Existentiële dimensie bij CGA
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde van aandacht voor de existentiële dimensie binnen het CGA?
Aanbeveling
Besteed aandacht aan de existentiële dimensie.
Overweeg het stellen van een simpele vraag zoals “hoe kijkt u naar de toekomst” of “wat is belangrijk voor u in de rest van uw leven” om het gesprek over de existentiële dimensie opgang brengen.
Overweeg het gebruik van bovengenoemde werkwijze of onderstaande instrumenten om aandacht te besteden aan de existentiële dimensie:
- Model van positieve gezondheid (Machteld Huber).
- Model van Carlo Leget.
Overweeg om tijdens het gesprek hulpmiddelen te gebruiken zoals de doelenschuif, Mount Vernon Cancer Network (MVCN)-vragen, Faith-Importance-Community-Action (FICA)-model of het Ars Moriendi model.
Overweeg bij aanwijzingen voor problemen in het existentiële domein verwijzing naar geestelijk verzorger, psycholoog of maatschappelijk werker.
Overwegingen
Waarde van aandacht voor existentiële vragen bij kwetsbare ouderen
Op een polikliniek klinische geriatrie / interne ouderengeneeskunde is onderzoek gedaan naar de meerwaarde van participatie van geestelijk verzorgers bij onderzoek en behandeling van kwetsbare ouderen. (de Boer en Kooiman). De ouderengeneeskundigen merkten dat de aandacht voor levensfaseproblematiek, kwaliteit van leven en het beleven van zin in hun ogen tekortschoot. De focus van de geestelijk verzorgers ligt bij de gesprekken die zij voeren op het mentaal welbevinden. De aanpak is narratief en niet gestructureerd door vragenlijsten. De gesprekken zijn erop gericht te verkennen hoe de gesprekspartner omgaat met tegenslag en verlies. Is hij of zij in staat zich aan te passen aan een situatie van toenemende afhankelijkheid en kwetsbaarheid?
Enkele conclusies uit dit onderzoek:
- Om een succesvolle uitkomst van een medische ingreep te bevorderen is aandacht voor spiritualiteit en zingeving van groot belang.
- Veerkracht en spiritualiteit grijpt meestal niet direct in op het fysieke deel van de medische ingreep (als er complicaties optreden bij de oudere die fysiek heel kwetsbaar is, is er bijvoorbeeld weinig aan te doen) maar grijpt in belangrijke mate in op thema’s die samenhangen met het herstel na een medische ingreep. Een verruimd toekomstperspectief ervaren na de ingreep, betekent dat je meer vertrouwen hebt in de toekomst na de ingreep. Uit het onderzoek blijkt dat dit laatste sterk samenhangt met spiritualiteit en zingeving (is er een diepere betekenis in je leven, ben je van betekenis voor andere mensen?).
Zingeving en voltooid leven
Ook in het promotie onderzoek van Van Wijngaarden (2016) over voltooid leven, komt duidelijk naar voren dat zingeving een belangrijke rol speelt bij het gevoel dat het leven nog de moeite waard is om geleefd te worden. Afwezigheid van ervaren zin kan een reden zijn het leven als voltooid te beschouwen, en het actief te willen beëindigen. (van Wijngaarde, 2016).
Existentiële dimensie in palliatieve zorg
In de palliatieve zorg is een richtlijn verschenen over Zingeving en spiritualiteit in de palliatieve fase. Hierin wordt duidelijk beschreven wat het belang is van aandacht voor deze dimensie in de laatste levensfase. Hoewel palliatieve zorg in eerste instantie ontwikkeld is vanuit de oncologie, is er toenemend aandacht voor mensen met chronische ziekten als COPD, hartfalen en dementie. Deze ziektebeelden komen veel voor bij de kwetsbare ouderen die de doelgroep van de klinische geriaters of internisten ouderengeneeskunde zijn. Hierom is het aannemelijk dat grote delen van de richtlijn vanuit de palliatieve zorg ook van toepassing zijn voor de kwetsbare ouderen (richtlijn https://www.pallialine.nl/zingeving-en-spiritualiteit).
