Hoe moet psychiatrische consultgeving aan somatisch medisch specialisten en huisartsen idealiter worden uitgevoerd?

Het psychiatrisch consult

In deze sectie worden stapsgewijs de verschillende fasen van het psychiatrisch consult besproken, met speciale aandacht voor de specifieke aspecten van beoordelingen op somatische afdelingen in een algemeen of academisch ziekenhuis. Daarbij wordt een chronologische volgorde aangehouden. Het meest belangrijk is dat er duidelijkheid is over de samenwerkingsafspraken tussen consultvragers en consultgevers. Aan het consult zelf kunnen wij de volgende fasen onderscheiden: de aanvraag van het consult, de vraagstelling, het vergaren van voorkennis, het contact met de patiënt, inclusief de beoordeling in engere zin, eventueel supervisie van de assistent in opleiding tot specialist (AIOS), de terugrapportage aan de behandelaar, de behandelfase, de afronding van het consult, de eventuele eindrapportage, en de administratieve afwikkeling. Overwegingen die specifiek betrekking hebben op kinder- en jeugdpsychiatrische consulten en consultgeving in de huisartsenpraktijk worden na het algemene gedeelte besproken.

Samenwerkingsafspraken

Het is belangrijk dat de afspraken waarbinnen gewerkt wordt voor zowel consultvrager als consultgever duidelijk zijn. In het ziekenhuis zijn deze afspraken vaak impliciet en gebaseerd op traditie. De afspraken verschillen in het geval van psychiatrische consulten doorgaans niet van die rond consulten van andere medisch specialisten. De consultatief psychiater, of beter gezegd, het consultatief psychiatrisch team, in het ziekenhuis is in principe 24 uur per dag verantwoordelijk voor de psychiatrische consultgeving en medebehandeling in het ziekenhuis en moet in principe gehoor geven aan elke consultvraag. Afspraken kunnen gemaakt worden over routine-consultaanvragen bij bepaalde patiëntencategorieën (bijvoorbeeld het beoordelen van alle patiënten na een tentamen suïcidii). Ook moeten er duidelijke afspraken zijn wat betreft de opname– of overnamecriteria voor bepaalde patiëntencategorieën op de PAAZ, PUK of MPU van het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij delirante patiënten, patiënten met cognitieve stoornissen of bij gedragsgestoorde patiënten zonder psychiatrische stoornis in engere zin.

De aanvraag van het consult

Afhankelijk van de organisatie van het consultatief team zullen consultaanvragen direct naar de consultgever of triagist gaan, of op een centraal punt, bijvoorbeeld een secretariaat, binnenkomen. Een centraal aanvraagpunt is met name belangrijk wanneer binnen een instelling meerdere consultgevers werkzaam zijn, consultgevers vaak wisselen, of slecht bereikbaar zijn. Een centraal telefoonnummer voor consulten of een elektronisch aanvraagsysteem verlaagt de drempel voor verwijzingen bij de consultvrager. Meestal wordt tegenwoordig echter gebruik gemaakt van een elektronisch aanvraagsysteem. De mogelijkheid van telefonisch contact door de consultvrager voor het geven van toelichting voorafgaande aan het consult is echter essentieel voor een effectief consult en moet blijven bestaan.

Bij het eerste (digitaal of telefonisch) contact is het belangrijk dat duidelijk is wie de aanvrager van het consult is, bij welk team of welke afdeling de aanvrager hoort en hoe deze te bereiken is. Daarnaast moeten de personalia en de locatie van de patiënt geregistreerd worden. Tot slot moet een korte toelichting van de vraagstelling verkregen worden. Deze toelichting is noodzakelijk om een initiële triage uit te kunnen voeren. Daarbij gaat het met name om het inschatten van de mate van urgentie.

