Patiëntvoorlichting bij cataract
Uitgangsvraag
Welke informatie dient door welke professional voorafgaande aan de cataractoperatie verstrekt te worden aan de patiënt?
Aanbeveling
Het is sterk aan te bevelen dat ten behoeve van informed consent de volgende informatie voorafgaand aan de operatie aan de patiënt wordt verstrekt:
- aard en doel van een cataractoperatie;
- de verwachte visusverbetering en target refractie postoperatief;
- hoe lang het duurt voordat de visus verbetert na operatie;
- welke ernstige complicaties zich kunnen voordoen tijdens en na de operatie;
- aanvullende informatie indien er sprake is van verhoogde algemene en oogheelkundige risico’s;
- wat er gebeurt als geen operatie plaatsvindt;
- andere mogelijkheden van behandeling, bijv. premium IOLs (multifocale en torische IOLs).
De operateur is verantwoordelijk dat voorafgaand aan de operatie bovengenoemde informatie aan de patiënt wordt verstrekt en dat een geldige geïnformeerde toestemming (informed consent) is verkregen en gedocumenteerd.
Het verdient aanbeveling naast verbale informatie schriftelijk of audiovisueel informatiemateriaal te geven aan patiënten voorafgaand aan de cataractoperatie.
Overwegingen
Internationale evidence-based richtlijnen
In de meest recente Canadese cataractrichtlijn (2008) wordt weinig gedetailleerd geschreven over informatieverstrekking. Claims worden met name toegekend op basis van ontbrekende of onvolledige informed consent en/of documentatie en op basis van slechte communicatie tussen patiënt en chirurg.
De Britse cataractrichtlijn (Royal College of Ophthalmology) van 2010 vermeldt dat patiënteninformatie belangrijk is en geeft adviezen die corresponderen met de WGBO-richtlijn.
Patiëntenperspectief
Uit een enquête (n=136) via het patiëntenplatform Staar, van de patiëntenvereniging Staar en Katarakt, is gebleken dat het overgrote deel van de respondenten heeft aangegeven dat subjectieve elementen, zoals het wegnemen van angst (40%) en het creëren van vertrouwen en een persoonlijke band (32%), belangrijkere eigenschappen zijn voor een oogarts dan objectieve elementen als de werkomgeving (ziekenhuis of privékliniek) (11%) of het aantal complicaties van de oogarts (17%).
Informed consent
De belangrijkste punten op het gebied van informed consent en WGBO ten aanzien van een cataractoperatie worden hieronder vermeld.
De hulpverlener heeft op grond van de WGBO de plicht om zijn patiënt te informeren en om van de patiënt toestemming te verkrijgen voor een geneeskundig onderzoek en/of een geneeskundige behandeling. Die combinatie is essentieel. Daarom spreken we van ‘informed consent’ ofwel ‘geïnformeerde toestemming’. De toestemming is voor de arts voorwaarde om de behandeling te (laten) starten. Deze toestemming moet de patiënt weloverwogen verlenen, waartoe adequate informatie van de kant van de hulpverlener onontbeerlijk is. In aansluiting hierop bepaalt de wet dat de arts zich bij het toepassen van de informatieplicht (WGBO, artikel 448 lid 2) laat leiden door hetgeen de patiënt ‘redelijkerwijze’[1] dient te weten ten aanzien van:
- de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling;
- de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt;
- andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen;
- de gezondheidssituatie van de patiënt en diens vooruitzichten ter zake.
Andere informatie die aan patiënten moet worden gegeven, is onder meer:
- de naam van de arts, die de eindverantwoordelijkheid voor de behandeling heeft;
- of er artsen in opleiding bij de operatie betrokken zullen zijn;
- of het waarschijnlijk is dat aanvullende procedures onderdeel van de procedure uit
- zullen maken;
- een herinnering dat patiënten op elk moment van gedachten mogen veranderen of om een second opinion mogen vragen.
