Cervixcarcinoom - Diagnostiek nieuwe manifestaties
Overwegingen
De follow-up na behandeling van cervixcarcinoom is veilig, indien het routine gynaecologisch onderzoek betreft en eventueel bloedafnames. Ook het verrichten van beeldvorming is veilig, mits aandacht voor eventueel allergische reacties en benodigde voorbereidingen bij verminderde nierfunctie (in geval van contrasttoediening).
De routinecontroles kunnen echter angst of pre-occupatie voor recidief geven bij de patiënt en daardoor een negatief effect hebben op de kwaliteit van leven. Anderzijds kan een patiënt het ook als zeer " veilig" ervaren en de hoop hebben dat hiermee een recidief eerder wordt ontdekt en daardoor beter behandelbaar zou zijn. Dit zou voor de patiënt de kwaliteit van leven kunnen verbeteren, door het geven van geruststelling (patiënten perspectief).
Echter, er is geen bewijs dat het recidief met routinecontroles ook daadwerkelijk eerder wordt ontdekt en een verbeterde prognose geeft. De controle is in feite niet meer dan een momentopname (professioneel perspectief).
De routinecontroles en met name de additionele onderzoeken zijn duur en er is geen bewijs dat dit bijdraagt aan verbetering van de prognose en kwaliteit van leven. SCC antigeenbepaling heeft daarentegen een laag toegevoegd kostenaspect (kosteneffectiviteit).
Organisatorisch is de follow-up te regelen; het vergt echter de nodige organisatie en afspraken (organisatie).
Op maatschappijniveau is er geen bewijs dat routinecontroles en follow-up een positieve bijdrage leveren aan de kwaliteit van leven en prognose, en daarmee geen bewijs dat er gezondheidswinst is (maatschappij).
Onderbouwing
Conclusies
Het is aannemelijk dat slechts een klein deel van de patiënten met recidief cervixcarcinoom (mediaan 15%) asymptomatisch is ten tijde van detectie van het recidief.
Niveau 2: B Ansink et al. 1996 (14), Bodurka-Bevers et al. 2000 (3), Duyn et al. 2002 (2), Esajas et al. 2001 (12), Lim (15) et al. 2004, Morice et al. 2004 (7), Samlal et al. 1998 (5), Sartori et al. 2007 (6); Zola et al. 2007 (16)
Het is aannemelijk dat het merendeel van de recidieven kan worden aangetoond door middel van lichamelijk onderzoek (29-71%).
Niveau 2: B Bodurka-Bevers et al. 2000 (3), Morice et al. 2004 (7)
PET
Er zijn tegengestelde aanwijzingen dat PET een recidief cervixcarcinoom accuraat kan uitsluiten bij patiënten met een klinische verdenking op recidief cervixcarcinoom (sensitiviteit 96%; 95%CI 87-99%).
Niveau 3: B Havrilesky et al. 2005 (8)
Er zijn aanwijzingen dat PET een recidief cervixcarcinoom niet accuraat kan aantonen bij patiënten met een klinische verdenking op recidief cervixcarcinoom (specificiteit 81% (95% CI 58-94%).
Niveau 3: B Havrilesky et al 2005 (8)
SCC Antigeen
Het is aannemelijk dat SCC antigeen een recidief accuraat kan aantonen (mediane specificiteit 96%; range 96-98%) maar niet accuraat kan uitsluiten (mediane sensitiviteit 74%; range 61-95%).
Niveau 2: B Esajas et al. 2001 (12); Chan et al. 2002 (11); Forni al. 2007 (9); Yoon et al. 2010 (10)
Er zijn aanwijzingen dat SCC antigeen in combinatie met een gynaecologisch onderzoek een recidief cervixcarcinoom accuraat kan uitsluiten (sensitiviteit 95%) en aantonen (specificiteit 96%).
Niveau 3: B Forni et al. 2007 (9)
Uitstrijkje
Er zijn aanwijzingen dat post-trachelectomie uitstrijkjes een centraal recidief cervixcarcinoom accuraat kunnen aantonen (specificiteit 100%) maar niet kunnen uitsluiten (sensitiviteit 66%).