Bepalen van de mate van urgentie

Om de mate van urgentie te beoordelen is het belangrijk duidelijke afspraken over triage te maken. Onderscheid kan gemaakt worden in spoedconsulten, die binnen een uur, of bij escalatie direct verricht moeten worden, semi-spoedconsulten, die op dezelfde dag verricht moeten worden, en reguliere consulten die binnen 24 uur verricht moeten worden. Binnen het ziekenhuis moeten alle consulten op de Spoedeisende Hulp als spoedconsulten beschouwd worden. Dit geldt ook voor consulten op somatische afdelingen waarbij er sprake is van een ernstige gedragsstoornis gepaard gaande met overlast of gevaar, of een acute ontslagwens bij een mogelijk wilsonbekwame patiënt. Daarnaast is er een categorie van semi-spoed consulten welke, gezien het onvoorspelbaar beloop van de symptomen, doorgaans op de dag van aanvraag worden verricht. Te denken valt hierbij aan onrust, agressie, suïcidaliteit, psychose en ernstige verwardheid. Andere redenen voor een consultaanvraag, zoals analyse van cognitieve symptomen, depressieve klachten zonder suïcidaliteit, onbegrepen lichamelijke klachten en verwerkingsproblematiek kunnen op reguliere basis verricht worden, waarbij consultgeving binnen een termijn van één dag als redelijk wordt beschouwd.

Voor het bepalen van de urgentiegraad kan gebruik gemaakt worden van de Generieke module acute psychiatrie (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ, 2017).

De vraagstelling van het consult

Voordat het contact met de patiënt plaatsvindt moet er duidelijkheid zijn over de vraagstelling van het consult. Expliciteren van deze vraag maakt enerzijds de wederzijdse verwachtingen tussen consultvragen en consultgever helder en maakt anderzijds dat een gerichte anamnese kan worden afgenomen om deze vraagstelling te beantwoorden, zodat een ter zake doende terugrapportage aan de behandelaar plaatsvinden. Het afstemmen van het consult op de vraagstelling van de behandelaar leidt tot een grotere tevredenheid bij de behandelaar en een verhoogde consultratio (Schubert, 1989). Ook heeft een adequate afstemming op termijn gerichtere en betere vraagstellingen tot gevolg evenals een afname van spoedconsulten (Vaz, 1996). De beoordeling van de patiënt moet echter niet beperkt blijven tot de vraagstelling in engere zin. Consulten aangevraagd voor bijvoorbeeld depressie, angst of psychose, kunnen soms ook tot een andere diagnose leiden, zoals die van cognitieve achteruitgang of een delier.

In het algemeen verwacht de consultvrager dat de psychiater een diagnose stelt en een behandeladvies geeft. Het behandeladvies kan een medicamenteus advies zijn, een advies tot verwijzing, of een advies met betrekking tot bejegening (Shakin, 1996). Indien het advies tot psychiatrische vervolgbehandeling gegeven wordt, verwacht de consultvrager doorgaans dat de consultatief psychiater deze verwijzing regelt (Cohen-Cole, 1982).

De timing van de consultaanvraag kan soms ook waardevolle informatie prijsgeven. In de ziekenhuissetting wordt een psychiatrisch consult soms pas aangevraagd wanneer een symptoom of probleem dreigt te escaleren of wanneer de somatische behandeling al bijna is afgerond terwijl het vermoeden op psychiatrische problematiek al langer bestaat. Een situatie die geregeld voorkomt is dat een patiënt na een somatische behandeling niet naar huis ontslagen kan worden in verband bijvoorbeeld een delier of cognitieve problemen.

Dergelijke consultaanvragen kunnen gepaard gaan met het verzoek tot overname naar de psychiatrische afdeling. Het is hierbij zinvol om somatische collega’s bewust te maken van het belang van vroegtijdige consultatie van de psychiater. Consultaanvragen in een eerder stadium leiden minder vaak tot overnameverzoeken (Schwab, 1968). Indien dit vaker voorkomt is het raadzaam om afspraken te maken met betrekking tot de meest voorkomende vraagstellingen.