Er zijn enkele vuistregels die de omvang van de informatieplicht bepalen:
- naarmate het onderzoek of de behandeling ingrijpender, ongebruikelijker of experimenteler is, moet de hulpverlener meer en specifiekere informatie geven;
- naarmate de frequentie van een risico groter en/of de aard van het risico ernstiger is, neemt de omvang van de informatieplicht toe;
- bij een behandeling die niet medisch geïndiceerd is (zoals vormen van esthetische chirurgie), worden aan de informatieplicht hogere eisen gesteld;
- de hulpverlener bespreekt ook de mogelijkheid en consequenties van niet-behandelen;
- wanneer daartoe aanleiding is, valt onder de informatieplicht ook het noemen van een alternatief dat in het buitenland aanwezig is;
- specifieke omstandigheden van de patiënt kunnen aanleiding zijn om uitvoeriger informatie te geven;
- vragen van de patiënt worden zo veel mogelijk beantwoord.
Verder wordt aangenomen dat de volgende factoren een rol moeten spelen bij de omvang van de informatieplicht:
- meer of minder noodzakelijk;
- wel of niet conventioneel;
- bevattingsvermogen van de patiënt;
- acuut of niet.
Informatie kan mondeling gegeven worden, maar op verzoek ook schriftelijk. Daarnaast blijkt uit de literatuur dat het verstrekken van aanvullende audiovisuele informatie voorafgaand aan de cataractoperatie kan leiden tot een beter begrip van de cataractextractie, een betere herinnering van feiten en risico’s, een hogere patiënttevredenheid en minder angst (Moseley 2006, Pager 2005). Wat betreft het tijdstip wordt aanbevolen om het moment te kiezen dat ook het traject voor de zorgverlener helder is en eventuele verkregen uitslagen binnen zijn.
Hoeveel informatie de patiënt wil, is individueel verschillend. Als de patiënt duidelijk maakt (verbaal of non-verbaal) dat hij een bepaald informatieniveau niet wil, dan moet dit worden genoteerd.
De hulpverlener die verantwoordelijk is voor een behandeling, is degene die verantwoordelijk is voor de informatieverstrekking. Functies die derden (bijv. verpleegkundigen) kunnen hebben bij de informatieverstrekking zijn:
- herhalen van reeds gegeven informatie;
- checken of reeds gegeven informatie is begrepen;
- beantwoorden van vragen van de patiënt;
- geven van aanvullende informatie;
- (zelfstandig) geven van informatie (passend bij de eigen taakomschrijving).
Zorgvuldigheid is hier geboden. Een andere toonzetting of een andere inkleuring van de boodschap kan de patiënt onzeker maken of anderszins nadelig zijn voor een goede behandeling. Een goede verslaglegging is ook hier van groot belang. Door middel van een instructie of een protocol kan in zo’n geval de taakverdeling tussen beiden duidelijk worden neergelegd.
Toestemming verkrijgen
Aanbevolen wordt in het dossier aan te tekenen dat de patiënt is geïnformeerd conform een bepaalde richtlijn, brochure of protocol en dat de patiënt toestemming heeft gegeven.
Verder wordt geadviseerd om bepaalde vormen van toestemming te allen tijde te vermelden in het dossier, zoals:
- off-label;
- uitzondering op richtlijn;
- de patiënt die contrair gaat aan het advies van de oogarts;
- hoog risico ingrepen;
- verschillende visie kind en ouders.
De patiënt moet (wanneer mogelijk ruim) vóór de aanvang van een behandeling daarvoor toestemming geven. De wet bepaalt niet of de toestemming expliciet of stilzwijgend moet worden gegeven.
De persoon die de toestemming verkrijgt hoeft niet dezelfde persoon te zijn als degene die de operatie uitvoert en het hoeft ook niet iemand te zijn die in staat is de procedure uit te voeren. De persoon moet echter iemand zijn die bekend is met cataract en met cataractchirurgie, die opgeleid is in effectief communiceren en in het verkrijgen van toestemming en wiens professionele werkwijze wordt gecontroleerd. Het is de verantwoordelijkheid van de opererend oogarts ervoor te zorgen dat, voordat er een behandeling wordt gestart, de patiënt de juiste informatie heeft gekregen en dat voorafgaand aan de operatie een geldige geinformeerde toestemming (informed consent) is verkregen en gedocumenteerd.
In het geval dat een volwassen patiënt de geestelijke vermogens mist (tijdelijk of blijvend) om al dan niet toestemming voor zichzelf te geven, dient men de modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming bij een meerderjarige wilsonbekwame patiënt te volgen, zoals vastgelegd in bijlage 8 van deel 2 (informatie en toestemming) van het eindrapport WGBO (2004). Dit eindrapport is te downloaden of op te vragen via https://www.knmg.nl/, onder publicaties. Tevens gelden er richtlijnen voor minderjarigen en allochtonen/analfabeten.