Niveau 3: B Chien et al. 2005 (13)
Bij het formuleren van de conclusies is een grens van 90% aangehouden:
|
Samenvatting literatuur
De systematische review van Elit et al. beschreef 17 retrospectieve studies, waarin voor alle studies tezamen 29-71% van de recidieven met een lichamelijk onderzoek werd ontdekt; met een X-thorax 20-47%; met CT 0-34%; met een vaginale uitstrijk 0-17%; met echo 0-2%; met een intraveneus pyelogram 0%; met behulp van tumormarkers 0-26%; en met andere onderzoeken 11-33% (1). Hierbij werd geen onderscheid gemaakt tussen locoregionaal recidief en metastasen op afstand.
Als de acht van de 17 door Elit geïncludeerde studies in meer detail worden bekeken (zie tabel 1), waren veruit de meeste patiënten symptomatisch ten tijde van de diagnose recidief. Een mediaan van 15% (range: 4-50%) van de patiënten was asymptomatisch (Tabel 1). Daarnaast had in één studie waarin dat werd beschreven (2) een klein deel (9%) van de asymptomatische patiënten tekenen van een recidief bij lichamelijk onderzoek.
- Wat betreft lokale recidieven werden in één studie alle acht asymptomatische recidieven in het kleine bekken met lichamelijk onderzoek gevonden (3).
- In een andere studie werden twee van de zeven asymptomatische lokale recidieven met lichamelijk onderzoek gevonden; één lokaal recidief werd met een uitstrijkje gevonden, twee lokale recidieven met X-thorax en twee met CT (4).
- Samlal et al. beschreven dat 41% van alle recidieven met behulp van een lichamelijk onderzoek werd gevonden en 52% met een routine radiologisch onderzoek (5). In deze studie werd in de routine follow-up een X-thorax en een echo van de urinewegen verricht bij patiënten die radiotherapie hadden ondergaan.
- In een serie recidieven beschreven door Sartori et al. was de diagnose gebaseerd op een CT in 41% van de recidieven; op een lichamelijk onderzoek in 27%; op een echo in 10%; op histologie in 8%; op een X-thorax in 6%; op een MRI in 5% en op cytologie in 3% van de recidieven (6). Een mediaan van 32% (range: 9-70%) van de diagnosen recidief werd ten tijde van een routine follow-up gesteld (Tabel 1).
- Asymptomatische longmetastasen werden in alle beschreven gevallen (respectievelijk n=8 en n=2) met een X-thorax gevonden (3) (7).
Geen van deze studies evalueerde de accuraatheid van verschillende diagnostische technieken voor het stellen van de diagnose recidief.
PET voor de detectie van recidief (lokaal of op afstand) cervixcarcinoom
Er zijn geen studies gevonden die de waarde van PET onderzoeken op de overleving bij de detectie van recidief cervixcarcinoom.
Eén systematische review evalueerde PET voor het opsporen van een recidief cervixcarcinoom (8). Er werden zes retrospectieve studies geïncludeerd. De sensitiviteit van PET was 96% (95% CI: 87-99%) en de specificiteit 81% (95% CI: 58-94%) in een meta-analyse van drie studies die de detectie van een recidief bij patiënten met een klinische verdenking evalueerden. Wanneer er geen klinische verdenking was, was de sensitiviteit van PET 92% (95% CI: 77-98%) en de specificiteit 75% (95% CI: 69-80%), meta-analyse van 2 studies). Voor één van de zes geïncludeerde studies werd geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met of zonder klinische verdenking. In deze studie was de sensitiviteit van PET 100% (specificiteit 77% ).
SCC antigeen voor de detectie van recidief cervix carcinoom
Er zijn geen goede studies gevonden die de waarde van SCC antigeen bepaling onderzoeken op de overleving bij de detectie van recidief cervixcarcinoom (geen multivariate analyse).
Vier studies evalueerden de accuratesse van SCC antigeenbepalingen in de follow-up van patiënten met behandeld cervixcarcinoom (9) (10) (11) (12). De mediane sensitiviteit was 74% (range 61-95%) en de mediane specificiteit was 96% (range 96-98%). De studies gebruiken verschillende afkappunten (range 1,4-2,0 ng/ml).