Naast de timing van het consult kunnen een emotionele verwoording van de vraagstelling, een onduidelijke vraagstelling, een onterecht aangegeven urgentie en (het vermoeden van) een verborgen agenda duiden op communicatieproblemen met de patiënt of op stafproblemen (Hengeveld, 1987). Het is in het belang van de patiënt om deze problemen te identificeren en eventueel apart te adresseren in de liaisoncontext.

Het verzamelen van voorkennis

Het argument om de patiënt onbevooroordeeld tegemoet te treden en niet te veel door voorkennis beïnvloed te worden gaat in de consultatieve psychiatrie niet op. De psychiater dient voordat hij de patiënt ziet goed geïnformeerd te zijn over de context van de consultaanvraag, inclusief de somatische diagnose, resultaten van laboratorium- en ander aanvullend onderzoek, de aard en fase van de behandeling en de prognose van de patiënt. Deze contextuele oriëntatie is essentieel voor het winnen van het vertrouwen van de patiënt, en om de informatie die tijdens het gesprek verkregen wordt, alsook de eventuele emotionele reactie van de patiënt, op waarde te schatten (Yager, 1989). Voorinformatie kan verkregen worden door persoonlijk overleg met de consultvrager of verpleging, maar dit is niet altijd nodig. Wanneer de vraagstelling duidelijk is kan vaak volstaan worden met het bestuderen van de medische status. Uiteraard mag bestudering van het medisch dossier nooit een reden zijn om contact met de huisarts of specialist te mijden.

Indien nodig kan ook met de huisarts (in geval van opname in het ziekenhuis) of met eerdere of huidige GGZ-behandelaars overlegd worden. Indien mogelijk moet hiervoor toestemming aan de patiënt gevraagd worden.

Contact met de patiënt

Tijdstip en plaats

In het ziekenhuis moet bij het plannen van het tijdstip van het consult met een aantal factoren rekening gehouden worden. Bij beoordeling van opgenomen patiënten kan het handig zijn met de verpleging van de betreffende afdeling een tijdstip af te spreken waarop de patiënt gezien wordt, om te voorkomen dat de patiënt net voor diagnostisch onderzoek weg is of weg moet. Bij behoefte aan een heteroanamnese kan gevraagd worden naar bezoek van sleutelfiguren, en binnen of buiten het bezoekuur een afspraak gepland worden. Indien mogelijk moeten eventuele rusttijden van de patiënt gerespecteerd worden.

De patiënt wordt bij voorkeur gesproken in een aparte kamer die voldoende privacy waarborgt om ook te spreken over symptomen waar de patiënt zich voor schaamt of over intieme details. Als dit niet mogelijke is, kan een alternatief zijn om de zaalgenoten of bezoek te vragen de ruimte gedurende het gesprek te verlaten. Een gevoel van privacy kan gecreëerd worden door het sluiten van de gordijnen rond het bed, en door voldoende te focussen op de patiënt. Een empathische grondhouding waarin blijk gegeven wordt van inlevingsvermogen voor de omstandigheden waarin de patiënt verkeert draagt bij aan het vertrouwen van de patiënt en aan de therapietrouw (Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 2003).

In steeds meer ziekenhuizen worden ziekenhuishygiënische maatregelen en de daarmee verbonden kledingvoorschriften ook van toepassing verklaard op psychiaters. Dit houdt in dat het patiëntencontact aangegaan wordt in een witte jas met korte mouwen, en met ontblote onderarmen vrij van sieraden en horloges. De psychiater dient zich aan dit beleid te conformeren. Dit verhoogt de herkenbaarheid van de consultgever als arts bij zowel de patiënt, als bij de verpleging en collega-artsen. Uit recent onderzoek in de ziekenhuis-psychiatrische setting blijkt dat wanneer de psychiater een witte jas draagt hij door de patiënt ingeschat wordt als minder makkelijk benaderbaar, maar ook als meer competent (Stokvis, submitted).