Risico’s
Met betrekking tot het benoemen van specifieke operatiecomplicaties, is er weinig literatuur. Een optie zou zijn: alle risico’s van de cataractoperatie te benoemen in de brochure en tijdens het gesprek af te vinken of de brochure gelezen en begrepen is en zonodig nog de grotere of meer specifiek voor de patiënt bestaande risico’s te noemen.
Hulpmiddelen
Hulpmiddelen voor informatie verstrekking en documentering worden waardevol geacht, zoals stempel, sticker, checklist of richtlijn.
Ethische overwegingen
De wetgever heeft het recht van de patiënt op adequate informatie uitgebreid vastgelegd en de behandelaar in deze een zwaarwegende verplichting opgelegd. Op dat punt bestaat dus geen onduidelijkheid. Wat betreft de inhoud van de informatie die de zorgverlener aan de patiënt verstrekt ligt dat moeilijker. Vragen als ‘wat moet ik de patiënt vertellen en wat niet per se’ en ‘mag ik dingen bewust uit de informatie weglaten’ herbergen potentieel morele dilemma’s in zich. Zijn er gradaties van eerlijkheid bij het informeren van de patiënt mogelijk en zo ja, welke zijn dan aanvaardbaar? Principes als de autonomie van de mens en het primum non nocere zullen de overwegingen met name bepalen.
Mag je de patiënt informatie onthouden met als oogmerk hem te beschermen, bijvoorbeeld tegen te grote emotionele belasting en in hoeverre is het moreel verdedigbaar prognostische onzekerheden niet met de patiënt te delen wanneer er geen behandelopties zijn in bepaalde scenario’s? Vergelijkbare dilemma’s treden aan de dag in de afweging welke complicaties er expliciet vermeld moeten worden.
Om met de laatste vraag te beginnen, kan deels steun gevonden worden in jurisprudentie. In de meeste gevallen zal een rechter een regel hanteren die stelt dat een complicatie met een kans van optreden van 1% of meer in ieder geval besproken dient te worden. Daaronder blijft het morele dilemma gewoon bestaan, want in die gevallen geldt de regel dat naarmate de complicatie ernstiger is er een sterkere reden is die wel te bespreken met de patiënt, wat lastig kan zijn en de vertrouwensband kan bedreigen.
Mag een arts bewust de patiënt informatie onthouden om de gemoedsrust van de patiënt geen geweld aan te doen? In geval van een eerste aanval van neuritis retrobulbaris zonder verdere neurologische verschijnselen was het een aantal decennia geleden niet ongebruikelijk om de mogelijke relatie met MS niet te bespreken om de patiënt niet ongerust te maken voor een scenario waarvan helemaal niet vaststond of dat zou gaan optreden. Er moest dan wel in enigszins verhullende termen gepraat worden en het is maar de vraag of dat niet regelmatig door mensen gevoeld werd. Het is de plicht van iedere arts om goed af te wegen op welk moment met de patiënt gesproken wordt en wat de informatie dan inhoudt. De wens van de patiënt is daarbij in hoge mate leidend.
[1]: Het in deze bepaling opgenomen begrip ‘redelijkerwijze’ geeft aan dat de informatievoorziening zo goed mogelijk moet worden afgestemd op de omstandigheden van het geval. De wet kan nu eenmaal geen regels formuleren die voor elke individuele situatie duidelijk maken hoe moet worden gehandeld. De arts zelf zal de vertaalslag moeten maken tussen de algemene wettelijke bepaling en de concrete situatie, aan de hand van het begrip ‘redelijkerwijze’. Aan de ene kant geeft dit onzekerheid, omdat niet altijd op voorhand duidelijk zal zijn of conform de wet gehandeld is. Aan de andere kant, valt gelet op de complexe praktijk aan de noodzaak van een vertaalslag niet te ontkomen, en geeft het begrip ‘redelijkerwijze’ de arts bovendien de ruimte om algemeen aanvaarde opvattingen uit de beroepsgroep bij de informatieverplichting te betrekken. Als bijvoorbeeld een wetenschappelijke vereniging op zorgvuldige wijze een standpunt heeft ontwikkeld met betrekking tot de informatieplicht van een arts ten aanzien van een specifieke ingreep of behandeling, dan kan de arts dit standpunt gebruiken bij het in concrete situaties toepassen van het begrip ‘redelijkerwijze’. De rechter accepteert een dergelijke benadering. De rechtspraak laat tal van voorbeelden zien van situaties waarin de rechter het standpunt van een wetenschappelijke vereniging benut om een algemene wettelijke regel ‘in te vullen’.
