Fertiliteitsparende opties cervixcarcinoom FIGO IB2
Uitgangsvraag
Wat is de beste behandeling uit oncologisch oogpunt en welke behandeling geeft de beste kans op het krijgen van een kind bij vrouwen met FIGO 2018 stadium IB2 (tumoren 2-4 cm) cervixcarcinoom en kinderwens?
Aanbeveling
Behandel vrouwen met FIGO 2018 stadium IB2-cervixcarcinoom en kinderwens alleen met neo-adjuvante chemotherapie en fertiliteitsparende chirurgie (NACT+FSS) in studieverband.
Behandel vrouwen met FIGO 2018 stadium IB2-cervixcarcinoom en kinderwens, niet met een vaginale radicale trachelectomie.
Licht vrouwen met FIGO 2018 stadium IB2-cervixcarcinoom en kinderwens, die behandeld worden met een fertiliteitsparende behandeling, voor over de zwangerschapskans en het recidiefrisico waarbij de lage bewijskracht van de literatuur wordt benoemd.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Bovenstaande conclusies op basis van de gevonden literatuur kunnen als volgt worden samengevat: (1) er is een statistisch significant grotere kans op recidief bij VRT versus abdominale radicale trachelectomieën en er is geen verschil in kans op recidief na NACT+FSS versus abdominale radicale trachelectomie. (2) de kans op een zwangerschap is kleiner na abdominale radicale trachelectomie (21-36%) dan na NACT+FSS (70%).
In de huidige richtlijn is een studie buiten beschouwing gelaten (Slama et al.) waarin 32 patiënten met FIGO 2009 stadium IA2-IB2 geïncludeerd waren. Slechts negen patiënten werden behandeld met NACT. Niet duidelijk in deze studie is welke patiënten een FIGO 2009 stadium IB1 2-4 cm tumor hadden en behandeld zijn met NACT. Wel wordt gerapporteerd dat van de vier invasieve recidieven, deze vrouwen ook voorbehandeld waren met NACT waarvan drie een tumor voor aanvang van behandeling hadden >2 cm. Het totale recidief-percentage in deze studie wordt op 12% (4/32) gesteld. Omdat niet duidelijk is hoeveel vrouwen met een FIGO 2009 stadium IB1 2-4 cm-carcinoom in deze studie met NACT behandeld zijn en er in totaal negen patiënten van de 32 met NACT behandeld zijn, is deze studie buiten beschouwing gelaten maar de opmerking van de auteurs dat alle vrouwen die een recidief kregen, een voorbehandeling met NACT gehad hebben, moet wel in ogenschouw genomen worden en voorzichtigheid bij het aanbieden van deze experimentele behandeling lijkt geboden.
Er lijkt geen verschil in de kans op een recidief na ART of NACT+FSS bij FIGO 2018 stadium IB2 op basis van de review van Van Kol, echter: het betreft relatief kleine niet- gerandomiseerde studies. Uit de studie van Cao blijkt dat in een kleine subgroep van patiënten met tumoren 2-4 cm er significant vaker een recidief optreedt na VRT (22%) versus abdominale radicale trachelectomie (0%) (p 0.04).
Wat betreft de kans op zwangerschap is er een betere kans op zwangerschap bij FIGO 2018 stadium IB2-cervixcarcinoom na NACT+FSS dan na abdominale radicale trachelectomie.
Hierbij moet opgemerkt worden dat het totaalaantal geanalyseerde patiënten, met name in de NACT+FSS-groep (92 patiënten totaal in vijf studies geëvalueerd), klein is.
Tenslotte is er geen uitspraak gedaan tot welke leeftijd fertiliteitsparende behandelingen aangeboden kunnen worden aan patiënten met een FIGO 2018 stadium IB2 cervixcarcinoom. De werkgroep kan geen uitspraak doen tot welke leeftijd fertiliteitsparende behandelingen aangeboden zouden moeten worden, maar het lijkt redelijk om de leeftijdsrange aan te houden tot waar geassisteerde voortplantings- technieken in Nederland ook aangeboden worden. Deze leeftijdsrange kan anders liggen in het buitenland.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De overall bewijskracht is laag gezien het geringe aantal patiënten en events. Bovendien is in 2018 de FIGO classificatie cervixcarcinoom aangepast waarbij het oude stadium IB1 (tumoren <4 cm) is opgedeeld in tumoren <2 en 2-4 cm. In verschillende studies is echter geen onderverdeling gemaakt in <2 en >2 cm tumoren wat interpretatie van deze gegevens achteraf lastig maakt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
De expertgroep is, gezien het lage niveau van het bewijs, van mening dat vrouwen met een FIGO 2018 stadium IB2 cervixcarcinoom die behandeld worden met een fertiliteit- besparende behandeling, gecounseld worden m.b.t. kans op recidief en kans op zwangerschap, waarbij ook het lage niveau van het bewijs, benoemd moet worden.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Aan vrouwen met een kinderwens en stadium FIGO 2018 stadium IB2-cervixcarcinoom kan geadviseerd worden dat er op dit moment uit retrospectieve studies geen verschil lijkt t.a.v. de oncologisch veiligste behandeling van abdominale radicale trachelectomie of NACT+FSS.
