Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden.

De richtlijn zal waarschijnlijk in 2016 al voor de eerste keer worden herzien, als nieuwe gegevens van ten tijde van de richtlijnontwikkeling lopende studies beschikbaar komen. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Deze richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van de Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten en met financiële steun van SKMS.

INITIATIEF
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

IN SAMENWERKING MET
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

MET ONDERSTEUNING VAN
Orde van Medisch Specialisten

FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is (a) inventariseren van de beschikbare kennis over cardiovasculaire risicofactoren en het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij vrouwen met in het verleden opgetreden of vastgestelde reproductieve aandoeningen (zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, herhaald miskraam, vroeggeboorte, groeibeperkt kind, PCOS en/of POI); (b) opstellen van  aanbevelingen voor multidisciplinair cardiovasculair risicomanagement (diagnostiek en therapie) op maat bij deze vrouwen, zoveel mogelijk aansluitend bij de bestaande NHG standaard CVRM; (c) ontwikkelen van consensus over de taakverdeling tussen de verschillende disciplines die betrokken zijn bij dit cardiovasculair risicomanagement, alsmede over indicaties voor doorverwijzing, aangezien dit buiten het traditionele kennisgebied van de gynaecoloog valt; en (d) identificeren van belangrijke hiaten in de huidige kennis op dit gebied.

Patiëntencategorie

De richtlijn geldt voor: (a) alle vrouwen die een zwangerschap hebben doorgemaakt die werd gecompliceerd door zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte of groeibeperkt kind; (b) vrouwen met een herhaalde miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie of polycysteus ovarium syndroom.

Doelgroep en gebruikers

De richtlijn beoogt zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een doorgemaakte of aanwezige reproductieve aandoening (zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging, herhaald miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie en polycysteus ovarium syndroom) zoals gynaecologen, huisartsen, (vasculair) internisten, cardiologen, radiologen en neurologen te voorzien van een landelijke, door alle betrokken beroepsverenigingen gedragen richtlijn. Deze richtlijn voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode en geeft inzicht in de huidige kennis over het cardiovasculaire risico van vrouwen met zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging, herhaald miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie en polycysteus ovarium syndroom. Ook geeft de richtlijn aanbevelingen voor adequate diagnostiek van verhoogd risico en voor behandeling van deze vrouwen. De richtlijn voorziet in de meest recente 'evidencebased' informatie en beoogt de onduidelijkheid en onzekerheid te verminderen over cardiovasculair risicomanagement bij vrouwen met een reproductieve aandoening.

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij het zorgproces in de eerste, tweede en derde lijn van vrouwen met zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, groeibeperkt kind, herhaald miskraam, primair ovariële insufficiëntie en polycysteus ovarium syndroom. Deze beroepsgroepen zijn de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC). De werkgroepleden (zie samenstelling van de werkgroep op pagina 3) waren door de bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en patiëntenvereniging Stichting HELLP-syndroom hadden geen zitting in de werkgroep maar zijn wel geraadpleegd bij de ontwikkeling.

• Dhr. A. Franx, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (voorzitter)
• Dhr. M.L. Bots, arts-epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht
• Mw. M. Cohen, huisarts, Amsterdam
• Mw. F.M. van Dunné, gynaecoloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
• Mw. C.J.M. de Groot, gynaecoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
• Mw. N.M. Hammoud, AIOS gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 
• Mw. A. Hoek, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
• Dhr. J.S.E. Laven, gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
• Mw. A.H.E.M. Maas, cardioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
• Mw. J. Roeters van Lennep, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
• Mw. B.K. Velthuis, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
• Dhr. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
• Dhr. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Extern advies:

• Dhr. Y. B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
• Mw. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
• Mw. C. De Groot, voorzitter Stichting HELLP-syndroom

Voor de ontwikkeling van een goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de ontwikkeling een knelpuntenanalyse uitgevoerd door middel van een drietal groepsinterviews met patiënten (focusgroepen). Uit de praktijken van leden van de werkgroep en via de Stichting HELLP-syndroom werden patiënten met een pre-eclampsie in de voorgeschiedenis, PCOS of POI uitgenodigd om deel te nemen aan een van deze focusgroep bijeenkomsten. De verslagen van de focusgroepen zijn besproken binnen de werkgroep en de belangrijkste knelpunten die uit de verslagen naar voren kwamen zijn geadresseerd in de richtlijn. Het concept van de richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep. Zie hieronder voor de focusgroep verslagen.