Onderbouwing
Achtergrond
Toelichting: Deze module was niet geprioriteerd voor herziening. De tekst is integraal overgenomen uit de richtlijn uit 2013. Er is wel een paragraaf ‘ethische overwegingen’ toegevoegd.
Voorlichting van een patiënt die een cataractoperatie moet ondergaan is zeer belangrijk. Informed consent met documentatie in de medische status is bij wet verplicht en is van groot belang bij medico-legale kwesties. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) (artikel 448 lid 2) noemt vier elementen die aan de patiënt vermeld moeten worden voorafgaand aan de operatie, te weten:
- de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling;
- de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt;
- andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen;
- de gezondheidssituatie van de patiënt en diens vooruitzichten ter zake.
Op basis van deze informatie kan de patiënt beslissen of hij zich wel of niet wil laten opereren.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Audiovisuele informatie als aanvulling op verbale informatie voorafgaand aan de cataractoperatie kan leiden tot een beter begrip van de cataractextractie, een betere herinnering van feiten en risico’s, een hogere patiënttevredenheid en minder angst.
B: Moseley 2006, Pager 2005 |
|
Niveau 3 |
Patiënten hebben voorafgaand aan een cataractoperatie de meeste behoefte aan informatie over:
C: Elder 2004, Nijkamp 2002, Tan 2008 |
Samenvatting literatuur
Er werden drie prospectieve case-series (resp. n=190, n=540 en n=100) gevonden die met behulp van een vragenlijst onderzochten aan welke informatie patiënten behoefte hebben voordat ze een cataractoperatie ondergaan (Elder, 2004; Nijkamp, 2002; Tan, 2008). Uit de onderzoeken kwam naar voren dat patiënten behoefte hadden aan informatie over hoe groot de kans is op verbetering of verslechtering van visus na operatie, welke ernstige complicaties zich kunnen voordoen, hoe lang het duurt voordat het zicht verbetert na de operatie, wat er gebeurt als geen operatie plaatsvindt en wat te doen in een noodsituatie.
Verder zijn er twee randomized controlled trials die beschrijven dat audiovisueel materiaal bij verbale informatie over een cataractextractie een beter begrip van een cataractextractie, betere herinnering van feiten en risico’s en een hogere patiënttevredenheid postoperatief geven. Tevens verminderde het de angst voor de operatie (Pager et al., 2005, Moseley et al., 2006). Dhingra et al. (2004) beschrijven na een vragenlijstonderzoek, dat minder dan 40 % zich correct de gegeven schriftelijke en verbale informatie herinnert na twee weken.
Zoeken en selecteren
In de databases Medline, Embase en Cochrane is vanaf 2004 gezocht naar studies over welke informatie aan de patiënt verstrekt dient te worden voorafgaand aan de cataractoperatie en hoe. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 145 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; gerandomiseerd onderzoek (RCT) of ander geschikt onderzoek van voldoende omvang; en gewenste informatie of manier van voorlichting geven als uitkomstmaten. Aan deze selectie is een sleutelstudie uit 2002 toegevoegd (Nijkamp, 2002).
Referenties
- Canadian Ophthalmological Society. (2008). Canadian Ophthalmological Society evidence-based clinical practice guidelines for cataract surgery in the adult eye. Canadian Journal of Ophthalmology, 43, Supplement 1, S1-S57.
- Dhingra, N., Clews, S., Neugebauer, M.A., & Hubbard, A.D. (2004). What patiënts recall of the preoperative discussion before cataract surgery: results of a questionnaire survey. Eye 18, 790-791.
- Elder, M.J., & Suter, A. (2004). What patiënts want to know before they have cataract surgery. Br J Ophthalmol, 88, 331-2.
- KNMG (2004). Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2 Informatie en toestemming. www.knmg.nl
- Moseley, T.H., Wiggins, M.N., & O’Sullivan, P. (2006). Effects of presentation method on the understanding of informed consent. Br J Ophthalmol 90, 990-993.