De kans op zwangerschap na NACT+FSS lijkt groter dan na abdominale radicale trachelectomie.
Onderbouwing
Achtergrond
Tussen 2009 en 2018 kregen 630 tot 1.014 vrouwen jonger dan 40 jaar per jaar baarmoederhalskanker in FIGO 2009 stadium IB1 (tot 4 cm) waarbij er in 13-20% van de gevallen lymfeklier metastasen aanwezig waren. De relatieve vijfjaars overleving van deze groep vrouwen jonger dan 40 jaar is 95,9% zonder lymfekliermetastasen en 79,7% met lymfekliermetastasen. De standaardbehandeling voor vrouwen met stadium FIGO 2009 stadium IB1 cervixcarcinoom is een radicale hysterectomie met pelviene lymfadenectomie.
Vanzelfsprekend kan een vrouw na deze behandeling niet meer zelf zwanger worden.
Verschillende fertiliteitsparende therapieën zijn in kleine studies beschreven: fertiliteitsparend opereren (abdominale- en vaginale radicale trachelectomie) of neo adjuvante chemotherapie gevolgd door fertiliteitsparende chirurgie. Door de kleine aantallen patiënten die op een dergelijke manier behandeld zijn, is er weinig robuuste literatuur op grond waarvan een uitspraak gedaan kan worden over de oncologische veiligheid en de kans op een succesvolle zwangerschap.
Conclusies
|
zeer laag GRADE |
De kans op een zwangerschap na een fertiliteitsparende behandeling bij FIGO 2018 stadium IB1 en IB2 cervixcarcinoom (samen tot 4 cm) lijkt groter na VRT (39,5%) dan na abdominale radicale trachelectomie (8.8%). Voor FIGO 2018 stadium IB2 cervixcarcinoom (tumoren 2-4 cm) is geen uitspraak te doen i.v.m. ontbreken van gegevens.
Bron: (Cao, 2013) |
|
zeer laag GRADE |
Voor FIGO 2018 stadium IB2 cervixcarcinoom (tumoren 2-4 cm) is de kans op zwangerschap kleiner na abdominale radicale trachelectomie: 21% dan na NACT+FSS: 70%.
Bron: (van Kol, 2019) |
|
zeer laag GRADE |
Voor FIGO 2018 stadium IB1 en IB2 cervixcarcinoom is de kans op een recidief na abdominale radicale trachelectomie versus radicale hysterectomie niet verschillend (Prodromidou).
Voor FIGO 2018 stadium IB2 cervixcarcinoom is de kans op een recidief na abdominale radicale trachelectomie versus NACT+FSS niet verschillend (Van Kol, 2019).
Voor FIGO 2018 stadium IB2 cervixcarcinoom is de kans op recidief na VRT groter dan na abdominale radicale trachelectomie (Cao, 2013).
Bronnen: (Cao, 2013; Prodromidou,2019; van Kol, 2019) |
|
zeer laag GRADE |
De overall survival na een fertiliteitsparende behandeling bij FIGO 2018 stadium IB1 en IB2 cervixcarcinoom is na abdominale radicale trachelectomie niet verschillend t.o.v. radicale hysterectomie (Prodromidou).
Voor FIGO 2018 stadium IB2 cervixcarcinoom is de overall survival na NACT+FSS versus abdominale radicale trachelectomie niet verschillend (Van Kol, 2019).
Voor FIGO 2018 stadium IB2 is er voor VRT gezien de kleine incidentie, geen uitspraak over overall survival te doen.
Bronnen: (Prodromidou, 2019; van Kol, 2019) |
|
zeer laag GRADE |
De ziektevrije overleving na een fertiliteitsparende behandeling bij FIGO 2018 stadium IB1 en IB2 cervixcarcinoom is na abdominale radicale trachelectomie niet verschillend versus radicale hysterectomie.
Er zijn geen uitspraken te doen over verschillen m.b.t. ziektevrije overleving na behandeling met NACT+FSS, abdominale radicale trachelectomie of VRT vanwege ontbreken van studies.
