Verbeteren van de opvolging van adviezen
Uitgangsvraag
Hoe kan de opvolging van adviezen gegeven door de consultatief psychiater, verpleegkundig specialist of consultatief psychiatrisch verpleegkundige aan consultvragers verbeterd worden?
Aanbeveling
Tracht door middel van liaisonactiviteiten te bevorderen dat in voorkomende gevallen het aanvragen van een psychiatrisch consult zo vroeg mogelijk tijdens de opname gedaan wordt.
Volg patiënten bij wie een consult verricht is indien mogelijk op, zodat er zicht is op de opvolging van de gegeven adviezen en het beloop van de psychiatrische behandeling.
Maak duidelijke afspraken over wanneer er sprake is van consultgeving en wanneer van medebehandeling. Daaruit volgt ook wie verantwoordelijk is voor het doorvoeren van geadviseerde medicatiewijzigingen.
Regel zo mogelijk zelf verwijzing of overplaatsing naar een psychiatrische instelling na ontslag van patiënt van de somatische afdeling.
Neem telefonisch contact op met de huisarts indien na ontslag uit het ziekenhuis behandeling door de huisarts dient te worden voortgezet.
Volg bij consultgeving in de huisartsenpraktijk het principe van 'contractering': geef zowel patiënt als huisarts een verslag van het consult en vraag of de huisarts dit met patiënt wilt bespreken.
Overwegingen
Op basis van de beperkte evidence ten aanzien van de effectiviteit van liaisonactiviteiten kunnen geen harde aanbevelingen voor de klinische praktijk geformuleerd kunnen worden. Duidelijk is dat naar interventies die de effectiviteit van psychiatrische consultgeving kunnen verhogen nauwelijks onderzoek is gedaan.
Op basis van het literatuuronderzoek kan gesteld worden dat er lichte aanwijzingen zijn dat liaisonactiviteiten de effectiviteit van consulten verhogen. Liaisonactiviteiten leiden doorgaans tot meer kennis en begrip van psychiatrische stoornissen bij consultvragers en tot intensievere samenwerkingscontacten.
Duidelijke afspraken over de taken en verantwoordelijkheden van de consultatief psychiater kunnen ook tot effectievere consulten leiden. De consultgever kan ófwel als consulent slechts adviezen geven ófwel als medebehandelaar een deel van de behandelverantwoordelijkheid van de patiënt over te nemen. Dat laatste leidt uiteraard tot betere opvolging van adviezen, omdat de consultgever zelf de betreffende afspraken maakt of opdrachten geeft. Eén enkele studie laat zien dat indien de lokale situatie dat toestaat het voorschrijven van medicatie door de consultgever tot effectievere behandeling leidt, dat wil zeggen grotere opvolging van medicatieadviezen. Ook mag verwacht worden dat in het geval van advies tot overplaatsing naar een psychiatrische instelling of psychiatrische vervolgbehandeling, de opvolging van adviezen voor deze vervolgbehandeling groter is wanneer de consultgever deze verwijzing zelf regelt.
Indien in de instelling de beschikking heeft over een consultatief psychiatrisch verpleegkundige, dan leidt inzet bij het motiveren van alcoholverslaafde patiënten voor behandeling van hun alcoholverslaving tot een hoger slagingspercentage van deze behandeling. Het betreft hier uiteraard meer een heel beperkt en specifiek onderdeel van de werkzaamheden van een dergelijke consultatief verpleegkundige.
Opvolging van adviezen gegeven bij kinder- en jeugdpsychiatrische consultgeving
Er is geen onderzoek bekend dat bestudeert welke factoren geassocieerd zijn met een betere opvolging van adviezen gegeven in het kader van kinder- en jeugdpsychiatrische consultgeving. Het ligt voor de hand dat enkele factoren die geassocieerd zijn met de mate waarin adviezen worden opgevolgd bij consultgeving in de volwassenen- en ouderenpsychiatrie ook van toepassing zullen zijn bij consultgeving vanuit de kinder- en jeugdpsychiatrie.
Opvolging van consultatief psychiatrische adviezen in de huisartsenpraktijk
Bij de literatuursearch werd twee studies gevonden, waaruit bleek dat communicatie met de huisarts leidde tot betere opvolgen van consultatief-psychiatrische adviezen in de huisartsenpraktijk (Smith 1995; Burian 2016). Een andere studie (Van der Feltz-Cornelis, 2006) toonde aan dat contractering leidde tot verminderde de ernst van de lichamelijke klachten, verbeterde het sociaal functioneren en verminderde het gebruik van de gezondheidszorg. Bij contractering wordt een schriftelijk consultverslag (ofwel de consultation letter) van de consultgever zowel aan patiënt als huisarts verstrekt, en door de huisarts expliciet met de patiënt besproken die zich vervolgens ook expliciet aan de behandeling moet committeren.
Onderbouwing
Achtergrond
Psychiatrische consulten kunnen alleen effectief zijn als de door de consultgever gegeven adviezen ook daadwerkelijk opgevolgd worden. Er zijn slechts in beperkte mate gegevens beschikbaar over hoe groot de opvolging van gegeven adviezen in de dagelijkse praktijk is. In een systematische review uit 2010 wordt beschreven dat adviezen met betrekking tot verdere psychiatrische diagnostiek slechts in 56% van de gevallen opgevolgd worden, medicatieadvies in 79% en advies met betrekking tot vervolgbehandeling of overplaatsing na ontslag in 91% (Leentjens, 2010). Over de mate van opvolging van andersoortige adviezen, waaronder advies met betrekking tot bejegening, gedragsmatige of psychotherapeutische interventies en overdracht van informatie bij ontslag, is niets bekend. Om consulten effectiever te laten zijn is het belangrijk om te weten welke factoren geassocieerd zijn met een betere opvolging van de gegeven adviezen. Hierbij zijn met name die factoren interessant die door de consultgever zelf beïnvloedbaar zijn, omdat deze wellicht gebruikt kunnen worden om de consultgeving effectiever te maken.
