Parametrium invasie bij cervixcarcinoom
Uitgangsvraag
Welk onderzoek heeft de voorkeur voor het beoordelen van parametrium invasie bij het cervixcarcinoom: MRI of gynaecologisch onderzoek?
Aanbeveling
De MRI is een essentieel onderzoek bij de stagering van cervixcarcinoompatiënten voor de evaluatie van parametriale betrokkenheid. Afhankelijk van de patiënt- en centrumspecifieke overwegingen, dient geïndividualiseerd te worden wat bij discrepantie met klinisch onderzoek de doorslag moet geven.
Overwegingen
De kracht van het bewijs is verminderd door partiële verificatie bias, heterogene resultaten tussen de afzonderlijke studies en slecht beschreven methodiek (voornamelijk bij het beoordelen van klinisch onderzoek) en de mate van ervaring van de onderzoekers met de verschillende methoden. De partiële verificatiebias kan door subanalyse van de meta- analyse van Thomeer et al. worden verminderd en dat laat uiteindelijk nog steeds zien dat MRI beter presteert dan klinisch onderzoek.
Beide technieken tonen een hoge specificiteit maar door de lage prevalentie van parametriale invasie in deze groep patiënten (tussen 10 en 20%) is de positief voorspellende waarde duidelijk lager, alhoewel dit geldt voor beide methoden. De lastigste overweging blijft de waarde of (ziekte)last voor patiënten die ten onrechte niet geopereerd worden. Het (oude) adagium is daarbij steeds geweest dat het belangrijkste doel is om dubbele therapie (chirurgie en radiotherapie) en dus de cumulatieve morbiditeit, te voorkomen, terwijl, met name voor jonge patiënten, de totale lifetime morbiditeit van radiotherapie meer is dan die van chirurgie. Door verbeterde operatie- en bestralingstechnieken lijkt de perceptie daarvan wel te verschuiven. Adjuvante chemoradiatie wordt in sommige gevallen als minder belastend gezien dan primaire radiotherapie, terwijl primaire radiotherapie ook minder bijwerkingen lijkt te hebben dan enkele decennia terug. De eigenlijke vraag wordt dus hoeveel adjuvante radiotherapie we bereid zijn te accepteren om hoeveel “foutpositieve” primaire chemoradiatie te voorkomen. Omdat de prevalentie van parametriale invasie in de klinische operabele groep laag is, is dit effect meer uitgesproken voor de positief voorspellende waarde dan voor de specificiteit.
In Nederland is het in sommige klinieken protocol om over te gaan tot onderzoek in narcose bij verminderde beoordeelbaarheid op de polikliniek. Daardoor kan het zijn dat bovenstaande resultaten over klinisch onderzoek minder goed te extrapoleren zijn naar de Nederlandse situatie.
Daar komt bij dat in nog niet gepubliceerd (en dus niet in deze richtlijn opgenomen) Nederlands retrospectief onderzoek, sensitiviteit van klinisch onderzoek en de MRI iets dichter bij elkaar lijken te liggen.
Hierdoor is de commissie van mening dat de MRI altijd een plaats moet hebben in de stagering en beleidsbepaling bij de work-up van cervixcarcinoom maar dat deze het klinisch onderzoek niet altijd kan vervangen.
Bij discrepantie tussen de beide modaliteiten kan een onderzoek in narcose overwogen worden. De klinische zekerheid van de uitkomsten in combinatie met de patiënt karakteristieken zal moeten bepalen welk risico (adjuvante radiotherapie of ten onrechte primaire chemoradiatie) de doorslag moet geven in het te volgen beleid.
Onderbouwing
Achtergrond
Initieel werd de stadiëring van het cervixcarcinoma gedaan met klinisch onderzoek al dan niet onder narcose. Essentieel hierbij is de evaluatie van parametriale invasie. In oudere richtlijnen is de MRI niet opgenomen, voornamelijk omdat de meeste studies, en uiteindelijk ook de eerdere FIGO-stageringen, van het cervixcarcinoom zijn gebaseerd op stadiëring op basis van het klinisch onderzoek. Door gebruik te maken van een andere techniek zoals MRI, komt de vraag of die studies ook gelden indien klinisch onderzoek niet als stadiëringstechniek wordt gebruikt. Een belangrijk argument in oudere richtlijnen is dat MRI en een beoordeling door een ervaren radioloog niet overal voorhanden is; niet in de laatste plaats omdat de meeste cervixcarcinomen in de derde wereld voorkomen.