Bron: (Prodromidou, 2019) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
In de systematische review met meta-analyse van Prodromidou et al. is gezocht tot december 2018 naar studies met patiënten die met abdominale radicale trachelectomie dan wel radicale hysterectomie behandeld zijn voor een FIGO 2009 stadium IA2-IB1 cervixcarcinoom tot 4 cm. Alleen studies waarin meer dan 20 patiënten geïncludeerd waren, werden meegenomen in de analyse. Er werden vijf studies geïncludeerd waar in totaal 324 patiënten een abdominale radicale trachelectomie ondergingen en 516 patiënten een radicale hysterectomie. Recurrence rate en overall survival werd in vier studies gerapporteerd, drie studies rapporteren de disease free survival. Drie studies rapporteren over zwangerschappen en zwangerschapsuitkomsten.
In de systematische review van Van Kol et al. werd tot juni 2019 gezocht naar studies waarin patiënten behandeld waren met abdominale radicale trachelectomie of NACT+FSS met een cervixcarcinoom ≥ 2 cm en < 4 cm en waarin gerapporteerd werd over recurrence rate, pregnancy rate en zwangerschapsuitkomsten. Studies die alleen rapporteerden over (chirurgische) behandelingen, werden niet geïncludeerd. Tenslotte werden alleen studies geïncludeerd waarin > 80% van de patiënten een tumor ≥ 2 cm en < 4 cm hadden. Dit leverde tien observationele studies op waar in totaal 246 patiënten een abdominale radicale trachelectomie ondergingen en 92 patiënten met NACT+FSS behandeld werden. In twee studies die ook in deze systematische review opgenomen waren, zijn ook patiënten geïncludeerd die behandeld werden met VRT. De eerste is de studie van Cao; hierin werden patiënten met een FIGO 2009 stadium IA1 met LVSI, IA2 of IB1 geïncludeerd. VRT na NACT werd verricht bij 77 patiënten en abdominale radicale trachelectomie bij 73 patiënten. Er werd gerapporteerd over pregnancy rate, live birth rate, recurrence rate en overall survival.
De tweede is de studie van Wethington waarin 29 patiënten geïncludeerd waren, waarvan er zes met een VRT behandeld werden, 22 abdominale radicale trachelectomie en één met een robot radicale trachelectomie. Er werd gerapporteerd over pregnancy rate en recurrence rate.
Tenslotte was er een studie niet geïncludeerd in de systematische reviews van Prodromidou en Van Kol waarin patiënten met een VRT behandeld werden. In deze studie van Plante et al. werden 125 patiënten met een FIGO 2009 stadium IA, IB en IIA geïncludeerd. Bij 88,5% van de geïncludeerde patiënten was de tumor ≤ 2 cm waaruit geconcludeerd kan worden dat er een klein aantal (14 patiënten) een VRT onderging met een tumor > 2 cm. Er werd gerapporteerd over recurrence rate, disease free survival, overall survival en pregnancy rate.
Resultaten
Recurrence Rate
In de systematische review van Van Kol et al. werd er bij 7/69 (10%) na NACT+FSS een recidief vastgesteld en na abdominale radicale trachelectomie bij 14/204 (6.9%) patiënten.
De gemiddelde follow-up in deze studie bedraagt 48 maanden in de NACT+FSS groep en 59,8 maanden in de abdominale radicale trachelectomie groep.
In de systematische review van Prodromidou waarbij patiënten met FIGO 2009 stadium IA2-IB1 geïncludeerd werden die behandeld werden met abdominale radicale trachelectomie of radicale hysterectomie, hebben vier van de vijf geïncludeerde studies de recurrences beschreven. Na abdominale radicale trachelectomie werden er acht recidieven beschreven (op in totaal 314 geïncludeerde patiënten, 2,5%) en na radicale hysterectomie werden 22 recidieven beschreven (op een totaal van 494 geïncludeerde patiënten, 4,4%). Er is geen onderverdeling gemaakt naar de recidieven per FIGO-stadium. De mediane follow-up in deze vier studies varieerde tussen de 12 en meer dan 60 maanden.
Voor de VRT zijn er drie studies in ogenschouw genomen. Eén studie was alleen gericht op een vaginale trachelectomie (Plante, 2011) en in twee studies werd naast een abdominale trachelectomie, ook een vaginale trachelectomie uitgevoerd (Cao, 2013; Wethington).
In de studie van Wethington naar patiënten met FIGO 2009 stadium IB1 met tumoren >2 cm, werden 22 patiënten met een abdominale radicale trachelectomie behandeld en zes met een VRT. Een patiënt onderging een robot radicale trachelectomie en zij was de enig patiënt die een recidief kreeg. In deze groep van 29 patiënten trad één recidief op. De mediane follow-up bedroeg 44 maanden (range 1-90 maanden).