Conclusies
|
|
Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden waarin de effectiviteit is onderzocht van interventies gericht op het verhogen van de opvolging van de adviezen vanuit een consultatief psychiatrisch team door medisch specialisten in de ziekenhuissetting. |
|
zeer laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat de opvolging van adviezen aan de huisarts van patiënten die door een consultatief psychiater zijn gezien in het ziekenhuis beter is bij expliciete communicatie over de bevindingen en het geadviseerde vervolg in de vorm van een consultation letter of een telefonisch overleg met de huisarts.
Bronnen (Smith, 1995; Burian, 2016) |
|
zeer laag GRADE |
De mate van opvolging van adviezen vanuit de consultatieve psychiatrie is mogelijk hoger indien er sprake is van follow-up contacten na de initiële consultatie, er liaisonactiviteiten plaatsvinden, medicatie wordt voorgeschreven door de degene die de consultgeving uitvoerde en indien de consultaanvraag vroeg tijdens opname wordt gedaan.
Bronnen (Leentjens, 2010; Neill, 1979) |
|
zeer laag GRADE |
Het inzetten van een liaisonverpleegkundige bij het motiveren van patiënten met (een vermoeden van) alcoholmisbruik leidt tot een geringe toename van het aantal patiënten dat een dergelijk programma succesvol afrondt.
Bronnen (Hillman, 2001) |
Samenvatting literatuur
Slechts één vergelijkende studie is gevonden waarin het effect van interventies gericht op het verbeteren van de opvolging door medisch specialisten van gegeven adviezen vanuit de consultatieve psychiatrie is onderzocht. Deze retrospectieve studie (Hillman, 2001) onderzocht het effect van de inzet van een liaisonverpleegkundige bij patiënten die werden verwezen naar het consultatief team in verband met een vermoeden op alcoholmisbruik. Het percentage mensen dat startte met een speciaal alcoholprogramma en het programma afrondde in een groep van patiënten verwezen naar een gespecialiseerde verpleegkundige (interventie; n=100) is vergeleken met percentages in een groep van patiënten die werden verwezen naar het consultatief team in de voorafgaande periode toen deze verpleegkundige nog niet beschikbaar was (controle; n=126).
In twee studies werd het effect van interventies gericht op het verbeteren van de communicatie richting de huisarts onderzocht.
Smith (1995) voerden een gerandomiseerde cross-over-studie uit in een universitair ziekenhuis in de Verenigde Staten naar het effect van een consultation letter aan de huisarts op het opvolgen van consultatief-psychiatrische adviezen, en de effectiviteit en kosteneffectiviteit van de behandeling bij 51 huisartsen die samen 56 patiënten met somatisatie behandelden. Een consultation letter is een schriftelijk weergave van het consult met een duidelijk geformuleerd diagnostisch- of behandeladvies, die doorgaans ook expliciet met de patiënt besproken wordt.
Burian (2016) vergeleek in een prospectieve studie in een groot algemeen ziekenhuis in Duitsland drie manieren om psychiatrische adviezen aan de huisarts, na ontslag van de patiënt, te communiceren bij 116 patiënten opgenomen in een algemeen ziekenhuis: een telefoontje met de huisarts, het meegeven van een schriftelijk verslag van het consult aan de patiënt, of care as usual, waarbij de behandelend arts geacht werd het psychiatrisch advies in de ontslagbrief op te nemen.
Additioneel zijn negen niet-vergelijkende studies gevonden waarin is onderzocht welke variabelen mogelijk gerelateerd zijn voor het al dan niet opvolgen van gegeven adviezen. Het betreft één systematische review en acht retrospectieve cohortstudies. Van de acht retrospectieve studies, zijn de resultaten van zeven studies (Lanting, 1984; Popkin, 1979; Popkin, 1980; Popkin, 1983; Seward, 1991; Wise, 1987; Van Dyke, 1980) tevens meegenomen in de geïncludeerde systematische review (Leentjens, 2010). Additioneel is een retrospectief cohortonderzoek van Neill (1979) geïncludeerd.
In de systematische review (Leentjens 2010) zijn 18 retrospectieve cohortstudies geïncludeerd, waarbij in 13 studies de relatie tussen de mate van opvolging is gerelateerd aan een aantal (vooraf vastgestelde) klinische variabelen. Voor de mate van opvolging is uitgegaan van de definities zoals gehanteerd in de geïncludeerde studies. Voor potentieel verklarende variabelen is gekeken naar patiëntgerelateerde factoren, karakteristieken van zowel aanvragende specialismen als uitvoerend specialismen, kenmerken van gegeven adviezen en organisatorische factoren. Aangezien in deze review de verklarende variabelen alleen beschrijvend zijn weergegeven waarbij geen kwantitatieve gegevens over de grootte van een eventuele verband tussen opvolging en de variabelen, zijn de negen retrospectieve cohortstudies tevens apart beschreven in de evidence-tabel.
De studie van Neill (1979) beschrijft de uitkomsten van een retrospectief cohortonderzoek onder 100 patiënten die gezien zijn door het consultatief psychiatrische team. Als uitkomst is gekeken naar de mate van opvolging van adviezen ten aanzien van psychotrope medicatie. De mate van compliance is vergeleken tussen de verschillende typen van medicatie en het type van het gegeven advies, namelijk het starten, stoppen of aanpassen van de dosis van de medicatie.
Resultaten
In het onderzoek van Hillman (2001) is het aantal patiënten met (een vermoeden van) alcoholmisbruik dat start met het alcoholprogramma iets lager bij de groep die gezien werd door de liaisonverpleegkundige in vergelijking met een controlegroep in de periode voorafgaand aan de beschikbaarheid van de liaisonverpleegkundige (50% en 62% respectievelijk, niet statistisch significant). Het aantal patiënten dat het programma start en ook afrondt is iets hoger bij de groep patiënten die is gezien door de liaisonverpleegkundige in vergelijking met de controlegroep (44% versus 25%).
