Competenties van de consultatief psychiater

Beoordeeld: 01-12-2017

Uitgangsvraag

Welke competenties zijn nodig om psychiatrische consultgeving op verzoek van andere specialisten te kunnen doen?

Aanbeveling

Gebruik bij de stage consultatieve psychiatrie in het kader van de algemene opleiding of bij opleiding binnen een aandachtsgebied de specifiek in deze module geformuleerde competenties om de vorderingen van de AIOS te volgen.

Gebruik bij systematische (zelf-)evaluatie van het functioneren van de consultatief psychiater de specifiek in deze module geformuleerde competenties.

Overwegingen

Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van het formuleren van competenties op het functioneren van consultatief psychiaters is niet verricht.

Meerdere wetenschappelijke beroepsverenigingen hebben in het verleden consensusdocumenten gepubliceerd waarin opleidingseisen, kennisvereisten en competenties voor consultatief psychiaters of ziekenhuispsychiaters geformuleerd zijn. Enkele daarvan hebben hiervoor gebruik gemaakt van het CanMEDS format. Deze consensusdocumenten zijn bruikbaar voor het formuleren van competenties voor de consultatief psychiater die gebruikt kunnen worden in het kader van de opleiding of verdere specialisatie.

De betreffende documenten hebben allen slechts betrekking op de competenties in de ziekenhuissetting en er wordt geen aandacht besteed aan specifieke competenties voor consultatieve psychiaters die in andere settingen consultgeving doen, zoals in de huisartsenpraktijk of in de verpleeghuissetting. Verwacht mag evenwel worden dat deze competenties in deze settingen niet wezenlijk zullen verschillen van die welke in de ziekenhuissetting gewenst zijn. Verder hebben de gepubliceerde documenten impliciet alleen betrekking op consultgeving binnen de volwassenenpsychiatrie en ouderenpsychiatrie. Geen aandacht wordt besteed aan kinderpsychiatrische consultgeving. Hier zijn er mogelijk wel specifieke aanvullende competenties te formuleren, gezien het speciële karakter van de kinderpsychiatrie, waarbij rekening moet worden gehouden met het emotionele en intellectuele ontwikkelingsniveau van het kind, het functioneren van het systeem, en de impact van psychiatrische symptomen op de ouders of verzorgers van het kind.

Onderbouwing

Achtergrond

De consultatief psychiater verricht werkzaamheden op de somatische afdelingen en de Spoedeisende Hulp (SEH) van algemene of academische ziekenhuizen, alsook in verpleeghuizen, categorale instellingen en de huisartsenpraktijk. De complexiteit van de somatische en psychiatrische comorbiditeit ingebed in het steunsysteem van de patiënt en de context van het algemeen ziekenhuis stellen specifieke eisen aan de competenties van een consultatief psychiater.

In de Tweede Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie (HOOP 2.0) is een stage consultatieve psychiatrie verplicht onderdeel van de algemene opleiding. De stage kan aaneengesloten (als blokstage) gevolgd worden of gespreid (als lijnstage). Als duur van de stage wordt een maximum van twaalf maanden genoemd. In het aandachtsgebied ouderenpsychiatrie kan de AIOS ervaring opdoen binnen de consultatieve ouderenpsychiatrie, door middel van consulten in een algemeen ziekenhuis of verpleeginstellingen. In het aandachtsgebied kinder- en jeugdpsychiatrie kan een stage consultatieve kinder- en jeugdpsychiatrie gedaan worden.

In HOOP 2.0 worden competenties geformuleerd voor het algemene deel van de opleiding psychiatrie, alsook voor de aandachtsgebieden kinder- en jeugdpsychiatrie, volwassenenpsychiatrie en ouderenpsychiatrie. De in HOOP 2.0 geformuleerde competenties hebben echter niet specifiek betrekking op consultatief-psychiatrische werkzaamheden. Het doel van deze module is specifieke competenties te formuleren voor de consultatief werkzame psychiater. Deze moeten gezien worden als een nadere specificatie van de competenties van de algemeen psychiater werkzaam op het terrein van de consultatieve psychiatrie.

Conclusies

In de nationaal en internationaal gepubliceerde consensusdocumenten is een grote mate van overeenstemming over de competenties die vereist zijn voor het verrichten van psychiatrische consulten.

Samenvatting literatuur

De artikelen omvatten een gezamenlijk consensusdocument van de European Association of Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) en de Academy of Psychosomatic Medicine (APM) (Leentjens 2011), waarin de competenties van psychiaters die consulten verrichten worden beschreven. Drie andere publicaties betreffen een lijst van competenties van de consultatief psychiater die door de Sectie Consultatieve en Ziekenhuispsychiatrie van de NVvP zijn opgesteld als aanvulling op de competenties van de algemeen psychiater (Tuijl, 2005), een artikel van Worley (2009) dat een weergave is van de eindtermen van de subspecialisatie Psychosomatic Medicine, zoals die in 2009 door de American Board of Psychiatry and Neurology geaccepteerd zijn, en een verslag van een vragenlijstonderzoek bij 288 leden van de APM betreft naar de kennis, ervaringen en vaardigheden met betrekking tot het beoordelen van de wilsbekwaamheid (Seyfried, 2013). Daarnaast werden twee brieven aan de redactie gevonden. Azzam en Gopalan (2015) beschrijven de competenties van de consultatief psychiater en benadrukt het belang van vroege specialisatie. Pincus (2011) geeft commentaar op de publicatie van Worley (2009). Via de referentielijst van Leentjens (2011) werd een consensusrichtlijn van de EACLPP voor een stage consultatieve psychiatrie (Söllner, 2007) aan de literatuur toegevoegd. Geen van de bekende Engelstalige tekst- en leerboeken bevatten een hoofdstuk dat ingaat op de vereiste competenties van een consultatief psychiater. Wel werd een hoofdstuk uit een Nederlands tekstboek geïncludeerd waarin competenties besproken worden (Tuijl, 2004)