In de goed opgezette retrospectieve studie van Cao werden patiënten die een VRT of een abdominale radicale trachelectomie hadden ondergaan, gematcht. Patiënten met een cervixcarcinoom IA1 met LVSI, IA2 en IB1 werden geïncludeerd. Hierna werd een onderverdeling gemaakt in stadium en binnen het stadium IB1 werden patiënten met tumoren <2 en >2 cm onderverdeeld. In deze studie werden evenveel patiënten met een tumor >2 cm behandeld met een VRT (31%) als een abdominale radicale trachelectomie (33%). Na abdominale radicale trachelectomie trad er in deze studie geen recidief op (0/55) en na VRT trad er in deze studie bij zeven patiënten (7/71, 9,8%) een recidief op. In de subgroep met patiënten met een tumor 2-4 cm, trad er na VRT bij 5/23 (22%) een recidief op en na abdominale radicale trachelectomie bij 0/19 (0%) (p 0,04). De mediane follow-up was kort en bedroeg 24 maanden (range 6-91 maanden).
In de studie van Wethington trad er na VRT geen recidief op. Tenslotte werden in de studie van Plante 125 vrouwen geïncludeerd die een VRT ondergingen. Het merendeel van de patiënten in deze studie had een tumor <2 cm (66%). Bij 6 (van de 125) vrouwen trad een recidief op. Twee van deze recidieven traden op bij vrouwen met een tumor <2 cm, de mediane follow-up bedroeg 93 maanden met een grote spreiding van 4-225 maanden.
Disease Free survival
In de systematische review van Van Kol is de disease free survival niet beschreven.
In de systematische review van Prodromidou werd er in drie studies de disease free survival beschreven. Deze was niet verschillend tussen abdominale radicale trachelectomie en radicale hysterectomie (OR 1.08, 95% CI 0.52-2.25).
Na VRT beschreef Plante een vijfjaars disease free survival van 95,8% (95% CI 0.90-0.98). De studie van Cao en Wethington hebben de disease free survival niet beschreven.
Overall Survival
De studie van Van Kol vond een overall survival na NACT+FSS van 97,1% (2/69 sterfte) en een overall survival na abdominale radicale trachelectomie 96,4 % (7/204 sterfte).
In de systematische review van Prodromidou, hebben vier van de vijf geïncludeerde studies de overall survival beschreven. Na abdominale radicale trachelectomie overleden negen patiënten als gevolg van hun tumor (op een totaal van 324 geïncludeerde patiënten; (9/324; 2,7%) en na radicale hysterectomie werden 18 overlijdens beschreven als gevolg van terugkeer van hun ziekte (op een totaal van 494 geïncludeerde patiënten; (3,6%). De mediane follow-up in deze vier studies varieerde tussen de 12 en meer dan 60 maanden.
In de studie van Cao trad er bij 5/23 (21,7%) een recidief op na VRT bij een tumor >2 cm. De mediane follow-up bedroeg 24 maanden (range 6-91 maanden). Twee patiënten (1,7%) overleden als gevolg van hun tumor na een follow-up-tijd van 27 en 46 maanden respectievelijk. In de studie van Plante overleden twee van de zes patiënten die terugkeer van ziekte kregen op een totaal van 125 patiënten (2/125; 1,6%). De studie van Wethington heeft niet over overall survival gerapporteerd.
Pregnancy rate
In de review van Prodromidou naar abdominale radicale trachelectomie versus radicale hysterectomie, is gerapporteerd over zwangerschapsuitkomsten in drie van de vijf studies (Guo; Li, 2019; van Gent). Een totaal van 85 zwangerschappen werd geregistreerd bij 35,9% van de vrouwen die zwanger probeerden te worden na ART (66/184).
In de review van Van Kol naar abdominal radicale trachelectomie versus NACT+FSS is beschreven dat na NACT+FSS bij 75% (69/92 patiënten) de vruchtbaarheid gespaard was.
Zevenentwintig van deze 69 patiënten poogden om zwanger te raken (39%) en 27 zwangerschappen traden bij 19 vrouwen die poogden om zwanger te worden op, waarmee de pregnancy rate na NACT+FSS op 70% komt. Zeventien zwangerschappen resulteerden in een levend geboren kind (63% van alle zwangerschappen). In deze review bleek dat de fertiliteit gespaard was na abdominale radicale trachelectomie bij 204 van de 246 vrouwen (83%). Tweeëntachtig vrouwen poogden (40%) om zwanger te worden na abdominale radicale trachelectomie en slechts bij 17 (21%) van vrouwen trad een zwangerschap op.
