Diagnostiek chronische spontane urticaria bij kinderen
Uitgangsvraag
Welke diagnostische interventies worden aanbevolen voor kinderen met verdenking op chronische spontane urticaria?
Aanbeveling
Neem een volledige anamnese af bij kinderen met klachten van urticaria naar uitlokkende factoren en eventuele onderliggende ziektebeelden. Zie tabel 1.
- Denk bij kinderen ook aan een eventueel onderliggend auto-inflammatoir syndroom. Vraag daarbij o.a. naar herhaalde koorts episodes, spier-/bot-/gewrichtspijn, koude als uitlokkende factor, conjunctivitis, vermoeidheid, doofheid. Verwijs de patiënt bij twijfel/bij aanwezigheid van deze aanvullende klachten naar de kinderarts/(kinder)immunoloog voor uitsluiten van onderliggende pathologie, zoals auto-immuunaandoeningen en voor het uitwerken van de differentiaal diagnose op gebied van allergie.
- Voer aanvullende diagnostiek uit op basis van de voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek, vooral bij patiënten met langdurige en/of slechte ziektecontrole.
Tabel 1: Anamnese bij patiënten met verdenking CSU (gebaseerd op Zuberbier, 2022)
|
Anamnese
|
Doelstelling |
|
Bevestiging van de diagnose |
Uitsluiten of bevestigen van mogelijke diagnoses uit differentiaaldiagnose
Vraag naar foto’s van patiënt om een goed beeld te krijgen van de aard en het beloop van de klachten. |
|
Cofactoren en triggers |
Mogelijke triggers en verergerende factoren identificeren
|
|
Consequenties |
Aandacht voor gevolgen voor kwaliteit van leven zoals problemen met slaap, seksuele gezondheid, werk- of schoolprestaties en sociaal functioneren. |
|
Beloop |
Monitor ziekteactiviteit, ziektecontrole en impact van CSU door middel van scorelijsten (bijvoorbeeld UAS7). |
Maak o.b.v. anamnese onderscheid tussen chronische spontane urticaria (CSU), chronische induceerbare urticaria (CINDU) en andere onderliggende ziektebeelden waarbij urticaria kunnen voorkomen (bijvoorbeeld infecties, voedselallergie, geneesmiddelenallergie, schildklieraandoening en auto-inflammatoire aandoeningen). Zie figuur 1. Verricht aanvullende diagnostiek indien geïndiceerd.
Voer bij verdenking op CSU de volgende laboratoriumonderzoeken uit: bloedbeeld, leukocytendifferentiatie, BSE en/of CRP, totaal IgE en TPO-antilichamen. Dit dient als algemene screening voor onderliggende ziektebeelden. Voer eventueel extra aanvullende diagnostiek uit bij verdenking op specifieke ziektebeelden die naar voren komen op basis van de voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is er een systematische literatuuranalyse gedaan. De beschikbare literatuur met betrekking tot kinderen bestaat uit niet vergelijkend observationele studies. Door de afwezigheid van vergelijkende studies kunnen er geen conclusies worden getrokken over de effectiviteit van de bovengenoemde behandelingen.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Het moet duidelijk zijn voor zowel het kind als de ouder(s) waarom bepaalde laboratoriumwaarden gemeten moeten worden. Daarnaast dient er rekening te worden gehouden met eventuele prikangst. Kinderen en/of ouders kunnen aangeven of het kind angst heeft voor bloedafname. Door gebruik te maken van procedurele comfortzorg kan een kind hierin zo goed mogelijk worden begeleid (bijvoorbeeld met het vooraf aanbrengen van Emla crème voor bloedafname). Zie Praktische infosheet voor zorgprofessionals in de kindzorg en aanbevelingen van PROSA kenniscentrum Zorgzaam vaccineren voor kinderen.
Professioneel perspectief
De werkgroep beveelt het volgende aan:
- De eerste stap in het diagnostische onderzoek van alle patiënten met urticaria is het afnemen van een volledige anamnese. Zie tabel 1.
- De tweede stap is het lichamelijk onderzoek. Aangezien urticaria en angio-oedeem niet altijd aanwezig zijn op het moment van lichamelijk onderzoek, is het van belang om de klachten goed te documenteren, bij voorkeur met behulp van foto’s, die het kind en/of de ouders ook kunnen opsturen. Is de diagnose urticaria juist of gaat het om een ander huidbeeld? Is er sprake van dermografisme?
- In het geval van chronische urticaria (met klachten die langer dan zes weken bestaan) is de aanbeveling om een standaard diagnostisch laboratorium onderzoek te verrichten (bloedbeeld, leukocytendifferentiatie, BSE en/of CRP, totaal IgE en TPO-antilichamen). Afhankelijk van de anamnese, lichamelijk onderzoek en het vermoeden van specifieke type/subtype van urticaria, kunnen aanvullende onderzoeken op maat met geselecteerde of specifieke diagnostische tests waardevol zijn.