Communicatie met de patiënt

Meer nog dan bij gewone poliklinische beoordelingen is goede communicatie van groot belang in de consultatieve setting. Een benaderbare, motiverende houding vergroot de kans dat de patiënt instemt met een eventuele verwijzing of behandeling. Er worden grotere eisen gesteld aan de empatische vermogens van de consultgever. In het ziekenhuis opgenomen patiënten zijn immers uit hun normale leefomgeving weggerukt en lijden aan een lichamelijk ziekte. Dit gaat niet alleen gepaard met lichamelijke klachten, maar ook met emotionele symptomen, onzekerheid, en soms existentiële vragen, zeker wanneer er sprake is van levensgevaar. Voor deze aspecten zal in het contact voldoende aandacht moeten zijn (Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 2003). Daarnaast worden hogere eisen gesteld aan de medische kennis van de psychiater. Hij behoort goed geïnformeerd te zijn over de somatische diagnose, behandeling en prognose van zijn patiënt om zijn situatie beter te kunnen inschatten, en vragen van de patiënt beter te kunnen beantwoorden (uiteraard voor zover die betrekking hebben op zijn eigen vakgebied).

De interviewtechniek dient aangepast te worden aan de patiënt. Het merendeel van de patiënten heeft geen ervaring met de psychiatrie. Psychoanalytische technieken met veel ruimte voor vrije associatie en stiltes zijn dan ook zelden geschikt in een consultatieve setting (Shakin Kunkel, 1996). Psychodynamische interpretaties van waargenomen cognities en gedrag kunnen uiteraard wel een functie hebben (Viederman, 1980). In het algemeen moet een meer gesloten interview in relatief korte tijd de informatie opleveren die nodig is voor het beantwoorden van de vraagstelling. Daarbij moet er natuurlijk ook aandacht zijn voor de impact van de ziekte op de patiënt. Vragen naar hoe de opname door de patiënt beleefd wordt en ook of er vertrouwen in de behandeling is kan belangrijke informatie opleveren en eventuele conflicten met de behandelaar in een vroeg stadium duidelijk maken. Eveneens is het belangrijk om ingewonnen informatie gedurende het gesprek terug te geven aan de patiënt. Hiermee kunnen misverstanden voorkomen worden en laat men de patiënt impliciet zien dat er naar hem geluisterd wordt. Steun, bewondering en medeleven zijn hierbij van belang. Aan het eind van het consult moeten de conclusie en het advies ook meegedeeld worden aan de patiënt.

Goede communicatie met de patiënt is belangrijk omdat deze de prognose op verschillende manieren positief kan beïnvloeden. In het cognitieve domein kan het overdragen van informatie naar de patiënt toe leiden tot meer begrip en inzicht in de eigen situatie; op affectief terrein kan goede communicatie bijdragen tot het verminderen van distress en een hogere tevredenheid bij de patiënt; op gedragsniveau kan een goede communicatie leiden tot een betere therapietrouw (Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 2003).

Eerste kennismaking

Het is goed om er rekening mee te houden dat in de ziekenhuissetting in verreweg de meeste gevallen een psychiatrisch consult niet op verzoek van de patiënt is aangevraagd en de patiënt er zich soms zelfs niet ervan bewust is dat een psychiater bij hem langs zal komen. Het is dan ook aan te bevelen om de patiënt te vragen of hij op de hoogte was van het consult en de reden van het consult nogmaals uit te leggen aan (Yager, 1989). Ook als de patiënt wél op de hoogte is van het consult, kan het zijn dat hij ten gevolge van vooroordelen of onvoldoende kennis weinig gecharmeerd is van een bezoek van de psychiater. Dergelijke weerstanden moeten herkend en benoemd worden, alvorens verder te gaan met anamnese en onderzoek. Hoewel de aard van de psychiatrische klachten van de patiënt het niet altijd toelaten, dient de consultgever te streven naar een optimaal bevredigend verlopen kennismaking. Bij voorkeur wordt pas overgegaan naar de meer gestructureerde klachtenanamnese wanneer er voldoende vertrouwen is en de patiënt het kader van de beoordeling duidelijk is.