In de studie van Smith (1995) werden de adviezen in de interventiegroep, waarbij de huisarts een consultation letter ontving, beter opgevolgd en leidde dit tot een significante afname van lichamelijke klachten bij patiënten met somatisatie, en tot een significante reductie in zorgkosten.
De opvolging van adviezen in de huisartsenpraktijk was het hoogst indien de consultatief psychiater telefonisch contact met de huisarts had, en het laagst bij care as usual (Burian, 2016). De opvolging van adviezen bij de groep patiënten die een consultverslag mee kreeg zat hier tussenin.
De mate van opvolging was in veel studies beter voor adviezen met betrekking tot medicatie dan bij adviezen met betrekking tot diagnostiek (Lanting, 1984; Leentjens, 2010; Popkin, 1983; Wise, 1987). De mate van opvolging varieerde echter sterk. Voor adviezen met betrekking tot medicatie werd een opvolging tussen de 68 en 98% gerapporteerd (Leentjens, 2010; Neill, 1979). Voor adviezen met betrekking tot de diagnostiek varieerde het percentage opvolging tussen 29 en 75% (Leentjens, 2010).
Leentjens (2010) concludeert dat de opvolging beter is indien er sprake is van follow-up contacten na de initiële consultgeving, er liaisonactiviteiten plaatsvinden, medicatie wordt voorgeschreven door consultgever zelf, de aanvraag van het consult vroeg tijdens opname wordt gedaan en het gaat om een advies ten aanzien van medicatie. Wise (1987) rapporteren een betere opvolging van medicatieadviezen indien de medicatie werd voorgeschreven door de consultgever zelf (100%) in vergelijking met voorschrijven door behandelend arts (62%; NNT=2.6 (95%CI 2,0 tot 3,9)).
Leentjens et al concluderen dat voor andere variabelen (waaronder de leeftijd van de patiënt, het reeds gebruiken van psychiatrische medicatie op moment van consultgeving, de senioriteit van degene die de consultgeving uitvoert en het type medisch specialisme dat een verzoek tot consultgeving indiende) de resultaten van de afzonderlijke studies elkaar tegenspreken.
Neill (1979) rapporteert dat de mate van opvolging van adviezen ten aanzien van het starten van psychotrope medicatie hoger is bij het voorschrijven van neuroleptica (opvolging 87%) in vergelijking met benzodiazepines (70%) en tricyclische antidepressiva (50%). Zij rapporteren ook de resultaten voor het stoppen van medicatie of het aanpassen van de dosis maar de aantallen per subgroep zijn hierbij erg klein (drie tot acht patiënten).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor het effect van interventie op de mate van opvolging is laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomsten van studies naar verklarende factoren zijn gedefinieerd als zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De studies beperken zich veelal tot het rapporteren van het percentage van opvolging per subgroep. Een multivariate analyse ontbreekt veelal. Daarnaast zijn de resultaten van de studies soms tegenstrijdig.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Zijn interventies gericht op het verbeteren van de adherentie van adviezen gegeven door consultatief psychiater of verpleegkundige effectief?
P: consultvragers vanuit een somatische afdeling in het ziekenhuis;
I: elke interventie gericht op het verhogen van opvolging van adviezen;
C: geen interventie;
O: mate van opvolging van adviezen gegeven door de consultatief psychiater, verpleegkundig specialist of consultatief-psychiatrisch verpleegkundige.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de mate van opvolging van de in het psychiatrisch consult gegeven adviezen een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies zelf gebruikte definities.
Naast vergelijkend onderzoek, heeft de werkgroep er bij deze vraagstelling ook voor gekozen om studies die voorspellers van opvolging van adviezen bestuderen te beschouwen, omdat kennis van deze factoren wellicht ook tot adviezen kan leiden om de mate van opvolging van adviezen te verbeteren.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en PsychInfo (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde studies en observationele studies naar interventies gericht op het verbeteren van de opvolging van adviezen van de consultatief psychiater door aanvragend specialisten. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde initieel 342 treffers op. Omdat enkele relevante studies ontbraken is de search aangepast. Deze aanvullende search leverde 236 additionele treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: betrekking op psychiatrische consultgeving in het ziekenhuis, uitkomstmaat opvolging en als type studie een vergelijkende studie naar het effect van interventies gericht op het verbeteren van de mate van opvolging. Op basis van deze criteria werden slechts twee vergelijkende studies geïdentificeerd die expliciet tot doel hadden het effect van een interventie op de mate van opvolging te bestuderen. Vervolgens is besloten ook niet-vergelijkende studies te includeren waarin is onderzocht welke factoren verklarend kunnen zijn voor de mate van opvolging van adviezen. Omdat in de search breed naar verschillende type studies is gezocht, werd de reeds uitgevoerde search ook voor deze vraag bruikbaar geacht. Op basis van titel en abstract werden 28 additionele studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige teksten van de 30 studies, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en tien studies definitief geselecteerd (één studie naar het effect van interventies gericht op het verbeteren van de opvolging en negen studies naar mogelijk verklarende factoren). Additioneel werden twee studies over consultgeving in de huisartsenpraktijk ingebracht door een werkgroeplid (Smith, 1995; Burian, 2016).
De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Burian R, Franke M, Diefenbacher A. Crossing the bridge - a prospective comparative study of the effect of communication between a hospital-based consultation; liaison service and primary care on general practitioners concordance with consultation-liaison psychiatrists' recommendations. J Psychsom Res. 2016;86:53-9.
- Hillman A, McCann B, Walker NP. Specialist alcohol liaison services in general hospital improve engagement in alcohol rehabilitation and treatment outcome. Health Bull. 2001;59:420-23.
- Lanting RHH, Hengeveld MW. Outcome of psychiatric consultation in a Dutch university hospital. Psychosomatics. 1984;25:619-25.