De uitgangsvraag van deze richtlijn is hoe MRI zich verhoudt ten opzichte van klinisch onderzoek al dan niet onder narcose in de bepaling van parametriale invasie.
Conclusies
|
Matig GRADE |
Er is bewijs van redelijke kwaliteit dat bij patiënten tot en met stadium 2B op basis van klinische beoordeling de MRI een hogere sensitiviteit en een betere positief voorspellende waarde voor de detectie van parametriale invasie heeft in vergelijking met het klinisch onderzoek.
Bronnen: Thomeer 2013, Kim 2017, Ma 2017, Peng 2017, Roh 2108, Qu 2018, Woo 2018, Mongula 2019, Takeuchi 2019, Wang 2019 |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Thomeer et al. laat in een meta-analyse van 16 studies zien dat klinisch onderzoek en MRI beide een hoge specificiteit hebben in de detectie van parametriale invasie (92% (95% CI 90-95) versus 93% (95% CI 90-95)). De MRI heeft een hogere gepoolde sensitiviteit van 84% (95% CI 76-90) vergeleken met het klinisch onderzoek 40% (95% CI 25-58). Technische aspecten van de MRI (FSE sequentie, hogere magnetisch veld, extra coil en plakjes 5mm en kleiner) beïnvloedde de resultaten alsook de prevalentie van ziekte in de studies. Algehele anesthesie (onderzoek onder narcose) had een positief effect op de resultaten van het klinisch onderzoek. Opvallend is dat in de meeste studies waar het klinisch onderzoek werd geëvalueerd, er weinig uitleg was over de gebruikte procedures.
De meeste van de studies tonen evidente partiële verificatie bias. Dit is een probleem dat ontstaat wanneer de indextest niet altijd een referentiestandaard krijgt. Dit kan gebeuren in geval dat bijvoorbeeld het klinisch onderzoek vermeldt dat er parametriale invasie is. In dat geval kan overwogen worden niet te opereren waardoor er geen referentiestandaard is.
Waarschijnlijk speelt dit vaker een rol bij klinisch onderzoek dan bij MRI.
Om die reden werd een na-analyse van de meta-analyse gedaan van de studies waarbij de operatie wel was gebeurd als er parametriale invasie werd vermoed op basis van klinisch onderzoek of MRI.
Er werd in deze na-analyse gekeken wat de waarden zijn indien men alleen die studies includeert waar geopereerd werd tot minstens FIGO IIb of meer. Dit om de kans van partiële verificatiebias te minimaliseren.
Er zijn vier studies waar klinisch onderzoek is beoordeeld. De grootste studie met de meeste impact is van Qin et al. waarbij tot en met FIGO IIb geopereerd werd. Belangrijk te vermelden is dat in deze laatste studie nooit narcose werd gebruikt voor de klinische evaluatie van de parametria. De verzamelde sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde zijn: 54%, 80%, 21% en 94%.
Er zijn vijf MRI-studies gevonden die aan dit criterium voldoen. De verzamelde sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde zijn: 85%, 92%, 64% en 98%.
In deze subanalyse was de gemiddelde prevalentie van parametriale invasie 11% voor klinisch onderzoek en 19% voor MRI.
Woo et al. publiceerden in 2018 een meta-analyse in opvolging van de meta-analyse van Thomeer. Zij bekeken de sensitiviteit en specificiteit van de MRI op parametriale invasie bij patiënten die een radicale hysterectomie ondergingen.