Psychiatrische beoordeling

Hier geldt dezelfde systematiek als bij elk psychiatrisch onderzoek: er moet binnen relatief korte tijd een speciële anamnese afgenomen worden, zicht verkregen worden op de voorgeschiedenis en familieanamnese en een mentale status onderzoek worden verricht, eventueel aangevuld met een of enkele relevante psychometrische schalen. Indien nodig moet ook heteroanamnestische informatie ingewonnen worden. Voor deze onderdelen gelden in principe dezelfde richtlijnen als beschreven in de Richtlijn psychiatrisch diagnostiek (NVvP, 2015).

In verband met eventuele bejegeningsadviezen is het zinvol om de anamnese en het psychiatrisch onderzoek niet te strikt te beperken tot de directe vraagstelling, maar ook in het algemeen na te gaan hoe de patiënt tegenover zijn ziekte en de behandeling staat (Royal College of Physicians, 2003). Andere factoren dienen juist niet te uitgebreid besproken te worden. Een eenmalige beoordeling, en zeker tijdens een ziekenhuisopname, is niet een geschikte context om emotioneel geladen onderwerpen bij patiënten in extenso te exploreren. Het gedetailleerd ingaan op bijvoorbeeld gereactualiseerde herinneringen aan seksueel misbruik kan tijdens een opname tot veel emotionele onrust leiden en herstel juist in de weg staan. Globale informatieverzameling is hier het uitgangspunt en niet het aangaan van een therapeutische relatie. Het is in dat geval beter de patiënt een signaal te geven dat zijn probleem begrepen is, en het perspectief van behandeling na herstel of ontslag te scheppen.

Stel na afronding van de beoordeling de patiënt en eventueel naasten of mantelzorger op de hoogte van uw bevindingen en advies. Vertel de patiënt dat zijn behandelaar en huisarts op de hoogte gesteld zal worden van de bevindingen.

Het gebruik van meetinstrumenten.

Meetinstrumenten worden in de klinische praktijk steeds vaker toegepast om beoordelingen te standaardiseren. Afhankelijk van het doel van het meetinstrument kan het hierbij gaan om screening, diagnostiek of ernstbepaling. Screening kan enerzijds een globale screening op de aanwezigheid van niet nader gespecificeerde psychiatrische symptomen betreffen of anderzijds screening op de aanwezigheid van een omschreven psychiatrische aandoening. Ook wat betreft diagnostiek kan het gaan om het breed diagnosticeren van niet nader gespecificeerde aandoeningen of het diagnosticeren van een omschreven psychiatrische aandoening. Andere meetinstrumenten zijn ontwikkeld voor het bepalen van de ernst van een enkel symptoom of syndroom. Het gebruik van screenings- en meetinstrumenten dient een concreet klinisch doel te dienen. Van de te gebruiken schalen dienen de klinimetrische eigenschappen, waaronder sensitiviteit en specificiteit, in de betreffende doelgroep bekend te zijn.

Verslaglegging en advies

Na afronding van het consult moet verslag en advies worden uitgebracht aan de consultvrager. De manier van verslaglegging moet door pragmatische redenen gedicteerd worden en tot doel hebben zo concreet mogelijke behandeladviezen te geven, in de hoop dat daarmee de adherentie met het advies door de consultvrager verhoogd wordt. De inhoud dient zakelijk, pragmatisch en begrijpelijk te zijn en aan te sluiten bij het referentiekader van de consultvrager. Ook betekent het dat de informatie vooral uitgaat van geobserveerde symptomen en vermelde klachten. De conclusie dient helder en beargumenteerd te zijn en de behandeladviezen eenduidig. Het systematisch benoemen of nummeren van adviezen geeft duidelijkheid en structuur aan de rapportage.

In het ziekenhuis wordt een verslag van het consult (en van eventuele follow-up contacten) waar mogelijk vastgelegd in het gemeenschappelijk medisch dossier of het elektronisch patiëntendossier, waartoe alle bij de behandeling betrokken specialisten en zo mogelijk ook de patiënt toegang hebben. In de consultatieve setting is een gemeenschappelijk (elektronisch) medisch dossier een belangrijke voorwaarde voor adequate informatievoorziening tussen consultvrager en consultgever. Op die manier heeft de consultatief psychiater te allen tijde toegang tot het volledige medisch dossier en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang tot het volledige psychiatrisch dossier.