- Leentjens AFG, Boenink AD, Van der Feltz CM. Can we increase adherence to treatment recommendations of the consultation psychiatrist working in a general hospital? A systematic review. J. Psychosom Res. 2010;68;303-309.
- Mackenzie TB, Popkin MK, et al. Consultation-Liaison Outcome evaluation System part 1. Teaching applications. J Nervous Mental Dis. 1981;169:648-53.
- Neill JR. Consultation Evaluation. Psychotropic drug recommendations. Gen Hosp Psychiat. 1979;1:62-65.
- Popkin MK, Mackenzie TB, et al. Concordance with consultants' recommendations for diagnostic action. J Nerv Ment Dis. 1980;168:9-12.
- Popkin MK, Mackenzie TB, et al. Concordance with consultants' recommendations for psychotropic medication. Arch Gen Psychiat. 1979;36:386-9.
- Popkin MK, Mackenzie TB, et al. Consultation-Liaison Outcome Evaluation System. 1. Consultant-consultee interaction. Arch Gen Psychiat. 1983;40:215-219.
- Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists. The psychological care of medical patients. A practical guide. London Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists. 2003.
- Seward LN, Smith GC, et al. Concordance with recommendations in a consultation-liaison psychiatry service. Austral New Zealand J Psych. 1991;25:243-54.
- Smith GR, Rost K, Kashner TM. A trial of the effect of standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Arch Gen Psychiat. 1995;52:238-43.
- van der Feltz-Cornelis CM, Van Oppen P, Ader HJ, et al. Randomised controlled trial of a collaborative care model with psychiatric consultation for persistent medically unexplained symptoms in general practice. Psychother Psychosom. 2006;75:282-9.
- Van Dyke C, Rice D, et al. Psychiatric consultation: compliance and level of satisfaction with recommendations. Psychother Psychosom. 1980;33:14-24.
- Wise TN, Mann LS, et al. Consultation-Liaison outcome Evaluation System (CLOES): resident or private attending physicians' concordance with consultants' recommendations. Compr Psychiat. 1987;28:430-6.
Evidence tabellen
UV6a Evidence tables: Effectiveness of interventions aimed at increasing physicians adherence to psychiatric advices after consultation
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Control (C) |
Follow up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Hillman 2001 |
Retrospective study; before after design; |
Patients referred to liaison or duty psychiatrist because (suspected) alcohol misuse
Mean alcohol consumption 245 units/week in control group; 225 units/week in intervention group |
Alcohol liaison service
Consultation by Specialist alcohol addiction trained psychiatric nurse (n=100) |
Patients referred to alcohol rehabilitation programme between June 1996 and May 1997. Consultation by a range of different staff members, inclusive consultant liaison psychiatrist, junior psychiatrist, community psychiatric nurses |
6 months |
Start alcohol rehabilitation program I: 50/100=50% C:78/126=62% ARR=-0.12 (95%CI-0.25 to 0.01)
Start & completion of 4-6 week period of alcohol rehabilitation I:44/100=44% C:31/126=25% ARR=0.19 (95%CI 0.07 to 0.31) |
Besides data on alcohol consumption, no data on possible confounding variables;
Unclear whether a different selection of patients is included after introducing the alcohol liaison service (comparability of groups) |
|
Burian 2016 USA |
Cohort study, prospective |
patients referred to CL-service from dept of internal medicine, neurology and surgery for depressive and/or anxious symptoms |
TC (“telephone call”): CL-psychiatrists phoned GPs <5 days after consultation (n=39)
CR (“consultation report”): Patients were given copies of consultation report after consultation and asked to pass to their GP (n=39) |
CAU care as usual : It was left to the treating physician to include recommendations of the psychiatric consultation into the discharge letter
all groups: CL-psychiatrists discussed diagnoses and recommendations with patients and medical staff on wards |
6 weeks
91 of 116 patients could be contacted (telephone interview); no differences drop out between study groups |
GP concordance (only presented in figures, no data on exact %) - In TC group, the number of concordance rates with >75% of implemented recommendations is very high. In contrast, the majority of GPs (58%) of CAU group patients showed concordance rates below 75%. Concordance rates of GPs in the CR group were in between. (p=0.000)
Data from figure: High concordance (=rate implemented / total CL recommendations >75%) TC ± 28 GPs CR ± 15 GPs CAU ±8 GPs |
116 of 448 referred patients were included; exclusion: -direct referral to psych. inpatient treatment (35%) - ongoing psych. outpatient treatment (31%) - CL-psychiatrists missed to ask patients for participation (20%) |
CL=consultation-liaison, ARR=Absolute risk reduction NNT=number needed to treat, ∞ =infinite, GP =general practitioner, CL=consultation -liaison
UV6b Evidence tables: Predicting variables for physicians’ adherence to psychiatric advices after consultation
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factors |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Lanting 1984
Netherlands |
Cohort study, retrospective
1 Jan – 31 Dec 1979
Consultations by 7 consultants, 4 psychiatric residents; consultant nearly always meets nurses and attending physician
Typed consultation letter sent to referring physician and copy to GP |
Consecutive patients;
90 consultations with psychotropic drug recommendations; 233 recommendations psychiatric diagnosis and advise |
Age, sex, current psychotropic drug use, type of referring service, reason for referral, consultant, consultants professional level, timing consultation, category of psychotropic drug, number of psychotropic drugs, psychiatric diagnosis |
Drug recommendations: 72(80%) concordance; 3 (3%) partially concordance, 15 (17%) nonconcordance. None of the variables related significantly tot concordance with drug recommendations
Recommendations diagnosis: 114 (49%) concordance; 17(7%) partially concordance, 102 (44%) nonconcordance.
Significant relationship for psychiatric diagnosis and advise - reason for referral - type of referring service (general medicine 60% , surgery 33%) - diagnosis (somatoform mental disorder 78% versus other psych diagnosis 49%) |
3 cases partial concordance excluded in the analysis.