Eén studie (n=135 patiënten) evalueerde tevens de accuratesse van SCC antigeenbepaling in combinatie met gynaecologisch onderzoek (sensitiviteit 95% en specificiteit 96%) (9).
Het uitstrijkje voor de detectie van recidief cervixcarcinoom
Er zijn geen studies gevonden die de waarde van het uitstrijkje onderzoeken op de overleving bij de detectie van recidief cervixcarcinoom.
Er werd één retrospectieve studie gevonden die de waarde evalueerde van uitstrijkjes in de follow-up van cervixcarcinoom patiënten die radiotherapie hadden ondergaan (13). De sensitiviteit van een maligne uitslag van een uitstrijkje voor het aantonen van een lokaal recidief was 66% (specificiteit 100%). Van een maligne of een ‘high-grade squamous intraepithelial lesion' uitslag voor het aantonen van een lokaal recidief was de sensitiviteit 83% (specificiteit 95%).
Referenties
- 1 - Elit, L., A. W. Fyles, et al. (2009). "Follow-up for women after treatment for cervical cancer: a systematic review." Gynecol Oncol 114(3): 528-535.
- 2 - Duyn, A., M. Van Eijkeren, et al. (2002). "Recurrent cervical cancer: detection and prognosis." Acta Obstet Gynecol Scand 81(8): 759-763.
- 3 - Bodurka-Bevers, D., M. Morris, et al. (2000). "Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis." Gynecologic oncology 78(2): 187-193.
- 4 - Morice, P., L. Juncker, et al. (2000). "Ovarian transposition for patients with cervical carcinoma treated by radiosurgical combination." Fertil Steril 74(4): 743-748.
- 5 - Samlal, R. A., J. Van Der Velden, et al. (1998). "Recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy: an analysis of clinical aspects and prognosis." International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society 8(1): 78-84.
- 6 - Sartori, E., B. Pasinetti, et al. (2007). "Pattern of failure and value of follow-up procedures in endometrial and cervical cancer patients." Gynecol Oncol 107(1 Suppl 1): S241-247.
- 7 - Morice, P., C. Deyrolle, et al. (2004). "Value of routine follow-up procedures for patients with stage I/II cervical cancer treated with combined surgery-radiation therapy." Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO 15(2): 218-223.
- 8 - Havrilesky, L. J., S. L. Kulasingam, et al. (2005). "FDG-PET for management of cervical and ovarian cancer." Gynecol Oncol 97(1): 183-191.
- 9 - Forni, F., G. Ferrandina, et al. (2007). "Squamous cell carcinoma antigen in follow-up of cervical cancer treated with radiotherapy: evaluation of cost-effectiveness." Int J Radiat Oncol Biol Phys 69(4): 1145-1149.
- 10 - Yoon, S. M., K. H. Shin, et al. (2010). "Use of serum squamous cell carcinoma antigen for follow-up monitoring of cervical cancer patients who were treated by concurrent chemoradiotherapy." Radiat Oncol 5: 78.
- 11 - Chan, Y. M., T. Y. Ng, et al. (2002). "Monitoring of serum squamous cell carcinoma antigen levels in invasive cervical cancer: is it cost-effective?" Gynecol Oncol 84(1): 7-11.
- 12 - Esajas, M. D., J. M. Duk, et al. (2001). "Clinical value of routine serum squamous cell carcinoma antigen in follow-up of patients with early-stage cervical cancer." J Clin Oncol 19(19): 3960-3966.
- 13 - Chien, C. R., L. L. Ting, et al. (2005). "Post-radiation Pap smear for Chinese patients with cervical cancer: a ten-year follow-up." Eur J Gynaecol Oncol 26(6): 619-622.
- 14 - Ansink, A., A. de Barros Lopes, et al. (1996). "Recurrent stage IB cervical carcinoma: evaluation of the effectiveness of routine follow up surveillance." British journal of obstetrics and gynaecology 103(11): 1156-1158.
- 15 - Lim, K. C., R. E. Howells, et al. (2004). "The role of clinical follow up in early stage cervical cancer in South Wales." BJOG 111(12): 1444-1448.