Verslag patiëntenfocusgroep ‘pre-eclampsie’

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepsgesprek van 13 december 2012 uitgelicht.

Doel van het focusgroepsgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de nazorg aan vrouwen, die een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap hebben gehad, patiënt gerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de Stichting HELLP-syndroom, een patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep, en werkgroepleden, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, waarbij de periode na de doorgemaakte pre-eclampsie varieerde van anderhalf tot 35 jaar.

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken volgens een vast stramien: periode in het ziekenhuis, nazorg in het eerste jaar en nazorg op lange termijn.  De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

Algemene punten voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Periode in het ziekenhuis

1. Informatievoorziening in de periode dat de deelneemsters opgenomen lagen in het ziekenhuis met een hypertensieve aandoening, inclusief kraambed.
   a)      De ervaringen in de verschillende ziekenhuizen  wisselden sterk, sommige deelneemsters werden continu goed geïnformeerd over de stand van zaken, terwijl één deelneemster er pas bij de zes weekse controle achterkwam dat ze een ernstige pre-eclampsie had. Iedereen geeft aan dat eerlijkheid gewaardeerd wordt.
   b)      Een deelneemster geeft aan dat nazorg al begint tijdens de opname. Als men daar minder steken laat vallen, dan heb je een betere nazorg.
   c)       Er wordt echter ook aangegeven dat de informatie die gegeven wordt, vaak niet opgeslagen wordt, aangezien ze op dat moment voornamelijk zijn gefocust op hun kind en niet op hun eigen gezondheid. Dit komt pas in een later stadium, maar hier dient wel rekening mee gehouden te worden door de hulpverleners.
2. Een terugkomende klacht is dat zo snel de baby geboren is, er geen aandacht meer is voor de moeder, ongeacht haar ziektebeeld. Tevens wordt de man vaak vergeten, terwijl het voor hem ook heel heftig is. Het is erg belangrijk om hem er ook bij te betrekken.
3. De opvang door de afdeling neonatologie werd door allen als prettig ervaren, aangezien er goed geluisterd werd en er naar oplossingen werd gezocht.
4. Er wordt geopperd om de ontslag brief niet alleen naar de huisarts te sturen, maar ook naar het consultatiebureau en bedrijfsarts, zodat er meer awareness en begrip is voor klachten die samenhangen met een doorgemaakte hypertensieve aandoening in de zwangerschap. Over het consultatiebureau is overigens niet iedereen het eens.
5. In de ontslagbrief moet meer aandacht komen voor de overdracht aan de huisarts, zodat de nazorg voor de vrouwen een stuk beter is. 
   