Included in the review by Leentjens et al. 2010 |
|
Leentjens 2010 |
Systematic review including 18 retrospective studies (N 55 – 1072 per study); 13 studies addressed the relation between adherence and clinical variables |
Psychiatric consultations in general and academic hospitals
|
Variables - Patient-related - Consultant related - Consultee-related - Nature of advice - organizational |
Only descriptive (no quantitative data); Better adherence for: - follow up after initial consultation - liaison activities - Prescription medication by consultant - consultation requested early during admission - medication advice
Contradictory results for other variables: - age patient - current use psychiatric medication - professional level of consultant - nature requesting discipline |
Limited information about selection and data extraction.
(incl Popkin 1979, Van Dyke 1979, Lanting 1984, Wise 1987, Seward 1991) |
|
Neill 1979
USA |
retrospective cohort study, chart review
Psychiatric consultation service: psychiatric residents at bedside and at least 1 follow-up visit |
100 consecutive patients seen by psychiatric consultation service |
type of recommended psychotropic medication |
% compliance to start medication (55/76=72%): - neuroleptics, n=32/37=87% - benzodiazepines, n=12/17=70% - TCAs, n=11/22=50%
% compliance to discontinue (12/15=80%): - Neuroleptics, n=8/8=100% - Benzodiazepines, n=1/3=33% - TCAs, n=3/4 75%
% compliance to adjust: - Neuroleptics, n=3 100% - TCAs, n=1 100% |
|
|
Popkin 1979
USA |
Retrospective cohort study
Adult psychiatric consultation-liaison service of university hospital |
110 consecutive psychiatric consultations including psychotropic drug suggestions (133 recommendations, between March 1976 and june 1976
|
Type of recommendation Type of medication |
Concordance (or partial concordance) with consultants recommendations for psychotropic medication; criteria provided in a table.
% nonconcordance: - all recommendations 32/133=24% (95%CI 17-31%) - start psychotropic drug 30/86=35% - adjust drug already being used 0=10=0% - continue drug without change 0/10=0% - discontinue drug: 2/27=7%
% nonconcordance: Start Major tranquilizer 11/34=35% Start TCA: 12/33=32% Start minor tranquilizer 7/19=37% |
Only percentages reported, no further analysis
Included in the review by Leentjens et al. 2010 |
|
Popkin 1980 |
Retrospective cohort study |
110 psychiatric consultations including recommendations for diagnostic action, between March – June 1976 and between January-June 1977 |
Variables related to: - Patient - Consultee - Consultant - Consultation - Recommendation characteristics
|
Concordance with consultants’ recommendations for diagnostic action; concordance =recommended action was ordered within 96 hours.
Overall concordance in 58/110=53% of recommendations (95%CI 44-62%)
Related factors (C=concordance): age patient <29 yrs C: 10/24=42% 30-59 yrs C: 26/50=52% >59 yrs C: 22/29=76%
resultant psychiatric diagnosis -Organic mental disorder C: 16/19=84% -other C:42/84=50%
days hospitalized after consult C: average 12 days NC: average 6 days (no data on uncertainty)
total days hospitalized C: average 18 days NC: average12 days (no data on uncertainty) |
Univariate analysis only
Overlapping with Popkin 1983 |
|
Popkin 1983 |
Cohort study, Retrospective |
394 psychiatric consultations between March – June 1976 and between January-June 1977 |
Variables related to: - Patient - Consultee - Consultant - Consultation - Recommendation characteristics
|
Concordance, criteria per type of recommendation provided in a table
Significant variables: drugs - current use psychotropic drugs - category of recommendation - timing consultation - previous use of psychotropic drugs - specification of dosage - number of recommendations
diagnostic - age of patient - resultant psychiatric diagnosis - days hospitalized after diagnosis - total days hospitalized |
Overlapping with Popkin 1979 and Popkin 1980
Only a summary of significant related variables (no detailed information)
Univariate analysis only
Detailed description of definitions concordance per type of recommendation.
Included in the review by Leentjens et al. 2010 |
|
Seward 1991
Australia |
Cohort study, retrospective
General hospital |
Inpatients referred to consultation-liaison psychiatry service
Inclusion criteria: files: reasonable psychiatric assessment could be made, consultation reports contained sufficient data |
Patients characteristics and consultants’ characteristics |
Concordance for psychotropic drug recommendations (detailed definitions provided) 85.5% concordant 3.2% partially concordant 11% non-concordant
% concordance per type of recommendation Start 84% Adjust 85.3% Continue 87.1% Discontinue 87.9% Not to give 89.3%
% concordance per type of drug Antidepressant 84.3% Minor tranquilliser 87.2% Major tranquilliser 87.5% Lithium carbonate 100% Other 85.7%
Specification of drug and dosage was related to concordance for second drug prescribed. 1st drug (n=168): -specific drug : 81% concordance -no specific drug: 19% concordance -specific dose: 67.9% concordance -no specific dose: 19.4% concordance
2nd drug (n=67): -specific drug : 92.5% concordance -no specific drug: 7.5% concordance -specific dose: 80.6% concordance -no specific dose: 19.4% concordance
No other patient, consultee or consultants characteristics had significant relation with concordance drug prescriptions |
“the degree of concordance was so great that analysis of variables related to it was limited”
categories “specific drugs prescribed” and “specific dosage prescribed” were split up for 1st drug prescribed and 2nd drug prescribed
Included in the review by Leentjens et al. 2010 |
|
Wise 1987 |
Cohort study, retrospective
Consultation by 10 postresidency consultation-liaison fellows |
200 psychiatric consultations
Between July 1979 and June 1984; every fifth consultation selected
|
Consultee - resident - private attending (independent private practitioners) |
Concordance (for definitions referred to CLOES, in Popkin 1983)
Medication: 78% concordance, related to who wrote orders: -by private medical doctor: 41/66=62% -by consultation-liaison fellow: 36/36=100% NNT=2.6 (95%CI 2.0 to 3.9)
not related to type recommendation (start / stop / ..) or timing of consultation
Diagnostic advice: 71% concordance Related to wrote orders (no data; only P value) |
Data collected using CLOES, consultation-liaison outcome evaluation system, a structured database (described in Popkin 1983)
Included in the review by Leentjens et al. 2010 |
|
Van Dyke 1980
USA |
Cohort study, retrospective
Adult medical and surgical wards without a liaison psychiatrist |
55 consecutive cases, medical and surgical patients;
185 recommendations (about medication, alter approaches to patient, diagnostic tests, change patients’ environment) |
Type of recommendation (no definition) |
Compliance with recommendations
167 of 185 (90%) recommendations were complied with.