- 16 - Zola, P., L. Fuso, et al. (2007). "Could follow-up different modalities play a role in asymptomatic cervical cancer relapses diagnosis? An Italian multicenter retrospective analysis." Gynecol Oncol 107(1 Suppl 1): S150-154.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-03-2012
Laatst geautoriseerd : 22-03-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Algemene gegevens
Aanleiding
In 2010 is de richtlijn cervixcarcinoom consensus based gereviseerd. De richtlijn is nu evidence based gereviseerd voor 6 geprioriteerde knelpunten. Daarbij is samengewerkt met het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) uit België.
Initiatief
Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO)
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
Financiering
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
Het literatuuronderzoek voor subvraag 4.1 en 4.2 is mogelijk gemaakt met financiering door ZonMw.
Verenigingen die benaderd zijn voor de knelpunteninventarisatie en commentaarronde
Landelijk Platform Radiotherapeuten Gynaecologische Tumoren (LPRGT)
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP)
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
Nederlandse Vereniging van Diëtisten in de Oncologie (NVD/LWDO)
Nederlands Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG)
Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Regionale Tumorwerkgroepen Gynaecologie
Stichting Olijf, Netwerk van vrouwen met gynaecologische kanker
Vereniging van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG)/Peiler Oncologie
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
De volgende vereniging stemt in met de inhoud
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Houder en beheer
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met cervixcarcinoom: gynaecologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, radiologen, pathologen, oncologieverpleegkundigen, huisartsen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers en psychologen.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd.
Het literatuuronderzoek en het opstellen van de concept teksten is uitgevoerd door Jo Robays (KCE), Yolba Smit (IKNL), Daphne Stemkens (IKNL), Sabine Stordeur (KCE), en Joan Vlayen (KCE). Medewerkers van het IKNL waren verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en secretariële ondersteuning.
Leden richtlijnwerkgroep 2011
- Mw. dr. K.N. Gaarenstroom, gynaecologisch oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, voorzitter
- Mw. I. ter Borch, oncologieverpleegkundige afdeling gynaecologie, Medisch Spectrum Twente te Enschede
- Dhr. dr. R.L.M. Bekkers, gynaecologisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum Nijmegen
- Dhr. V.P.M. Cliteur, patholoog, Westfriesgasthuis te Hoorn
- Dhr. prof. dr. G.J. Fleuren, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum
- Mw. C.J. Grimbergen, oncologieverpleegkundige afdeling gynaecologie , Leids Universitair Medisch Centrum
- Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretariaat IKNL
- Mw. R. Jensma, patiëntenvertegenwoordiger, bestuurslid Olijf
- Mw. dr. I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Mw. prof. dr. G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie Amsterdam
- Mw. drs. E.A.G. Lammerink, AIOS gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Mw. drs. J.H.F. Leemhuis, socioloog, richtlijndeskundige namens NFK
- Mw. prof. M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Mw. dr. E. Pras, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Mw. dr. A.M. Spijkerboer, radioloog, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam
- Mw. drs. D. Stemkens, adviseur richtijnen IKNL
- Mw. drs. A.Y. Steutel, secretariaat IKNL
- Dhr. dr. J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam
- Mw. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Leden richtlijnwerkgroep 2010
- Mw. dr. W.J. van Driel, gynaecologisch oncoloog, voorzitter
- M.E.L. van der Burg, internist-oncoloog
- C.L. Creutzberg, radiotherapeut-oncoloog
- H. Hollema, patholoog
- I.M. Jürgenliemk-Schulz, radiotherapeut-oncoloog
- G.G. Kenter, gynaecologisch oncoloog
- R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecologisch oncoloog
- L.C.H.W. Lutgens, radiotherapeut-oncoloog
- L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
- M.J.E. Mourits, gynaecologisch oncoloog
- P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
- E. Pras, radiotherapeut-oncoloog
- B.F.M. Slangen, gynaecologisch oncoloog
- E.M. van der Steen-Banasik, radiotherapeut-oncoloog
- B. van Triest, radiotherapeut-oncoloog
- J. van der Velden, gynaecologisch oncoloog
- P.O. Witteveen, internist-oncoloog
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben door middel van het invullen van een belangenverklaring verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben door middel van het invullen van een belangenverklaring verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
Inbreng patiëntenperspectief
Via de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) is de enquête voor het inventariseren van de knelpunten en het commentaar uitgezet en waren twee patiënten vertegenwoordigd in de richtlijnwerkgroep (één ervaringsdeskundige op het gebied van cervixcarcinoom en één deskundige op het gebied van richtlijnontwikkeling).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bij het ontwikkelen van de richtlijnen wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren die worden uitgewerkt in een implementatieplan. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op de richtlijnendatabase. Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van het Integraal Kankercentrum Nederland.
