatr 2002;33:207-11.
- Verenso. Handreiking Wilsonbekwaamheid. Utrecht, 2008
- WGBO Van Wet naar Praktijk: Bijlage 9 Stappenplan Wilsbekwaamheid. KNMG, Utrecht, 2004
- Widdershoven G, Berghmans R. Wilsbekwaamheid in de ouderenzorg. Tijdschr Gerontol Geriatr 2002;33:201-6.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2024
Laatst geautoriseerd : 01-10-2014
Geplande herbeoordeling : 15-10-2029
De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.
De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
In samenwerking met
Alzheimer Nederland
Mezzo, Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg
Aanleiding
Dementie is een veelvoorkomende aandoening. Naar schatting wordt jaarlijks in Nederland bij 20.000 mensen de diagnose dementie gesteld. De kans op dementie neemt sterk toe met de leeftijd: de kans dat men dement wordt is vanaf het 85e levensjaar ongeveer één op vier en loopt daarna nog verder op. Uiteindelijk krijgt één op de vijf mensen een vorm van dementie, waarvan de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie, al dan niet in combinatie, de meest voorkomende zijn.
Gezien de tijd die verlopen is sinds het verzamelen van het wetenschappelijke bewijs voor de inhoud van de richtlijn uit 2005 (referenties lopend tot 2004), is het noodzakelijk de richtlijn van een update te voorzien: de nieuwe richtlijn dient voor het veld aan te geven wat de laatste stand van zaken is op gebied van classificatie van dementie, diagnostiek en behandeling. Daarmee is sprake van een actuele kwaliteitsstandaard waartegen de kwaliteit van het medisch specialistisch handelen kan worden afgemeten en de variatie daarin kan worden verminderd. De plaatsbepaling van nieuwe medisch diagnostische technieken wordt hiermee wetenschappelijk onderbouwd en het medisch handelen uniformer, hetgeen ook voor de bepaling van vergoedingen van groot belang is. In de vorige richtlijn stond nog niets over de plaatsbepaling van psychosociale interventies, terwijl het belang toegenomen is. Deze omissie is met deze update van de richtlijn rechtgezet.
Sinds de vorige richtlijn is er veel vooruitgang geboekt op het gebied van diagnostische technieken, zijn de classificatiecriteria voor dementie en de onderliggende ziektebeelden gewijzigd en is de toepassing van acetylcholinesteraseremmers geëvolueerd. Verder zijn regelingen door de overheid aangepast, met name op het gebied van rijgeschiktheid, en is aanvullend onderzoek gedaan op het gebied van zorgdiagnostiek, psychosociale interventies en wilsbekwaamheid. Dit alles is meegenomen in deze richtlijnherziening.
Voor de patiënt is het van groot belang dat de beroepsgroepen samen vaststellen wat voor hen de wetenschappelijke basis is voor hun medisch handelen en welke kwaliteit van zorg de patiënt mag verwachten.
Maatschappelijk is het van groot belang dat de medische professionals, die de snel in omvang toenemende zorg voor patiënten met dementie voor hun rekening nemen, zich goed kunnen verantwoorden voor de inhoud van de zorg die zij bieden. De update van de richtlijn zal verder belangrijk zijn voor realisatie van effectieve en doelmatige zorg. Tevens zal de update van de richtlijn richting geven aan de invulling van De Zorgstandaard Dementie, met name voor wat betreft het deel van de zorg dat geboden wordt door psychiaters, neurologen, klinische geriaters, internisten ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van zowel eerste- als tweede- en derdelijns medisch professionals in de dementiezorg (resp. huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze artsen een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?”), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Afbakening
De richtlijn richt zich op het handelen bij de meest voorkomende vormen van dementie. Dit zijn de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, frontotemporale dementie, dementie van gemengde etiologie, dementie met Lewy bodies en dementie bij de ziekte van Parkinson. Alcohol gerelateerde dementie en zeer zeldzame vormen van dementie zoals AIDS-dementie, dementie bij Huntington, bij infectieziekten en bij neoplasmata etc., vallen buiten dit bestek. De dementie bij jong volwassenen (jonger dan 65 jaar) heeft een specifieke context, waarmee goed rekening moet worden gehouden bij uitvoering van (zorg)diagnostiek, behandeling en begeleiding. Er is echter geen aparte werkwijze te schetsen waar het gaat om de in deze richtlijn behandelde achtergrondvragen. Daarom wordt deze groep verder niet als aparte groep omschreven bij de conclusies en aanbevelingen. Hetzelfde geldt voor de groep ouderen met een dementie en de specifieke context van veel bijkomende ziektelast en het vaak gemengd voorkomen van meerdere neurodegeneratieve beelden. Hier moet bij diagnostiek, classificatie en behandeling goed rekening mee worden gehouden, zonder dat er zoveel bewijs beschikbaar is gebleken, dat een ander antwoord op de achtergrondvragen en dus de globale richtlijntekst te geven is.