Rate compliance did not vary for type recommendation (biological versus psychosocial recommendations). |
Records of 6 patients lost.
Included in the review by Leentjens et al. 2010 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-12-2017
Laatst geautoriseerd : 01-12-2017
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Internisten Vereniging.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn heeft als doel een standaard te beschrijven voor het systematisch uitvoeren van psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden om aan te geven wat een psychiatrisch consult inhoudt en welke eisen eraan gesteld mogen worden (producttypering). De richtlijn kan tenslotte ook een bijdrage leveren aan het verbeteren van de intercollegiale communicatie en gebruikt worden als onderwijsinstrument in de opleiding tot psychiater.
Anders dan in het geval van ziektebeeldgebonden richtlijnen, worden in deze richtlijn geen voorstellen voor concreet en patiëntgebonden beleid gegeven, maar is de richtlijn bedoeld om een standaard vast te leggen voor een bepaald proces: het verrichten van een consult. In de beschrijving van de uitvoering van het psychiatrisch consult wordt deze richtlijn dan ook gezien als een verbijzondering van de in 2015 verschenen herziene Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (NVvP, 2015).
Doelgroep
De doelgroep van deze richtlijn wordt in eerste instantie gevormd door psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (AIOS). Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om vooral aan andere specialisten en paramedici die psychiatrische consulten aanvragen, duidelijkheid te geven over welke eisen aan een psychiatrisch consult gesteld mogen worden. Voorts kan de richtlijn door andere beroepsgroepen gebruikt worden om er eventueel te ontwikkelen richtlijnen op af te stemmen.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijn Consultatieve Psychiatrie uit 2008 (NVvP, 2008) is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij consulten door een psychiater op somatische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen, in categorale instellingen, op aanvraag van de daar werkzame specialisten.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+), Maastricht (voorzitter)
- Dr. H.N. Sno, psychiater, werkzaam in Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam en het Zaans Medisch Centrum (ZMC), Zaanstad
- Dr. C.D. Schubart, psychiater, werkzaam in Tergooi Ziekenhuis, Hilversum
- H.J.H. Kuijpers, psychiater, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), Tilburg
- Dr. A.L.C. de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in VU Medisch Centrum (VUmc), Amsterdam
- A. van Baalen, Verpleegkundig Specialist GGZ, werkzaam bij Reinier van Arkel, in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
- S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Máxima Medisch Centrum, Eindhoven
Met ondersteuning van:
- Dr. M. Moret-Hartman, epidemioloog, werkzaam bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling van de KNAW en KNMG is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Vries |
Kinder- en jeugd Psychiater |
"Lid van bestuur European Professional Association of Transgender Health (EPATH) (onbetaald) Lid landelijke opleidingsdagen kinder- en jeugdpsychiatrie commissie (onbetaald)" |
Geen |
Geen |
|
Kuijpers |
psychiater/medisch manager |
verrichten psychiatrische expertises, betaald, vrije vestiging |
geen |
Geen |
|
Lambooij |
internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven |
NIV bestuurslid sectie ouderengeneeskunde, onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek: Euclid studie, Astra Zeneca, tricagrelor-studie |
Geen |
|
Leentjens |
Psychiater / universitair hoofddocent psychiatrie |
- Editor in chief van het Journal of Psychosomatic Research (uitgever Elsevier), betaald - bestuurslid ‘European Association of Psychosomatic Medicine (EAPM), onbetaald |
Extern gefinancierd onderzoek: Michael J Fox foundation voor Parkinson Research, Stichting ParkinsonFonds, Hersenstichting |
geen |
|
Schubart |
- Psychiater |
- lid commissie kwaliteitszorg NVvP, onbetaald |
geen |
geen |
|
Sno |
psychiater AMC 0.6 FTE en psychiater ZMC 0.2 FTE |
deskundige rechtbank (betaald) |
geen |
Geen |
|
Van Baalen |
Verpleegkundig specialist GGZ |
Freelance docent opleidingsinstelling Ggz-VS- |
geen |
Geen |
|
Moret |
Adviseur richtlijnontwikkeling |
Hand- en spandiensten huisartsenpraktijk |
Getrouwd met praktijkhoudend huisarts |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Oorspronkelijk was gepland om het patiëntperspectief inzake psychiatrische consultgeving in ziekenhuizen helder te krijgen door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst. Het is echter niet gelukt een groep mensen bijeen te krijgen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de richtlijn niet betrekking heeft op een afgebakende patiëntengroep. Daarnaast gaat de richtlijn om intercollegiale consulten waarbij de psychiater geen hoofdbehandelaar is.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is kennisgenomen van de Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie die in dezelfde periode is opgesteld (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ 2017). In deze generieke module is een hoofdstuk opgenomen over relevante aspecten vanuit patiëntperspectief, waaronder enkele aandachtspunten die relevant zijn voor de richtlijn Consultatieve Psychiatrie. Dit hoofdstuk is geschreven door een ervaringsdeskundige (op basis van eigen ervaringen en ervaringen van collega-patiënten). De adviseur heeft contact opgenomen met de auteur en heeft toestemming verkregen om de lijst met aandachtspunten mee te nemen bij de herziening van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Het afstemmen van de richtlijn op het patiëntperspectief is een belangrijk uitgangspunt bij het formuleren van nieuwe richtlijnen. De werkgroep heeft bij deze richtlijn gepoogd om een focusgroep met patiënten en ervaringsdeskundigen te organiseren. Hiervoor zijn er contacten geweest met de Patiëntenfederatie Nederland, Het Landelijk Platform GGZ (LP-GGZ) en de cliëntenraden van de ziekenhuizen waar de werkgroepleden werkzaam zijn, alsook enkele ziekenhuizen daarbuiten. Helaas heeft dit onvoldoende respons opgeleverd om een focusgroep te organiseren.