- Nijkamp, M.D., Sixma, H.J., Afman, H., Hiddema, F., Koopmans, S.A., Nuijts, van den Borne, B.,… R.M.M.A., (2002). Quality of care from the perspective of the cataract patiënt – QUOTE Cataract Questionnaire. J Cataract Refract Surg 28, 1924–1931.
- Pager CK (2005). Randomised controlled trial of preoperative information to improve satisfaction with cataract surgery. Br J Ophthalmol 89, 10-13.
- Tan, L.T., Jenkins, H., Roberts-Harry, J., & Austin, M. (2008). Should patiënts set the agenda for informed consent? A prospective survey of desire for information and discussion prior to routine cataract surgery. Ther Clin Risk Management, 4, 1119-25.
- The Royal College of Opthalmologists. (2010). Cataract Surgery Guidelines. London.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patiënt characteristics |
Intervention |
Control |
Follow-up
|
Outcome measures and effect size |
Level of evidence |
|
What information should be provided? |
|||||||
|
Elder, 2004 |
Type of study: Prospective case series
Country: New Zealand
Source of funding: The authors have no commercial interests in any aspects of this paper |
Inclusion criteria: Not reported, but consecutive patiënts booked to undergo elective routine cataract surgery were asked.
Exclusion criteria: Not reported
N=203 consecutive patiënts invited to participate, 190 completed questionnaire |
Questionnaire with 13 items about aspects of cataract surgery. Rating on a 1-5 Likert Scale (1=not important, 5=very important). Completion of questionnaire before the start of preoperative assessment visit. This was before any formal information had been given by department staff, other than the verbal discussion leading to their booking some months previously.
|
No control |
Endpoint of follow-up: No follow-up
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 13/203 (6%)
Reasons for incomplete outcome data described? 13 did not participate either because of a conscious decision not to, or because they were too physically or intellectually disabled |
The most important information wanted (>70% of patiënts rated topic as very important on 1-5 Likert scale):
Differences between males and females (p<0.05): females placed higher importance on knowledge of the anaesthetic details, the overall risk of losing vision from the operation, and the types of serious complications (although all were still important to males as the majority awarded high scale grades).
Differences between patiënts having first or second surgery (p<0.05): those about to have their second operation placed less importance on knowing the chance of their vision improving, the types of serious complications, and all of the possible complications. |
C non-comparative study
|
|
Nijkamp, 2002 |
Type of study: Prospective case series
Country: Netherlands
Source of funding: None of the authors has a financial or proprietary interest in any material or method mentioned. |
Inclusion criteria: Not reported, but cataract patiënts from the Departments of Ophthalmology at University Hospital Maastricht (UHM), University Hospital Groningen (UHG) and the Rotterdam Eye Hospital (REH).
Exclusion criteria: Not reported
N=540 |
QUOTE Catract Questionnaire with 31 quality-of-care aspects.
Questionnaires were were distributed in different ways. At UHM, the questionnaires were hand delivered to patiënts at the hospital, whereas patiënts at UHG and REH received them by mail.
|
No control |
Endpoint of follow-up: No follow-up
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 7% (UHM), 35% (UHG), 26% (REH)
Reasons for incomplete outcome data described? Not reported |
Patiënts scored aspects concerning patiënt education as the most important quality aspects. The top 3 quality-impact factors were to inform patiënts what to do in emergency situations (Q=3.39), inform patiënts about the risks of treatment (Q=3.00), and minimize the number of ophthalmologists to 1 per patiënt (Q=2.79). |
C non-comparative study
|
|
Tan, 2008 |
Type of study: Pprospective case series
Country:h UK
Source of funding: The authors have not received financial support for the study and have no proprietary interest in any products mentioned. |
Inclusion criteria: Not reported, but consecutive patiënts from dedicated cataract surgery pre-assessment clinics of 2 hospitals in South West Wales, UK.
Exclusion criteria: Not reported
N=106 consecutive patiënts recruited, 100 participated |
Interview.