Conclusie van de werkgroep
De werkgroep is van mening dat een volledige anamnese doorgaans leidend is en dat, naast een standaard diagnostisch laboratorium onderzoek (bloedbeeld, leukocytendifferentiatie, BSE en/of CRP), het uitvoeren van aanvullende diagnostiek uitsluitend op indicatie dient te worden uitgevoerd.
Op basis van de voorgeschiedenis/anamnese, beveelt de werkgroep het volgende aan ter identificatie van de onderliggende oorzaken of uitlokkende factoren.
- Maak o.b.v. anamnese onderscheid tussen CSU en chronische induceerbare urticaria (CINDU) en verricht op indicatie aanvullende diagnostiek (bijvoorbeeld: inspanningstest, ijsblokjestest of aanvullend laboratoriumonderzoek (bijvoorbeeld infectie lab))
- Maak o.b.v. anamnese onderscheid tussen CSU en IgE-gemedieerde klachten door een voedselallergie (klachten binnen 2 uur na inname van voeding) of een geneesmiddelenallergie. Verricht op indicatie (bij verdenking op een allergie) een huidpriktest, sIgE, intracutane testen en/of een provocatie. Verwijs naar of overleg zo nodig met een (kinder)allergoloog.
- Denk bij kinderen ook aan een eventueel onderliggend auto-inflammatoir syndroom of schildklieraandoening. Vraag daarbij o.a. naar herhaalde koorts episodes, spier-/bot-/gewrichtspijn, koude als uitlokkende factor, conjunctivitis, vermoeidheid, doofheid, veranderd defecatiepatroon, groei en gewrichtsveranderingen. Verwijs de patiënt bij twijfel/bij aanwezigheid van deze aanvullende klachten naar de kinderarts/(kinder)immunoloog voor uitsluiten van onderliggende pathologie, zoals auto-immuunaandoeningen en voor het uitwerken van de differentiaal diagnose op gebied van allergie.
Tabel 1: Anamnese bij patiënten met verdenking CSU (gebaseerd op Zuberbier, 2022)
|
Anamnese
|
Doelstelling |
|
Bevestiging van de diagnose |
Uitsluiten of bevestigen van mogelijke diagnoses uit differentiaaldiagnose
Vraag naar foto’s van patiënt om een goed beeld te krijgen van de aard en het beloop van de klachten. |
|
Cofactoren en triggers |
Mogelijke triggers en verergerende factoren identificeren
|
|
Consequenties |
Aandacht voor gevolgen voor kwaliteit van leven zoals problemen met slaap, seksuele gezondheid, werk- of schoolprestaties en sociaal functioneren. |
|
Beloop |
Monitor ziekteactiviteit, ziektecontrole en impact van CSU door middel van scorelijsten (bijvoorbeeld UAS7). |
Figuur 1: Diagnostische algoritme voor patiënten met urticaria en/of angio-oedeem >6 weken (overgenomen uit Zuberbier, 2022)
Afkortingen: AAE= acquired angioedema, verworven angio-oedeem vanwege C1-remmer deficiëntie. HAE= hereditair angio-oedeem. CSU= Chronisch spontane urticaria. CINDU: Chronische induceerbare urticaria.
Waarden en voorkeuren van patiënten
De aanvullende bloedtesten/afnames kunnen bij kinderen voor pijn en stress zorgen vanwege mogelijke prikangst. De aanbevelingen uit de studie van Loeffen et al. (2020) benadrukken het gebruik van lokale verdovingen voor alle procedures met naalden. Daarnaast worden technieken zoals hypnose en actieve afleiding genoemd als effectieve methoden om angst en pijn te helpen verminderen. Dit kan de stressvolle situaties voor de kinderen en hun ouder(s) verminderen.
Daarnaast is het belangrijk voor de patiënten dat er juiste diagnostiek en aanvullende onderzoeken worden gedaan, zodat onderliggende pathologieën kunnen worden uitgesloten.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Aanvullende diagnostiek zoals huidpriktesten/intracutane testen/provocatietesten dienen alleen op indicatie uitgevoerd te worden, gezien de daarmee gepaard gaande kosten.
Onderbouwing
Achtergrond
De kindermodule van de richtlijn behandelt veelvoorkomende vragen over kinderen, aangezien de richtlijn voornamelijk op volwassenen is gericht. Deze module dient als leidraad voor het beantwoorden van deze vragen. Vanwege beperkt bewijs zijn de aanbevelingen echter voornamelijk gebaseerd op expert opinion. Bij onvoldoende ervaring wordt geadviseerd door te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum voor kinderen.