Naar ernst van cognitieve stoornissen wordt de richtlijn afgebakend aan het begin en het einde van het ziektebeloop. Diagnostiek, behandeling en begeleiding van lichte cognitieve stoornissen (‘Mild cognitive impairment’ of Minor Neurocognitive Disorder volgens de DSM-5) en eindstadia van dementie omvatten een apart kennisdomein, dat vanwege de omvang hier niet wordt meegenomen. In zijn algemeenheid wordt ook hier een werkwijze aanbevolen die patiënt gericht is en gebaseerd wordt op bewijs van diagnostische of therapeutische meerwaarde. Dat zijn ook de uitgangspunten van de aanbevelingen die in deze richtlijn worden gedaan.
In deze richtlijn wordt geen aandacht besteed aan dementie als relevante bijkomende ziekte bij kwetsbare ouderen of patiënten met andere chronische ziekten, wanneer het om diagnostiek en beïnvloeding van de behandeling van die andere ziekten gaat door dementie. Hiervoor zal een addendum bij deze richtlijn worden geschreven (opdracht gegeven aan NVKG).
Wel wordt een overzicht geboden van een aantal relevante regelingen en procedures, bijvoorbeeld ten aanzien van rijgeschiktheid, wilsbekwaamheid en beslissingen rond het levenseinde. Omdat een aantal zaken op dit gebied onderwerp zijn van maatschappelijke discussie, heeft de werkgroep bewust afgezien van aanbevelingen op specifieke gebieden (bijvoorbeeld over euthanasie en hulp bij zelfdoding bij gevorderde dementie).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Kerngroep
- Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, UMC St Radboud, Nijmegen
- Dr. E. van Exel, psychiater, GGZ in Geest, Amsterdam
- Dr. W. Knol, klinisch geriater en klinisch farmacoloog, UMC Utrecht
- Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam
- Drs. J.H.C.M. Meerveld, Alzheimer Nederland
- Dr. C.M.A.A. Roks, neuroloog, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht UMC
Klankbordgroep
- Dr. B.N.M. van Berckel, Nucleair Geneeskundige, VUmc, Amsterdam
- Prof. dr. M.A. Blankenstein, klinisch chemicus, VUmc, Amsterdam
- Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. P. Hofman, radioloog, MUMC, Maastricht
- Drs. M. Hooimeijer, Mezzo Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg (tot juli 2012)
- Drs. L. Kleemans, specialist ouderengeneeskunde/beleidsarts, Geriant, Heerhugowaard
- Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven
- Drs. A.W. Lenderink, ziekenhuisapotheker, AllCare4IT
- Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. M. Perry, huisarts, Arnhem
- Prof. dr. W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog, Universiteit Maastricht
- Prof. dr. A.M. Pot, ouderenpsycholoog, VUmc Amsterdam
- Dr. E.C.W. van Straaten, neuroloog, VUmc, Amsterdam
- R. Verheggen, Mezzo Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg (vanaf november 2012)
- P.J. Verkade Msc, verpleegkundig specialist/casemanager, Geriant, Heerhugowaard
- Dr. R.B. Wetzels, specialist ouderengeneeskunde/onderzoeker, UMC St Radboud, Nijmegen
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- P.H. Broos MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Olde Rikkert |
Klinisch geriater, hoofd afdeling Geriatrie UMC St Radboud en Hoofd Radboud Alzheimer Centrum |