   Nazorg in het eerste jaar
6. De deelneemsters geven aan erg onzeker te zijn na een doorgemaakte pre-eclampsie. Niet alleen laat je eigen lichaam je in de steek en duurt het lang voordat je weer op de been bent. Ook staan op internet beangstigende ervaringsverhalen van andere vrouwen.
7. Alles huisartsen hebben een brief ontvangen over het verloop van de zwangerschap en bevalling. Bij een enkeling kwam de huisarts langs in het kraambed. Het contact bestond verder uit nog eenmalig de bloeddruk meten, maar verder was er geen follow-up.
8. Controle 6 weken postpartum bij gynaecoloog
   a)      Bij de meeste deelneemster is er onvoldoende informatie gegeven over de langdurige gevolgen van een ernstige pre-eclampsie. Wat kunnen de vrouwen zowel lichamelijk als geestelijk verwachten? Veel gehoorde klachten zijn concentratiestoornissen, geheugenverlies en vermoeidheid. Het merendeel geeft aan niet meer op het oude niveau terug te kunnen komen.
   b)      Naonderzoek (bijvoorbeeld Prius in Nijmegen en Maastricht) is niet aangeboden aan iedereen.
   c)       Naast de standaard controle, 6 weken postpartum, is er ook behoefte aan een gesprek op een later tijdstip. Dit initiatief moet ook van de zorgverlener komen, aangezien veel vrouwen het allemaal zelf willen oplossen en zichzelf niet op de eerste plaats zetten.
   d)      Men is unaniem over de toegevoegde waarden van de Stichting HELPP- syndroom, aangezien ze daar veel informatie vandaan halen, bijvoorbeeld over hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Ze zouden hier graag bij ontslag of bij de controle 6 weken postpartum over geïnformeerd worden. Dit zou ook in een patiëntenfolder aan bod kunnen komen.
9. Er is een duidelijke behoefte aan een patiëntenfolder/naslagboekje over het traject na een doorgemaakte pre-eclampsie. Niet alleen over de klachten die kunnen voorkomen, maar ook tot wie je je kan wenden bij welk probleem. Deze patiëntenfolder kan eventueel ook gebruikt worden bij overleg met de bedrijfsarts. Zo’n patiëntenfolder kan zowel in boekvorm als op een website.
10. De vraag is wie in de nazorg een centrale rol moeten spelen, hierover zijn de meningen verdeeld. Een enkeling vind de gynaecoloog de aangewezen persoon, aangezien diegene vaker te maken heeft met dit soort patiënten. Terwijl een ander juist de huisarts noemt, maar niet iedereen heeft een even goede band met haar huisarts. Ook wordt medisch maatschappelijk werk als mogelijkheid genoemd. Het was niet voor iedereen bekend dat het mogelijk is om na ontslag uit het ziekenhuis alsnog contact op te nemen met maatschappelijk werk. Zij kunnen mogelijk ook nazorg groepen organiseren, zodat lotgenoten met elkaar in contact komen. Hier is ook duidelijk behoefte aan. Tot slot wordt het consultatiebureau geopperd als belangrijke schakel tussen de verschillende disciplines, maar er komt ook naar voren dat daar minder expertise is betreft de gezondheid van moeders.
11. Er wordt meer begrip verwacht van de huisarts en gynaecoloog voor de klachten waarmee de deelneemsters te kampen hebben. Ook zouden ze, indien noodzakelijk, een juiste doorverwijzing krijgen naar bijvoorbeeld een diëtiste, fysiotherapeut, oogarts, neuroloog etc. Op dit moment is er weinig begrip voor hun klachten, dit in tegenstelling tot oncologie patiënten. Voor hen is er een uitgebreid nazorgtraject.
12. Eén deelneemster wordt regelmatig gezien op een gecombineerd spreekuur met een gynaecoloog en internist. Er is dan niet alleen aandacht voor lichamelijke klachten, maar ook op het emotionele vlak. Zij is hier erg over te spreken.
13. Door meerdere deelneemster wordt aangegeven dat ze het erg fijn zouden vinden om nog eens een rondleiding te krijgen door het ziekenhuis en verloskunde centrum om hetgeen er gebeurd is beter te kunnen verwerken.
14. Ervaren wordt dat er weinig begrip is in de omgeving t.a.v. aanhoudende klachten zoals vermoeidheid en concentratieproblemen. Ze lopen hier tegen aan in hun vrienden- en familiekring, maar ook op het werk. De ziekte heeft een erg lange nasleep. Meerder deelneemsters hebben een burn-out gekregen.
15. Er komt met name naar voren dat de deelneemsters gehoord willen worden. En dat er een gestructureerde manier van nazorg georganiseerd moet worden, waarin duidelijke informatie gegeven wordt en er indien nodig doorverwezen wordt.
    
    Nazorg lange termijn
16. De deelneemsters willen graag een duidelijk nazorg traject Wanneer dienen ze voor te komen, op welke klachten moeten ze letten, welke testen moeten uitgevoerd worden. Deze verantwoordelijkheid moet bij de huisarts komen te liggen en niet bij henzelf.
17. Ze zouden graag een advies op maat krijgen. Bijvoorbeeld leefstijl- en sportadviezen/begeleiding of gespreksgroepen. Hier dient zo vroeg mogelijk mee begonnen te worden, zodat vrouwen sneller in het arbeidstraject komen.
18. De meesten van de deelneemsters voelen zich best gezond. Hier moet in de richtlijn wel rekening mee gehouden worden, want het is iets heel anders als je gaat werken vanuit de motivatie dat je ziek bent dan wanneer je gezond ben. Het uitgangspunt moet gezondheidsbevordering zijn.

Verslag patiëntenfocusgroep PCOS

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepsgesprek van 1 juli 2013 uitgelicht.

Doel van het focusgroepsgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met het polycysteus ovarium syndroom (PCOS) patiënt gerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

Er bestaat tot dusver geen patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep. Voor het organiseren van de focusgroep werden deelnemers daarom benaderd en geselecteerd door werkgroepleden. Er namen in totaal 7 vrouwen deel.