Het is van essentieel belang dat kinderen actief worden betrokken bij hun diagnose en behandeltraject. Deze draagt niet alleen bij aan hun zelfvertrouwen en acceptatie, maar bevordert ook therapietrouw en helpt negatieve gevoelens te verminderen. Daarnaast is het belangrijk dat kinderen toegang hebben tot pedagogische en psychologische ondersteuning, vooral voor kinderen die te maken hebben met prikangst of andere sociaal-emotionele uitdagingen. Prikangst, een veelvoorkomend probleem bij kinderen kan effectief worden aangepakt in een (gespecialiseerde) centra waar men gericht werkt met procedurele comfortzorg om angst en pijn te verlichten.
Conclusies
De beschreven studies hadden niet allemaal een controlegroep en waren meer beschrijvende studies. Daarnaast werd er in de meeste studies niet gekeken naar een causaal verband tussen de diagnostische bevindingen (zoals bijvoorbeeld IgG anti-TPO, totaal IgE en ANA) en de CSU. Hierdoor is de klinische relevantie van deze bevindingen onduidelijk en wordt het daarom niet aanbevolen om routinematig (IgG anti-TPO, totaal IgE en ANA) onderzoek te verrichten.
Dit type onderzoek kan geen antwoord geven op de uitgangsvraag omtrent de aanbevolen diagnostische interventies voor CSU bij kinderen. Hierdoor is het niet mogelijk om het bewijs te graden volgens de GRADE-methode.
Samenvatting literatuur
Beschrijving van de studies
Er zijn geen vergelijkende onderzoeken gevonden. Er werden echter wel observationele studies gevonden die aansluiten bij dit onderwerp. Deze studies worden hieronder beschreven. Het is echter van belang op te merken dat ze niet bijdragen aan het bewijsniveau en daardoor niet zijn meegenomen in de conclusies. Desondanks kunnen ze wel ter ondersteuning dienen van de aanbevelingen.
De prospectieve observationele studie van Akelma et al. (2013) had als onderzoeksdoel om de mean platelet volume (MPV) te beoordelen bij kinderen met CSU en dit te vergelijken met gezonde controlegroep. Kinderen met CINDU en andere vormen van chronische urticaria werden geëxcludeerd. Een volledig bloedbeeld en CRP werden uitgevoerd voor beide groepen en de MPV waardes werden vergeleken tussen de twee groepen. De onderzoeksgroep bestond uit 40 kinderen met CSU. In de onderzoeksgroep had 12,5% astma, 22,5% constitutioneel eczeem (CE) en 7,5% allergische rhinitis. De gemiddelde leeftijd was 8,0 ±3,8 jaar (range: 3-15 jaar). De controlegroep bestond uit 40 gezonde kinderen. De gemiddelde leeftijd was 6,9 ±3,0 jaar. De MPV waarde in de onderzoeksgroep was significant lager in vergelijking met de controle groep (respectievelijk 7,42 ±0,77 en 7,89 ±0,65; p=0,004). De mediane CRP waarde was significant hoger in de onderzoeksgroep in vergelijking met de controlegroep (p=0,008 en p=0,014 respectievelijk). Deze studie suggereert dat de MPV waarde en CRP als mogelijke inflammatie marker in kinderen met CSU kunnen dienen.
De prospectieve studie van Chansakulporn et al. (2014) onderzocht het natuurlijk beloop van chronische urticaria (CU) in kinderen en om voorspellende waardes voor remissie te identificeren. CINDU en andere subtypes van urticaria. In totaal werden 94 kinderen met CU geïncludeerd, waarvan 2 tijdens de follow-up verloren gingen. 53,3% van de patiënten was vrouw. Wat betreft atopisch aanleg, waren er 11 kinderen met astma, 14 kinderen met allergische rhinitis, twee met CE eczeem en 14 met voedselallergie. De gemiddelde leeftijd aan het begin van de studie was 8,4 jaar en de mediane leeftijd bij het begin van CU was 7,8 jaar. In totaal vertoonden 55 kinderen (59,8%) CU met angio-oedeem. Na een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek werden laboratoriumtesten uitgevoerd voor de volgende waarden: volledig bloedbeeld, BSE, ANA, CH50, fT4, TSH, anti-TG, anti-TPO en fecesonderzoek naar parasieten. Tevens werden huidpriktest voor bepaalde voedingsmiddelen en autologe serum huidtest (ASST) uitgevoerd bij alle patiënten en bij een positieve huidtest (n=33) ook een aantal provocatietest en (n=16). 40,2% (n=37) van de kinderen kreeg de diagnose van chronische auto-immuunurticaria (CAU) of ASST-positieve CSU. 59,8% (n=55) met een negatieve ASST-uitslag kreeg de diagnose van non-CAU. 8 patiënten hadden een positieve provocatie test, waarbij elimineren van een specifiek voedingsmiddel leidde tot remissie van CU bij vier kinderen.18 patiënten hadden geen afwijkende laboratoriumuitslagen; 23,9% van de kinderen had eosinofilie, 12 patiënten (13%) vertoonden een verhoogde BSE, 21,7% had een abnormale ANA-titer (>1:20), maar slechts twee patiënten hadden een ANA-titer groter dan 1:160. De CH50 en schildklierwaarden waren niet afwijkend en de anti-TG en anti-TPO waren negatief. Vijf patiënten hadden een parasitaire infectie zonder gastro-intestinale symptomen, terwijl één patiënt zowel een parasitaire infectie als eosinofilie had.
