In het meerjarenbeleidsplan 2009-2013 van de NVKC getiteld ‘Van meten naar consult, van chemisch naar medisch’ (1) wordt een versterking van de consultfunctie van de laboratoriumspecialist bepleit. Niet het laboratoriumonderzoek op zichzelf, maar de betekenis van het laboratoriumonderzoek voor de patiënt en de zorgverlening krijgt hier een centrale plaats. De toenemende complexiteit van het klinisch chemisch areaal vraagt om een andere rol van de moderne laboratoriumspecialist. Meer en meer vraagt de medisch specialist, maar ook de huisarts en verloskundige, om advisering op het gebied van selectie, interpretatie en follow-up van diagnostische testen. Om aan deze veranderende rol tegemoet te komen, zal in de opleiding, in de na- en bijscholing (ook van andere specialismen) en tijdens symposia en andere settings ruim aandacht moeten worden gegeven aan de consultatieve rol van de specialist laboratoriumgeneeskunde (klinische chemie).

De CCKL 4^e Praktijkrichtlijn (2) geeft eveneens aan dat klinische consultatie een wezenlijk onderdeel uitmaakt van de dienstverlening door het klinisch chemisch laboratorium en dus van de competentie van de laboratoriumspecialist. ISO 15189 (3), waarop de praktijkrichtlijn van de CCKL gebaseerd is, stelt expliciet (4.7 Advisory services): “The laboratory shall establish arrangements for communicating with users on the following: advising on choice of examinations and use of the services, including required type of sample, clinical indications and limitations of examination procedures and the frequency of requesting the examination; advising on individual clinical cases; professional judgments on the interpretation of the results of examinations”. Consultverlening wordt daarmee gezien als een integrale taak van de laboratoriumspecialist.

Ten slotte is consultverlening een nieuwe competentie in het opleidingscurriculum van de specialist laboratoriumgeneeskunde (klinische chemie) geworden (4).

Op 17 april 2009 werd tijdens het NVKC voorjaarcongres samen met de Federatie Medisch Laboratorium Specialismen (FMLS) een symposium georganiseerd met als titel: ‘Klinisch chemicus uit de kast, de kliniek in!’(5). Er werd besloten een werkgroep in te stellen om de versterking van de consultverlening door laboratoriumspecialisten nader uit te werken. De werkgroep Consultfunctie bestaat uit leden uit de verschillende geledingen van de FMLS.

De werkgroep is tot verschillende aanbevelingen gekomen. Het is wenselijk dat de harmonisatie tussen laboratoria, die verregaand is doorgevoerd in de analytische fase, ook wordt toegepast in de pre- en postanalytische fase. Zo is aangetoond, dat er tussen laboratoria aanzienlijke verschillen bestaan in het serviceniveau wat betreft anemiediagnostiek en andere min of meer geprotocolleerde diagnostiek (6,7). De werkgroep heeft drie voorbeelden vastgesteld om nader uit te werken en afspraken over vast te leggen: anemiediagnostiek, hemochromatose en het doorbellen van laboratoriumuitslagen (8).

Tijdens het NVKC-voorjaarscongres op 23 april 2010 stond het thema ‘Richtlijnen’ centraal (8). Er werd melding gemaakt van de komst van de huidige richtlijn ‘Consultverlening door specialisten laboratoriumgeneeskunde (klinische chemie)’. Het uitgangspunt moet zijn dat de laboratoriumspecialist pro-actief actie onderneemt richting aanvrager over bepaalde uitslagen en initiatie van eventueel vervolgonderzoek. Hierover dienen afspraken vastgelegd te worden. Daarvoor gelden soms andere regels dan voor ‘evidence based’ aanbevelingen. Met bekrachtigde afspraken wordt de laboratoriumspecialist zichtbaarder.

Achtergrond

Wat wordt verstaan onder consultverlening?

Consulteren wordt over het algemeen gedefinieerd als “raadplegen” of “beraadslagen met”. In de medische wereld vraagt men een specialist in consult. De specialist verleent het consult voor het oplossen van klinische problemen die buiten de competentie liggen van de verwijzende arts die het consult aanvraagt (9,10). Onder consultverlening door de laboratoriumspecialist wordt hier verstaan: “elke vorm van informatieverstrekking aan medische hulpverleners op het terrein van de laboratoriumgeneeskunde die van belang is voor de diagnostiek c.q. behandeling van een specifieke patiënt”. De informatie kan mondeling en/of schriftelijk gegeven worden en het advies kan gevraagd of ongevraagd gegeven worden. Onder de consultatieve rol van de laboratoriumspecialist wordt zowel de klinisch consultatieve (voorbeeld: interpretatie van uitslagen) als de technisch analytische rol (voorbeeld: mogelijke storende factoren) verstaan (1).