Positieve gezondheid (Machteld Huber)
Het concept positieve gezondheid werd in Nederland geïntroduceerd in 2012 door Machteld Huber. In dit concept wordt gezondheid gezien als het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale levensuitdagingen om te gaan en zoveel mogelijk eigen regie te voeren. In deze visie is gezondheid niet meer het domein van de zorgprofessionals, maar gaat het om het vermogen om met veranderende omstandigheden om te gaan. Huber (2012) onderscheidt zes gezondheidsdimensies om het ‘gezondheidswelzijn’ te meten:
- lichaamsfuncties: medische feiten, medische waarnemingen, fysiek functioneren, klachten en pijn, energie;
- mentale functies en -beleving: cognitief functioneren, emotionele toestand, eigenwaarde/zelfrespect, gevoel controle te hebben, zelfmanagement en eigen regie, veerkracht;
- spiritueel/existentiële dimensie: zingeving/meaningfulness, doelen/idealen nastreven, toekomstperspectief, acceptatie;
- kwaliteit van leven: kwaliteit van leven/welbevinden, geluk beleven, genieten, ervaren gezondheid, lekker in je vel zitten, levenslust, balans;
- sociaal maatschappelijke participatie: sociale en communicatieve vaardigheden, betekenisvolle relaties, sociale contacten, geaccepteerd worden, maatschappelijke betrokkenheid, betekenisvol werk;
- dagelijks functioneren: basis Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL), instrumentele ADL, werkvermogen, health literacy.
De vier dimensies van het CGA zijn hierin dus vertegenwoordigd. Het gegeven dat Huber het belang van de functionele dimensie benoemt, sluit goed aan bij de visie van de klinische geriatrie en interne ouderengeneeskunde. Het pleidooi van Huber om aandacht te hebben voor de existentiële dimensie en kwaliteit van leven lijkt ook goed aan te sluiten bij de holistische en individuele benadering die de klinische geriatrie en interne ouderengeneeskunde nastreeft. De kwaliteit van leven hoeft onzes inziens niet als aparte dimensie benoemd te worden, omdat deze items terugkomen in de andere vijf dimensies.
Existentiële dimensie in de gezondheidszorg
Ook Kling en van Os houden een warm pleidooi voor aandacht voor de existentiële dimensie in de gezondheidszorg. Zij stellen dat de spirituele dimensie niet als extra dimensie naast de andere dimensies moet worden begrepen, maar als integrerende dimensie. “Deze integrerende dimensie beschrijft wie een mens is en hoe een mens zichzelf ervaart. En dus niet alleen met betrekking tot lichaam, psyche, verstand en sociale interactie, maar geïntegreerd. Tussen de verschillende dimensies van het menszijn is een voortdurende interactie. Een verandering bij een van de dimensies raakt als vanzelf de andere dimensies. Hierbij heeft de existentiële dimensie een belangrijke stabiliserende factor.” “Naast de aandacht voor de ziekte is daarom aandacht voor de zieke als geheel en zijn vermogen tot integratie van een diagnose van groot belang om een gezonde manier van leven in de brede zin te bevorderen. Uiteindelijk gaat het erom dat een patiënt tot een eigen integratie van een medische diagnose komt, die een gezonde omgang met de nieuw ontstane situatie bevordert en maakt dat behandelkeuzen worden gemaakt in overeenstemming met de unieke waarden en doelen van deze persoon.” (Hans Kling en Jim van Os Existentiële overwegingen: de vergeten integratief subjectieve dimensie en haar betekenis voor de gezondheidszorg).
Werkwijze en Instrumenten:
Hulpverleners die bewust aandacht besteden aan de existentiële dimensie doen dit op heel verschillende wijze. Er zijn enkele gevalideerde vragenlijsten en meerdere ongevalideerde werkwijzen. Een simpele vraag als “hoe kijkt u naar de toekomst” of “wat is belangrijk voor u in de rest van uw leven” kan een gesprek over existentiële vragen opgang brengen. Ook een depressievragenlijst (bv GDS) of de doelenschuif kan hierbij behulpzaam zijn.
De doelenschuif is ontwikkeld om de patiëntpreferentie ten aanzien van behandeldoelen inzichtelijk te maken. De vier thema’s (levensverlenging, onafhankelijkheid, pijn en andere klachten) raken aan existentiële vragen. Met een schuifje geeft de patiënt per thema het belang aan. Dit dient als hulpmiddel voor het gesprek. Uit onderzoek bij oudere oncologische patiënten blijkt dat het confronterend kan zijn, maar tot meer vragen of duidelijkheid leidt, en leidt tot benoemen van situaties. Bij shared desicion making in de oncologie wordt dit instrument wel gebruikt (zie https://www.rug.nl/healthwise/docs/2019-jan symposium/festen_en_graeff_multidisciplinaire_besluitvorming_bij_oudere_oncologische_patienten.pdf).
In de richtlijn palliatieve zorg worden de volgende handvatten voor gesprek aanbevolen: Mount Vernon Cancer Network (MVCN), de FICA en het Ars Moriendi model. De MVCN-verkenningsvragen laten de patiënt vrij om te vertellen over alledaagse krachtbronnen of diepere dimensies van zingeving/spiritualiteit:
- Wat houdt u in het bijzonder bezig op dit moment?