Yilmaz et al. (2017) voerden een observationele studie uit met het doel om de etiologie, prognose en prognostische factoren van CSU bij kinderen te onderzoeken. Patiënten met CINDU werden geëxcludeerd. De studie omvatte in totaal 222 patiënten waarvan 46,8% meisjes. De mediane leeftijd bij het begin van symptomen was 8,8 jaar (IQR= 4,6-12,3 jaar). De percentages voor atopische aandoeningen waren als volgt: 8,6% astma, 8,1% allergische rhinitis en 3,2% CE. Een uitgebreid laboratoriumonderzoek werd bij alle patiënten uitgevoerd, waaronder een volledig bloedbeeld, CRP, BSE, IgE, C3 en C4, schildklierwaardes (TSH, fT4, anti-TPO, TgAB, anti-TSH antistoffen), ANA, anti-dsDNA, urineanalyse en fecesonderzoek naar parasieten. Bij een deel van de kinderen werd een huidpriktest en ASST uitgevoerd. Bij een positieve huidpriktest en/of verhoogd specifiek IgE werd een voedselprovocatie uitgevoerd om een voedselallergie te bevestigen. Bij verdenking op een medicijn als trigger werden huidpriktest en/of intracutane testen uitgevoerd en indien beschikbaar ook een orale provocatietest om de medicatieallergie verder te onderzoeken
Slechts vijf patiënten (2,3%) hadden een verhoogd aantal eosinofielen (≥500 mm3 ) in het perifeer bloed en 21 patiënten 9,8% een verhoogd percentage (≥4%) in het perifeer bloed. Bij 37,8% (n=65) van de kinderen waren de totaal IgE waardes ≥100 U/L. C3/C4 was bijna bij alle patiënten normaal, slechts 4,1% had verlaagde waardes. Het urineonderzoek was slechts bij 10 kinderen (5,1%) afwijkend waarvan drie positieve urinekweken. Bij deze studie werden verschillende onderliggende ziekten als oorzaak van CSU geïdentificeerd, waaronder parasitaire infecties (4,8%), pollenallergie (1,5%), voedselallergie (0,9%), urineweginfecties (0,9%) en de ziekte van Hashimoto (0,5%).
De systematische review van Cornillier et al. (2018) had tot doel comorbiditeiten bij kinderen jonger dan 12 jaar met CSU te onderzoeken, evenals de effectiviteit en veiligheid van behandelingen. Voor de epidemiologische gegevens werden negen studies geïncludeerd (n=633), bestaande uit één case series, vijf cohortstudies en drie cross-sectionele studies. Hierbij werden zes comorbiditeiten en vijf laboratoriumafwijkingen geïdentificeerd, namelijk atopie (6 studies, n=522 patiënten), positieve ASST (5 studies, n=304), abnormale laboratoriumwaarden gerelateerd aan auto-immuniteit (6 studies, n= 391), positieve seroprevalentie voor Helicobacter pylori (3 studies, n=90 patiënten), vitamine D deficiëntie (2 studies, n= 149 patiënten) en psychiatrische aandoeningen (1 studie, n=27). De prevalentie van atopie was 28,1% bij kinderen met CSU. Wat betreft de relatie tussen CSU en auto-immuniteit, hadden vijf studies (n= 304) ASST uitgevoerd, waarbij 36,8% van de kinderen positief testten. Verder had 112 van de 220 kinderen een positieve ANA en 20 van 214 kinderen schildklierantistoffen (anti-TPO en/of anti-TG), waarbij één van deze een afwijkende TSH had. De geschatte seroprevalentie van H. pylori bij kinderen met CSU bedroeg 21,1%. Bovendien had 69,1% van de kinderen (2 studies, n=103/149 kinderen) een vitamine D deficiëntie. Eén studie rapporteerde psychiatrische stoornissen bij 70,4% van de kinderen (19/27), waarbij voornamelijk angststoornissen (13/27) en gedragsstoornissen (7/26) werden vastgesteld [Hergüner, 2011].