In het algemeen dient voor verslaglegging het format gebruikt te worden zoals dat gangbaar is binnen het medisch model. Dit volgt een logische opbouw, die aansluit bij de praktijk van somatisch specialisten en huisartsen: reden voor consult, anamnese, psychiatrisch onderzoek, eventueel lichamelijk of neurologisch onderzoek, conclusie en beleid.

Follow-up contacten en behandeling

Indien een eerste beoordeling leidt tot adviezen voor verdere diagnostiek of behandeling, dan moet de rol van de psychiater voor de consultvrager bij de uitvoering hiervan duidelijk zijn. Maak duidelijke afspraken over je rol als consultgever en (indien van toepassing) of dit een intercollegiaal consult of medebehandeling betreft. Bij een intercollegiaal consult beperkt de rol van de psychiater zich tot adviezen, en is de hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor de uitvoering hiervan. In geval van medebehandeling dan draagt de psychiater verantwoordelijkheid voor zijn eigen aandeel in de behandeling. In het verlengde hiervan is het van belang goed af te stemmen wie de psychiatrische medicatie voorschrijft, indien dit onderdeel is van het advies. Er bestaat evidentie (Wise, 1987) dat voorschrijven door de consultgever zelf leidt tot betere opvolging van medicatie adviezen.

Verdere diagnostiek en behandeling dienen zoveel mogelijk plaats te vinden volgens evidence-based richtlijnen die betrekking hebben op de bettreffende klacht of aandoening en die door de beroepsvereniging onderschreven zijn.

Indien de aard van de psychiatrische klachten dit mogelijk maakt dient de patiënt geïnformeerd te worden over de voorgestelde behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen evenals over de mogelijke effecten en neveneffecten van de verschillende behandelopties. Op die manier kan de beslissing tot een specifieke behandeling in overleg met de patiënt genomen worden volgens de principes van shared decision making. In het geval van verwardheid, zoals bij een delier, of in het geval van acute agitatie of agressie zal ook zonder overleg behandeld moeten worden. In het geval van wilsonbekwaamheid dient daarbij, indien er geen acute noodzaak is, toestemming aan de wettelijk vertegenwoordiger gevraagd te worden. Met de consultvrager moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van specifieke behandeladviezen.

Afsluiting van het consult

Voor de hoofdbehandelaar moet duidelijk zijn wanneer de bemoeienis van de psychiater met de patiënt ophoudt. Dit dient duidelijk in het dossier en eventueel in de correspondentie aangegeven te worden. Ook dient er duidelijkheid te zijn over het afbouwen of voortzetten van medicatie die door de psychiater is voorgeschreven na afronding van het consult of na ontslag uit het ziekenhuis en over eventuele psychiatrische nazorg. Alhoewel het in principe de taak van de hoofdbehandelaar is om er zorg voor te dragen dat een eventuele verwijzing geëffectueerd wordt, wordt vaak verwacht dat de psychiater dit doet en is het in veel gevallen ook pragmatischer om zelf de nazorgafspraken te maken.

Afhankelijk van de instelling is het wel of geen gebruik om van elk consult een brief te schrijven. In het ziekenhuis hoeft dit in principe niet, aangezien de hoofdbehandelaar relevante behandelinformatie, waaronder ook die van het psychiatrisch consult, in zijn ontslagbrief dient op te nemen. In ouder onderzoek blijkt evenwel dat slechts in 50% van de gevallen te gebeuren (Callies, 1980), zodat veel consultatieve teams besloten hebben wel hun bevindingen in een brief weer te geven. Bij complexe patiënten, en met name wanneer voor nazorg naar een andere instelling verwezen wordt, kan de indicatie en het voorgestelde beleid beter door de consultgever verwoord worden. In deze wordt geadviseerd een brief te schrijven aan de toekomstig psychiatrisch behandelaar met kopie aan de somatisch hoofdbehandelaar om misverstanden te voorkomen. Een alternatieve oplossing kan zijn dat de consultgever een korte tekst of consultverslag aanlevert die de consultvrager ongewijzigd in zijn brief kan opnemen.