- Waar had u steun aan in eerdere moeilijke situaties? (familie, levensbeschouwing, muziek)
- Wie zou u graag bij u willen hebben?
- Door wie zou u gesteund kunnen worden?
Om de spirituele dimensie van zorgvragen in de palliatieve fase te signaleren bestaan instrumenten en methodes, onder andere de 'Lastmeter' en de methode 'Signalering in de palliatieve fase' van het IKNL. De vragen uit deze methoden zijn voor de meeste ouderen met multimorbiditeit die nog een langere levensverwachting hebben slechts beperkt relevant.
Op grond van de beperkte, niet-systematische literatuuranalyse en de expert opinie is geen aanbeveling te formuleren ten aanzien van de beste werkwijze. Afhankelijk van de bevindingen in het gesprek kan een inschatting gemaakt worden of vragen op het gebied van zingeving en spiritualiteit meer nodig hebben dan zorgvuldige aandacht of dat begeleiding (door geestelijk verzorger, maatschappelijk werker of psycholoog) noodzakelijk is.
Onderbouwing
Achtergrond
De spirituele dan wel existentiële dimensie betreft vragen rond onder andere identiteit (wie ben je), betekenis (waarvoor leef je), lijden en dood, hoop en wanhoop en liefde. Deze dimensie in de menselijke natuur wordt wel als verborgen geduid omdat zij zich achter een lichamelijke, psychische en sociale dimensie kan bevinden en niet altijd direct zichtbaar, toegankelijk of bespreekbaar is (zie Figuur 3 in de bijlagen). Dit figuur illustreert dat spiritualiteit een verborgen, intieme, verbindende ‘onderlaag’ of het persoonlijke ‘binnen-perspectief’ is van de lichamelijk, psychische en sociale dimensies in het menselijk bestaan (Leget, 2008). Hoe deze vier dimensies met elkaar zijn verbonden, is bepaald en gekleurd door de cultuur en context van mensen.
In de palliatieve zorg is het belang van aandacht voor deze dimensie algemeen geaccepteerd. In 2012 is een nieuwe definitie van gezondheid geïntroduceerd, waarin naast lichamelijke, psychische functionele en sociale aspecten ook de spiritueel/existentiële dimensie en kwaliteit van leven een rol hebben (positieve gezondheid; M. Huber, 2012). In het licht van de maatschappelijke discussie, gaan levenseinde vraagstukken een steeds belangrijkere rol spelen.
De existentiële dimensie is een dimensie die zorgprofessionals binnen de ouderenzorg vaak al ‘indirect’ meenemen zonder dat het als dusdanig wordt benoemd. Voor kwetsbare ouderen met multimorbiditeit, kan het meer expliciet uitvragen van deze dimensie binnen het CGA mogelijk van meerwaarde zijn, bijvoorbeeld bij het tot stand komen van het individuele behandelplan. In deze module wordt aan de hand van de beschikbare literatuur en expert opinie de waarde van aandacht voor de existentiële dimensie binnen het CGA bepaald.
Zoeken en selecteren
Deze uitgangsvraag laat zich niet beantwoorden met een systematische literatuursearch omdat geen evidentie beschikbaar is over de meerwaarde van aandacht voor de existentiële dimensie binnen het CGA. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is daarom gebruik gemaakt van palliatieve richtlijnen en beschikbare literatuur over voltooid leven (van Wijngaarde, de Boer en Kooiman, Kling en van Os). Verder wordt aan de hand van expert opinie de waarde van de existentiële dimensie binnen het CGA bepaald.
Begrippen en definities
De termen existentieel, spiritueel en zingeving kennen verschillende definities waarin overlap tussen de verschillende begrippen bestaat.
Een bekende definitie voor zingeving/spiritualiteit is: ‘Spiritualiteit is de dynamische dimensie van het menselijk leven die betrekking heeft op de manier waarop personen (individueel zowel als in gemeenschap) zin, doel en transcendentie ervaren, uitdrukken en/of zoeken en waarop zij zich verbinden met/verhouden tot het moment, zichzelf, anderen, de natuur, het betekenisvolle en/of het heilige’ (Nolan, 2011). Volgens Nolan is spiritualiteit multidimensioneel en kan de volgende zaken omvatten:
- existentiële vragen rond identiteit, betekenis, lijden en dood, schuld en schaamte, verzoening en vergeving, vrijheid en verantwoordelijkheid, hoop en wanhoop en liefde en vreugde;
- overwegingen en attitudes op basis van dat wat als waardevol wordt ervaren door iemand, zoals relaties met zichzelf, familie, vrienden, werk, natuur, kunst en cultuur, ethiek en het leven zelf;
- religieuze overwegingen zoals geloof, overtuiging en praktijken en iemands relatie tot God of het ultieme.