D’Auria et al. (2019) onderzochten het mogelijke voordeel van de indirecte basofielenactivatietest (indirecte BAT) in de dagelijkse praktijk voor de diagnose van autoimmuun urticaria in kinderen met CSU. Er werden 16 kinderen, van 2 tot 15 jaar, geïncludeerd in deze studie. Hun serum werd geanalyseerd door middel van een indirecte BAT waarbij zes kinderen (37.5%) een positieve test hadden. Deze test werd uitgevoerd door basofielen van gezonde donoren te gebruiken en deze bloot te stellen aan het serum van de patiënten. Vervolgens werd de activatie van basofielen gemeten door middel van flowcytometrie. Bij de meeste van de kinderen werden ook de waarden van IgE, anti-TG, TPOAb en ANA gemeten. Bovendien werd een huidpriktest uitgevoerd voor de veelvoorkomende luchtweg- en voedselallergenen. Bij slechts drie van de kinderen werd ASST (zonder antihistaminegebruik) uitgevoerd en slechts één kind daarvan testte positief. Vanwege het beperkte aantal patiënten was het niet mogelijk om een correlatie te leggen tussen de indirecte BAT en ASST. Drie van de 16 kinderen hadden een positieve ANA. Opmerkelijk was dat al deze drie patiënten ook een positieve BAT hadden, waarvan één patiënt met positieve ASST en één patiënt met negatieve ASST. Eén van de BAT-positieve patiënten testte negatief voor auto-immuuntesten, terwijl bij twee van de BAT-positieve patiënten geen auto-immuuntesten werden uitgevoerd.
Ozceker et al. (2023) voerden een retrospectieve studie uit om onderscheid te maken in klinische kenmerken, laboratoriumparameters, comorbiditeiten, respons op behandeling en indicatoren voor respons tussen kinderen en volwassenen met CSU. In totaal werden 751 CSU patiënten geïncludeerd waarvan 162 kinderen (48,8% meisjes) met een gemiddelde leeftijd van 10,7± 4,2 jaar. Auto-immune thryreoïditis werd significant vaker gerapporteerd bij volwassenen dan bij kinderen (respectievelijk 9,4% versus 3,4%, p=0,02). Positieve IgA-anti-TPO (24,7% versus 9%; p<0,001), verhoogde CRP (46,5 versus 11,1; p<0,001), eosinopenie (<0,05x10^9/L) (38,5% versus 18,1%; p<0,001) en positieve huidpriktest (39,3% versus 28,8%; p=0,03) werden significant vaker gemeld bij volwassenen. Lage totale IgE waarden werden daarentegen vaker geobserveerd bij kinderen (29,5% versus 17,5%; p=0,04). De positiviteit van IgG-anti-TPO en eosinopenie namen toe met de leeftijd. Vergelijkingen tussen verschillende leeftijdsgroepen lieten vergelijkbare trends zien; adolescenten vertoonden een hogere IgG-anti-TPO-positiviteit (p=0,002) en positieve huidpriktestresultaten (0,049) in vergelijking met kinderen jonger dan 12 jaar.
Risk of bias
Niet van toepassing.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:
| P: | Kinderen van 0 tot 18 jaar met chronisch spontane urticaria (CSU) |
| I: | Diagnostische testen (laboratoriumonderzoek, radiologische onderzoeken, huidpriktest, allergie testen) |
| C: | Niet van toepassing |
| O: | Zie hieronder weergegeven |
Uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Primair (cruciaal):
- Diagnostische accuratesse
Secundair (belangrijk):
- Kosteneffectiviteit
- Patiënttevredenheid
Zoeken en selecteren
Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd in bijlage 2. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:
Inclusie:
- Nederlandstalige, Engelstalige en Duitse studies
- Systematic reviews, RCT’s of observationele studies
- Gemengde studies
Exclusie:
- Chronisch induceerbare urticaria (CINDU)
Er werden in totaal 17 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full tekst screening 11 studies geëxcludeerd.