Lid cie. van Deskundigen Kwaliteitszorg VWS (onbetaald) Lid EDCON Europese Dementie Consensus consorium (onbetaald) Lid cie. Wetenschap en Onderwijs NVKG (onbetaald) Lid Evaluatie Commissie NPO (onbetaald) |
|
|
Voorzitter ISF Alzheimer Nederland (International Scientific Board) |
Numico studie naar effecten Souvenaid bij dementie. Namisol studie naar THC bij dementie. CTMM studie naar efficiente biomarkers. Devon onderzoek naar foutloos leren bij MCI |
|
|
|
van Exel |
Psychiater (0,5fte) Onderzoeker (0,5fte) |
|
|
|
|
Zie Belangenverstrengeling voor opsomming |
|
|
|
Knol |
Klinisch geriater/farmacoloog UMC Utrecht |
|
|
|
|
|
|
|
|
Lemstra |
Neuroloog |
|
|
|
|
|
Expertise en ontwikkelaar van e-health toepassingen voor patiënten met dementie |
|
|
Roks |
Neuroloof St Elisabeth ziekenhuis (1fte) SCEN arts |
|
2009-2010 lid wetenschappelijke adviesraad Novartis |
|
|
Deelname Lipididiex trial. Trial vanuit Nutricia naar voedingssupplementen bij MCI |
|
|
|
Verheij |
Hoogleraar Ouderen en Neuropsychiatrie |
|
|
|
|
Lid adviesraad Nutricia/Danone Deelnemer onderzoek Souvenaid |
|
|
|
Meerveld |
Hoofd belangenbehartiging en zorgvernieuwing Alzheimer Nederland |
Lid begeleidingscie. Monitor woonvormen Dementie (onbetaald) Lid projectgroep NPO-evaluatie casemanagement Nivel/Trimbos (onbetaald) Lid adviescie. Opleiding casemanagement Gerion, VU (onbetaald) Docent opleiding Casemanagement Gerion, VU en opleiding Hogeschool Rotterdam (betaald) Lid benoemingscie. Platform integrale dementiezorg (onbetaald) Projectleider Alzheimer Nederland ontwikkeling Zorgstandaard Dementie (betaald) |
Partner werkzaam bij Nivel |
Partner werkzaam bij Nivel |
Belangenbehartiger bij Alzheimer Nederland |
|
|
|
|
van Berckel |
Nucleair Geneeskundige (0,8 VUMC, 0,2fte UMCU) |
|
|
|
NVT, ben wel binnen de NVNG de meest gekwalificeerde |
zie voor lijst blz van de verklaring |
Geen conflicten, maar ben wel een van de weinige deskundigen op het gebied van FDG en amyloid imaging bij geheugenkliniek patiënten, daar geef ik cursussen over (tot nu toe gratis, maar gaat wel voor betaald worden in de toekomst) |
|
|
Blankenstein |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Booij |
staflid Nucleaire geneeskunde AMX |
Consultant GE Healthcare (betaald en onkostenvergoediing) Consultant Bayer Schering Healthcare (onkostenvergoeding) |
|
|
|
Onderzoeksgeld ontvangen van GE Healtcare |
|
|
|
Hofman |
Radioloog MUMC |
Medische expertise (betaald) |
|
|
|
|
|
|
|
Hooijmeijer |
sr. Beleidsmedewerker MEZZO |
|
|
|
|
|
|
Lid begeleidingsgroep evaluate casemanagement dementie. Lid platform integrale dementiezorg (ten behoeve van implementatie Zorgstandaard Dementie). |
|
Kleemans |
Specialist Ouderengeneeskunde, Sociaalgeriatrisch Beleidsarts Geriant (team Geriant en DOC team) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Lambooij |
Internist Ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum |
Cie. lid sectie Ouderengeneeskunde NIV (onbetaald) Cie. lid Programmaraad Dementie regio Eindhoven (onbetaald) |
|
|
|
|
|
|
|
Lenderink |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Moll van Charante |
staflid/senior onderzoeker afd. Huisartsengeneeskunde AMC (0,8fte) Huisarts (0,2fte) |