Registratie van activiteiten en verrichtingen

Het registreren van activiteiten en verrichtingen is noodzakelijk om managementinformatie te verkrijgen en productie te factureren aan de zorgverzekeraar. Op basis van managementinformatie kan de personele capaciteit ingeschat en tot op zekere hoogte kwaliteitsverbetering gestuurd worden. Op basis van de gemaakte productie worden nieuwe productieafspraken met de verzekeraar gemaakt. Soms kan het registreren van activiteiten nog andere doelen dienen, zoals het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. Registratie van activiteiten en verrichten is derhalve noodzakelijk. Voor de meeste instellingen zal de verplichte registratie in het kader van de DOT (DBC op weg naar transparantie) en DBC GGZ voldoende zijn om deze doelen te bewerkstelligen. Verzekeraars stellen soms aanvullende eisen wat betreft Routine Outcome Monitoring (ROM). Vanwege de speciale en sterk wisselende casemix wordt deze vorm van monitoring in de consultatieve setting niet zinvol geacht (Hagestein-de Bruijn, 2013).

Specifieke overwegingen bij kinder- en jeugdpsychiatrische consulten

Kindergeneeskundeafdelingen beschikken in de regel over een psychosociaal team met klinisch psychologen, pedagogisch medewerkers en maatschappelijk werk. Een consultatief kinderpsychiatrisch team is veelal alleen aanwezig in de academische kinderziekenhuizen en sporadisch in de grote perifere ziekenhuizen (Shaw, 2010). Het afstemmen met de verschillende betrokken disciplines is een belangrijk aandachtspunt voor de consultatieve ziekenhuis-kinderpsychiater. Bij voorkeur gebeurt die afstemming op basis van reguliere lokale samenwerkingsafspraken die ook schriftelijk zijn vastgelegd (Netwerk consultatieve en ziekenhuiskinder- en jeugdpsychiatrie, 2015). In die afspraken is het goed aan te geven voor welke problematiek een consultatief kinderpsychiater betrokken wordt. Voorbeelden zijn verdenking op een delier, beoordeling na een tentamen suïcide, eetstoornissen en zodanig ontwrichtende onbegrepen lichamelijke klachten dat schoolgang gehinderd wordt.

Het consultproces wijkt in grote lijnen niet af van wat er gebruikelijk is in de volwassen consultatieve dienst. Het is essentieel de consultvraag zo helder mogelijk te krijgen, zoveel mogelijk relevante voorinformatie te verzamelen en vlot te beoordelen met hoeveel spoed het consult dient plaats te vinden (Goldman, 2010). Soms is er sprake van een vraag achter de vraag en blijkt dat men op een kinderafdeling al langer met een bepaald kind en zijn of haar systeem vastloopt. Het kan zijn dat er spanningen ontstaan zijn in de triade van kind, ouders en behandelteam. Een belangrijk doel is dan om deze behandeling weer in beweging te brengen (Cohen, 2012).

Het grote verschil met de consultatieve psychiatrie bij volwassenen is de bijzondere aandacht die nodig is voor gezin, school en ontwikkelingsperspectief (DeMaso, 2009). Voor een kinderpsychiatrische beoordeling zelf is vaak meer tijd nodig, onder andere vanwege het grote aantal betrokkenen rondom een kind. In de regel zullen ouders en kind zowel samen als ieder individueel gezien moeten worden. In een kwalitatieve studie gaven sommige gezinnen er de voorkeur aan het kind niet (direct) in het consultatief proces te betrekken (Taylor, 2010), en in uitzonderingsgevallen kan dat inderdaad voldoende zijn. Bij voorkeur dient overleg plaats te vinden met of informatie verkregen te worden van school, betrokken (jeugd)zorg instanties en huisarts. Het ontwikkelingsniveau dient altijd in de beoordeling betrokken te worden en maakt dat sommige aandoeningen moeilijker vast te stellen zijn, zoals een delier bij een baby of een jonge peuter. Toch kan de oriëntatie wel afgemeten worden aan de manier waarop een jong kind contact maakt met zijn ouders. Als hij deze bijvoorbeeld niet lijkt te herkennen, dan is de oriëntatie in persoon gestoord. Net als bij volwassenen is de ernst van een suïcidepoging bij adolescenten vaak niet maatgevend voor de ernst van de onderliggende problematiek door de nog vaak naïeve voorstelling van wat een auto-intoxicatie tot gevolg kan hebben.