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken volgens een vast stramien: stellen van diagnose, behandeling,  voorlichting, nazorg en toekomst.  De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

Algemene punten voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Diagnose

1. De diagnose PCOS werd niet altijd tijdig gesteld ondanks dat er sprake was van klachten. 
2. Klachten die met name genoemd werden, zijn: overberharing, acné, onregelmatig en/of weinig tot niet menstrueren en een onvervulde kinderwens.
3. De diagnose werd meestal gesteld door een gynaecoloog, maar een enkele keer door bijvoorbeeld een dermatoloog  die geconsulteerd werd in verband met overbeharing, waarna een verwijzing naar de gynaecoloog volgde.
4. De ervaring van de meeste  deelneemster was dat door de huisarts weinig gesproken wordt over de menstruatie, waardoor de diagnose PCOS pas laat gesteld werd. Sommige gynaecologen gaven ook niet veel uitleg over PCOS nadat ze de diagnose gesteld hadden.
5. Ook al is de frequentie en regelmaat van de menstruatie te beschouwen als afwijkend, toch wordt dit vaak als normaal beschouwd. Dit kan komen doordat vrouwelijke familieleden hetzelfde menstruatiepatroon hebben (gehad) of dat men ervan uitgaat dat met het ouder worden de menstruatie vanzelf regelmatig wordt.
6. Vrouwen met PCOS hebben vaker een eetstoornis en last van stemmingswisselingen.
7. Voor de meeste deelneemsters was het een opluchting dat de klachten die zij hadden, verklaarbaar waren.
   
   Behandeling
8. Alle deelneemsters kregen ‘de pil’ (orale anticonceptiva) voorgeschreven. Ook kregen zij leefstijladviezen: gezond eten en sporten om af te vallen.
9. Een enkele deelneemster kreeg het advies van de huisarts of internist om te stoppen met ‘de pil’ aangezien ze last hadden van depressieve gevoelens. Bij deze hulpverleners was echter niet bekend dat ‘de pil’ niet als anticonceptiemiddel voorgeschreven werd, maar in verband met  PCOS.
10. Eén deelneemster is verwezen naar een diëtiste, maar aangezien zij een normale voedselintake had, kon de diëtiste weinig voor haar betekenen.
11. De meeste deelneemsters zijn goed op gewicht, maar kennen vrouwen met PCOS die ondanks veel sporten en een dieet, toch aankomen in gewicht.
12. Bij kinderwens werd meestal ovulatie inductie toegepast en werd vaak uitgelegd dat overgewicht de uitkomsten nadelig kon beinvloeden.
    
    Voorlichting
13. Er zou meer bekendheid bij huisartsen en andere specialisten moeten komen over PCOS. De ervaring van enkele deelneemsters is dat hun huisarts onjuiste informatie geeft, zoals dat het helemaal niet erg is als je niet ongesteld wordt, dat scheelt alleen maar ‘gezeik’.
14. De deelneemsters van deze focusgroep ervaren PCOS als verzamelbak van veel symptomen,  waarin ze zichzelf niet altijd even goed herkennen, aangezien ze vaak maar één of twee symptomen hebben.
15. De meningen wisselen over het zelf halen of aangeboden krijgen van informatie. Het liefst willen de deelneemsters zelf bepalen wanneer ze over een bepaald onderwerp meer willen weten afhankelijk van de fase in hun leven, zoals bij een kinderwens.
16. Er is weinig Nederlandstalige informatie over dit onderwerp, ondanks dat er een NVOG patiëntenfolder is. Deze vinden de deelneemsters echter te beknopt.
17. Informatie zouden ze het liefst aangeboden krijgen via internet. Ook zou een mail waarin staat dat er nieuwe informatie beschikbaar is, gewaardeerd worden.
18. De meeste deelneemsters hebben geen behoefte aan lotgenotencontact, maar zouden het wel fijn vinden als er een patiëntenvereniging zou bestaan die zou dienen als  informatiepunt. Je kan dan als patiënt zelf bepalen of je behoefte hebt aan lotgenoten contact of als je naar een informatieavond wilt gaan of  lotgenotencontact waarin je kan delen als gewoon inhoudelijke informatieve avonden. Voorkeur om dit van het ziekenhuis uit te laten gaan.
19. Een andere vorm van informatievoorziening, zou een soort van chatbox zijn, waarin de patiënt vragen kan stellen aan de hulpverlener. Dan is het niet noodzakelijk om een afspraak te hebben op de poli en kunnen ze sneller antwoord krijgen als ze een vraag hebben.
20. Aan de meesten is wel verteld dat er een hogere kans bestaat op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, maar er is niet diep op in gegaan en het werd vaak tegelijk met de diagnose PCOS medegedeeld. Het zou beter zijn als hier op een later moment op terug gekomen wordt.
21. Informatie moet veel meer uitgewisseld worden onder specialisten en huisartsen. Als een patiënt bijvoorbeeld al onder controle is bij een internist, dan hoeft diegene geen extra cardiovasculaire check meer te krijgen.
22. Een terugkerend item is het onderwerp ‘zorg op maat’. De deelneemsters willen niet alleen informatie die op dat moment belangrijk voor hen is, ook moet de hulpverlener zich aanpassen aan het intelligentieniveau van de patiënt.
23. De ervaring van de deelneemsters is dat het bij PCOS vooral over een eventuele kinderwens gaat, daar richt de gezondheidszorg zich nu met name op. Ze hebben het idee dat PCOS pas van belang is als je zwanger wilt worden. Voor hun is het ook belangrijk om informatie te krijgen over PCOS als er geen kinderwens is. Wat betekent de diagnose PCOS dan voor je.
24. Ook informatie voor familie is belangrijk, zij maken zich vaak nog meer zorgen dan de patiënt zelf.
    