Resultaten

Competenties in kader van opleidingen worden gebruikelijk geformuleerd aan de hand van de CanMEDS kerncompetenties, die zijn ontwikkeld door het Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (Frank, 1996). De CanMEDS omvat zeven competenties: medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit. In HOOP 2.0 is deze systematiek gebruikt om de competenties van de psychiater te beschrijven, en ook de meest recente van de geïncludeerde artikelen beschrijven de competenties van de consultatief psychiater op deze manier (Tuijl, 2005; Leentjens, 2011). De werkgroep heeft ervoor gekozen om de specifieke competenties van de consultatief psychiater op dezelfde manier weer te geven. Bij de opsommingen hieronder is uitgegaan van de competenties zoals die geformuleerd zijn in de geïncludeerde literatuur. Daarbij zijn per competentiegebied de competenties die betrekking hebben op de consultatieve psychiatrie geselecteerd. Er is veel overlap tussen competenties voor de consultatief psychiater en de ziekenhuispsychiater. Competenties die specifiek op de ziekenhuispsychiatrie betrekking hebben en duidelijk niet van toepassing zijn op de consultatieve psychiatrie zijn weggelaten. Algemene competenties voor de psychiater, die wel van toepassing zijn op de consultatieve psychiatrie, maar niet specifiek hiervoor geformuleerd zijn, worden eveneens niet genoemd. Competenties voor de consultatief psychiater die in consensusdocumenten wel genoemd worden, maar niet in HOOP 2.0 genoemd zijn, worden wel genoemd.

Per competentie is aangegeven in welk document de betreffende competentie genoemd wordt en van welke in HOOP 2.0 genoemde competenties de betreffende competentie een verdere specificatie is. Een gedetailleerd overzicht van de specifieke kennis die een consultatief psychiater dient te hebben hoort niet tot de strekking van deze vraagstelling. Hiervoor wordt verwezen naar opsommingen in consensusteksten, zoals die van Gitlin (1996), Bronheim (1998), Herzog (2003) en Söllner (2007). Na het noemen van de competenties in tabelvorm worden deze nog kort toegelicht.

Medisch handelen

Competentie: medisch handelen	Aansluitend bij HOOP 2.0 competentienummer	Referenties
De consultatief psychiater
Demonstreert adequate diagnostische en therapeutische vaardigheden met betrekking tot effectieve en ethische zorg voor patiënten met psychiatrische en somatische comorbiditeit of functionele aandoeningen	1.1 1.3	Tuijl 2004 Tuijl 2005 Leentjens 2011
Is in staat tot risico-inschatting van patiënten met suïcidaliteit of automutilatie	1.2	Tuijl 2004 Leentjens 2011
Is in staat tot het inschatten van wilsbekwaamheid en het geven van advies bij weigeren van geïndiceerde (somatische) behandeling door de patiënt, weigering van noodzakelijke plaatsing in een instelling na ontslag uit het ziekenhuis, ontslag tegen advies, of euthanasie		Söllner 2007 Worley 2009 Leentjens 2011
Kan het biopsychosociaal model klinisch toepassen	1.2	Tuijl 2004 Tuijl 2005 Söllner 2007 Worley 2009 Leentjens 2011
Indiceert therapeutische interventies waaronder farmacotherapie, kortdurende psychotherapie en elektroconvulsietherapie bij patiënten met psychiatrische en somatische comorbiditeit, en kan deze uitvoeren	1.2	Tuijl 2004 Tuijl 2005 Söllner 2007 Worley 2009 Leentjens 2011
Indiceert gerichte verwijzingen voor nabehandeling na ontslag uit het ziekenhuis		Tuijl 2005 Worley 2009 Leentjens 2011
Gebruikt richtlijnen, onderzoeksgegevens en informatietechnologie op een effectieve manier om aanbevelingen in het consult te onderbouwen en uit te leggen aan patiënten en staf	1.4	Tuijl 2005 Worley 2009 Leentjens 2011

De consultatief psychiater diagnosticeert en behandelt patiënten met psychiatrische en somatische comorbiditeit, functionele aandoeningen of andere problemen waarvoor hij in consult gevraagd wordt evidence based en op een effectieve, ethisch verantwoorde, integere, respectvolle en betrokken wijze. De behandeling kan onder andere bestaan uit medicatie, psychotherapeutische interventies en/of ECT en verwacht mag worden dat de consultatief psychiater al deze behandelmogelijkheden op een effectieve manier kan toepassen. De consultatief psychiater vindt snel de vereiste informatie en past deze goed toe om de klinische besluitvorming met betrekking tot psychiatrische stoornissen bij somatische patiënten te optimaliseren.