Referenties
- Akelma, A. Z., Mete, E., Cizmeci, M. N., Kanburoglu, M. K., Malli, D. D., & Bozkaya, D. (2015). The role of mean platelet volume as an inflammatory marker in children with chronic spontaneous urticaria. Allergologia et Immunopathologia, 43(1), 10-13. doi:10.1016/j.aller.2013.06.002
- Arik Yilmaz, E., Karaatmaca, B., Cetinkaya, P. G., Soyer, O., Sekerel, B. E., & Sahiner, U. M. (2017). The persistence of chronic spontaneous urticaria in childhood is associated with the urticaria activity score. Allergy and Asthma Proceedings, 38(2), 136-142. doi:10.2500/aap.2017.38.4029
- Chansakulporn, S., Pongpreuksa, S., Sangacharoenkit, P., Pacharn, P., Visitsunthorn, N., Vichyanond, P., & Jirapongsananuruk, O. (2014). The natural history of chronic urticaria in childhood: A prospective study. Journal of the American Academy of Dermatology, 71(4), 663-668. doi:10.1016/j.jaad.2014.05.069
- Cornillier, H., Giraudeau, B., Munck, S., Hacard, F., Jonville‐Bera, A., d’Acremont, G., … Maruani, A. (2018). Chronic spontaneous urticaria in children ‐ a systematic review on interventions and Comorbidities. Pediatric Allergy and Immunology, 29(3), 303–310. doi:10.1111/pai.12870
- D’Auria, E., De Amici, M., Licari, A., Caimmi, S., Mantegazza, C., Zuccotti, G., & Marseglia, G. (2019). Basophil activation test in children with autoimmune chronic spontaneous urticaria: Is it ready for clinical practice? Immunobiology, 224(1), 30–33. doi:10.1016/j.imbio.2018.11.001
- Loeffen, E. A. H., Mulder, R. L., Font-Gonzalez, A., Leroy, P. L. J. M., Dick, B. D., Taddio, A., … Tissing, W. J. E. (2020). Reducing pain and distress related to needle procedures in children with cancer: A clinical practice guideline. European Journal of Cancer, 131, 53–67. doi:10.1016/j.ejca.2020.02.039
- Zuberbier, T., Abdul Latiff, A. H., Abuzakouk, M., Aquilina, S., Asero, R., Baker, D., … Maurer, M. (2022). The International EAACI/Ga2Len/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy, 77(3), 734–766. doi:10.1111/all.15090
- Özçeker, D., Can, P. K., Terzi, Ö., Ornek, S. A., Değirmentepe, E. N., Kızıltac, K., … Kocatürk, E. (2023). Differences between adult and pediatric chronic spontaneous urticaria from a cohort of 751 patients: Clinical features, associated conditions and indicators of treatment response. Pediatric Allergy and Immunology, 34(2). doi:10.1111/pai.13925
Evidence tabellen
Overzicht van geëxcludeerde studies
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Azkur 2016 |
Full tekst niet beschikbaar |
|
Ben-Shoshan 2018 |
Verkeerde studietype |
|
Deza 2019 |
Voldoet niet aan PICO, gemengde groepen en geen subanalyse kinderen |
|
Esteves 2023 |
Geen subanalyse CSU |
|
Greiner 2022 |
Verkeerde studietype |
|
Kolkhir 2018 |
Voldoet niet aan PICO, gemengde groepen en geen subanalyse kinderen |
|
Kumaran 2020 |
Alle soorten CU, geen subanalyse CSU |
|
Netchiporouk 2016 |
Full tekst niet beschikbaar |
|
Netchiporouk 2017 |
Bevat ook induceerbare urticaria en geen subanalyse van CSU |
|
Prosty 2022 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Sahiner 2011 |
Is reeds opgenomen in Cornillier 2018 |
Risico op bias tabellen
Niet van toepassing
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-12-2024
Laatst geautoriseerd : 15-12-2024
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn Kindermodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Aanleiding en afbakening onderwerp
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is de richtlijn kindermodules ontwikkeld, vanwege de frequent voorkomende beperkte informatie in de NVDV richtlijnen met betrekking tot de zorg voor kinderen. Deze ontwikkeling omvat de modules over behandelopties voor vitiligo, acne vulgaris, condylomata acuminata en hyperhidrosis, evenals de diagnostiek voor chronische spontane urticaria bij kinderen.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over behandeling van kinderen met vitiligo, acne vulgaris, condylomata acuminata, hyperhidrosis, evenals de diagnostiek voor chronische spontane urticaria bij kinderen.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen die hebben meegewerkt aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.
|
Werkgroepleden |
Vereniging |
|
Mw. Drs. E.J. Mendels, dermatoloog (voorzitter) |
NVDV |
|
Mw. Dr. M. de Graaf, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Dr. M.A. Middelkamp-Hup, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Dr. R. Driessen, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Drs. E. de Jonge, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Dr. F.M. Garritsen, dermatoloog |
NVDV |
|
Dhr. Dr. A.A. Meesters, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Drs. C.J.A. van Eijsden, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Drs. I.M.L. Majoie, dermatoloog |
NVDV |
|
Mw. Dr. J.A.M. Emons, kinderarts-allergoloog |
NVvAKI |
|
Mw. Dr. W. van Dorp, gynaecoloog |
NVOG |
|
Mw. Drs. S. van Vugt, huisarts |
NHG |
|
