Beeldvorming CT bij cervixcarcinoom
Uitgangsvraag
Bij patiënten met invasief cervixcarcinoom, welke diagnostische techniek resulteert in de meest accurate stadiering?
Aanbeveling
Er wordt geadviseerd om bij patiënten met primair invasief cervixcarcinoom geen standaard CT te maken voor aantonen/uitsluiten van lokale uitbreiding maar dit te beperken tot situaties waarbij een MRI niet mogelijk is i.v.m. patiënt gebonden factoren (bijv. claustrofobie of MR-incompatible device).
Onderbouwing
Conclusies
Er zijn aanwijzingen dat CT parametriuminvasie niet accuraat kan uitsluiten (sensitiviteit 55%, 9 studies).
Niveau 3: B Bipat et al. 2003 (1)
Er zijn tegengestelde aanwijzingen dat CT tumorinvasie van de blaas en de urinewegen accuraat kan aantonen of uitsluiten (mediane sensitiviteit 100%; range 9-100% en mediane specificiteit 92%; range 73- 100%).
Niveau 3: B Hertel et al. 2002 (2); Bipat et al. 2003 (1); Kokka et al. 2003 (3); Sharma et al. 2010 (5)
Er zijn aanwijzingen dat CT een invasie van het rectum niet accuraat kan uitsluiten (mediane sensitiviteit 25%; range 0-50%) en er zijn tegengestelde aanwijzingen dat CT een invasie van het rectum accuraat kan aantonen (mediane specificiteit 92%; range 85-99.7%)
Niveau 3: B Hertel, Kohler et al. 2002 (2); Bipat, Glas et al. 2003 (1); Kokka, Vorgias et al. 2003 (3)
Bij het formuleren van de conclusies is een grens van 90% aangehouden:
- voor een sensitiviteit van ≥90% is de conclusie dat er aanwijzingen zijn dat de test het kan uitsluiten als de test een negatieve test uitslag geeft
- voor een specificiteit van ≥90% is de conclusie dat er aanwijzingen zijn dat de test het kan aantonen als de test een afwijkende uitslag geeft
Samenvatting literatuur
Eén systematische review met meta-analyse beoordeelde de waarde van CT en MRI voor detectie van parametrium-, blaas- en rectuminvasie met histopathologie als referentiestandaard (1). In deze review werden 57 studies geïncludeerd waarbij de meeste studies methodologische beperkingen hadden. De sensitiviteit voor het detecteren van parametriuminvasie was voor MRI significant hoger dan voor CT (sensitiviteit MRI 74% (95%CI: 68-79); n=52 studies vs. CT 55% (95%CI: 44-66); n=9 studies; p=0.0027). Voor de uitkomsten blaasinvasie en rectuminvasie waren de verschillen tussen CT en MRI niet significant. De sensitiviteit voor het detecteren van blaasinvasie van MRI was 75% ((95%CI: 66-83); specificiteit 91% (95%CI: 83-95); n=16 studies) vs. sensitiviteit CT 64% ((95%CI: 39-82%); specificiteit 73% (95%CI: 52-87); n=3 studies). De sensitiviteit van MRI voor het detecteren van rectuminvasie was 71% ((95%CI: 53-83); specificiteit 83%; n=9 studies) vs. een sensitiviteit voor CT van 45% ((95%CI: 20-73); specificiteit 83%; n=2 studies).
Primaire studies
Na de laatste zoekdatum van deze systematische review werden nog 19 primaire studies gepubliceerd, die CT en/of MRI evalueerden voor de detectie van verschillende tumorkenmerken (parametrium-, blaas-, rectuminvasie). Deze worden hieronder besproken.