De consultatief psychiater kan een adequate inschatting maken bij suïcidaliteit, automutilatie en andere toestandsbeelden die een potentieel gevaar inhouden. Hij moet wilsbekwaamheid kunnen inschatten bij patiënten die een noodzakelijke (somatische) behandeling weigeren, bij weigering van noodzakelijke plaatsing in een instelling na ontslag uit het ziekenhuis, bij ontslag tegen advies en bij euthanasie, en de behandelend specialist kunnen adviseren hoe hiermee om te gaan.

Bij alle patiëntcontacten wordt uitgegaan van het biopsychosociaal model en worden relevante psychiatrische of psychologische, somatische en omgevingsfactoren gewogen.

Communicatie

Competentie: communicatie	HOOP 2.0 competentienummer	Referenties
De consultatief psychiater
Gaat op een effectieve manier een therapeutische relatie aan met de somatisch zieke patiënt en zijn familie, met oog voor culturele en genderspecifieke aspecten	2.1 2.2	Tuijl 2004 Tuijl 2005 Worley 2009 Leentjens 2011 Söllner 2007
Communiceert bevindingen van het consult effectief met de patiënt en zijn familie, met betrokken artsen en het behandelteam.	2.3 3.1	Tuijl 2004 Tuijl 2005 Worley 2009 Leentjens 2011 Söllner 2007
Communiceert effectief over ethische en juridische vragen met betrekking tot psychiatrische stoornissen bij somatisch opgenomen patiënten		Leentjens 2011

De consultatief psychiater dient in staat te zijn om effectieve behandelrelaties met patiënten op te bouwen, goed te luisteren en doelmatig relevante patiëntinformatie te verkrijgen. De beschikbare medische informatie wordt met de patiënt en indien noodzakelijk of gewenst ook met de familie besproken. De informatie met betrekking tot de psychiatrische stoornis en de somatische aandoening wordt accuraat en efficiënt verzameld. Hiervan wordt vervolgens een verslag gemaakt, inclusief een behandelplan. Duidelijk moet zijn wie de zorg als verwoord in het behandelplan coördineert.

De diagnostische en therapeutische informatie wordt op begrijpelijke wijze gecommuniceerd met de consultvrager. Hierbij wordt tevens aandacht besteed aan het onderscheiden van de manifeste en verborgen hulpvraag en het helder en tactvol formuleren van de bevindingen. De consultatief psychiater moet ook effectief kunnen communiceren met het behandelteam over complexe ethische en juridische vraagstukken die rondom somatische patiënten met psychiatrische problematiek kunnen ontstaan.

Samenwerking

Competentie: samenwerking	HOOP 2.0 competentienummer	Referenties
De consultatief psychiater
Onderhoudt een effectieve professionele relaties met andere medisch specialisten, verpleegkundigen, klinisch psychologen en klinisch neuropsychologen, medisch maatschappelijk werkenden en andere beroepsgroepen die bij de behandeling van de somatisch zieke patiënt betrokken zijn	3.1	Tuijl 2004 Tuijl 2005 Worley 2009 Leentjens 2011
Draagt effectief bij aan multidisciplinaire teams	3.1	Tuijl 2005 Worley 2009 Leentjens 2011
Onderhoudt een effectieve professionele relatie met ketenzorgpartners en indien aangewezen met (vertegenwoordigers van) de patiëntenvereniging

De consultatief psychiater is in staat om adequaat interdisciplinair samen te werken met andere behandelaars, waaronder A(N)IOS van andere disciplines, somatisch medisch specialisten, verpleegkundigen, klinisch psychologen en klinisch neuropsychologen, medisch maatschappelijk werkers, etc. Daarnaast is hij ook in staat samen te werken met ketenpartners als huisartsen, verpleeghuisartsen en andere disciplines. Dit geldt eveneens wanneer er niet direct sprake is van psychiatrische problematiek, zoals vaak het geval is bij non-compliance, wils(on)bekwaamheid (Seyfried, 2013) of bij opvang van patiënten na een tentamen suïcidii. Hierbij kan het ook gaan om advies met betrekking tot het omgaan met moeilijk te hanteren patiënten. Ook in multidisciplinaire teams moeten psychiaters effectief kunnen bijdragen, onder andere door deel te nemen aan MDO’s. Van belang is dat de consultatief psychiater zichtbaar is voor de consultvragers en dus ook vaak fysiek aanwezig is op de afdeling van deze consultvragers (Azzam, 2015).

Organisatie

Competentie: organisatie	HOOP 2.0 competentienummer	Referenties
De consultatief psychiater
Maakt effectief en doelmatig gebruik van beschikbare middelen en mogelijkheden, en organiseert de consultatief psychiatrische zorg op een effectieve en kosteneffectieve manier.	4.2 4.3	Tuijl 2005 Worley 2009 Leentjens 2011
Promoot kennis en onderzoek op het gebied van psychiatrische en somatische comorbiditeit en functionele aandoeningen.	6.4	Tuijl 2005 Worley 2009 Leentjens 2011

De consultatief psychiater besteedt bij het organiseren van het werk aandacht aan een balans in patiëntenzorg en persoonlijke ontwikkeling. Consultgeving wordt op een effectieve en doelmatige wijze georganiseerd waarbij zorginhoudelijk richtlijnen en standaarden gevolgd worden. Ook buiten de muren van het ziekenhuis, bijvoorbeeld met huisartsen en verpleeghuizen dient samenwerking op een effectieve en patiëntvriendelijke manier georganiseerd te worden. Binnen de organisatie moet er plaats zijn voor verspreiden van kennis en (het promoten) van onderzoek.