    Nazorg
25. In principe hebben de deelneemsters eens in de 2 jaar een controle bij de gynaecoloog. In de tussenperiode hebben ze regelmatig vragen, maar hiermee gaan ze niet naar de huisarts, want de deelneemsters vinden dat die niet voldoende weten over PCOS. Een digitaal spreekuur zou een uitkomst zijn.
    
    Toekomst
26. Alle deelneemsters zijn zich bewust van het belang van een gezonde leefstijl.
27. Indien er bepaalde risicofactoren aanwezig zijn op het krijgen van hart- en vaatziekten, zoals een te hoog cholesterol, dan is er onder de deelneemsters een wisselende bereidheid om te starten met medicatie.  Dit is ook afhankelijk van hoe hoog het risico is op hart- en vaatziekten.
28. Risicocommunicatie is erg belangrijk, risico’s zijn namelijk moeilijk in te schatten en te begrijpen. Daarom is het belangrijk dat de patiënt de risico’s kan visualiseren door bijvoorbeeld kleuren toe te kennen aan de hoogte van een risico. Verder is het is belangrijk om gezamenlijk tot een beslissing te komen.
29. De zorg rond hart- en vaatziekten risico moet bij voorkeur bij de internist komen te liggen. De gynaecoloog ziet deze vrouwen echter vroeg in hun leven en kan de regie over het verdere zorgpad voeren.

Verslag patiëntenfocusgroep POI

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepsgesprek van 2 juli 2013 uitgelicht.

Doel van het focusgroepsgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met premature ovariële insufficiëntie (POI) patiënt gerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

Er bestaat tot dusver geen patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep. Voor het organiseren van de focusgroep werden deelnemers daarom benaderd en geselecteerd door werkgroepleden. Er namen in totaal 7 vrouwen deel.

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken volgens een vast stramien: stellen van diagnose, behandeling,  voorlichting, nazorg en toekomst.  De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

Algemene punten voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Diagnose

1. De diagnose POI werd meestal gesteld nadat de deelneemsters zich meldden met de volgende klachten: ongewenste kinderloosheid of bij het opeens optreden van een  onregelmatige menstruatie of nadat de menstruatie opeens gestopt was terwijl die voorheen normaal blek te zijn geweest  (dit laatste ook na het gebruik van orale anticonceptiva).
2. Ook waren er deelneemsters die POI hebben ontwikkeld na chemotherapie. Zij kregen de mogelijkheid om eitjes in te laten vriezen, maar op jonge leeftijd is het erg moeilijk om deze beslissing te nemen aangezien er dan nog geen kinderwens is.
3. De diagnose werd meestal gesteld door een gynaecoloog in een 2e lijns centrum, maar ook een enkele keer door de huisarts.  De diagnose werd vaak niet of slechts ten dele medegedeeld. Meestal werd patiënten verteld dat de gynaecoloog het zelf niet zo goed begreep. Soms werd gezegd dat de tot dan toe gedane bevindingen niet konden kloppen en om die reden werd patiënte verwezen naar de 3e lijn. De deelneemsters kregen het gevoel dat de arts zelf ook schrok van de uitslagen van het bloedonderzoek en ze kregen nauwelijks uitleg over oorzaken en de gevolgen van POI.
4. Eén deelneemster kreeg de diagnose te horen tijdens een telefonisch consult, dit heeft zij als zeer lomp ervaren.
5. Ze kregen allen een doorverwijzing naar een gynaecoloog in een 3e lijns centrum. Een enkele deelneemster vraagt zich af of het ook mogelijk is om meteen doorgestuurd te worden naar een 3e lijn centrum in plaats van eerst naar een 2e lijns ziekenhuis. De ervaring is dat er meer expertise is in een 3e lijns centrum.
6. De deelneemster waarderen een directe en eerlijke manier van communiceren.
   