Om het patiëntenperspectief toch vertegenwoordigd te laten zijn in deze richtlijn heeft de werkgroep contact gezocht met de werkgroep Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie. Bij het tot stand komen van die module is wel een focusgroep gehouden, waarbij patiënten konden aangeven welke waarden zij bij psychiatrische behandeling in het algemeen of academisch ziekenhuis, niet specifiek gericht op consultatieve psychiatrie, belangrijk vonden. Dit heeft geresulteerd in een zevental waarden. Voor zover deze waarden ook betrekking kunnen hebben op de consultatieve psychiatrie zijn in deze module overgenomen en waar nodig herschreven voor toepassing binnen de consultatieve psychiatrie. Tevens staat vermeld waar in deze richtlijn de betreffende waarde besproken wordt.
|
Waarde |
Uitwerking en toelichting |
|
1. Zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven |
Doel van elke behandeling, ook binnen de consultatieve psychiatrie, is het bevorderen van het functioneren en het optimaliseren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Dit is ook het algemene uitgangspunt en het doel van deze herzien richtlijn Consultatieve psychiatrie.
Deze waarde wordt benoemd in de algemene inleiding: Deze richtlijn is bedoeld als hulpmiddel bij het systematisch uitvoeren van intercollegiale psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. |
|
2. Gezamenlijke regievoering door patiënt en behandelaar |
Het vaststellen van het beleid op basis van overleg tussen patiënt en behandelaar ('shared decision making') is doorgaans de gewenste manier om behandelbeleid vast te leggen. De situatie van een patiënt in het ziekenhuis verschilt echter van die van een ambulante of klinische psychiatrische patiënt. De patiënt is vaak lichamelijk ziek en zijn medische toestand kan invloed hebben op de manier waarop de patiënt informatie kan opnemen en verwerken. Denk hierbij aan patiënten die vanwege beademing gesedeerd worden, patiënten met ernstige pijnklachten, met hoge koorts, een delier, of uitputtingsverschijnselen. Ook kunnen er zich soms acute situaties voordoen met gevaar voor de patiënt of anderen, die overleg onmogelijk maken. Hiermee moet bij behandelbeslissingen rekening gehouden worden en, hoewel 'shared decision making' het uitgangspunt blijft, moet hier in praktijk vaker van afgeweken worden.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Indien de aard van de psychiatrische klachten dit mogelijk maakt dient de patiënt geïnformeerd te worden over de voorgestelde behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen evenals over de mogelijke effecten en neveneffecten van de verschillende behandelopties. Op die manier kan de beslissing tot een specifieke behandeling in overleg met de patiënt genomen worden volgens de principes van ‘shared decision making’. In het geval van verwardheid, zoals bij een delier, of in het geval van acute agitatie of agressie zal ook zonder overleg behandeld moeten worden. Met de consultvrager moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van specifieke behandeladviezen. |
|
3. Continuïteit en ketenzorg |
Continuïteit van zorg is belangrijk, en duidelijke afspraken omtrent voortzetten van de zorg na ontslag uit het ziekenhuis zijn onontbeerlijk hiervoor, temeer daar de zorg vaak in een andere setting gecontinueerd wordt. Een duidelijke overdracht naar de huisarts, poliklinisch behandelaar of klinische GGZ-instelling is noodzakelijk om goede medicamenteuze en psychotherapeutische follow-up te garanderen. Ook moet voorkomen worden dat de patiënt tussen ontslag uit het ziekenhuis en het opstarten van zorg elders door wachtlijsten of andere zaken tussen wal en schip valt. Indien het mogelijk is ketenzorgafspraken te maken heeft dit de voorkeur. In andere gevallen zal de behandelend arts en/of de consultatief psychiater op de adequate regeling van nazorg moeten toezien.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Ook dient er duidelijkheid te zijn over het afbouwen of voortzetten van medicatie die door de psychiater is voorgeschreven na afronding van het consult of na ontslag uit het ziekenhuis, en over eventuele psychiatrische nazorg. Alhoewel het in principe de taak van de behandelaar is om er zorg voor te dragen dat een eventuele verwijzing geëffectueerd wordt, wordt vaak verwacht dat de psychiater dit doet, en is het in veel gevallen ook pragmatischer om zelf de nazorgafspraken te maken. |
|
4. Destigmatisering door verspreiding van kennis en vaardigheden |
De consultatief psychiater zal stigmatisering van patiënten met psychiatrische problematiek tegen gaan. Dit gebeurt door het bewustzijn van eigen oordelen en opvattingen, en door het onderwijzen van anderen in de consultatieve psychiatrie.
Deze waarde wordt besproken in Module 2 (competenties)
Competentie: organisatie Promoot kennis en onderzoek op het gebied van psychiatrische en somatische comorbiditeit en functionele aandoeningen.
