Vaststellen oorzaak CNS
Uitgangsvraag
Welke factoren worden betrokken in de evaluatie van de oorzaak van chronische nierschade en welke groepen patiënten dienen gescreend te worden?
Aanbeveling
Om een oorzaak van chronische nierschade aan te tonen dient, naast de reguliere beoordeling van anamnese en lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek met bepaling van nierfunctie, het urine sediment, electrolytbepalingen en op indicatie microscopische beoordeling van het urinesediment, serologisch onderzoek naar specifieke ziekten, echografie van de nieren en/of een nierbiopsie te worden overwogen.
Jaarlijkse screening op chronische nierschade wordt aanbevolen in geval van diabetes mellitus, hypertensie, positieve familie anamnese voor nierziekten, dan wel nierschade, en cardiovasculaire aandoeningen, systeemziekten en urologische aandoeningen.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
CNS met mild tot matig verhoogd risico leidt meestal niet tot klachten en wordt dus meestal niet opgespoord, tenzij er bewust op wordt gescreend. Omdat er ook bij mensen met beginnende CNS vaak wel noodzaak voor behandeling bestaat is het gewenst eventuele CNS tijdig op te sporen. Die diagnostiek is met name gewenst bij mensen met risicofactoren op CNS. Dit geldt met name voor mensen met diabetes mellitus, mensen met hypertensie en mensen met een positieve cardiovasculaire familiegeschiedenis. Het advies om deze mensen jaarlijks te screenen op CNS is ook opgenomen in de NHG Standaard Cardiovasculair risicomanagement en de NHG Standaard Diabetes Mellitus [NHG, 2012; 2013].
Het is ook gewenst andere patiënten met een verhoogd risico op het ontstaan van CNS te screenen op aanwezigheid van CNS, zoals patiënten met systeemziekten zoals SLE, patiënten met urologische problematiek zoals recidiverende pyelonefritis, of een status na anti-reflux operaties of nefrectomie, en patiënten met een positieve familieanamnese voor bepaalde nefrologische ziekten (zoals cystenieren).
Of naast deze reeds geaccepteerd hoogrisicogroepen nog andere hoogrisicogroepen gedefinieerd moeten worden waarin screening op CNS moet plaatsvinden, bijvoorbeeld ouderen, mensen met obesitas of laag sociaal economische situatie, is momenteel onderwerp van discussie.
De aanwezigheid van CNS is over het algemeen gebaseerd op een verlaagde eGFR en/of een verhoogde albuminurie. Deze 2 parameters zeggen niets over de oorzaak van de chronische nierschade. Omdat de prognose van chronische nierschade mede afhankelijk is van de oorzaak, is vaak nadere diagnostiek gewenst. Dat onderzoek begint met een anamnese, inclusief een familieanamnese, en vragen over eventueel gebruikte medicatie. Bij het aanvullend laboratoriumonderzoek heeft onderzoek op erythrocyturie een belangrijke plaats. Kwalitatieve urineteststroken kunnen een indicatie geven of er sprake is van erythrocyturie. In deze gevallen dient het bestaan van hematurie te worden bevestigd door microscopisch onderzoek van het urinesediment [Cohen, 2003]. Het sediment dient daarbij ‘vers’ te zijn, dat wil zeggen bij voorkeur niet ouder dan twee uur. Middels microscopie kan dan onderscheid worden gemaakt tussen glomerulaire en niet-glomerulaire erythrocyturie. Bij herhaling bestaande hematurie kan op urologische en/of nefrologische problemen wijzen. Als er in geval van hematurie sprake is van monomorfe erytrocyturie dienen patiënten verwezen te worden naar de uroloog. Bij dysmorfe erytrocyturie (>40% dysmorfe erytrocyten bij ten minste 20 erytrocyten/µl) en/of aanwezigheid van erytrocyten cilinders, zeker in combinatie met eiwitverlies in de urine en/of hypertensie, is verwijzing naar de nefroloog dan wel een specialist met specifieke kennis van chronische nierschade geïndiceerd.