The survey was administered in 2 parts. The first consisted of preliminary questions to determine patiënts’ knowledge of cataract, risk perception, and the level of information desired prior to giving consent. Those who wanted further information pertaining to the surgery and wished to proceed to the second part of the survey were guided through a narrated Microsoft Power-Point audio-visual presentation that served the dual purpose of standardized information package and questionnaire. Aspects covered in the presentation included explanation of what a cataract is, indications for surgery, progression of cataract without treatment, the surgical procedure itself, postoperative course, chances of visual improvement, and a detailed discussion of specific complications which included explanation in lay terms, an illustrated or animated figure, specific consequences, and incidence. Following description of each complication, patiënts were asked to rate each complication for its relevance to their giving of informed consent. |
No control |
Endpoint of follow-up: No follow-up
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 6/106 (6%)
Reasons for incomplete outcome data described? excluded as being unable to complete the study due to deafness or disorientation |
Information desired: 46/100 (46%) wished to know overall rates for improvement/worsening of vision. 25/46 (54%) wished to further discuss specific risks of surgery and underwent formal questionnaire survey + audiovisual package. Of these 25 patiënts, 18 wished to be informed of posterior capsular tearing, 17 of endophthalmitis, 16 each of dropped lens, retinal detachment and corneal clouding, and 15 of bleeding, sympathetic ophthalmia, and posterior capsular opacification
|
C non-comparative study
|
|
How should information be provided? |
|||||||
|
Moseley, 2006 |
Type of study: RCT
Country: USA
Source of funding: This work was supported in part by unrestricted grants from Research to Prevent Blindness and the Pat & Willard Walker Eye Research Center. |
Inclusion criteria: Not reported, but freshmen medical students from the University of Arkansas for Medical Sciences.
Exclusion criteria: Not reported
N=90 |
Group A: verbal presentation without the use of visual aids
Group C: verbal presentation without the use of visual aids
At the completion of the talk, Group A was excused from the room, and group C was shown a 13 minute video presentation produced by the American Academy of Ophthalmology entitled ‘‘Understanding Cataract Surgery.’’ The informational content of the video presentation covered the same information as the scripted talk.
Group B: same verbal presentation as Group A and C, but were also shown diagrams during the talk.
To avoid providing unequal amounts of information between groups, no questions were entertained from the participants.
To assess the effectiveness of the informed consent process, students received a 10 item, multiple choice quiz immediately after the presentation. One week later, without any presentation, the same quiz was re-administered (delayed post-test) to all three groups. |
No control |
Endpoint of follow-up: One week
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 7/90 (8%)
Reasons for incomplete outcome data described? Not reported |
Results quizz: Immediate post-test: Significant difference (p=0.006) between three groups with group C having significant higher mean score than group A (6.39 vs 7.7).
Delayed post-test (one week later): Significant difference (p=0.001) between three groups with group C having significant higher mean score than group A and group B (6.96 vs 5.15 and 5.54).
|
B RCT with serious limitations (unclear how randomisation was done, no blinding of patiënt possible, unclear if outcome assessor was blinded) |
|
Pager, 2005 |
Type of study: RCT
Country: Australia
Source of funding: This study was supported in part by the National Health and Medical Research Council of Australia. |
Inclusion criteria: Not reported, but 160 consecutive patiënts undergoing day-stay cataract surgery at Sydney Private Hospital were invited to participate in this study when first registering at the hospital were invited to participate.
Exclusion criteria: Not reported
N=141 |
Group A: 9-minute ‘expectations’ videotape
The ‘‘expectations’’ video described the experience of undergoing cataract surgery, as well as mention of the potential risks. One patiënt was followed from arrival at the hospital through to discharge, including registration, donning a hospital gown, instillation of eye drops, transfer to the operation theatre, anaesthetics, drapes, and a short view of the surgery itself.
Both videotapes were of similar length and style, professionally produced and edited, and complied from patiënt education videos produced by pharmaceutical companies, with occasional voiceover added.
After the completion of the videotape, patiënts were asked to rate their satisfaction with current vision and their expectations for the upcoming cataract surgery with regard to anxiety, discomfort, and risk. Answers to all of these questions were recorded on a 12 centimetre visual analogue scale.
Before discharge, the patiënt was asked to rate his or her experience of the cataract surgery in terms of anxiety, discomfort, and risk using identical visual analogue scales.In addition, patiënts were also asked about how the experience compared with what they were expecting, level of understanding, and overall satisfaction. Answers to these questions were also recorded on visual analogue scales. |
Group B: 9-minute ‘placebo’ videotape
video contained no information at all about what patiënts should expect from cataract surgery, but instead was exclusively concerned with the anatomy of the crystalline lens and the causes and nature of cataracts.
|
Endpoint of follow-up: Until discharge
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 19/160 (12%)
Reasons for incomplete outcome data described? Not reported |
Preoperative expectations: Patiënts in group A had significantly more uncomfortable or painful expectation (p=0.008) and dangerous or risky expectation (p=0.009) than patiënts in group B.