Beeldvorming primaire tumor d.m.v. CT
Drie primaire studies beschreven verschillende uitkomsten van CT (Zie tabel 1) (2) (3) (4) (5). T wee studies rapporteerden zeer uiteenlopende waarden voor de accuratesse van de CT voor de detectie van blaasinvasie: sensitiviteit 100% (specificiteit 92%; NPV 100%; PPV 40%; n=305) vs. sensitiviteit 9% (specificiteit 73%; PPV 4%; NPV 85%; n=109) (2) (5). Voor detectie van invasie van de urinewegen rapporteerde een derde studie een sensitiviteit van 100% (specificiteit 99,7%; NPV 100%; PPV 75%) (3). In dezelfde studie werd een sensitiviteit van 50% (specificiteit 99,7%; NPV 99,7%; PPV 50%) gerapporteerd voor een rectuminvasie; tegenover een gerapporteerde sensitiviteit van 0% (specificiteit 85%; PPV 0%; NPV 92%) voor de detectie van rectuminvasie in de studie van Hertel et al (2). Waarschijnlijk liggen verschillen in patiëntenkarakteristieken, in de definities van uitkomstmaten en in de methodes van onderzoek mede ten grondslag aan de uiteenlopende uitkomsten.
Tabel 1 Sensitiviteit en specificiteit van CT voor detectie blaasinvasie en rectuminvasie
|
Referentie |
Aantal patiënten in analyse |
Detectie invasie urinewegen/blaas |
Detectie rectuminvasie |
|
(Hertel, Kohler et al. 2002 (2); Sharma, T hulkar et al. 2010 (5) |
305 |
Se 100%;Sp 92%; NPV 100%;PPV 40% |
|
|
(Hertel, Kohler et al. 2002) (2) |
91 |
Se 9%;Sp 73%; NPV 85%;PPV 4%; |
Se 0%;Sp 85%; NPV 92%;PPV 0%; |
|
(Kokka, Vorgias et al. 2003) (3) |
309 |
Se 100%;Sp 99.7%; NPV 100%;PPV 75% |
Se 50%;Sp 99.7%; NPV 99.7%;PPV 50% |
|
Mediane sensitiviteit (range) |
100% (9-100%) |
25% (0-50%) |
|
|
Mediane specificiteit (range) |
92% (73-99.7%) |
92% (85-99.7%) |
|
Referenties
- 1 - Bipat, S., A. S. Glas, et al. (2003). "Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review." Gynecol Oncol 91(1): 59-66.
- 2 - Hertel, H., C. Kohler, et al. (2002). "Laparoscopic staging compared with imaging techniques in the staging of advanced cervical cancer." Gynecologic Oncology 87(1): 46-51.
- 3 - Kokka, F., G. Vorgias, et al. (2003). "Preoperative work-up of early cervical cancer (stages Ib-IIa)." European journal of gynaecological oncology 24(2): 175-177.
- 4 - Mitchell, D. G., B. Snyder, et al. (2006). "Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, in the ACRIN 6651/GOG 183 Intergroup Study." Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 24(36): 5687- 5694.
- 5 - Sharma, D. N., S. Thulkar, et al. (2010). "Revisiting the role of computeriz ed tomographic scan and cystoscopy for detecting bladder invasion in the revised FIGO staging system for carcinoma of the uterine cervix." Int J Gynecol Cancer 20(3): 368-372.
- 6 - Sironi, S., M. Bellomi, et al. (2002). "Clinical stage I carcinoma of the uterine cervix value of preoperative magnetic resonance imaging in assessing parametrial invasion." Tumori 88(4): 291-295.
- 7 - Matsushita, M., H. Kurata, et al. (2001). "MR imaging underestimates stromal invasion in patients with adenocarcinoma of the uterine cervix." Eur J Gynaecol Oncol 22(3): 201-203.
- 8 - Oberoi, R., S. Vohra, et al. (2002). "Staging of carcinoma cervix with MRI and histopathological correlation in 105 cases." Asian Oceanian Journal of Radiology 7(2): 88-94.
- 9 - deSouz a, N. M., R. Dina, et al. (2006). "Cervical cancer: value of an endovaginal coil magnetic resonance imaging technique in detecting small volume disease and assessing parametrial extension." Gynecol Oncol 102(1): 80-85.