Maatschappelijk handelen

Competentie: maatschappelijk handelen	HOOP 2.0 competentienummer	Referenties
De consultatief psychiater
Draagt bij aan verbetering van psychiatrische zorg voor patiënten met somatische aandoeningen of functionele stoornissen en andere patiënten die op verzoek van andere specialisten in consult gezien worden	5.2	Tuijl 2005 Leentjens 2011
Verdedigt waar nodig de belangen van patiënten met somatische aandoeningen of functionele stoornissen en andere patiënten die in consult op verzoek van andere specialisten gezien worden		Tuijl 2005 Leentjens 2011

De consultatief psychiater kent en herkent de biopsychosociale determinanten van aandoeningen met somatische en psychiatrische comorbiditeit en houdt rekening met de invloed van psychologische en sociale factoren op een somatische aandoening. Met deze kennis bevordert hij de kwaliteit van psychiatrische zorg aan somatische patiënten en de kwaliteit van de gezondheidszorg als geheel (Pincus, 2011). Waar nodigt verdedigt hij de patiëntbelangen.

Kennis en wetenschap

Competentie: kennis en wetenschap	HOOP 2.0 competentienummer	Referenties
De consultatief psychiater
Blijft op de hoogte van actuele ontwikkelingen en richtlijnen door na- en bijscholing	6.3	Tuijl 2005 Worley 2009 Leentjens 2011
Faciliteert, en draagt bij aan, scholing van studenten, A(N)IOS, andere medisch specialisten en verpleegkundigen op het gebied van de consultatieve psychiatrie	6.2 6.4	Tuijl 2005 Worley 2009 Leentjens 2011

De consultatief psychiater houdt aan de hand van leerboeken, tijdschriften, congresbezoek en nascholing de theoretische kennis bij over aspecten van de consultatieve psychiatrie. Hij is in staat om medische informatie en de wetenschappelijke literatuur kritisch te evalueren. Deelname aan cursorisch onderwijs en patiëntbesprekingen (waaronder bijvoorbeeld bed-side teaching) is wenselijk. Het bevorderen van de wetenschappelijk vakkennis kan ook in de vorm van het plannen en/of verrichten van wetenschappelijk onderzoek in consultatieve psychiatrie, deelname aan landelijke NVvP commissies, presentaties op congressen en publiceren in medisch wetenschappelijke tijdschriften (Azzam, 2015).

De consultatief psychiater onderhoudt een persoonlijk bij- en nascholingsplan. Desgevraagd wordt onderwijs gegeven aan artsen, (co-)assistenten, (leerling-) verpleegkundigen en paramedisch personeel over de relatie tussen psychiatrische stoornissen, psychosociale factoren en somatische aandoeningen, over het voorkomen van psychosociale problemen bij lichamelijk zieke patiënten, en over de vroege opsporing en behandeling van psychiatrische comorbiditeit bij somatische patiënten. Ook kan een bijdrage geleverd worden aan de voorlichting aan patiënten over de relatie tussen psychiatrisch en lichamelijk functioneren (Tuijl, 2005).

Professionaliteit

Competentie: professionaliteit	HOOP 2.0 competentienummer	Referenties
De consultatief psychiater
Herkent en erkent zijn eigen beperkingen, zowel binnen de (consultatieve) psychiatrie als binnen andere vakgebieden	7.3	Tuijl 2005 Leentjens 2011
Realiseert zich de invloed van eigen ervaringen, meningen over gezondheid, ziekte en behandelingen, en ethische overtuigingen op medische beslissingen		Tuijl 2005 Leentjens 2011

De consultatief psychiater vertoont adequaat persoonlijk en interpersoonlijk professioneel gedrag en kent de grenzen van de eigen competenties. Hierbij hoort ook het besef dat persoonlijke ervaringen en meningen van invloed zijn op de visie op gezondheid en ziekte (Tuijl, 2005).

Bewijskracht

Alle geselecteerde documenten zijn consensusstatements die niet aan wetenschappelijk onderzoek onderworpen zijn. De Europese richtlijn van de EACLPP (Söllner, 2007) kwam tot stand na een formele Delphi procedure waaraan 20 experts op het gebied van de consultatieve psychiatrie uit 14 landen deelnamen. De EACLPP/APM-consensus (Leentjens, 2011) is een review van gepubliceerde richtlijnen en consensus statements, en als zodanig grotendeels gebaseerd op deze Europese richtlijn, alsmede op de kerncompetenties voor de subspecialisatie Psychosomatic Medicine in de Verenigde Staten (Worley, 2009) en het consensusdocument van de Sectie Consultatieve – en Ziekenhuispsychiatrie van de NVvP (Tuijl, 2005).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, consensusdocumenten, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie literatuurlijst). Voor deze uitgangsvraag is een systematisch onderzoek van de literatuur verricht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 24 treffers op, waarvan er 18 bij nadere bestudering geen betrekking hadden op de vraagstelling. Zes artikelen werden geselecteerd voor het beantwoorden van de vraagstelling.