Lid cie. Gezondheidsraad (Achtervang basis SEH) onbetaald (vacatiegelden) Lid werkgroep Herziening NHG standaard Dementie (onbetaald, vacatiegelden) NHG Kaderopleiding Huisarts-onderzoeker (onbetaald) |
|
|
Onafhankelijk werkgroeplid herziening standaard Dementie |
Onderzoek gefinancierd door VWS, ZONMw en Innovatiefonds zorgverzekeraars (voor zover mij bekend hebben deze financiers geen rechststreekse belangen bij de uitkomsten van het onderzoek) |
|
|
|
Perry |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ponds |
Hoogleraar Medische Psychologie, Klinisch Neuropsycholoog, Afdelingshoofd Psychiologie MUMC |
|
|
|
|
|
|
|
|
Pot |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
van Straaten |
Klinisch Neurofysioloog 0,8fte, waarvan 0,5fte gedetacheerd aan de Danone Research |
Examencommissie NVKNF (onbetaald) |
|
|
|
Betrokken (onbetaald) bij de analyse van EEG en MEG onderzoeken van een klinische multicenter trial (Souvenir II) die uitgevoerd en betaald wordt door Danone naar de werking van een zuiveldrank met synaptische nutrienten. Wellicht wordt de samenwerking uitgebreid naar andere ziektebeelden en zal ik betrokken worden in de dissiminatie van de resultaten en onderwijs over de analyse methoden. Per 1 augustus 2012 als gedetacheerde vanuit VUMC (o,5 fte) betrokken bij de analyse van EEG en MEG onderzoeken van een klinische multicenter trial (Souvenir II) die uitgevoerd en betaald wordt door Danone naar de werking van een zuiveldrank met synaptische nutrienten (Souvenaid) bij de ziekte van Alzheimer. Mogelijk in de toekomst ook bij de analyse van KNF onderzoek naar de werking van Souvenaid bij andere neurologische aandoeningen. |
Alhoewel de kans op valorisatie naar mijn idee klein is, zal ik hier toch noemen: betrokken bij ontwikkelen van nieuwe methoden om EEG en MEG met netwerkanalayse te onderzoeken. |
|
|
Verheggen |
Programmamanager Mezzo |
|||||||
|
Verkade |
Manager DOC team NKN Geriant Heerhugowaard (36 uur) |
Voorzitter kerngroep V&VN Netwerk casemanagers dementie (onbetaald) |
|
|
Voorzitter kerngroep V&VN Netwerk casemanagers dementie |
Lid adviescie. Evaluatieonderzoek casemanagement dementie NIVEL/Trimbos Consortiumlid onderzoek 'Shared decisionmaking in zorgnetwerken van ouderen met dementie' Lectoraat innoveren in de ouderenzorg Windesheim Zwolle. Lid van onderzoeksgroep 'E-health interventie Plezierige activiteiten bij dementie' NIVEL |
|
|
|
Wetzels |
Specialist Ouderengeneeskunde SZR-Tiel (0,7fte), Senior-onderzoeker (0,15fte), Docent (0,2fte) |
Sporadisch presentatie in het gebruik van meetschalen voor het in kaart brengen van probleemgedrag bij dementie. In opdracht van firma Lundbeck BV Amsterdam. |
|
|
|
|
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door drie focusgroep bijeenkomsten met patiënten met dementie en mantelzorgers. Basis hiervoor vormden de resultaten uit de dementiemonitor en een onderzoek naar casemanagement. Daarnaast maakte een vertegenwoordiger van Alzheimer Nederland onderdeel uit van de kerngroep. MEZZO participeerde in de klankbordgroep. Verslagen van de focusgroep bijeenkomsten zijn besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Zowel in het algemene stuk dat een inleiding vormt op diagnostiek als in de inleiding op behandeling zijn de meest