Mw. Drs. A.S. Pahalwankhan, physician assistant dermatologie |
NAPA |
|
Mw. M. van Diepenbeek, secretaris Huid Nederland |
Huid Nederland |
|
Mw. E. Doganer, patiëntvertegenwoordiger |
Stichting Kind & Ziekenhuis |
|
Mw. Drs. A. Horikx, apotheker |
KNMP |
|
Mw. Drs. T. van der Zanden, operationeel directeur |
Kinderformularium |
|
Ondersteuning werkgroep |
Vereniging |
|
Mw. Drs. T.M. Nlgisang, arts-onderzoeker (vanaf juli 2023) |
NVDV |
|
Mw. Drs. L.J. van den Oord, arts-onderzoeker (vanaf april 2024) |
NVDV |
|
Dhr. Drs. M.O. Hoogeveen, arts-onderzoeker |
NVDV |
|
Dhr. Drs. D. van Loon, arts-onderzoeker |
NVDV |
|
Mw. Drs. A. de Waal, arts-onderzoeker |
NVDV |
|
Mw. Drs. S. Wanders, arts-onderzoeker |
NVDV |
|
Mw. Dr. W.A. van Enst, klinisch epidemioloog & directeur NVDV |
NVDV |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
|
Werkgroeplid |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenfunctie(s) |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties (voorstel) |
|
Mw. Drs. E.J. Mendels, (voorzitter) |
Kinderdermatoloog, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam |
|
Geen |
Geen |
Project B- lange termijn gevolgen B-blookers infantiele hemangiomen (Pierre Fabre), mede-auteur van dit stuk. Echter de richtlijn infantiele hemangiomen is reeds gemaakt. |
Geen |
Geen |
25-01-2021 |
Geen |
|
Mw. Dr. M. de Graaf |
Dermatoloog met aandachtsgebied kinderen (kinderdermatoloog), Utrecht UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Deelname aan onderzoek met JAK-remmers en biologicals bij behandeling van constitutioneel eczeem |
Geen |
Geen |
23-09-2022 |
Geen |
|
Mw. Dr. M.A. Middelkamp-Hup |
Dermatoloog, 0,4 fte Amsterdam UMC en 0,2 fte Acibadem International Medical Center |
|
Adviesraad Sanofi en adviesraad LeoPharma |
Geen |
Onderzoeker TREAT NL registry en BIOMAP (atopisch eczeem) |
Onderzoeker op gebied van atopisch eczeem
|
Geen |
26-10-2022 |
Geen |
|
Mw. Dr. R. Driessen |
Dermatoloog ,Radboudumc |
|
Geen |
Geen |
Galderma (vergoeding werden rechtstreeks aan de instelling betaald) |
Geen |
Spreker/ medisch adviseur: Abbvie, Janssen, Galderma, Novartis (vergoeding werden rechtsstreeks aan de instelling betaald) |
21-03-2023 |
Geen |
|
Mw. Drs. E. de Jonge |
Dermatoloog, Diakonessenhuis Utrecht |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
26-03-2023 |
Geen |
|
Mw. Dr. F.M. Garritsen |
Dermatoloog, HagaZiekenhuis en Juliana Kinderziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Presentaties/ nascholingen op congressen en aanwezig bij adviesraden o.a. Abbvie, Sanofi, Novartis en LeoPharma, meestal over eczeem |
13-05-2024 |
Geen |
|
Dhr. Dr. A.A. Meesters |
Dermatoloog, Amsterdam UMC en Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
16-05-2024 |
Geen |
|
Mw. Drs. C.J.A. van Eijsden |
Dermatoloog, Erasmus MC en Dermahaven |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
21-03-2023 |
Geen |
|
Mw. Drs. I.M.L. Majoie |
Dermatoloog, Meander Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Meander Medisch Centrum multidisciplinair expertise team hyperhidrosis |
Geen |
28-04-2023 |
Geen |
|
Mw. Dr. J.A.M. Emons |
Kinderarts-allergoloog, Erasmus MC-Sophia |
|
Geen |
Geen |
Geen extern gefinancieerd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn |
Geen |
Geen |
09-05-2023 |
Geen |
|
Mw. Dr. W. van Dorp |
Gynaecoloog, Erasmus MC |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17-05-2024 |
Geen |
|
Mw. Drs. S. van Vugt |
Huisarts en praktijkhouder in Doorn |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
21-03-2023 |
Geen |
|
Mw. Drs. A.S. Pahalwankhan |
Physician assistant dermatologie, HagaZiekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
22-09-2022 |
Geen |
|
Mw. M. van Diepenbeek |
Student Gezondheidswetenschappen (specialisatie GGZ) bij Universiteit Maastricht |
Secretaris bij Huid Nederand (vrijwilligersbijdrage) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
12-10-2022 |
Geen |
|
Mw. Drs.E. Çingir – Doganer |
Junior projectmanager/ beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
22-09-2022 |
Geen |
|
Mw. Drs. A. Horikx |
Apotheker, teamleider helpdesk Geneesmiddelen informatie centrum, KNMP |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
23-02-2024 |
Geen |
|
Mw. Drs. T. van der Zanden |
Operationeel directeur Kinderformularium- Stichting Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
09-08-2024 |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van Huid Nederland en Stichting Kind en Ziekenhuis. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Huid Nederland en Stichting Kind en Ziekenhuis.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst Raming |
Toelichting |
|
Module “Diagnostiek chronische spontane urticaria bij kinderen” |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden en gemandateerde van verschillende (wetenschappelijke) verenigingen en stakeholders. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar tabel 1.