Verschillende vormen van consultatie

In 2009 verscheen een overzichtsartikel met de verschillende mogelijkheden tot consultverlening en de meerwaarde die dit kan hebben voor de kliniek (11). In de preanalytische fase kan de consultverlenende functie actief uitgeoefend worden. Zo zouden bepaalde testen alleen na overleg met de laboratoriumspecialist kunnen worden aangevraagd. Op deze manier is de laboratoriumspecialist direct betrokken bij het diagnostische proces. Bovendien kan de laboratoriumspecialist sturing geven door actief telefonisch contact te zoeken met de aanvragende specialist om de aanvraag te bespreken. Aanvullend zou de laboratoriumspecialist regelmatig (bijvoorbeeld jaarlijks) het aanvraagprofiel van een individuele aanvrager of van een maatschap kunnen bespreken (feedback).

In de postanalytische fase worden verschillende vormen van consultatie onderscheiden. Ten eerste is er de alarmerende rol, waarbij aan de hand van doorbelgrenzen sterk pathologische uitslagen direct worden doorgegeven aan de aanvrager (12). Deze alarmfunctie van het laboratorium wordt meestal door analisten uitgevoerd. Hier ligt echter een mogelijkheid voor de laboratoriumspecialist om zelf met de aanvrager te overleggen en zo invulling te geven aan de consultfunctie.

Een tweede belangrijke vorm van consultverlening in de postanalytische fase is die van het interpreteren en becommentariëren van testresultaten. In veel klinisch chemische laboratoria vindt deze vorm van consultverlening plaats bij specialistisch onderzoek, zoals morfologische en immunofenotypische analyse van beenmerg en lymfklieren, hemostase-onderzoek bij patiënten met verdenking trombofilie of bloedingsneiging, liquoronderzoek met betrekking tot de bloedhersenbarrière en de aanwezigheid van intrathecale productie van immunoglobulines en onderzoek naar aanwezigheid van M-proteïnen. Het interpreteren en becommentariëren van anemieprotocollen, fertiliteitonderzoek of semenanalyse past ook bij deze vorm van consultverlening.

Ten derde kan de laboratoriumspecialist een adviserende rol hebben. Voor specialistische onderzoeken mist de aanvrager soms de benodigde kennis. De laboratoriumspecialist is dan bij uitstek geschikt om de aanvrager te adviseren bij de beoordeling van uitslagen van aandoeningen die minder vaak voorkomen. Voorbeelden hiervan zijn de screening en diagnostiek van familiaire hypercholesterolemie en het herkennen en diagnosticeren van hemoglobinopathieën. Het laboratorium kan hierbij een belangrijke rol spelen om het diagnostische proces zo goed mogelijk te laten plaatsvinden.

Een vierde belangrijke vorm van consulteren is die waarbij de laboratoriumspecialist in overleg treedt met de aanvrager over het in te zetten medisch beleid, zoals bij het aanvragen van bloedproducten. De laboratoriumspecialist kan aan de hand van het compatibiliteitsonderzoek besluiten om te overleggen of een bloedtransfusie niet uitgesteld kan worden in verband met nog in te zetten vervolgonderzoek. Aan de hand van de in veel instellingen gehanteerde 4-5-6 regel (13) kan de laboratoriumspecialist in overleg treden met de aanvrager over de noodzaak van de transfusie.

Ten slotte is reflecterend testen bij uitstek een consultfunctie (14-17). De laboratorium-specialist voegt op basis van patronen van laboratoriumuitslagen, zonder tussenkomst van de aanvrager, extra testen toe om zo de aanvrager verder te ondersteunen in de diagnostiek. Er wordt gerichte diagnostiek uitgevoerd bij patiënten met voldoende pre-test waarschijnlijkheid op een aandoening. Nadat de diagnostiek compleet is, voegt de laboratoriumspecialist nog een ondersteunend commentaar toe aan het uitslagrapport zodat de aanvrager de uitslagen gemakkelijker kan interpreteren.

Consultatieve taken tijdens de opleiding

De specialist laboratoriumgeneeskunde (klinische chemie) in opleiding kan voor deelaspecten, zoals preanalyse en point of care testen (POCT), reeds in een vroeg stadium van de opleiding consultatieve taken uitvoeren: het principe van “training on the job” (4). Een assistent in opleiding leert het best adviezen te geven als de opleider en het opleidingsteam dit structureel beoefenen (4). Het begint met patiëntenbesprekingen goed voor te bereiden. Bij de voorbereiding is er afstemming tussen de assistent in opleiding en een lid van het opleidingsteam.

Conclusie

Ondanks het belang dat gehecht wordt aan het versterken van de consultatieve functie van het klinisch chemisch laboratorium, is praktisch onderzoek hierover zeer beperkt. Er lijken grote verschillen te bestaan tussen laboratoria (en laboratoriumspecialisten) wat betreft de mate van interactie met de kliniek c.q. eerste lijn en er ontbreekt op dit punt een standaard. Hoewel consultverlening is verankerd in de opleiding tot specialist laboratoriumgeneeskunde (klinische chemie), bestaat er (nog) geen duidelijk omschreven beleid binnen de beroepsgroep van de NVKC om de consultatieve functie te structureren en te versterken. Een proactieve benadering lijkt hierbij aangewezen.

Deze richtlijn is niet modulair opgebouwd, zie voor de onderbouwing van de aanbevelingen het kopje "overwegingen".