relevante items voor patiënten en mantelzorgers opgenomen als reminders voor behandelaars. Het is niet mogelijk en ook niet de bedoeling om alle vragen van de patiënten en mantelzorgers in deze richtlijn te beantwoorden. Op de meeste van deze vragen (zoals de praktische vraag in welk tijdsbestek de diagnostiek van dementie het beste kan plaatsvinden, één dag of juist in meerdere contacten), is immers geen antwoord op grond van wetenschappelijk bewijs mogelijk. Het is wel relevant dat deze vragen worden meegenomen bij het inrichten van lokaal en regionaal beleid. Waar relevant zijn de vragen/aandachtspunten dan ook in de desbetreffende onderdelen van de richtlijn opgenomen. Het verslag van de focusgroepen is hieronder te vinden. De conceptrichtlijn is besproken met medewerkers van Alzheimer Nederland en vergeleken met de wensen en behoeften van de achterban van patiëntvertegenwoordigers. Om de vorm van de richtlijn volgens de handleiding 2.0 vast te houden kunnen wij in deze richtlijn geen aanbevelingen doen die alleen gevoed zijn door expert opinies en patiënt voorkeuren. Waar mogelijk hebben we deze adviezen wel opgenomen in de overwegingen. In algemene zin zullen we het Kennisinstituut van Medisch Specialisten adviseren om het gesprek aan te gaan met patiëntenverenigingen en wetenschappelijke verenigingen om de ruimte te verkennen voor (een prominentere plaats van) aanbevelingen alleen op grond van expert opinie en/of patiënt voorkeuren.
Verslagen focusgroepen
Inleiding
Er hebben, in samenwerking met Alzheimer Nederland, twee focusgroepbijeenkomsten plaatsgevonden. De eerste bijeenkomst vond plaats op 22 juni 2012 in Bunnik en was met patiënten met dementie en mantelzorgers. De tweede bijeenkomst was op 3 juli 2012 in Amsterdam met mantelzorgers. Hieronder staan de samenvattingen van de focusgroepen, gerangschikt per onderwerp.
Diagnose
1e focusgroep:
snelheid in het handelen van de arts (doorverwijzen, serieus nemen van klachten), sociale vaardigheden, luisteren naar de adviezen van de mantelzorger, bij jongere mensen extra alert zijn (het spoor van burnout, depressie kan misleidend zijn), diagnose in één dag.
2e focusgroep:
Het stellen van een diagnose is vaak een langdurig proces. Er is ook aandacht nodig voor de follow-up indien niet de diagnose dementie wordt gesteld. De mantelzorgers geven aan dat bejegening van de patiënten en mantelzorgers beter kan. Diagnostiek op één dag kan goed, mits de patiënt en mantelzorger goed worden voorbereid van tevoren (inlichten wat er gaat gebeuren). Bij sommige (hoogopgeleide) patiënten is dit zelfs beter, omdat het lastig is om een ‘façade’ een dag vol te houden. Zorg er wel voor dat de uitslag van diagnostische testen niet telefonisch wordt gegeven, maar mondeling in aanwezigheid van een mantelzorger.
Diagnostisch onderzoek
1e focusgroep:
per patiënt kunnen aangeven wat voor patiënt haalbaar is: of tests hele dag of in stukjes, net wat men aankan. Tests uitvoeren als onderdeel van een gesprek, dit maakt het minder confronterend. Testvragen op de persoon toespitsen(intelligentie/ontwikkeling/fase van dementie), testen zijn namelijk erg confronterend voor patiënten zeker als hun eigenwaarde door de ziekte al in het geding is.