Glomerulaire hematurie is een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van eindstadium nierinsufficiëntie [Peters, 2008]. Echter, een daling van de GFR wordt in het algemeen alleen gezien bij patiënten met hematurie en reeds bestaande nierschade of bij patiënten die tijdens follow-up proteïnurie ontwikkelen [Cohen, 2003; Peters, 2008]. Bij patiënten bij wie glomerulaire hematurie wordt gevonden, moet daarom nader onderzoek naar bijkomende risicofactoren voor nierschade (hoge bloeddruk, verhoogde albuminurie, verminderde nierfunctie) plaatsvinden. Patiënten met hematurie en verhoogde albuminurie of verminderde nierfunctie dienen verwezen te worden voor aanvullend onderzoek.
Zoeken en selecteren
Om een antwoord te krijgen op deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de KDIGO-richtlijn en is op basis van consensus een aanbeveling geformuleerd door de werkgroep [KDIGO, 2013].
Referenties
- Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.
- Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International 2013; 3: S1-150.
- Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. NHG, Utrecht, 2012. https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/cardiovasculair-risicomanagement.
- Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. NHG, Utrecht, 2013. https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/diabetes-mellitus-type-2.
- Peters HP, Hilbrands LB, Wetzels JF. Glomerular haematuria: not so benign? Neth J Med 2008; 66: 231-3.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-01-2018
Laatst geautoriseerd : 18-01-2018
Geplande herbeoordeling :
De Nederlandse Federatie voor Nefrologie monitort de geldigheid van de aanbevelingen in deze modules. Indien nieuwe knelpunten of nieuwe evidence aanleiding zijn tot herziening van (delen van) deze modules, dan zal de NFN in overleg met de NIV hiertoe het initiatief nemen.
Algemene gegevens
De NIV-Modules zijn aanvullend op de multidisciplinaire richtlijn Chronische Nierschade. Voor verdere afbakening en verantwoording van de gevolgde procedures wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Chronische Nierschade.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NfN)
- PROVA
De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
De doelgroep van deze NIV-Modules zijn internisten-(nefrologen) en internisten in opleiding.
Samenstelling werkgroep
Aanvullend op de MDR Chronische Nierschade zijn 2e lijns knelpunten uitgewerkt door de drie internist-nefrologen uit de MDR werkgroep, te weten:
- Dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, Nefrovisie, Utrecht, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie – voorzitter
- Dhr. prof. dr. Ron Gansevoort, internist-nefroloog, UMC Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
- Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Zij zijn daarbij ondersteund door. Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, in de rol van secretaris en methodoloog. Deze uitwerking heeft geresulteerd in 10 extra modules.
Bij het uitwerken van deze 2e lijns knelpunten is gebruik gemaakt van richtlijncommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NfN) en van de voorbereidende werkzaamheden van een reeds bestaande NfN werkgroep Chronische Nierschade, te weten prof.dr P.M. ter Wee (voorzitter), internist-nefroloog, VUmc, Amsterdam; prof.dr R.T. Gansevoort (secretaris), internist-nefroloog, UMC Groningen; dr E.C. Hagen, internist-nefroloog, Meander MC, Amersfoort; prof dr H.A.H. Kaasjager, internist-nefroloog, vasculair-geneeskundige, UMC Utrecht; dr C.J.A.M. Konings, internist-nefroloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven. (lid kwaliteitscommissie NfN); dr M.B. Rookmaaker, internist-nefroloog, UMC, Utrecht. (lid kwaliteitscommissie NfN); dr P.L. Rensma, internist-nefroloog, St Elisabeth ziekenhuis, Tilburg; dr N.C. van de Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam; prof.dr J.F.M. Wetzels internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde. De werkgroep heeft adviezen voor implementatie (implementatieplan) en indicatoren geformuleerd. Deze zijn opgenomen onder de aanverwante producten.
Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen, en nascholingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Een voor patiënten begrijpelijke samenvatting van de aanbevelingen uit deze richtlijn komt beschikbaar via www.thuisarts.nl. Een verdieping daarvan komt beschikbaar via de website van de Nierstichting/Nederlandse Vereniging van Nierpatiënten.