Negen (42%) zwangerschappen resulteerden in een levend geboren kind.
In de studie van Cao probeerden 77 patiënten zwanger te worden na VRT of abdominale radicale trachelectomie. Vrouwen met tumoren tot 4 cm waren geïncludeerd in deze studie en er is geen onderscheid tussen FIGO 2018 stadium IB1 en FIGO 2018 stadium IB2 gemaakt t.a.v. de kans op zwangerschap. Zevenenzeventig vrouwen poogden zwanger te worden waarbij niet beschreven is welke behandeling (VRT of abdominale radicale trachelectomie) deze vrouwen gehad hebben. Twintig vrouwen hadden 24 zwangerschappen. Zeventien van de 20 zwangere vrouwen zaten in de VRT-groep en slechts drie in de abdominale radicale trachelectomie-groep. De pregnancy rate van patiënten die probeerden zwanger te worden na VRT was 39,5%, wat veel hoger is dan de 8,8% geobserveerd in de abdominale radicale trachelectomie-groep.
De Plante studie beschrijft 125 vrouwen die behandeld zijn met een VRT i.v.m. een tumor <3 cm waarvan 88,5 % een tumor kleiner dan 2 cm hadden. In deze studie zijn 106 zwangerschappen gerapporteerd bij 58 vrouwen. Van deze 106 zwangerschappen eindigden er 23% in een eerste of tweede trimester miskraam. Zevenenzeventig vrouwen zijn bevallen in het derde trimester waarvan 25% prematuur.
Wethington includeerde patiënten met een tumor >2 en <4 cm en rapporteert over negen patiënten behandeld met abdominale radicale trachelectomie, twee patiënten probeerden zwanger te worden zonder resultaat vooralsnog en bij één vrouw trad een ongewenste zwangerschap op, waarvoor afbreking.
Tenslotte is er een review gepubliceerd (Laios, 2018) over obstetrische uitkomsten na NACT + FSS. In deze review zijn alle hierboven beschreven studies geïncludeerd en drie extra studies welke niet in deze richtlijn zijn meegenomen omwille van minder dan 10 geïncludeerde patiënten (Rob; Salihi) of gebruik intra-arteriële chemotherapie (Lu, 2014). In deze meta-analyse werden zeven studies geïncludeerd met in totaal 86 behandelde patiënten. De gepoolde resultaten van deze studie laten zien dat de proportie levend geboren kinderen in deze groep 0,42 is (95% CI 0.32-0.53) en de proportie partus prematurus is 0,29 (95% CI 0,15-0,48).
Bewijskracht van de literatuur
Gezien de geïncludeerde studies observationele studies zijn, begint de bewijskracht bij het niveau laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pregnancy rate is met 1 niveau verlaagd tot zeer laag gezien de imprecisie (laag aantal patiënten) en het hoge risico op bias.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat recurrence rate is met 1 niveau verlaagd tot zeer laag gezien de imprecisie (laag aantal events).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat algehele overleving is met 1 niveau verlaagd tot zeer laag gezien de imprecisie (laag aantal events).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ziektevrije overleving is met 1 niveau verlaagd tot zeer laag gezien de imprecisie (laag aantal events).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden wat de oncologische veiligheid en de kans op een zwangerschap is na een fertiliteitsparende behandeling, is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
P: patiënten met cervixcarcinoom FIGO 2018 stadium IB2
I: fertiliteitsparende behandeling (abdominale radicale trachelectomie, vaginale radicale trachelectomie (VRT), neo-adjuvante chemotherapie met fertiliteitsparende chirurgie (NACT+FSS))
C: standaardbehandeling: radicale hysterectomie met pelviene lymfeklierdissectie
O: recurrence rate, disease free survival, overall survival, pregnancy rate
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de kans op een zwangerschap en recurrence rate voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en overall survival en disease free survival (een) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:
- Recurrence rate: percentage recidieven per aantal patiënten
- Pregnancy rate: aantal zwangerschappen per aantal vrouwen die poogden zwanger te worden
- Eerste trimester miskraam
- Late miskraam
- Partus prematurus voor 28 weken, tussen 28-32 weken, 32 en 36 weken en na 36 weken
- Prematurity rate: percentage partus <37 weken en ernstig premature partus <32 weken
De werkgroep definieerde geen klinisch relevante verschillen bij anticipatie op het niet vinden van RCT’s.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases [Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley)] is op 07-11-2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies naar patiënten met cervixcarcinoom die fertiliteitsparend (abdominale of vaginale trachelectomie, conisatie of neo-adjuvante chemotherapie of anderszins fertiliteitsparend) behandeld zijn. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuur zoekactie leverde 89 treffers op gepubliceerd tot oktober 2019. Deze zoekstrategie leverde twee systematische reviews op, een vergelijking naar ART en radicale hysterectomie (Prodromidou) en een naar ART in vergelijking tot NACT+FSS (van Kol, 2019); deze systematic reviews beantwoordden de PICO.