Begeleiding en behandeling
1e focusgroep:
Behandeling: arts moet overleg plegen met patiënt en mantelzorger voordat medicijnbeleid wordt gewijzigd. Mantelzorger zou hierin geraadpleegd worden.
Wijzigen van medicatie/stoppen van consulten geven veel onzekerheid, daarom moet arts dit goed doorspreken. Arts moet bijdrage leveren aan eigenwaarde van de persoon met dementie door hem/haar aan te spreken, uitleg te geven over de inhoud van het consult. Separaat gesprek met mantelzorger is noodzakelijk (in verband met loyaliteit aan partner). Specialisten moeten meer met elkaar overleggen, doorgaan op elkaars beleid, want nu gaat het ten koste van de patiënt.
Andere behandeling: dagbehandeling is zowel voor patiënt als mantelzorger goed. Er moet beter ingespeeld worden op de situatie als patiënten niet naar dagbehandeling willen, goede begeleiding, maar ook dagbehandeling meer op maat maken.
2e focusgroep:
In de behandeling en begeleiding van mensen met dementie en mantelzorgers is de benadering door artsen en andere zorgverleners erg belangrijk en men verwacht aandacht, duidelijkheid en empathie ‘want het verdriet is zo groot’. Men is erg te spreken over de begeleiding van de casemanager en ziet veel in niet-medicamenteuze behandelingen zoals aangeboden op de dagopvang en beweging. De ervaringen met medicatie zijn wisselend. Ervaringen met niet-medicamenteuze behandelingen (zoals bewegen en muziektherapie) zijn positief. Neem ook de belasting van de mantelzorgers als uitkomstmaat mee.
Organisatie van zorg
1e focusgroep:
het aanbieden van dagbehandeling is erg belangrijk voor patiënt en mantelzorger, maar ook de toegeleiding ernaartoe (weerstand) en beoordelen of het programma passend is bij de persoon.
Een verzorger/vrijwilliger aan huis is een ideale oplossing maar lukt niet altijd vanwege weerstand van de patiënt.
Tijdelijke logeerplekken zijn erg belangrijk om het vol te kunnen houden en bij ziekte van mantelzorger.
Patiënten/mantelzorgers vinden structurele belangstelling van de arts een voorwaarde voor goede zorg en als steun in de rug. Maar ook dat de arts bij een consult voor een ander probleem dan de dementie toch naar de situatie hierover vraagt. Als persoon is dit wenselijk maar ook vanuit zijn professionele attitude bij deze progressieve ziekte.
Beslissingen over het levenseinde/ Wilsverklaring /rijgeschiktheid
1e focusgroep:
Met betrekking tot beslissingen over het levenseinde: bespreken van wensen ten aanzien van het levenseinde op het moment dat het behandelplan (net na diagnose) wordt besproken, rekening houdend met de tegenstrijdige gevoelens die hierover bestaan (rouwproces, ontkenning van de ziekte, strijd om te overleven). Naast het tijdpad van het gesprek (zie behandeling) dus ook het tijdpad van het proces van de ziekte aan de orde stellen.
Het is noodzakelijk dat het diagnosegesprek en behandelgesprek gescheiden worden omdat het twee ingrijpende gesprekken zijn.
Met betrekking tot rijgeschiktheid: wees duidelijk als arts, neem een beslissing en deel dit duidelijk mede. En luister naar de ervaringen van de partner. Adviseer iemand een rijles te nemen ter controle.
2e focusgroep:
Bespreek een wilsverklaring in een vroeg stadium en betrek hier de mantelzorgers bij. Let erop dat een wilsverklaring ook kan veranderen. Geef praktische tips zodat bepaalde zaken nog geregeld kunnen worden, omdat de patiënt nog wilsbekwaam is.