Tijdens het ontwikkelen van de richtlijn worden indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.
Werkwijze
Werkwijze werkgroep consensus based richtlijn 2010
De consensus based richtlijn cervixcarcinoom uit 2010 is gemaakt binnen de Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie (CRGO) Dit is een landelijke multidisciplinair samengestelde commissie. Er is gewerkt op basis van consensus. De meest recente literatuur is gehanteerd. De richtlijnen zijn in alle regio's besproken. Tevens zijn zij aan alle leden van de NVOG, LPRGT en NVMO ter goedkeuring voorgelegd. De richtlijnen hebben een adviserend karakter. De revisie van de richtlijn in 2010 heeft dusdanig beperkte aanpassingen opgeleverd ten aanzien van de richtlijn uit 2006, dat deze niet opnieuw uitgebreid aan het veld is voorgelegd
Werkwijze werkgroep evidence based richtlijn 2011
In november 2010 is er een knelpunteninventarisatie gehouden d.m.v. een enquête in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten zijn uitgewerkt tot zes uitgangsvragen.
- - Bij patiënten met invasief cervixcarcinoom, welke diagnostische techniek resulteert in de meest accurate stadiering?
- Bij patiënten met invasief cervixcarcinoom, wat is het afkappunt van de tumormarkers SCC en CA125 voor het definiëren van en hoog risicogroep met betrekking tot lokale tumoruitbreiding, lymfekliermetastasen en metastasen op afstand?
- Wat is de plaats van fertiliteitsparende behandeling bij patiënten met cervixcarcinoom?
- Bij patiënten met operatief behandeld cervixcarcinoom stadium Ib/IIa met aanwezigheid van lymfekliermetastasen, heeft postoperatieve chemoradiatie in vergelijking met postoperatieve radiotherapie een betere (ziektevrije) overleving?
- Bij patiënten met behandeld cervixcarcinoom, welke (frequentie van) follow-up zorgt voor een betere overleving en kwaliteit van leven?
- De behandeling van patiënten met recidief cervixcarcinoom.
- Wat zijn de behandelingsmogelijkheden bij seksueel disfunctioneren na behandeling voor cervixcarcinoom?
Vier uitgangsvragen zijn tussen KCE en het IKNL verdeeld. Deze samenwerking bestond uit de verdeling van het literatuuronderzoek, de critical appraisal, evidence tabellen en het opstellen van een concept literatuurbespreking met concept conclusies. Hierbij heeft KCE uitgangsvraag 2 en 3 uitgewerkt, het IKNL uitgangsvraag 1 en 4. Beide partijen hebben elkaars resultaten gevalideerd. In het geval van discrepanties werd consensus bereikt door middel van discussie. Daarnaast heeft het IKNL de resultaten van de uitgangsvragen 5 en 6 van KCE ontvangen.
Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. De werkgroepleden pasten afzonderlijk of in subgroepen de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen op volgens het format overige overwegingen en formuleren van aanbevelingen (zie bijlage ‘format overige overwegingen en formuleren van aanbevelingen’). De teksten van de richtlijn cervixcarcinoom uit 2010 zijn waar nodig geactualiseerd. In het geval van discrepanties werd consensus bereikt door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is vervolgens door de hele richtlijnwerkgroep geaccordeerd.
De conceptrichtlijn is 26 september 2011 naar alle betrokken wetenschappelijke-, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen gestuurd voor commentaar d.m.v. een enquête. Het commentaar werd verwerkt door de richtlijnwerkgroep en is de definitieve versie van de richtlijn rondgestuurd in de richtlijnwerkgroep ter accordering. Vervolgens is de richtlijn 30 december 2011 naar de mandaterende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen gestuurd ter autorisatie.