Resultaten
Twee systematische reviews (Prodromidou; van Kol, 2019) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. In de studie van Prodromidou is de abdominale radicale trachelectomie met radicale hysterectomie voor verschillende uitkomstmaten vergeleken. In de studie van Van Kol is de abdominale radicale trachelectomie met NACT+FSS vergeleken. Tevens zijn er als “bijvangst” in de systematische review van Van Kol, twee studies opgenomen (Cao, 2013; Wethington) waarin patiënten ook met VRT behandeld zijn. Deze groepen werden meegenomen in de beschrijving van patiënten met VRT. Tenslotte werd een studie geïncludeerd van Plante et al. waarin alleen naar VRT gekeken is (Plante, 2011). De belangrijkste studie karakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen.
De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- 1 - Cao, D. Y., Yang, J. X., Wu, X. H., Chen, Y. L., Li, L., Liu, K. J., China Gynecologic Oncology, G. (2013). Comparisons of vaginal and abdominal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer: preliminary results of a multi-center research in China. Br J Cancer, 109(11), 2778-2782. doi:10.1038/bjc.2013.656
- 2 - Guo, J., Zhang, Y., Chen, X., Sun, L., Chen, K., & Sheng, X. Surgical and Oncologic Outcomes of Radical Abdominal Trachelectomy Versus Hysterectomy for Stage IA2-IB1 Cervical Cancer. 26(3), 484-491.
- 3 - Laios, A., Kasius, J., Tranoulis, A., Gryparis, A., & Ind, T. (2018). Obstetric Outcomes in Women With Early Bulky Cervical Cancer Downstaged by Neoadjuvant Chemotherapy to Allow for Fertility-Sparing Surgery: A Meta-analysis and Metaregression. Int J Gynecol Cancer, 28(4), 794-801. doi:10.1097/IGC.0000000000001232
- 4 - Li, X., Li, J., Jiang, Z., Xia, L., Ju, X., Chen, X., & Wu, X. (2019). Oncological results and recurrent risk factors following abdominal radical trachelectomy: an updated series of 333 patients. BJOG, 126(9), 1169-1174. doi:10.1111/1471-0528.15621
- 5 - Lu, Q., Zhang, Y., Wang, S., Guo, S., Guo, H., Zhang, Z., & Liu, C. (2014). Neoadjuvant intra-arterial chemotherapy followed by total laparoscopic radical trachelectomy in stage IB1 cervical cancer. Fertil Steril, 101(3), 812-817. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.12.001
- 6 - Plante, M., Gregoire, J., Renaud, M. C., & Roy, M. (2011). The vaginal radical trachelectomy: an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol, 121(2), 290-297. doi:10.1016/j.ygyno.2010.12.345
- 7 - Plante, M., van Trommel, N., Lheureux, S., Oza, A. M., Wang, L., Sikorska, K.,... Amant, F. FIGO 2018 stage IB2 (2-4 cm) Cervical cancer treated with Neo-adjuvant chemotherapy followed by fertility Sparing Surgery (CONTESSA); Neo-Adjuvant Chemotherapy and Conservative Surgery in Cervical Cancer to Preserve Fertility (NEOCON-F). A PMHC, DGOG, GCIG/CCRN and multicenter study.
- 8 - Prodromidou, A., Iavazzo, C., Fotiou, A., Psomiadou, V., Douligeris, A., Vorgias, G., & Kalinoglou, N. Short- and long term outcomes after abdominal radical trachelectomy versus radical hysterectomy for early stage cervical cancer: a systematic review of the literature and meta-analysis. 300(1), 25-31.
- 9 - Rob, L., Pluta, M., Skapa, P., & Robova, H. Advances in fertility-sparing surgery for cervical cancer. 10(7), 1101-1114.
- 10 - Salihi, R., Leunen, K., Van Limbergen, E., Moerman, P., Neven, P., & Vergote, I. Neoadjuvant chemotherapy followed by large cone resection as fertility-sparing therapy in stage IB cervical cancer. 139(3), 447-451.
- 11 - Van Gent, M. D., van den Haak, L. W., Gaarenstroom, K. N., Peters, A. A., van Poelgeest, M. I., Trimbos, J. B., & de Kroon, C. D. Nerve-sparing radical abdominal trachelectomy versus nerve-sparing radical hysterectomy in early-stage (FIGO IA2-IB) cervical cancer: a comparative study on feasibility and outcome. 24(4), 735-743.