Overige
1e focusgroep:
Opname in Ziekenhuis. Altijd navraag doen bij dementie door artsen in ziekenhuis en behandeling hierop afstemmen.[1]
[1] Zie ook: klantpreferenties dementie geheugenpolikliniek en opname ziekenhuis (Zichtbare Zorg 2010).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Voor een beperkt aantal aanbevelingen, namelijk die waarvan de maatschappelijke impact door de kerngroep als groot werd ingeschat, is een doorrekening van de gewijzigde kosten bij integrale implementatie van de richtlijn gerealiseerd in de een zogenaamde Budget Impact Analyse (BIA). Module ‘Budgetimpactanalyse’ bevat een korte samenvatting van de BIA. De volledige rapportage is opgenomen in bijlage ‘Rapportage budget impact analyse’.
De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij beschikbaar is voor alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Nefarma, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) en zorgverzekeraar VGZ. Een verslag hiervan staat online, maar deze staat echter niet in het menu van de aanverwanten. Onderaan deze sectie staat een kopie van het verslag.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Zoals voorgesteld in Richtlijnen 2.0 zijn de aanbevelingen uit deze richtlijnen ook genormeerd. Bij deze normering zijn de volgende uitgangspunten gebruikt:
- veiligheidsnorm: het niet volgen van deze aanbeveling leidt mogelijk tot een veiligheidsrisico;
- minimumnorm: beschrijving van minimale eisen, als er ook een betere (optimum)variant mogelijk is. Een minimumnorm wordt dus enkel gesteld in aanwezigheid van een optimumnorm/streefnorm;
- streefnorm: beschrijft het gewenste niveau van zorg bij volledige implementatie van de richtlijn. Omdat deze norm vaak (nog) niet overal is gerealiseerd wordt een streefnorm aangeduid met een implementatietermijn.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van dementie. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren (bijlage 6). Vanwege het grote aantal indicatoren op het gebied van dementie werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Verslag invitational conference
Datum: donderdag 6 oktober 2011
Tijd: 18.30-21.00 uur
Locatie: Catharina Ziekenhuis te Eindhoven
Aanwezig: Alzheimer Nederland, KNMP, Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie (TRIMBOS), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nefarma, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, VGZ, Verenso.
Korte schets van het richtlijnproces
Eind september is er een subsidieaanvraag ingediend bij de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) voor een update van de Richtlijn Dementie. Deze is ingediend door drie wetenschappelijke verenigingen; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Rond half november krijgen we hier uitsluitsel over, waarna de werkgroep zal starten. Het ontwikkelen van de richtlijn zal ongeveer twee jaar in beslag nemen en wordt hierbij ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Het doel van deze invitational conference is om te kijken waar de knelpunten in het veld liggen en of er nog witte vlekken bestaan ten opzichte van de voorgestelde opzet (zie ook voorbereidende stuk). Tijdens de invitational conference hebben de leden van de kerngroep een korte presentatie gehouden over de vier hoofdonderwerpen waarop een korte discussie volgde waarbij de deelnemers aanvullingen konden geven. Hieronder een korte weergave van de aangedragen punten.
Aanvullende criteria
- aandacht voor scheiding research en klinische criteria, diagnostiek 80+, 85+ met comorbiditeit, frail elderly, zorgdiagnostiek versus ziektediagnostiek, alcoholdementie meenemen.
- dient de richtlijn ook een uitspraak doen over preventie van dementie? Door toenemende aantal (jonge) mensen met obesitas, zal het aantal patiënten met dementie in de toekomst waarschijnlijk ook toenemen. De richtlijn kan een uitspraak doen over het belang van preventie (leefstijl, sporten, gezonde voeding, ophogen pensioenleeftijd, etc.).
- naast de farmaceutische industrie is het wellicht ook handig om technologische bedrijven (bijvoorbeeld ASML) bij de richtlijn te betrekken.
- twijfel of MCI in de richtlijn moet worden meegenomen. MCI is geen diagnose, maar waardering van een symptoom.
- hoe vroeg wil je Alzheimer/dementie vaststellen en wanneer wil je dit meedelen aan de patiënt?