   Behandeling
7. De deelneemsters gebruiken eventueel orale anticonceptiva gezien de kleine kans om toch zwanger te worden. Meestal echter gebruikte men een hormoonsubstitutie preparaat. Sommigen zijn nog wel behandeld voor hun kinderwens terwijl dat bij anderen niet zinvol werd geacht, zij hebben daarom die behandeling niet gehad. Er was een deelneemster die ondanks de slechte prognose toch behandeld werd en ook een kind kreeg, dat is echter wel de uitzondering op de regel.  Hormoonsubstitutie werd ook gegeven om overgangsklachten te verminderen. Sommigen gebruikten ook homeopathische middelen. Een enkeling was gestopt of had geen  medicatie. Daarnaast werd ook vaak leefstijladviezen gegeven.
   
   Voorlichting
8. Met allen is er is over hart- en vaatziekten gesproken en over botontkalking. Vooral dat laatste is benadrukt.
9. Over het algemeen staat het onderwerp hart- en vaatziekten ver van de deelneemsters af, er is hun vertelt dat pas na het 40e levensjaar verdere controle volgen.
10. Wat betreft informatie over hart- en vaatziekten is het advies gegeven om te sporten. Door de bijkomende overgangsklachten kan het echter wel extra zwaar zijn.  Er is behoefte aan meer begeleiding en informatie over hoe je dit het beste kan combineren.
11.  Een deelneemster heeft de bloeduitslagen mee naar huis gekregen. Dit heeft haar goed geholpen bij de acceptatie van de diagnose POI. Bij twijfel pakt ze de uitslagen erbij en realiseert ze zich dat de waarden afwijkend zijn.
12. Er is geen patiëntenvereniging voor vrouwen met POI, deelneemsters zouden wel behoefte hebben aan meer informatie, zowel patiëntspecifieke uitslagen als algemene informatie.  En ze zouden graag op de hoogte willen zijn van de laatste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. De meeste deelneemsters zouden het fijn vinden als er een patiëntenvereniging zou bestaan die zou dienen als  informatiepunt. Als patiënt kan je dan zelf bepalen of je behoefte hebt aan lotgenoten contact of naar een informatieavond wilt gaan.
13. Informatie zouden ze het liefst aangeboden krijgen via internet, maar dit zou ook in de vorm van een standaard informatiepakket kunnen. Deze informatie kan ook nuttig zijn voor mensen in de directe omgeving.
14. De meningen wisselen over het zelf halen of aangeboden krijgen van informatie. Het liefst willen de deelneemsters zelf bepalen wanneer ze over een bepaald onderwerp meer willen weten afhankelijk van de fase in hun leven.
    
    Nazorg
15. Eén deelneemsters heeft positieve ervaring met de Mammacare verpleegkundige  in het omgaan met stress in relatie tot overgangsklachten.
16. Niet aan iedereen is nazorg aangeboden bij een psycholoog of medisch maatschappelijk werk, maar deelneemsters geven aan dat ze er gebruik van willen maken wanneer zij daar zelf behoefte aan hebben. Ze staan er wel positief tegenover, want het kan prettig zijn om met een onafhankelijk persoon te praten, waarbij je geen rekening hoeft te houden met de gevoelens van diegene.
17. Het wordt gewaardeerd als de polikliniek voor patiënten met POI gescheiden is van de zwangere poli.
    