- 12 - Van Kol, K. G. G., Vergeldt, T. F. M., & Bekkers, R. L. M. (2019). Abdominal radical trachelectomy versus chemotherapy followed by vaginal radical trachelectomy in stage 1B2 (FIGO 2018) cervical cancer. A systematic review on fertility and recurrence rates. Gynecol Oncol. doi:10.1016/j.ygyno.2019.09.025
- 13 - Wethington, S. L., Sonoda, Y., Park, K. J., Alektiar, K. M., Tew, W. P., Chi, D. S.,... Abu-Rustum, N. R. Expanding the indications for radical trachelectomy: a report on 29 patients with stage IB1 tumors measuring 2 to 4 centimeters. 23(6), 1092-1098.
Evidence tabellen
|
Study ID |
Study characteristics |
Study/Patient characteristics |
Intervention |
Comparison/ Control |
Results |
Comments |
|
Van Kol 2019 |
Systematic review
10 observational studies
Search date: April 1985 to June 2019
Searched database: Medline via Pubmed |
Inclusion criteria: Studies were included if reported patients had early stage cervical cancer with a tumor of ≥2 cm and <4 cm in greatest dimension and treated with a fertility preserving method, including information about age, histology, tumor diameter, fertility outcomes, pregnancy rates, follow-up period and recurrence and published in English. Only articles describing >80% of the patients with early stage cervical cancer with a tumor diameter of ≥2 cm and <4 cm in greatest dimension, or articles in which this group of patients was described separately, were used in this review.
Exclusion criteria: Reviews of literature, case reports, and letters to the editors were excluded. Series exclusively focusing on tumors ≤2 cm, and procedures for cervical cancers during pregnancy and conization procedures were excluded. Of articles with duplicate patient information and articles updating prior published series, the most recent data was retained. |
NACT followed by vaginal radical trachelectomy (VRT) (n=92) |
Abdominal Radical trachelectomy (ART) (n=246) |
Pregnancy rate NACT followed by VRT: 70% (19/27) 63% resulted in a life birth ART: 21% (17/82) 42% resulted in a life birth
Recurrence rate NACT followed by VRT: 10% (7/69) ART: 6.9% (14/204)
Disease free survival Not reported
Overall survival/ Death rate NACT followed by VRT: 2.9% (2/69) ART: 3.4% (7/204) |
|
|
Prodromidou 2019 |
Sys rev with meta-analysis 5 RCTs Search date: Dec 2018
Searched databases: Medline, Scopus, Google Scholar, Cochrane CENTRAL |
Inclusion criteria: Prospective and retrospective studies reporting outcomes for women who underwent ART or RH for the management of CC of early stages (stages IA2–IB), publications with > 20 patients. |
Abdominal Radical trachelectomy (ART) n=324 |
Radical hysterectomy (RH) n=516 |
Pregnancy rate: 3 studies ART: A total of 85 pregnancies were achieved in 66/184 (35.9%) women among patients who tried to conceive.
21 miscarriage 33 live births 31 unknown |
|
|
|
|
|
|
|
Recurrence rate: 4 studies ART: 8/314 RH: 22/494
Disease free survival: 3 studies OR 1.08 (95%CI 0.52-2.25)
Overall survival: 4 studies OR 1.39 (95CI% 0.53-3.62) |
|
Studies not included in systematic review van Kol et al (2019 and Prodromiou 2019).
|
Study ID |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention |
Comparison/ Control |
Results |
Comments |
|
Cao, 2013 |
Observational study 10 centres in China (database study) Median follow-up time 24.5± 16.8 (range 6-91) months
Dec 2003 – Dec 2012 |
Inclusion criteria: (1) patients aged between 18 and 40; (2) pathologically confirmed invasive cervical cancer; (3) strong desire to preserve fertility; (4) FIGO stage IA1 with lymph vascular space invasion (LVSI), stage IA2 or IB1 with tumour size <4 cm (assessed clinically or by MRI); and (5) no evidence of disease outside the cervix.
Baseline patient characteristics: Mean age VRT: 29.7 (range 18 -38) ART: 31.0 (range 22-39) Nulliparous: VRT: 59 (76.4%) ART: 53 (72.6%) |
Trans-vaginal radical trachelectomy (VRT) n=77 |
Abdominal radical trachelectomy (ART) n=73 |
Pregnancy rate During follow-up, 77 patients attempted to conceive. 20 women had 24 pregnancies ART: 3/34 (8.8%) VRT:17/43 (39.5%) (17 women had 21 pregnancies)
Live birth ART: 3/34 (8.8%) VRT: 10/43 (23.3%) (10 women had 11 babies.