Referenties

Azzam PN, Gopalan P. The EarlyCareer Consultation Psychiatrist: The Superspecialist. Psychosomatics. 2015;56(5):603604.
Bronheim HE, Fulop G, Kunkel EJ, et al. The Academy of Psychosomatic Medicine practice guidelines for psychiatric consultation in the general medical setting. Psychosomatics. 1998;39:S8-30.
Braakman M, Breuning L, Sevinga R. HOOP 2.0: Tweede Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie. Uitgeverij de Tijdstroom. 2016.
Frank JR, Snell L, Sherbino J, et al. Physician Competency Framework. Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons. CanMEDS. 2015.
Frank J, Jabbour M, Tugwell P, et al. Skills for the new millenium: report of the societal needs working group. Ottawa: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. 1996.
Gitlin DF, Schindler BA, Stern TA, et al. Recommended guidelines for consultation-liaison training in psychiatric residency programs. Psychosomatics. 1996;37:3-11.
Herzog Th, Stein B, Söllner W, et al. Leitlinie und Quellentext für den psychosomatischen Konsiliar- ad Liaisondienst. In: Herzog Th, Stein B, Söllner W, Franz M Konsiliar- und Liaisonpsychosomatiek and - psychiatrie. Schattauer, Stuttgart. 2003:1-162.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Psychiatrie en somatiek erkennen noodzaak tot samenwerking bij psychiatrische patiënten met somatische comorbiditeit. 2013. http://igz.nl/Images/2013-10-31%20Atikel%20somatische%20comorbiditeit_tcm294-347065.pdf.
Leentjens AFG, Rundell JR, Wolcott DL, et al. Psychosomatic medicine and consultation-liaison psychiatry: Scope of practice, processes, and competencies for psychiatrists working in the field of CL psychiatry or psychosomatics. A consensus statement of the European Association of Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) and the Academy of Psychosomatic Medicine (APM) Psychosomatics. 2011;52:19-25.
Pincus HA. Core competencies for fellowship training in psychosomatic medicine: a collaborative effort by the APA Council on Psychosomatic Medicine, the ABPN Psychosomatic Committee, and the Academy of Psychosomatic Medicine. Psychosomatics. 2011;52(2):196.
Seyfried L, Ryan KA, Kim SY. Assessment of decision-making capacity: views and experiences of consultation psychiatrists. Psychosomatics. 2013;54(2):115-123.
Söllner W, Creed F, the European Association of Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics Workgroup on training in consultation liaison psychiatry and psychosomatics. European guidelines for training in consultation-liaison psychiatry and psychosomatics: report of the EACLPP Workgroup on Training in Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics. J Psychosom Res. 2007;62(4):501-509.
Tuijl JP, van der Mast RC. Opleiding in de consultatieve psychiatrie. In: Leentjens AFG, Bannink M, Boenink AD en Huyse FJ. Consultatieve psychiatrie in de praktijk. Van Gorcum BV, Assen. 2004:164-172.
Tuijl JP, van Waarde JA. Competencies of the consultation-liaison psychiatrist: a formulation from the general hospital section of the Dutch psychiatric association. J Psychosom Res. 2005;59(6):449-450.
Worley LL, Levenson JL, Stern TA, et al. Core competencies for fellowship training in psychosomatic medicine: a collaborative effort by the APA Council on Psychosomatic Medicine, the ABPN Psychosomatic Committee, and the Academy of Psychosomatic Medicine. Psychosomatics. 2009;50(6):557-62.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2017

Laatst geautoriseerd : 01-12-2017

Geplande herbeoordeling :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Internisten Vereniging.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn heeft als doel een standaard te beschrijven voor het systematisch uitvoeren van psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden om aan te geven wat een psychiatrisch consult inhoudt en welke eisen eraan gesteld mogen worden (producttypering). De richtlijn kan tenslotte ook een bijdrage leveren aan het verbeteren van de intercollegiale communicatie en gebruikt worden als onderwijsinstrument in de opleiding tot psychiater.

Anders dan in het geval van ziektebeeldgebonden richtlijnen, worden in deze richtlijn geen voorstellen voor concreet en patiëntgebonden beleid gegeven, maar is de richtlijn bedoeld om een standaard vast te leggen voor een bepaald proces: het verrichten van een consult. In de beschrijving van de uitvoering van het psychiatrisch consult wordt deze richtlijn dan ook gezien als een verbijzondering van de in 2015 verschenen herziene Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (NVvP, 2015).