    Toekomst
18. De meeste deelneemsters blijven tegen beter weten in toch hopen dat er misschien nog ‘een verdwaald eitje’ zit.
19. Als er iemand in de omgeving zwanger is of al kinderen heeft, kunnen de meeste deelneemsters hier mee omgaan, maar  ze blijven het er wel moeilijk mee hebben. Ieder heeft zijn eigen manier om hier mee om te gaan.
20. De mening over klachten die samenhangen met POI zijn wisselend. Sommigen hebben helemaal geen klachten, anderen noemen minder energie, concentratiestoornissen en verandering van het karakter als klachten die samenhangen met POI.

Deelneemsters kunnen er goed met de omgeving over praten, ze merken dat er begrip is voor hun situatie, maar echt begrijpen doen ze het niet.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt patiëntenvoorlichtingsmateriaal ontwikkeld. Ook is de richtlijn te downloaden via de websites van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl), de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (www.nvvc.nl), de Nederlandse Internisten Vereniging (www.internisten.nl) en de algemen richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was aangesteld, bewijs (evidence)tabellen. Een samenvatting van het bewijs met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse /invitational conference

De werkgroep heeft een analyse gemaakt van knelpunten die aanknopingspunten bieden voor de verbetering van de zorg voor vrouwen die een zwangerschap hebben doorgemaakt die werd gecompliceerd door zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte of een groeibeperkt kind of vrouwen met een herhaalde miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie of polycysteus ovarium syndroom. Op basis hiervan is een concept raamwerk van de in de richtlijn te bespreken onderwerpen opgesteld. Om de richtlijn zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de dagelijkse praktijk is vervolgens een invitational conference georganiseerd. Hiervoor zijn diverse stakeholders, betrokken bij de zorg voor patiënten met een van deze reproductieve aandoeningen, uitgenodigd zoals: zorgverzekeraars, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) , patiëntenorganisaties, organisaties van zorginstellingen en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Met deze partijen is het door de werkgroep opgestelde raamwerk besproken en nader geëxpliciteerd. Ook zijn stakeholders gevraagd aanvullingen te geven en zijn hun verwachtingen over de richtlijn en het richtlijnontwikkelingsproces geïnventariseerd. De werkgroep heeft vervolgens een prioritering aangebracht van in de richtlijn te behandelen onderwerpen en het raamwerk van de richtlijn definitief vastgesteld.

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/, SUMsearch: http://sumsearch.uthscsa.edu/ en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 5, zoekverantwoording.

Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Zie voor de uitwerking hiervan verderop in dit hoofdstuk onder het kopje ‘Uitkomstmaten’ (blz 13) en hoofdstuk 3 ‘Definities’ (blz 21).

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden ten minste twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie.

Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

• niet van toepassing op de vraagstelling;
• niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
• niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
• minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (imprecisie);
• niet-primair onderzoek;
• case reports, case series, letters, abstracts.

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door minimaal twee werkgroepleden op volledige tekstinhoud beoordeeld en daarna beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1. 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De richtlijnondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie bijlage 6) van de geselecteerde individuele studies als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze studies. Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘conclusies uit de literatuur’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusies zijn gebaseerd staat bij de conclusies vermeld, inclusief de EBRO-gradering van bewijs. Voor deze richtlijn hebben we geen gebruik gemaakt van de GRADE-methode, omdat GRADE momenteel alleen geschikt is voor het beoordelen van vergelijkend interventieonderzoek. Voor het beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek of onderzoeken met een etiologische of prognostische vraagstelling blijft de ‘reguliere’ EBRO-beoordelingsmethode van toepassing.

Bij de EBRO-methode worden studies individueel beoordeeld op methodologische kwaliteit (onderzoeksopzet/studiedesign). Naar aanleiding van deze beoordeling wordt elke studie ingedeeld naar mate van bewijs volgens de classificatie in tabel 1.1. Studies van niveau A1 hebben de hoogste mate van bewijs en niveau D staat voor de laagste bewijskracht.

Tabel 1.1: EBRO-indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de evidencetabellen werden samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om vervolgens tot een gewogen aanbeveling te komen werden de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten in mee gewogen horen te worden zoals patiëntenvoorkeuren, frequentie en ernst van aandoening, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol bij het ontbreken van wetenschappelijk bewijs. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij naar inzicht van de werkgroepleden klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden.

Om pragmatische redenen zijn hierbij de definities uit de gevonden literatuur overgenomen.

Tabel 1.2 Uitkomstmaten en gebruikte definities

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.