Recurrence rate: ART: 0/55 (0%) VRT: 7/71 (9.8%)
Disease free survival: not reported
Overall survival: Two (1.7%) patients died from the recurrence of their tumour after a follow-up of 27 and 46 months, respectively |
Of 150 cases, 24 cases just received trachelectomy and no follow up data was available. |
| Plante 2011
|
Observational study
Canada, computerized database
Mean follow up: 93 months (range 4- 225)
Oct 1991-March 2010 |
Inclusion criteria: Early stage cervical cancer (stages IA, IB, and IIA)
Baseline patient characteristics: Median age: 31 years (range 20-42) Nulliparous: 75% ≤2 cm 88.5% |
Vaginal radical trachectomy (VRT) n=125 |
No comparison |
Pregnancy rate: 58 women conceived a total of 106 pregnancies
Recurrence rate: VRT: 6 recurrences (4.8%)
Disease free survival: VRT: 5-year: 95.8% (95% CI 0.90- 0.98)
Overall survival: VRT: 2 deaths (1.6%) |
|
|
Wethington 2013 |
Observational study
Clinical databases at Memorial Sloan Kettering cancer center, New York, USA
Median follow-up 44 months (1-90 months)
Jan 2001- Jul 2011 |
Inclusion criteria: Stage IB1 cervical cancer tumours (2-4 centimetres)
Baseline patient characteristics: Median age 31 years (range 22-40) 24 (83%) nulliparous 4 (14%) one child 1 (3%) 2 children |
Radical trachelectomy n=29 of which 22 abdominal 6 vaginal 1 robotic |
No comparison |
Pregnancy rate: 9 patients preserved fertility, 2 try to conceive. Final outcomes are pending.
Recurrence rate: 1 recurrence (3%)
Disease free survival: Not reported
Overall survival: Not reported |
|
Risk-of-bias-tabel
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclea r |
Comprehensiv e and systematic literature search?2
Yes/no/unclea r |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclea r |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclea r |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicabl e |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclea r |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclea r |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclea r |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclea r |
|
Van Kol 2019 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
|
Prodromido u 2019 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
Unclear |
Yes |
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Cao 2013 |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
|
Plante 2011 |
unlikely |
yes |
unlikely |
unlikely |
|
Wethington |
unlikely |
yes |
unlikely |
unlikely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Exclusietabel
Na de titel- en abstractselectie zijn alle artikelen geïncludeerd.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-11-2021
Laatst geautoriseerd : 22-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn cervixcarcinoom is Erasmus MC verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
Erasmus MC zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Fertiliteit |
Erasmus MC |
2021 |
2023 |
2 jaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 Regie voerende vereniging, gedeelde regie voerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een cervixcarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
R.G.V. Smolders (voorzitter) |
Gynaecoloog-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
J.A. Adam |
Nucleair geneeskundige |
Amerstdam UMC |
|
J.J. Beltman |
Gynaecoloog-oncoloog |
Leids UMC |
|
M. Bleeker |
Klinisch patholoog |
Amsterdam UMC |
|
C.W.M.M. Bloemers |
Radiotherapeut |
AvL/NKI, Amsterdam |
|
J. Diepstraten |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
P.C. Ewing |
Patholoog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
A. van der Kolk |
Contactpersoon stichting Olijf |
Olijf |
|
J. Krol - Veraar |
Verpleegkundig specialist |
UMCUtrecht |
|
J.W.M. Mens |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
C.H. Mom |
Gynaecoloog-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
R.A. Nout |
Radiotherapeut-oncoloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
P.B. Ottevanger |
Internist-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
J.M.J. Piek |
Gynaecoloog-oncoloog |
Catharina Ziekenhuis, Eindhoven |
|
M. Thomeer |
Radioloog |
Erasmus MC, Rotterdam |
|
N.E. van Trommel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Avl/NKI, Amsterdam |
|
J.M. Tromp |
Internist-oncoloog |
Amsterdam UMC |
|
P.J. de Vos van Steenwijk |
Gynaecoloog |
Maastricht UMC |
|
G.H. Westerveld |
Radiotherapeut |
Amsterdam UMC |
|
P.O. Witteveen |
Internist-oncoloog |
UMC Utrecht |
|
R. Yigit |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Groningen |
|
P.L.M. Zusterzeel |
Gynaecoloog-oncoloog |
Radboud MC, Nijmegen |
|
R.P. Zweemer |
Gynaecoloog-oncoloog |
UMC Utrecht |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund Suzanne Verboort (senior-adviseur), Olga van der Hel (adviseur methodologie) en Hella Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (Erasmus MC) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE- methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur).
Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.