Zij bekeken acht artikelen in de periode van 2012 tot 2016 en bevestigen de eerder gevonden resultaten met een sensitiviteit voor de MRI van 73% (95% CI 60-83) en een specificiteit van 93% (95% CI 90-95). De veldsterkte (3-T MRI-scanner) had een positief effect op sensitiviteit. Ook het gebruik van DWI had een positief effect op de sensitiviteit en specificiteit. Desondanks lijken nieuwe ontwikkelingen op gebied van de MRI geen grote verbetering te laten zien op de sensitiviteit. Echter ondanks de matige sensitiviteit van de MRI is dit nog altijd beter dan de beschreven sensitiviteit van het klinisch onderzoek (40%) of CT-scan (55%). Er was in deze meta-analyse minder heterogeniteit tussen de studies wat de indruk geeft dat de rol van MRI breed toepasbaar is in de work-up van het cervixcarcinoom.
Na 2018 zijn er nog acht relevante studies gepubliceerd waarbij de hogere sensitiviteit van de MRI voor de detectie van parametriale invasie bij cervixcarcinoom wordt bevestigd (Kim, 2017; Ma, 2017; Peng, 2017; Roh, 2108; Qu, 2018; Mongula, 2019; Takeuchi, 2019; Wang, 2019). Het toevoegen van diffusie gewogen opnamen (DWI) bij de beoordeling van parametriale invasie lijkt inconclusief. Voorlopig lijkt het gebruik van PET-MRI geen meerwaarde te hebben.
Resultaten
De bovenstaande gegevens tonen aan dat MRI een significant betere sensitiviteit en specificiteit heeft in vergelijking met klinisch onderzoek.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat diagnostische accuratesse/sensitiviteit/specificiteit is met 1 niveau verlaagd tot matig gezien de aanwezigheid van matige verificatie bias.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Welk onderzoek heeft de voorkeur voor het beoordelen van parametriale invasie bij het cervixcarcinoom?
P: Patiënten met klinisch vermoeden van een cervixcarcinoom minstens stadium IB
I: MRI, klinisch onderzoek
C: Pathologische evaluatie van de parametria
O: Sensitiviteit en specificiteit
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte sensitiviteit en specificiteit (een) voor de besluitvorming een cruciale uitkomstmaat, met name omdat er voor patiëntspecifieke uitkomstmaten (overleving en kwaliteit van leven) geen relevante literatuur voorhanden is.
De werkgroep definieerde afwezige overlap van de 95% betrouwbaarheidsinterval als een relevant verschil; de klinische relevantie daarvan is in de overwegingen bediscussieerd.
Zoeken en selecteren (Methode)
In Medline (via OVID) is op 23-09-2019 met relevante zoektermen gezocht naar Cervixcarcinoom, parametriale invasie, stadiëring. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde drie meta-analyses op (Bipat, 2003; Thomeer, 2013; Woo, 2018). De oudste meta-analyse van Bipat et al. (Bipat, 2003) werd geëxcludeerd gezien belangrijke overlap met de tweede meta-analyse van Thomeer et al. (Thomeer, 2013). Er werd een aanvullende literatuursearch gedaan na de laatste meta-analyse wat 93 treffers opleverde. Studies werden geselecteerd indien er pathologische bevestiging was. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden deze studies alle definitief geselecteerd.
Resultaten
Twee recente meta-analyses en acht studies gepubliceerd na de meest recente meta- analyse zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- 1 - Bipat, S., Glas, A. S., van der Velden, J., Zwinderman, A. H., Bossuyt, P. M., & Stoker, J. (2003). Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol, 91(1), 59-66.
- 2 - Kim, M., Suh, D. H., Kim, K., Lee, H. J., Kim, Y. B., & No, J. H. (2017). Magnetic Resonance Imaging as a Valuable Tool for Predicting Parametrial Invasion in Stage IB1 to IIA2 Cervical Cancer. Int J Gynecol Cancer, 27(2), 332-338.
- 3 - Ma, X., Li, Q., Wang, J. L., Shao, J., Zhu, Y. C., Ding, W.,... Shen, J. K. (2017). Comparison of elastography based on transvaginal ultrasound and MRI in assessing parametrial invasion of cervical cancer. Clin Hemorheol Microcirc, 66(1), 27-35.
- 4 - Mongula, J. E., Bakers, F. C. H., Mihl, C., van Gorp, T., Kruitwagen, R., & Slangen, B. F. M. (2019). Assessment of parametrial invasion of cervical carcinoma, the role of T2-weighted MRI and diffusion weighted imaging with or without fusion. Clin Radiol, 74(10), 790-796.