Tabel 1: Overzicht betrokken partijen- richtlijn Kindermodules 2024
|
Overzicht betrokken partijen Kindermodules 2024* |
Zitting neming in werkgroep |
Knelpunten analyse |
Commentaarfase |
Autorisatie |
Opmerkingen |
|
Wetenschappelijke verenigingen |
|||||
|
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI) |
X |
X |
X |
X |
|
|
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
X |
X |
X |
|
Geen knelpunten aangeleverd |
|
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) |
|
|
X |
|
|
|
Overige organisaties |
|
|
|
|
|
|
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
X |
X |
X |
X |
Geen knelpunten aangeleverd |
|
Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA) |
X |
X |
X |
|
|
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
|
|
X |
|
|
|
Meelezers (Condylomata acuminata) |
|
|
|
|
|
|
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharamacie (KNMP) |
X |
|
X |
|
|
|
Kinderformularium |
X |
|
X |
|
|
|
Patiëntenverenigingen |
|||||
|
Huid Nederland (HN) |
X |
X |
X |
|
|
|
Stichting Kind & Ziekenhuis |
X |
X |
X |
X |
|
|
Stakeholders |
|||||
|
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) |
|
X |
X |
|
Knelpunten schriftelijk aangeleverd |
|
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) |
|
X |
X |
|
Geen knelpunten aangeleverd |
|
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) |
|
X |
X |
|
Geen knelpunten aangeleverd |
|
Zorginstituut Nederland (ZiN) |
|
X |
X |
|
Knelpunten schriftelijk aangeleverd |
|
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) |
|
X |
X |
|
Geen knelpunten aangeleverd |
*alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.
Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn per module opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog
|
|
|
Redelijk
|
|
|
Laag
|
|
|
Zeer laag
|
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)
Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg
Indicatorontwikkeling
Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 4).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel 1). De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.
Afkortingenlijst
|
Afkorting |
Volledig |
|
5-FU |
5-Fluorouracil |
|
AAE |
Acquired Angioedema |
|
ACE-remmer |
Angiotensine Converting Enzyme |
|
AMSTAR |
A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews |
|
ASST |
Autologe Serum Skin Test |
|
BAT |
Basophil Activation Test |
|
BCA |
Bichloorazijnzuur |
|
BTX |
Botulinetoxine |
|
BTX-A |
Botulinetoxine type A |
|
BTX-B |
Botulinetoxine type B |
|
CAU |
Chronische Auto-immuunurticaria |
|
CCT |
Clinical Controlled Trial |
|
CE |
Constitutioneel Eczeem |
|
CGT |
Cognitieve Gedragstherapie |
|
CI |
Confidence Interval |
|
CINDU |
Chronische Induceerbare Urticaria |
|
CLQI |
Children’s Dermatology Life Quality Index |
|
CO2 laser |
Carbon Dioxide laser |
|
CSU |
Chornische Spontane Urticaria |
|
CU |
Chronische Urticaria |
|
DHPC |
Direct Healthcare Professional Communication |
|
DLQI |
Dermatology Life Quality Index |
|
EMDR |
Eye Movement Desensitization and Reprocessing |
|
ETS |
Endoscopische Thoracale Sympathectomie |
|
FDA |
Food and Drug Administration |
|
F-VASI |
Facial Vitiligo Area Scoring Index |
|
GRADE |
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation |
|
HAE |
Hereditair Angio-Oedeem |
|
HDSS |
Hyperhidrosis Disease Severity Scale |
|
HN |
Huid Nederland |
|
IQR |
Interquartile range |
|
J |
Jaar |
|
JAK-remmer |
Janus Kinase Remmer |
|
KNMP |
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharamacie |
|
M |
Man |
|
MCA |
Monochloorazijnzuur |
|
Mnd |
Maanden |
|
MPV |
Mean Platelet Volume |
|
NAPA |
Nederlandse Associatie Physician Assistants |
|
NFU |
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra |
|
NHG |
Nederlandse Huisartsen Genootschap |
|
NICE |
National Institute for Health and Care Excellence |
|
NOS |
Newcastle-Ottowa Scale |
|
NVDV |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie |
|
NVK |
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde |
|
NVMM |
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie |
|
NVOG |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie |
|
NVvAKI |
Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie |
|
RCT |
Randomized Controlled Trial |
|
SOA |
Seksueel Overdraagbare Aandoeningen |
|
SR |
Systematische Review |
|
TCA |
Trichloorazijnzuur |
|
TCI |
Topicale Calcineurineremmers |
|
TCS |
Topicale Corticosteroïden |
|
U |
Unit |
|
UAS7 |
Urticaria Activity Score 7 |
|
UV |
Ultraviolet |
|
V |
Vrouw |
|
VAS |
Visual Analogue Scale |
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.