Postoperative impression: Patiënts in group A were more likely to think they understood what was happening to them (7p<0.001) and be satisfied with the overall experience (p=0.036). In addition, they were less likely to report having felt nervous or uneasy during the surgery (p<0.001).
|
B RCT with serious limitations (unclear how randomisation was done, no blinding of patiënt possible) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-11-2021
Laatst geautoriseerd : 09-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is in wezen de beschrijving van de actuele stand van de kennis, technieken en gerelateerde zaken rond het onderwerp van de richtlijn. Daarnaast heeft een richtlijn tot doel de beroepsbeoefenaars aanbevelingen te geven die de kwaliteit van hun werk mede op het gewenste niveau kunnen houden. Er is dus ook sprake van een beschrijving van kwalitatieve normen voor de beroepsgroep. Iedere arts is gehouden om primair te handelen in het belang van de patiënten daarbij zorg te dragen voor diens veiligheid in relatie tot het medische handelen. De Richtlijn Cataract stelt dan ook normen vast voor goede praktijkvoering, stelt standaarden voor patiëntenzorg en veiligheid en biedt een referentiepunt voor de beoordeling van de resultaten waaraan cataractchirurgie van hoge kwaliteit moet voldoen. De aanbevelingen, normen en standaarden zijn getoetst aan de resultaten van gedegen wetenschappelijk onderzoek, gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur. Indien zekere vraagstellingen niet goed beantwoord konden worden op basis van literatuuronderzoek, werden de meningen van erkende experts gehoord door de richtlijnwerkgroep en bij consensus verwerkt in de aanbevelingen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor met name oogartsen maar ook andere leden van de beroepsgroepen die direct betrokken zijn bij de zorg met cataract.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met cataract.
Werkgroep
- Drs. B.A.E. (Bert) van der Pol, oogarts niet praktiserend, (voorzitter) NOG
- Dr. M.C. (Marjolijn) Bartels, oogarts, Deventer Ziekenhuis, NOG
- Drs. M.M.M.J. (Margot) Dellaert, oogarts, Treant Zorggroep, NOG
- Drs. Y.P. (Ype) Henry, oogarts, VU medisch centrum, NOG
- Dr. L.V. (Long) Ly, oogarts, Bergman Clinics, NOG
- Drs. R.C.M. (Marit) Maatman, oogarts, Alrijne Ziekenhuis, NOG
- Dr. N.J. (Nic) Reus, oogarts, Amphia Ziekenhuis, NOG
- Dr. N. (Nienke) Visser, oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NOG
- Prof. Dr. R.M.M.A. (Rudy) Nuijts, oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NOG
Met ondersteuning van
- Dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Klankbordgroep
- H.J. (Anneke) Jansen Molenaar, Adviseur Oogzorg bij de Oogvereniging
- D. (Dana) Kamsteeg-Koerts, Optometrist, Oogziekenhuis Rotterdam
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Van der Pol |
Niet praktiserend |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Dellaert |
Oogarts |
Medisch manager, onkostenvergoeding |
Geen |
Geen actie |
|
Bartels |
Zelfstandig ondernemer, via B.V. verbonden aan Verenigde Specialisten Deventer en zo aan Deventer Ziekenhuis |
Voorzitter subcommissie Richtlijnen NOG |
Deelname aan ZonMw studie IBSCS / DBSCS via UMC Maastricht (site - investigator)
Contactpersoon namens cornea werkgroep bij hoornvliespatiënten vereniging.