- 5 - Peng, J., Wang, W., & Zeng, D. (2017). Application of magnetic resonance imaging in diagnosis of Uterus Cervical Carcinoma. J Xray Sci Technol, 25(2), 205-211.
- 6 - Qu, J. R., Qin, L., Li, X., Luo, J. P., Li, J., Zhang, H. K.,... Li, H. L. (2018). Predicting Parametrial Invasion in Cervical Carcinoma (Stages IB1, IB2, and IIA): Diagnostic Accuracy of T2-Weighted Imaging Combined With DWI at 3 T. AJR Am J Roentgenol, 210(3), 677-684.
- 7 - Roh, H. J., Kim, K. B., Lee, J. H., Kim, H. J., Kwon, Y. S., & Lee, S. H. (2018). Early Cervical Cancer: Predictive Relevance of Preoperative 3-Tesla Multiparametric Magnetic Resonance Imaging. Int J Surg Oncol, 2018, 9120753.
- 8 - Takeuchi, M., Matsuzaki, K., Bando, Y., & Harada, M. (2019). Reduced field-of-view diffusion- weighted MR imaging for assessing the local extent of uterine cervical cancer. Acta Radiol,
- 9 - Thomeer, M. G., Gerestein, C., Spronk, S., van Doorn, H. C., van der Ham, E., & Hunink, M. G. (2013). Clinical examination versus magnetic resonance imaging in the pretreatment staging of cervical carcinoma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol, 23(7), 2005-2018.
- 10 - Wang, T., Sun, H., Han, F., Sun, W., & Chen, Z. (2019). Evaluation of parametrial infiltration in cervical cancer with voxel-based segmentation of integrated (18)F-FDG PET/MRI images: A preliminary study. Eur J Radiol, 118, 147-152.
- 11 - Woo, S., Suh, C. H., Kim, S. Y., Cho, J. Y., & Kim, S. H. (2018). Magnetic resonance imaging for detection of parametrial invasion in cervical cancer: An updated systematic review and meta-analysis of the literature between 2012 and 2016. Eur Radiol, 28(2), 530-541.
Evidence tabellen
1. Meta-analyses MRI
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s)/ Exposure |
Results |
Comments |
|
(Thomeer, 2013) |
Design (meta- analysis) Setting (all but one: single center studies) Sample size: 3254 Study conducted in/recruitment (1986- 2011) |
Patients with cervical cancer scanned preoperatively |
Index test:MRI Reference standard: pathology |
Paramterial invasion: Sens: 84 %, Spec: 92 % Advanced disease: Sens:79 %, Spec: 93 % |
|
|
(Woo, 2018) |
Design (meta- analysis) Setting (all but one: single center studies) Sample size: 1028 Study conducted in/recruitment (2012- 2016Fmultyi) |
Patients with cervical cancer scanned preoperatively |
Index test:MRI Reference standard: pathology |
Parametrial invasion: Sens: 76 %, Spec: 94 % |
|
2. Meta-analysis Clinical examination
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s)/ Exposure |
Results |
Comments |
|
(Thomeer, |
Design (meta- |
Patients with cervical |
Index test:clinical |
Parametrial |
|
|
2013) |
analysis) |
cancer scanned |
examination with or |
invasion: |
|
|
|
Setting (all but one: |
preoperatively |
without aneasthesia |
Sens: 40 %, Spec: |
|
|
|
single center |
|
Reference standard: |
93 % |
|
|
|
studies) |
|
pathology |
Advanced |
|
|
|
Sample size: 3254 |
|
|
disease: |
|
|
|
Study conducted |
|
|
Sens: 53 %, Spec: |
|
|
|
in/recruitment |
|
|
97 % |
|
|
|
(1986- 2011) |
|
|
|
3. Primary studies after last meta-analysis
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention(s)/ Exposure |
Results |
Comments |
|
(Wang, 2019) |
N=37 Retrospective cohort Dec 2016- oct 2018 |
FIGO 1b-2b Preoperatively |
Index test: PET-MRI vs MRI
Reference standard: pathology |
PET-MRI (T2-w): Sen 65 Spec 91 PPV 86 NPV 75 |
No significant difference |
|
|
|
|
|
MRI (T2-w): Sens 60 Spec 88 NPV 71 PPV 82 |
|
|
(Mongula, 2019) |
N= 65 Prospective cohort April 2011 - June 2016 |
FIGO 1a – 2b Preoperatively |
Index test: MRI 1.5 Tesla, T2-w with or without DWI
Reference standard: pathology |
T2-w: Sens: 63 (26-89) Spec: 79 (66-88) PPV 29 NPV 94 |
Significant increase, but no significant difference |
|
|
|
|
|
T2-w with DWI + fusion: Sens 88 (47-99) Spec 88 (76-95) PPV 50 NPV 98 |
|
|
(Takeuchi, |
N=27 |
FIGO 1b1 – 2a |
Index test: MRI - 3 |
Sens: 100 |
No difference between |
|
2019) |
Retrospective |
Preoperatively |
Tesla, T2-w vs RFoV |
Spec: 100 |
techniques |