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn wordt in eerste instantie gevormd door psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (AIOS). Daarnaast is deze richtlijn bedoeld om vooral aan andere specialisten en paramedici die psychiatrische consulten aanvragen, duidelijkheid te geven over welke eisen aan een psychiatrisch consult gesteld mogen worden. Voorts kan de richtlijn door andere beroepsgroepen gebruikt worden om er eventueel te ontwikkelen richtlijnen op af te stemmen.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van de richtlijn Consultatieve Psychiatrie uit 2008 (NVvP, 2008) is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij consulten door een psychiater op somatische afdelingen van algemene of academische ziekenhuizen, in categorale instellingen, op aanvraag van de daar werkzame specialisten.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+), Maastricht (voorzitter)
Dr. H.N. Sno, psychiater, werkzaam in Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam en het Zaans Medisch Centrum (ZMC), Zaanstad
Dr. C.D. Schubart, psychiater, werkzaam in Tergooi Ziekenhuis, Hilversum
H.J.H. Kuijpers, psychiater, werkzaam in Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), Tilburg
Dr. A.L.C. de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam in VU Medisch Centrum (VUmc), Amsterdam
A. van Baalen, ‎Verpleegkundig Specialist GGZ, werkzaam bij Reinier van Arkel, in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Máxima Medisch Centrum, Eindhoven

Met ondersteuning van:

Dr. M. Moret-Hartman, epidemioloog, werkzaam bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling van de KNAW en KNMG is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
De Vries	Kinder- en jeugd Psychiater	"Lid van bestuur European Professional Association of Transgender Health (EPATH) (onbetaald) Lid landelijke opleidingsdagen kinder- en jeugdpsychiatrie commissie (onbetaald)"	Geen	Geen
Kuijpers	psychiater/medisch manager	verrichten psychiatrische expertises, betaald, vrije vestiging	geen	Geen
Lambooij	internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven	NIV bestuurslid sectie ouderengeneeskunde, onbetaald	Extern gefinancierd onderzoek: Euclid studie, Astra Zeneca, tricagrelor-studie	Geen
Leentjens	Psychiater / universitair hoofddocent psychiatrie	- Editor in chief van het Journal of Psychosomatic Research (uitgever Elsevier), betaald - bestuurslid ‘European Association of Psychosomatic Medicine (EAPM), onbetaald	Extern gefinancierd onderzoek: Michael J Fox foundation voor Parkinson Research, Stichting ParkinsonFonds, Hersenstichting	geen
Schubart	- Psychiater - medisch manager	- lid commissie kwaliteitszorg NVvP, onbetaald - lid stafbestuur Tergooi ziekenhuis, onbetaald - lid bestuur stichting WAMA (Worldwide Access to Medical Advances), onbetaald	geen	geen
Sno	psychiater AMC 0.6 FTE en psychiater ZMC 0.2 FTE	deskundige rechtbank (betaald)	geen	Geen
Van Baalen	Verpleegkundig specialist GGZ	Freelance docent opleidingsinstelling Ggz-VS-	geen	Geen
Moret	Adviseur richtlijnontwikkeling	Hand- en spandiensten huisartsenpraktijk	Getrouwd met praktijkhoudend huisarts	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Oorspronkelijk was gepland om het patiëntperspectief inzake psychiatrische consultgeving in ziekenhuizen helder te krijgen door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst. Het is echter niet gelukt een groep mensen bijeen te krijgen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de richtlijn niet betrekking heeft op een afgebakende patiëntengroep. Daarnaast gaat de richtlijn om intercollegiale consulten waarbij de psychiater geen hoofdbehandelaar is.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is kennisgenomen van de Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie die in dezelfde periode is opgesteld (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ 2017). In deze generieke module is een hoofdstuk opgenomen over relevante aspecten vanuit patiëntperspectief, waaronder enkele aandachtspunten die relevant zijn voor de richtlijn Consultatieve Psychiatrie. Dit hoofdstuk is geschreven door een ervaringsdeskundige (op basis van eigen ervaringen en ervaringen van collega-patiënten). De adviseur heeft contact opgenomen met de auteur en heeft toestemming verkregen om de lijst met aandachtspunten mee te nemen bij de herziening van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Het afstemmen van de richtlijn op het patiëntperspectief is een belangrijk uitgangspunt bij het formuleren van nieuwe richtlijnen. De werkgroep heeft bij deze richtlijn gepoogd om een focusgroep met patiënten en ervaringsdeskundigen te organiseren. Hiervoor zijn er contacten geweest met de Patiëntenfederatie Nederland, Het Landelijk Platform GGZ (LP-GGZ) en de cliëntenraden van de ziekenhuizen waar de werkgroepleden werkzaam zijn, alsook enkele ziekenhuizen daarbuiten. Helaas heeft dit onvoldoende respons opgeleverd om een focusgroep te organiseren.

Om het patiëntenperspectief toch vertegenwoordigd te laten zijn in deze richtlijn heeft de werkgroep contact gezocht met de werkgroep Generieke Module Ziekenhuispsychiatrie. Bij het tot stand komen van die module is wel een focusgroep gehouden, waarbij patiënten konden aangeven welke waarden zij bij psychiatrische behandeling in het algemeen of academisch ziekenhuis, niet specifiek gericht op consultatieve psychiatrie, belangrijk vonden. Dit heeft geresulteerd in een zevental waarden. Voor zover deze waarden ook betrekking kunnen hebben op de consultatieve psychiatrie zijn in deze module overgenomen en waar nodig herschreven voor toepassing binnen de consultatieve psychiatrie. Tevens staat vermeld waar in deze richtlijn de betreffende waarde besproken wordt.