- is een etiologische diagnose wel altijd nodig? Moeten we hier niet juist een stap terugdoen?
- nosologische diagnose: zin tussen onderscheid jong en oud dementerende. Wel informeren over verloop; zeker op jonge leeftijd.
- moet je wel onderscheiden op leeftijd of juist op toestand (hoe lang heeft iemand nog)?
Aanvullend onderzoek
- centrale vraag is: ‘wat doe je wanneer waar bij welke patiënt?’ Er is veel vooruitgang geboekt binnen de diagnostiek, maar een biomarker vaststellen heeft alleen toegevoegde waarde als je hier iets meer kan zoals bijvoorbeeld de zorgbehoefte in de toekomst vast te stellen. Hoe ga je om met afwijkende waarden bij een patiënt die nog niet klinisch dement is? Hier dient de richtlijn ook iets over te zeggen. In het buitenland speelt de discussie over injury markers al;
- PET: niet overal beschikbaar (of niet iedereen kan een PET-scan goed uitvoeren) à verwijs naar een instituut met veel ervaring, kostbaar. In de Verenigde Staten wordt FDG-PET wel vergoed;
- diagnostiek kan ook ingezet worden als monitor van de progressie van de ziekte;
- screeningstesten: allochtonen/hoog niveau;
- er dient bij de anamnese ook gekeken te worden naar medicatie die dementie-achtige verschijnselen kunnen veroorzaken. Hier zouden de apothekers een rol in kunnen spelen;
- lichamelijk/psychologisch onderzoek is vaak een ondergeschoven kindje. Aandacht hiervoor in de richtlijn is wenselijk. In de praktijk gebeurt er veel bed-sideonderzoek. Ook graag aandacht hiervoor;
- kijk bij diagnostiek niet alleen naar de klinische uitkomstwaarden, maar ook naar andere overwegingen. Een CT kan bijvoorbeeld veel sneller worden gedaan dan een MRI, waarvoor een oudere patiënt veel langer voor stil moet liggen;
- bespreek bij de diagnose ook de rijgeschiktheid;
- shared-decision-making: wanneer starten met de diagnostiek. Geef patiënten hier ook een stem in.
Behandeling
- neem bij psychosociale interventies ook de vergevorderde fase van dementie mee;
- einde van leven beleid àpalliatieve zorg dementie (zie ook white paper van EU en richtlijn van psychologen). Bespreek ook de wilsverklaring. KNMG heeft ook handreiking gemaakt over het bespreekbaar maken van Tijdig praten over het overlijden;
- duidelijke criteria zijn wenselijk voor wanneer je begint met een behandeling, maar ook wanneer je ermee eindigt;
- besteed ook aandacht aan interventies thuiswonende patiënten (incl. mantelzorgers).
Overige
- Alzheimer Nederland heeft een korte presentatie gehouden over de Zorgstandaard Dementie. Deze zal in het voorjaar van 2012 gereed zijn. Belangrijk om goed af te stemmen tussen de Richtlijn Dementie en de zorgstandaard, zodat ze bij elkaar aansluiten. In de zorgstandaard zijn blokken opgenomen waar de richtlijn invullen aan zal geven. Verder wordt als opmerkingen gegeven dat de indicatoren in de zorgstandaard lastig werkbaar zijn in de praktijk. Door Alzheimer Nederland wordt aangegeven dat bij veel mensen de diagnose nog niet is vastgesteld. Zou je deze groep actief op moeten sporen? Alleen als je de kwaliteit van leven kan verbeteren door eerder te starten met de behandeling. Opgemerkt wordt nog dat een hulpvraag ook uit omgeving van patiënt kan komen;
- de NHG-standaard Dementie is nog in ontwikkeling. Hier zal ook te zijner tijd mee worden afgestemd, zodat de richtlijnen naadloos op elkaar aansluiten.
Dit verslag zal worden aanboden aan alle uitgenodigde partijen. Ook de (concept)richtlijn zal later in het proces voor commentaar worden aangeboden aan deze partijen.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.