Voor het screenen en volgen van de ernst van kinderpsychiatrische aandoeningen zijn specifiek voor deze leeftijdsgroep gevalideerde instrumenten nodig en veelal ook beschikbaar.

Specifieke overwegingen bij consultgeving in de huisartsenpraktijk

Naast de algemene overwegingen zijn er in de huisartsenpraktijk een aantal aspecten die specifiek zijn voor deze setting.

In de huisartsenpraktijk vindt psychiatrische consultgeving doorgaans plaats na overleg met, en dus ook met toestemming van de patiënt. Meestal vindt het consult plaats op afspraak en op een vast tijdstip. Consulten in de huisartsenpraktijk kunnen plaatsvinden in het kader van patiëntenzorg, bijvoorbeeld als de huisarts of POH GGZ advies wil krijgen over de verdere behandeling. Soms echter staat het educatief aspect van het psychiatrisch consult meer op de voorgrond. Er moet in elk geval een duidelijke afspraak zijn of de huisarts zelf wel of niet aanwezig is bij het consult, en dit moet ook voor de patiënt duidelijk zijn. Naast direct patiëntcontact bestaat ook de mogelijkheid tot telefonische consultgeving.

De psychiater kan met de huisarts afspraken maken over welke patiëntencategorieën en patiëntaantallen gezien worden. Ook dienen er duidelijke afspraken te zijn over de mogelijkheden van spoedbeoordelingen van patiënten. Ziet de consultatief psychiater in de huisartsenpraktijk bijvoorbeeld acuut suïcidale of psychotische patiënten, of dienen deze naar de crisisdienst verwezen te worden? Doorgaans gebeurt dit door de crisisdienst en niet in het kader van een consultatieregeling.

Duidelijkheid moet er ook zijn over de behandelrelatie tussen de psychiater en de patiënt. In de huisartsenpraktijk is de psychiater doorgaans consultgever: hij geeft adviezen aan de huisarts of POH, maar heeft zelf geen behandelverantwoordelijkheid. In bepaalde gevallen kan hij medebehandelaar zijn of de behandeling als hoofdbehandelaar over nemen. In dat geval moet dit duidelijk gedocumenteerd worden. Meestal echter moet, indien behandeling door een psychiater geïndiceerd is, de patiënt verwezen worden. Er moeten duidelijke afspraken zijn over de mogelijkheden van verwijzing naar en opnamemogelijkheden in de instelling waar de consultatief psychiater werkzaam is.

Evenals in het ziekenhuis is in de huisartsenpraktijk een laagdrempelige en motiverende houding belangrijk omdat de patiënt nog moet instemmen met een eventuele verwijzing of behandeling.

Bij consulten in de huisartsenpraktijk is het gebruikelijk dat de consultgever zijn advies in een brief aan de huisarts rapporteert. Vaak is dit ook de enige manier om de informatie in het EPD op te laten nemen. In de huisartsenpraktijk zijn er aanwijzingen dat het schriftelijk aangaan van een behandelcontract (soms ook wel contractering genoemd) een positief effect heeft op de therapietrouw. Bij contractering wordt het schriftelijk consultverslag (ofwel de consultation letter) van de consultgever expliciet met de patiënt besproken en committeert de patiënt zich ook expliciet met de behandeling (Van der Feltz Cornelis, 2006; Smith, 1986; Smith, 1995).