- 10 - Chung, H. H., S. B. Kang, et al. (2007). "Can preoperative MRI accurately evaluate nodal and parametrial invasion in early stage cervical cancer?" Japanese journal of clinical oncology 37(5): 370-375.
- 11 - Fischerova, D., D. Cibula, et al. (2008). "Transrectal ultrasound and magnetic resonance imaging in staging of early cervical cancer." Int J Gynecol Cancer 18(4): 766-772.
- 12 - Hori, M., T. Kim, et al. (2009). "Uterine cervical carcinoma: preoperative staging with 3.0-T MR imaging--comparison with 1.5-T MR imaging." Radiology 251(1): 96-104.
- 13 - Testa, A. C., M. Ludovisi, et al. (2009). "Transvaginal ultrasonography and magnetic resonance imaging for assessment of presence, siz e and extent of invasive cervical cancer." Ultrasound Obstet Gynecol 34(3): 335-344.
- 14 - Jung, D. C., M. K. Kim, et al. (2010). "Identification of a patient group at low risk for parametrial invasion in early-stage cervical cancer." Gynecol Oncol 119(3): 426-430.
- 15 - Rockall, A. G., S. Ghosh, et al. (2006). "Can MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to help select patients for limited EUA?" Gynecol Oncol 101(2): 244-249.
- 16 - Nam, H., S. J. Huh, et al. (2010). "Prognostic significance of MRI-detected bladder muscle and/or serosal invasion in patients with cervical cancer treated with radiotherapy." Br J Radiol 83(994): 868-873.
- 17 - Sheu, M. H., C. Y. Chang, et al. (2001). "Preoperative staging of cervical carcinoma with MR imaging: a reappraisal of diagnostic accuracy and pitfalls." European Radiology 11(9): 1828-1833.
- 18 - Choi, S. H., S. H. Kim, et al. (2004). "Preoperative magnetic resonance imaging staging of uterine cervical carcinoma: results of prospective study." Journal of computer assisted tomography 28(5): 620-627.
- 19 - Manfredi, R., B. Gui, et al. (2009). "Localized cervical cancer (stage20 - Sahdev, A., S. A. Sohaib, et al. (2007). "The performance of magnetic resonance imaging in early cervical carcinoma: a long-term experience." International journal of gynecological cancer: official journal of the International Gynecological Cancer Society 17(3): 629-636.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-03-2012
Laatst geautoriseerd : 22-03-2012
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn cervixcarcinoom is Erasmus MC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Erasmus MC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een cervixcarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
R.G.V. Smolders (voorzitter) |
Gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
J.A. Adam |
Nucleair geneeskundige |
Amerstdam UMC |
|
J.J. Beltman |
Gynaecoloog-oncoloog |
Leids UMC |
|
M. Bleeker |
Klinisch patholoog |
Amsterdam UMC |
|
C.W.M.M. Bloemers |
Radiotherapeut |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
J. Diepstraten |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
P.C. Ewing |
Patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
A. van der Kolk |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
J. Krol - Veraar |
Verpleegkundig specialist |
UMCUtrecht |
|
J.W.M. Mens |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
C.H. Mom |
Gynaecoloog-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
R.A. Nout |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
P.B. Ottevanger |
Internist-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
J.M.J. Piek |
Gynaecoloog-oncoloog |
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
|
M. Thomeer |
Radioloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
N.E. van Trommel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Avl/NKI, Amsterdam |
|
J.M. Tromp |
Internist-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
P.J. de Vos van Steenwijk |
Gynaecoloog |
Maastricht UMC |
|
G.H. Westerveld |
Radiotherapeut |
Amsterdam UMC |
|
P.O. Witteveen |
Internist-oncoloog |
UMC Utrecht |
|
R. Yigit |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Groningen |
|
P.L.M. Zusterzeel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
R.P. Zweemer |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (Erasmus MC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE- methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).
Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Behandeling