Omdat spiritualiteit vaak geassocieerd wordt met religieuze overtuiging en wij een overstijgend begrip bedoelen, is in deze richtlijn gekozen voor de term ‘existentiële dimensie’.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2021
Laatst geautoriseerd : 01-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVKG is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Patiëntenfederatie NL
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is verantwoording en optimalisering/ kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. Er is nieuwe literatuur beschikbaar, waardoor een herziening gerechtvaardigd is. Daarnaast is er sinds het opleveren van de richtlijn in 2010 op het gebied van patiënten inbreng bij richtlijnen veel veranderd. De gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) heeft een belangrijke plaats ingenomen in het zorgproces en is een belangrijk onderdeel van het CGA. Daarom zal in dit herzieningstraject een module worden ontwikkeld over Gezamenlijke besluitvorming binnen het CGA.
Doelgroep
Deze richtlijn is in eerste instantie bestemd voor klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde in de tweede lijn. Ook voor verpleegkundig specialisten, geriatrie verpleegkundigen en paramedici die samenwerken met klinisch geriaters of internisten ouderengeneeskunde bevat deze richtlijn relevante informatie. Daarnaast is deze richtlijn geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten waarbij het geriatrisch/ouderengeneeskundig team in medebehandeling is gevraagd. Tevens zal de mogelijkheid worden beschreven voor medisch specialisten niet gespecialiseerd in de ouderengeneeskunde om elementen van het CGA uit te voeren om inzicht krijgen in de mogelijke kwetsbaarheden zodat de patiënt de meest optimale en gepaste zorg krijgt.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van deze richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het CGA. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- drs. M. Hartgerink, klinisch geriater, werkzaam in het Wilhelmina Ziekenhuis, Assen, NVKG (voorzitter)
- drs. E.J. Huinink-Broeshart, klinisch geriater, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVKG
- drs. A.C. van der Meer, klinisch geriater, werkzaam in het Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, NVKG
- drs. F.M.M. Oud, AIOS en promovendus klinische geriatrie, werkzaam bij Cluster midden en Gelre ziekenhuis Apeldoorn & Zutphen en UMC Groningen NVKG
- dr. T.R. Ruiter, internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, werkzaam in het Maassstad Ziekenhuis, Rotterdam, NIV
- drs. G. Labots, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
- R.M.J. Warnier MANP., verpleegkundig specialist AGZ, afd. ouderengeneeskunde, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN (tot december 2018)
- drs. H.P.J.M. Habets, verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen, V&VN (vanaf januari 2019)
- R. Lammers MSc., patiëntvertegenwoordiger, PFNL
Klankbordgroep
- dr. N.S.M Schoonenboom, neuroloog, Spaarnegasthuis, NVvN
- drs. M.A. Sluman, cardioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVVC
- dr. A.M.J.S. Vervest, orthopedisch chirurg, Tergooi, NOV
- drs. M. Bezemer, specialist ouderengeneeskunde, Zorgspectrum, Verenso
- dr. I. Groeneweg-Koolhoven, psychiater ouderenpsychiatrie, Bavo Europoort (onderdeel van Parnassia Groep), NVvP
Met ondersteuning van
- dr. W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
- A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaand tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
Warnier |
Verpleegkundig Specialist Ouderengeneeskunde MUMC+ |
- Promovendus MUMC "Opsporen van kwetsbare ouderen |
geen |
geen |
|
Habets |
Verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen |
- Senior lecturer Hogeschool Zuyd |
geen |
geen |
|
Huinink |
- Klinisch geriater Medisch Centrum Leewarden |
geen |
geen |
nee |
|
Ruiter |
- Internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam |
- Postdoctoraal wetenschappelijk onderzoeker afdeling Epidemiologie, Erasmus MC |
geen |
geen |
|
Oud |
- AIOS Klinische Geriatrie |
Bestuurslid opleiding, onderwijs en wetenschap, Nederlandse Vereniging voor Geriatrie Junior (onbetaald) |
geen |
geen |
|
Meer, van der |
Klinisch geriater, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda |
geen |
geen |
geen |
|
Hartgerink |
Klinisch geriater Wilhelmina Ziekenhuis, Assen |
- |
geen |
geen |
|
Labots |
- Internist-ouderengeneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag |
nvt |
geen |
nvt |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie te vragen om input te leveren tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2012), op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een rapportage hiervan kan worden aangevraagd via de Richtlijnendatabase. De werkgroep prioriteerde de knelpunten vervolgens en stelde het raamwerk vast.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de modules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.