|
|
cohort |
|
DWI vs postcontrast |
|
|
|
|
March 2015 – sept |
|
Reference standard: |
|
|
|
|
2018 |
|
pathology |
|
|
|
(Roh, 2018) |
N=260 Prospective cohort Jan 2007- dec 2016 |
FIGO IA2-IIA |
Index test: MRI - 3 Tesla, T2-w with T1- w postcontrast and DWI |
Sens 62 Spec 88 PPV 53 NPV 91 |
|
|
|
|
|
Reference standard: pathology |
|
|
|
(Qu, 2018) |
N=192 Retrospective cohort Jan 2010- oct 2014 |
FIGO 1b1 – 2a |
Index test: MRI - 3 Tesla, T2-w versus T2-W and DWI Reference standard: pathology |
T2-w Sens 75 Spec 84 PPV 41 NPV 96 |
Significant difference between the techniques |
|
|
|
|
|
T2-w and DWI Sens 83 Spec 99 PPV 91 NPV 80 |
|
|
(Peng, 2017) |
N=164 Retrospective cohort 2010 – 2014 |
FIGO 1b – 3b |
Index test: MRI – 1.5 Tesla, T2-w plus T1- w postcontrast and clinical examination Reference standard: pathology |
Clinical examination Accuracy:59%
MRI Accuracy: 82% |
Significant higher accuracy for MRI versus clinical examination |
|
(Ma, 2017) |
N=39 |
FIGO 1b – 2a |
Index test: MRI - 1,5 |
MRI |
|
|
|
Retro-prosp unclear |
|
Tesla, T2-w plus T1- |
Sens 73 |
|
|
|
May 2014-june |
|
w postcontrast and |
Spec 82 |
|
|
|
2016 |
|
DWI |
PPV 62 |
|
|
|
|
|
Reference standard: |
NPV 88 |
|
|
|
|
|
pathology |
|
|
|
(Kim, 2017) |
N=215 |
FIGO 1b1 – 2a2 |
Index test: MRI- 3 |
MRI |
|
|
|
Retrospective |
|
Tesla, T2-W |
Sens 53 |
|
|
|
2003 – 2014 |
|
Reference standard: |
Spec 91 |
|
|
|
|
|
pathology |
PPV 50 |
|
|
|
|
|
|
NPV 92 |
Risk of bias tabellen
|
Study reference |
|
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Thomeer et al, 2013, met- analysis |
Clinical examination |
Representative patient sample: high Selection criteria described: high Acceptable delay: high |
Adequate test description: moderate Test blinded to reference test: high |
Adequate reference description: high |
Partial verification avoided: low |
Patients with suspicion of parametrial invasion mostly did not have a reference standard, since they will not be operated (verification bias) |
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? |
|
|
|
|
RISK: LOW |
RISK: MODERATE |
|
RISK: HIGH |
|
|
|
MRI |
Representative |
Adequate test |
Adequate |
Partial |
Less verification |
|
|
patient sample: |
description: |
reference |
verification |
bias, adequate |
|
|
|
high |
high |
description: |
avoided: |
test description |
|
|
|
Selection |
Test blinded to |
high |
moderate |
|
|
|
|
criteria |
reference test: |
|
|
|
|
|
|
described: high |
high |
|
|
|
|
|
|
Acceptable |
|
|
|
|
|
|
|
delay: high |
|
|
|
|
|
|
Study reference |
|
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? |
|
|
|
|
|
RISK: LOW |
|
|
|
|
|
RISK: LOW |
RISK: LOW |
|
RISK: HIGH |
|
|
|
Woo et al, 2018, meta-analysis |
MRI |
Representative patient sample: moderate Selection criteria described: high Acceptable delay: high |
Adequate test description: high Test blinded to reference test: high |
Adequate reference description: high |
Partial verification avoided: low |
Less heterogeneous data but more verification bias than meta- analysis of Thomeer et al. |
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? |
|
|
|
RISK: MODERATE |
RISK: LOW |
|
RISK: HIGH |
|
|
Study referen ce |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
(Wang, 2019) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? unclear |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the other index test? unclear |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
Partial verification bias Possible recall bias |
|
|
Study referen ce |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
|
|
|
RISK: LOW |
|
|
|
(Mongu la, 2019) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? No
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the other index test? Yes |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test |
CONCLUSION: Could the reference standard, its |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? |
Partial verification bias |
|
|
Study referen ce |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
|
introduced bias?