Waarde	Uitwerking en toelichting
1. Zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven	Doel van elke behandeling, ook binnen de consultatieve psychiatrie, is het bevorderen van het functioneren en het optimaliseren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Dit is ook het algemene uitgangspunt en het doel van deze herzien richtlijn Consultatieve psychiatrie. Deze waarde wordt benoemd in de algemene inleiding: Deze richtlijn is bedoeld als hulpmiddel bij het systematisch uitvoeren van intercollegiale psychiatrische consulten. De verwachting hierbij is dat systematisering leidt tot een verbeterde kwaliteit van diagnostiek en behandeling, en tevens tot meer transparantie en toetsbaarheid van handelen.
2. Gezamenlijke regievoering door patiënt en behandelaar	Het vaststellen van het beleid op basis van overleg tussen patiënt en behandelaar ('shared decision making') is doorgaans de gewenste manier om behandelbeleid vast te leggen. De situatie van een patiënt in het ziekenhuis verschilt echter van die van een ambulante of klinische psychiatrische patiënt. De patiënt is vaak lichamelijk ziek en zijn medische toestand kan invloed hebben op de manier waarop de patiënt informatie kan opnemen en verwerken. Denk hierbij aan patiënten die vanwege beademing gesedeerd worden, patiënten met ernstige pijnklachten, met hoge koorts, een delier, of uitputtingsverschijnselen. Ook kunnen er zich soms acute situaties voordoen met gevaar voor de patiënt of anderen, die overleg onmogelijk maken. Hiermee moet bij behandelbeslissingen rekening gehouden worden en, hoewel 'shared decision making' het uitgangspunt blijft, moet hier in praktijk vaker van afgeweken worden. Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Indien de aard van de psychiatrische klachten dit mogelijk maakt dient de patiënt geïnformeerd te worden over de voorgestelde behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen evenals over de mogelijke effecten en neveneffecten van de verschillende behandelopties. Op die manier kan de beslissing tot een specifieke behandeling in overleg met de patiënt genomen worden volgens de principes van ‘shared decision making’. In het geval van verwardheid, zoals bij een delier, of in het geval van acute agitatie of agressie zal ook zonder overleg behandeld moeten worden. Met de consultvrager moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van specifieke behandeladviezen.
3. Continuïteit en ketenzorg	Continuïteit van zorg is belangrijk, en duidelijke afspraken omtrent voortzetten van de zorg na ontslag uit het ziekenhuis zijn onontbeerlijk hiervoor, temeer daar de zorg vaak in een andere setting gecontinueerd wordt. Een duidelijke overdracht naar de huisarts, poliklinisch behandelaar of klinische GGZ-instelling is noodzakelijk om goede medicamenteuze en psychotherapeutische follow-up te garanderen. Ook moet voorkomen worden dat de patiënt tussen ontslag uit het ziekenhuis en het opstarten van zorg elders door wachtlijsten of andere zaken tussen wal en schip valt. Indien het mogelijk is ketenzorgafspraken te maken heeft dit de voorkeur. In andere gevallen zal de behandelend arts en/of de consultatief psychiater op de adequate regeling van nazorg moeten toezien. Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Ook dient er duidelijkheid te zijn over het afbouwen of voortzetten van medicatie die door de psychiater is voorgeschreven na afronding van het consult of na ontslag uit het ziekenhuis, en over eventuele psychiatrische nazorg. Alhoewel het in principe de taak van de behandelaar is om er zorg voor te dragen dat een eventuele verwijzing geëffectueerd wordt, wordt vaak verwacht dat de psychiater dit doet, en is het in veel gevallen ook pragmatischer om zelf de nazorgafspraken te maken.
4. Destigmatisering door verspreiding van kennis en vaardigheden	De consultatief psychiater zal stigmatisering van patiënten met psychiatrische problematiek tegen gaan. Dit gebeurt door het bewustzijn van eigen oordelen en opvattingen, en door het onderwijzen van anderen in de consultatieve psychiatrie. Deze waarde wordt besproken in Module 2 (competenties) Competentie: organisatie Promoot kennis en onderzoek op het gebied van psychiatrische en somatische comorbiditeit en functionele aandoeningen. Competentie: maatschappelijk handelen Verdedigt waar nodig de belangen van patiënten met somatische aandoeningen of functionele stoornissen en andere patiënten die in consult op verzoek van andere specialisten gezien worden Competentie: kennis en wetenschap Faciliteert, en draagt bij aan, scholing van studenten, A(N)IOS, andere medisch specialisten en verpleegkundigen op het gebied van de consultatieve psychiatrie Competentie: professionaliteit Realiseert zich de invloed van eigen ervaringen, meningen over gezondheid, ziekte en behandelingen, en ethische overtuigingen op medische beslissingen