Competentie: maatschappelijk handelen Verdedigt waar nodig de belangen van patiënten met somatische aandoeningen of functionele stoornissen en andere patiënten die in consult op verzoek van andere specialisten gezien worden
Competentie: kennis en wetenschap Faciliteert, en draagt bij aan, scholing van studenten, A(N)IOS, andere medisch specialisten en verpleegkundigen op het gebied van de consultatieve psychiatrie
Competentie: professionaliteit Realiseert zich de invloed van eigen ervaringen, meningen over gezondheid, ziekte en behandelingen, en ethische overtuigingen op medische beslissingen |
|
5. Goede samenwerking tussen disciplines: integratie van zorg |
De consultatief psychiater werkt per definitie samen met andere medisch specialisten uit het ziekenhuis die een beroep op hem doen. Daarnaast is er samenwerking met consultatief psychiatrisch verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, klinisch psychologen en andere disciplines. De bijdragen van deze disciplines dienen op elkaar afgestemd te zijn en er moet een goede en laagdrempelige onderlinge communicatie te zijn.
Deze waarde wordt op meerdere plaatsen in de richtlijn benadrukt:
In Module 3 (consultgeving)
Het meest belangrijk is dat er duidelijkheid is over de samenwerkingsafspraken tussen consultvragers en consultgevers.
Na afronding van het consult moet verslag en advies worden uitgebracht aan de consultvrager. De manier van verslaglegging moet door pragmatische redenen gedicteerd worden en tot doel hebben zo concreet mogelijke behandeladviezen te geven, in de hoop dat daarmee de adherentie met het advies door de consultvrager verhoogd wordt. De inhoud dient zakelijk, pragmatisch en begrijpelijk te zijn en aan te sluiten bij het referentiekader van de consultvrager.
Ook dient de infrastructuur en dossiervoering hierop afgestemd te zijn (UV3 3, consultgeving) In het ziekenhuis wordt een verslag van het consult (en van eventuele follow-up contacten) waar mogelijk vastgelegd in het gemeenschappelijk medisch dossier of het elektronisch patiëntendossier, waartoe alle bij de behandeling betrokken specialisten toegang hebben. In de consultatieve setting is een gemeenschappelijk (elektronisch) medisch dossier een belangrijke voorwaarde voor adequate informatievoorziening tussen consultvrager en consultgever. Op die manier heeft de consultatief psychiater ten alle tijden toegang tot het volledige medisch dossier, en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang tot het volledige psychiatrisch dossier.
In Module 2 (competenties)
Competentie: communicatie:
Gaat op een effectieve manier een therapeutische relatie aan met de somatisch zieke patiënt en zijn familie, met oog voor culturele en genderspecifieke aspecten
Communiceert bevindingen van het consult effectief met de patiënt en zijn familie, met betrokken artsen en het behandelteam.
Competentie: samenwerking
Onderhoudt een effectieve professionele relaties met andere medisch specialisten, verpleegkundigen en andere beroepsgroepen die bij de behandeling van de somatisch zieke patiënt betrokken zijn
Draagt effectief bij aan multidisciplinaire teams |
|
6. Vroege opsporing en tijdige zorgverlening |
Consulten dienen zo spoedig mogelijk, en in bepaalde situaties acuut, te worden verricht.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Binnen het ziekenhuis moeten alle consulten op de Spoedeisende Hulp als spoedconsulten beschouwd worden. Dit geldt ook voor consulten op somatische opnameafdelingen waarbij er sprake is van een ernstige gedragsstoornis gepaard gaande met overlast of gevaar, of een acute ontslagwens bij een mogelijk wilsonbekwame patiënt. Deze consulten dienen zo spoedig mogelijk, zo mogelijk binnen een uur en bij escalatie direct verricht te worden. Daarnaast is er een categorie van semi-spoed consulten welke, gezien het onvoorspelbaar beloop van de symptomen, doorgaans op de dag van aanvraag worden verricht. Te denken valt hierbij aan; onrust, agressie, suïcidaliteit, ernstige verwardheid, psychose en vermoeden op een delier. Andere redenen voor een consultaanvraag, zoals analyse van cognitieve symptomen, depressieve klachten zonder suïcidaliteit, onbegrepen lichamelijke klachten, en verwerkingsproblematiek kunnen op reguliere basis verricht worden, waarbij een termijn van één dag als redelijk wordt beschouwd. |
|
7. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van behandelfaciliteiten |
De werkgroep erkent het belang van adequate faciliteiten en spreekkamers, maar is als 'gast' op andere ziekenhuisafdelingen vaak niet in de gelegenheid inadequate faciliteiten te verbeteren. Doel is daarom wel om binnen de beschikbare faciliteiten zoveel mogelijk aan de wensen van de patiënt wat betreft privacy etc. tegemoet te komen.
Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): De patiënt wordt bij voorkeur gesproken in een aparte kamer die voldoende privacy waarborgt om ook te spreken over symptomen waar de patiënt zich voor schaamt of over intieme details. Een alternatief kan zijn om de zaalgenoten of bezoek te vragen de ruimte gedurende het gesprek te verlaten. Een gevoel van privacy kan gecreëerd worden door het sluiten van de gordijnen rond het bed, en door voldoende te focussen op de patiënt. Een empathische grondhouding waarin blijk gegeven wordt van inlevingsvermogen voor de omstandigheden waarin de patiënt verkeert draagt bij aan het vertrouwen van de patiënt en aan de therapietrouw (Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists 2003). |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeldt in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Tijdens de voorbereidende fase beoordeelde de werkgroep de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvP, 2008) op noodzaak tot revisie. De volgende organisaties werd uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij nog aanvullende knelpunten ervaarden:
- Inspectie voor de Gezondheidszorg;
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Patiëntenfederatie Nederland
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Zorginstituut Nederland
- Zorgverzekeraars Nederland
Het verslag van de Invitational Conference kunt u vinden bij de aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Allereerst zijn de searches zoals beschreven in de richtlijn uit 2008 (NVvP) bestudeerd. Omdat de beschrijving van de uitgevoerde searches beperkt was, is besloten nieuwe searches op te stellen en uit te voeren. Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB-) tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR voor systematische reviews; Cochrane voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
Overwegingen
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. 2017. Generieke module Ziekenhuispsychiatrie. Geraadpleegd op 8 juni 2017, via http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl
NVvP. Richtlijn Consultatieve Psychiatrie. 2008.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.