RISK: LOW |
have introduced bias?
RISK: LOW |
conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW |
RISK: HIGH |
|
|
(Takeuc hi, 2019) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? No |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the other index test? unclear |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? No (22 - 69 days)
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
Study referen ce |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
(Roh, 2018) |
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: Unclear |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
Partial verification bias due to exclusion of non- operable patients
Recall bias |
|
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? NO
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
|
Study referen ce |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
(Qu, 2018) |
|
|
|
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
Partial verification bias |
|
|
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the other index test? No (one month |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? unclear |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard |
|
|
Study referen ce |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
(Peng, 2017) |
|
interval) |
|
Were all patients included in the analysis? Yes |
does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: High |
Partial verification bias |
|
|
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? No |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the other index test? Unclear |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear, only mentioned in discussion
Did all patients receive a reference standard? More or less
Did patients receive the same reference standard? |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard |
|
|
Study referen ce |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
(Ma, 2017) |
|
|
|
Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: unclear |
Partial verification bias: minor
Recall bias: unclear |
|
|
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? unclear |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? unclear |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as |
|
|
Study referen ce |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
|
|
|
|
Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
Partial verification bias |
|
(Kim, 2017) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? No
Did patients receive the same reference standard? |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as |
|
Study referen ce |
Patient selection |
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
|
|
|
|
Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: HIGH |
Partial verification bias |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
(Bipat, 2003) |
Belangrijke overlap met Thomeer et al. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-11-2021
Laatst geautoriseerd : 22-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn cervixcarcinoom is Erasmus MC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Erasmus MC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Diagnostiek- MRI |
Erasmus MC |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een cervixcarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
R.G.V. Smolders (voorzitter) |
Gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
J.A. Adam |
Nucleair geneeskundige |
Amerstdam UMC |
|
J.J. Beltman |
Gynaecoloog-oncoloog |
Leids UMC |
|
M. Bleeker |
Klinisch patholoog |
Amsterdam UMC |
|
C.W.M.M. Bloemers |
Radiotherapeut |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
J. Diepstraten |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
P.C. Ewing |
Patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
A. van der Kolk |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
J. Krol - Veraar |
Verpleegkundig specialist |
UMCUtrecht |
|
J.W.M. Mens |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
C.H. Mom |
Gynaecoloog-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
R.A. Nout |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
P.B. Ottevanger |
Internist-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
J.M.J. Piek |
Gynaecoloog-oncoloog |
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
|
M. Thomeer |
Radioloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
N.E. van Trommel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Avl/NKI, Amsterdam |
|
J.M. Tromp |
Internist-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
P.J. de Vos van Steenwijk |
Gynaecoloog |
Maastricht UMC |
|
G.H. Westerveld |
Radiotherapeut |
Amsterdam UMC |
|
P.O. Witteveen |
Internist-oncoloog |
UMC Utrecht |
|
R. Yigit |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Groningen |
|
P.L.M. Zusterzeel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
R.P. Zweemer |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (Erasmus MC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE- methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).
Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.