AGREE
Het Integraal Kankercentrum Nederland werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Daarnaast faciliteert het Integraal Kankercentrum Nederland het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.
Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
- Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn, de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
- Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
- Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
- Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
- Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
- Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Kennislacunes
Uitgangsvraag 1
Bij patiënten met primair invasief cervixcarcinoom, welke diagnostische techniek resulteert in de meest accurate stadiering?
- Wat zijn de indicaties voor het maken van een PET/CT bij cervixcarcinoom? Doelmatigheid- en kosteneffectiviteitsanalyses zijn er nog niet in voldoende mate.
- Geeft MRI betere informatie bij stadiering dan het onderzoek onder narcose en hoe is de kosteneffectiviteit?
Uitgangsvraag 2
Wat is de plaats van fertiliteitsparende behandeling bij vrouwen met cervix carcinoom?
- Er is geen gerandomiseerd onderzoek naar de verschillen in uitkomst tussen een radicale vaginale trachelectomie en een radicale abdominale trachelectomie. De huidige kennis is gebaseerd op case series.
- Verder is onbekend in welke situaties een parametriumresectie achterwege kan worden gelaten. Wat is het verschil in uitkomst tussen een conisatie + pelviene lymfadenectomie versus een radicale trachelectomie (dus met meenemen van het parametrium) + pelviene lymfadenectomie bij patiënten met een vroeg stadium cervixcarcinoom?
Uitgangsvraag 3
Bij patiënten met operatief behandeld cervixcarcinoom stadium Ib/IIa met aanwezigheid van lymfekliermetastasen, heeft postoperatieve chemoradiatie in vergelijking met postoperatieve radiotherapie een betere (ziektevrije) overleving?
- Het is niet geheel duidelijk of aanvullende behandeling (zo ja, welke en in welke vorm) bij patiënten na een radicale hysterectomie met een tumorgrootte < of > 2 cm en 1 of 2 positieve klieren een verbetering van de overleving zal geven. Echter deze groep zal nooit voldoende groot zijn voor randomisatie.
- De vorm en toediening van chemotherapie toegevoegd aan de postoperatieve radiotherapie is onduidelijk (concurrent, sequentieel of gecombineerd). Deze studies lopen in de Verenigde Staten.
Uitgangsvraag 4
Bij patiënten met een behandeld cervixcarcinoom, welke (frequentie van) follow-up zorgt voor een betere overleving en kwaliteit van leven?
Er zijn geen gerandomiseerde studies over het verschil in overleving/kwaliteit van leven tussen de behandeling van asymptomatische patiënten en symptomatische patiënten met een recidief/metastasen op afstand bij cervixcarcinoom.
Uitgangsvraag 5
De behandeling van patiënten met recidief cervixcarcinoom.
Het is nog onbekend of de toevoeging van biologicals aan chemotherapie bij patiënten met metastasen op afstand van cervixcarcinoom, een betere overleving en kwaliteit van leven geeft dan chemotherapiecombinaties alleen. Behandeling van recidief binnen bestraald gebied dient verder onderzocht te worden.
Uitgangsvraag 6
Wat zijn de behandelingsmogelijkheden bij seksueel disfunctioneren na behandeling voor cervixcarcinoom?
- Er is tegenstrijdige literatuur over het effect van lokale oestrogeentoediening en benzydamine-douches ter preventie van dyspareunie en ter bestrijding van vaginale stenose na radiotherapie bij cervixcarcinoom. Tevens ontbreekt hierbij de evidence over de toediening van oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen versus premenopauzale vrouwen.
- Er is tegenstrijdige literatuur over de effectiviteit van systematische vaginale dilatatie met een pelote ter preventie van vaginale adhesie vorming na radiotherapie. Tevens ontbreekt literatuur over de effectiviteit van vaseline tampons na radiotherapie.
- Er ontbreekt literatuur over de geïntegreerde aanpak van seksueel disfunctioneren na behandeling cervixcarcinoom.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.