5. Goede samenwerking tussen disciplines: integratie van zorg	De consultatief psychiater werkt per definitie samen met andere medisch specialisten uit het ziekenhuis die een beroep op hem doen. Daarnaast is er samenwerking met consultatief psychiatrisch verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, klinisch psychologen en andere disciplines. De bijdragen van deze disciplines dienen op elkaar afgestemd te zijn en er moet een goede en laagdrempelige onderlinge communicatie te zijn. Deze waarde wordt op meerdere plaatsen in de richtlijn benadrukt: In Module 3 (consultgeving) Het meest belangrijk is dat er duidelijkheid is over de samenwerkingsafspraken tussen consultvragers en consultgevers. Na afronding van het consult moet verslag en advies worden uitgebracht aan de consultvrager. De manier van verslaglegging moet door pragmatische redenen gedicteerd worden en tot doel hebben zo concreet mogelijke behandeladviezen te geven, in de hoop dat daarmee de adherentie met het advies door de consultvrager verhoogd wordt. De inhoud dient zakelijk, pragmatisch en begrijpelijk te zijn en aan te sluiten bij het referentiekader van de consultvrager. Ook dient de infrastructuur en dossiervoering hierop afgestemd te zijn (UV3 3, consultgeving) In het ziekenhuis wordt een verslag van het consult (en van eventuele follow-up contacten) waar mogelijk vastgelegd in het gemeenschappelijk medisch dossier of het elektronisch patiëntendossier, waartoe alle bij de behandeling betrokken specialisten toegang hebben. In de consultatieve setting is een gemeenschappelijk (elektronisch) medisch dossier een belangrijke voorwaarde voor adequate informatievoorziening tussen consultvrager en consultgever. Op die manier heeft de consultatief psychiater ten alle tijden toegang tot het volledige medisch dossier, en omgekeerd somatisch specialisten altijd toegang tot het volledige psychiatrisch dossier. In Module 2 (competenties) Competentie: communicatie: Gaat op een effectieve manier een therapeutische relatie aan met de somatisch zieke patiënt en zijn familie, met oog voor culturele en genderspecifieke aspecten Communiceert bevindingen van het consult effectief met de patiënt en zijn familie, met betrokken artsen en het behandelteam. Competentie: samenwerking Onderhoudt een effectieve professionele relaties met andere medisch specialisten, verpleegkundigen en andere beroepsgroepen die bij de behandeling van de somatisch zieke patiënt betrokken zijn Draagt effectief bij aan multidisciplinaire teams
6. Vroege opsporing en tijdige zorgverlening	Consulten dienen zo spoedig mogelijk, en in bepaalde situaties acuut, te worden verricht. Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): Binnen het ziekenhuis moeten alle consulten op de Spoedeisende Hulp als spoedconsulten beschouwd worden. Dit geldt ook voor consulten op somatische opnameafdelingen waarbij er sprake is van een ernstige gedragsstoornis gepaard gaande met overlast of gevaar, of een acute ontslagwens bij een mogelijk wilsonbekwame patiënt. Deze consulten dienen zo spoedig mogelijk, zo mogelijk binnen een uur en bij escalatie direct verricht te worden. Daarnaast is er een categorie van semi-spoed consulten welke, gezien het onvoorspelbaar beloop van de symptomen, doorgaans op de dag van aanvraag worden verricht. Te denken valt hierbij aan; onrust, agressie, suïcidaliteit, ernstige verwardheid, psychose en vermoeden op een delier. Andere redenen voor een consultaanvraag, zoals analyse van cognitieve symptomen, depressieve klachten zonder suïcidaliteit, onbegrepen lichamelijke klachten, en verwerkingsproblematiek kunnen op reguliere basis verricht worden, waarbij een termijn van één dag als redelijk wordt beschouwd.
7. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van behandelfaciliteiten	De werkgroep erkent het belang van adequate faciliteiten en spreekkamers, maar is als 'gast' op andere ziekenhuisafdelingen vaak niet in de gelegenheid inadequate faciliteiten te verbeteren. Doel is daarom wel om binnen de beschikbare faciliteiten zoveel mogelijk aan de wensen van de patiënt wat betreft privacy etc. tegemoet te komen. Deze waarde wordt besproken in Module 3 (consultgeving): De patiënt wordt bij voorkeur gesproken in een aparte kamer die voldoende privacy waarborgt om ook te spreken over symptomen waar de patiënt zich voor schaamt of over intieme details. Een alternatief kan zijn om de zaalgenoten of bezoek te vragen de ruimte gedurende het gesprek te verlaten. Een gevoel van privacy kan gecreëerd worden door het sluiten van de gordijnen rond het bed, en door voldoende te focussen op de patiënt. Een empathische grondhouding waarin blijk gegeven wordt van inlevingsvermogen voor de omstandigheden waarin de patiënt verkeert draagt bij aan het vertrouwen van de patiënt en aan de therapietrouw (Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists 2003).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeldt in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Tijdens de voorbereidende fase beoordeelde de werkgroep de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVvP, 2008) op noodzaak tot revisie. De volgende organisaties werd uitgenodigd voor een invitational conference en gevraagd of zij nog aanvullende knelpunten ervaarden:

Inspectie voor de Gezondheidszorg;
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Zorginstituut Nederland
Zorgverzekeraars Nederland

Het verslag van de Invitational Conference kunt u vinden bij de aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Allereerst zijn de searches zoals beschreven in de richtlijn uit 2008 (NVvP) bestudeerd. Omdat de beschrijving van de uitgevoerde searches beperkt was, is besloten nieuwe searches op te stellen en uit te voeren. Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB-) tabellen. De gebruikte RoB-instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR voor systematische reviews; Cochrane voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS voor observationeel onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Matig	er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. 2017. Generieke module Ziekenhuispsychiatrie. Geraadpleegd op 8 juni 2017, via http://www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl

NVvP. Richtlijn Consultatieve Psychiatrie. 2008.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.