|
Geen trekker van de modules over ontstekings- en infectieprofylaxe bij reguliere cataractchirurgie. |
|
Henry |
Oogarts; staflid
|
Lid van de steering group van EUREQUO (ESCRS); Secretaris van NIOIC (NOG); Voorzitter van WTO (NOG) |
Geen |
Geen actie |
|
Ly |
Oogarts bij Bergman Clinics |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Maatman |
Oogarts, Alrijne Ziekenhuis
|
NOG bestuur (secretaris), betaald. Tot 2016/2017 advies Bayer / Eylea, betaald
|
Geen |
Geen trekker module ontstekingsprofylaxe reguliere cataractchirurgie. |
|
Reus |
Oogarts in het Amphia Ziekenhuis, Breda/Oosterhout
|
Bestuurslid Nederlandse Intraoculaire Implant Club (NIOIC) (onbetaald) Bestuurslid European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) (onbetaald)
|
Bestuurslid Nederlandse Intraoculaire Implant Club (NIOIC) (onbetaald)
1.Principal Investigator van Investigator-Initiated Trial waarvoor subsidie van Alcon (unresticted grant). Het onderwerp is de helderheid van ogen na een staaroperatie. Er wordt onderzoek gedaan naar de hoeveelheid lichtverstrooiing in de ogen na een cataractoperatie en redenen waarom er meer strooilicht in het oog overblijft na een cataractoperatie dan wordt verwacht. 2.Site-Investigator van studie naar bilaterale cataractchirurgie geïnitieerd door prof. R. Nuijts, oogarts (Universiteitskliniek voor Oogheelkunde Maastricht) waarvoor subsidie van ZonMW (unresticted grant). |
Geen trekker van modules met betrekking tot infectieprofylaxe bij reguliere cataractchirurgie en IOLs. |
|
Visser |
Oogarts, aandachtsgebieden cornea- en cataract chirurgie. Werkgever: University Eye Clinic Maastricht, MUMC+
|
Young ophthalmology committee ESCRS (onbetaald)
|
EPICAT study: Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery (gefinancierd door ESCRS, het gaat hierbij om een restricted grant, de ESCRS heeft op voorhand akkoord gegeven voor de specifieke opzet, uitvoering, en terugkoppeling van de EPICAT studie) |
Geen actie |
|
Nuijts |
Prof.dr. RMMA Nuijts, hoogleraar Corneatransplantatie en Refractiechirurgie; MUMC Maastricht
|
- Voorzitter Nederlandse IntraOculaire Implant Club, NIOIC (onbetaald) |
Abbott: NL 56878.068.16/METC162029 A randomised, subject-masked evaluation of visual function after bilateral implantation of two types of presbyopia-correcting IOLs: the Symfony-study. Period: 01-12-2016 - 01-12-2018
Alcon: VERION versus conventional, manual ink-marking in toric IOL implantation. Period: 2015 - 2016
Alcon: ILJ466-P003 Post-Market Investigation of the Clareon IOL. Period: 2018 - 2028
Alcon: The ACRYSOF IQ PanOptix Presbyopia Correcting intraocular lens (IOL) Model TFNT00. Period: 01-12-2015 - 01-12-2017
CHIESI: NL 54419.000.15/CCMO15.0538 Multinational, multicentre, prospective, open-label, uncontrolled clinical trial to assess the efficacy and safety of Autologous Cultivated Limbal Stem Cells Transplantation (ACLSCT) for restoration of corneal epithelium in patients with limbal stem cell deficiency due to ocular burns. Period: 01-12-2016 - 01-12-2018
ESCRS: European Cornea and Cell Transplantation Registry (ECCTR), European Union Third Health Programme 2014-2020 and the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Period: 01-04-2016 - 2019
ESCRS: The ESCRS PREMED study: PREvention of Macular EDema after cataract surgery. Period: 2012 - 2016
InSciTE: EyeScite: smart biomedical solutions for better eyesight. |
Geen trekker van de modules met betrekking tot infectie- en onstekingsprofylaxe en IOLs bij reguliere cataractchirurgie. |
|
Kamsteeg-Koerts (klankbordgroep) |
Optometrist, Oogziekenhuis Rotterdam |
- Per 25 november 2019 lid OVN ledenraad met een aanstelling voor 3 jaar - Lid OVN commissie Beroepsbelangen |
Geen
|
Geen actie |
|
Jansen-Molenaar |
Adviseur Oogzorg bij de Oogvereniging |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Een afgevaardigde van de Oogvereniging nam zitting in de klankbordgroep. Daarnaast werden de Oogvereniging en de Patiëntenfederatie uitgenodigd om deel te nemen aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met cataract. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule cataract (2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Oogvereniging, Verenso en de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO) via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) en belangrijk (maar niet cruciaal). Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimale klinisch relevante verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden die meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.