Corticosteroïd-injectie bij behandeling CTS

Beoordeeld: 31-08-2017

Project nr: 837004025
Einddatum 07-2024

Uitgangsvraag

Wat is de rol van corticosteroïd-injectie in de behandeling van een patiënt met carpaletunnelsyndroom?

Aanbeveling

Behandel CTS met corticosteroïd injecties wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts. Overweeg voor het maken van een keuze het gebruik van de keuzekaart carpaletunnelsyndroom.

Evalueer het effect van de injectiebehandeling na 6 tot 12 weken, of eerder als de klachten daartoe aanleiding geven.

Overwegingen

Er zijn voor- en nadelen aan de behandeling van het carpaletunnelsyndroom met een lokale corticosteroïdinjectie. De effectiviteit is aangetoond op de korte termijn, tot een periode van tien weken. Daarna keren de klachten bij een grote groep patiënten weer terug. Voordelen van injectiebehandeling zijn de geringe invasiviteit, veiligheid, de eenvoudig te leren techniek en de snelle en eenvoudige toepasbaarheid, ook in de eerstelijnszorg. De werkgroep kiest bij de plaatsbepaling van deze behandeling om uit te gaan van het principe van shared-decisionmaking: de patiënt kan samen met zijn behandelaar, na adequate voorlichting (ook over andere behandelingen) en afweging van voors en tegens voor injectiebehandeling kiezen. De werkgroep adviseert niet meer dan twee injectiebehandelingen toe te passen voor dezelfde klachtenepisode en op grond van farmacokinetische eigenschappen van lokale corticosteroïdpreparaten om tussen opeenvolgende injecties een interval van minimaal twee weken in acht te nemen. Eveneens op farmacokinetische gronden adviseert de commissie om bij voorkeur een langwerkend corticosteroidpreparaat te gebruiken. Er zijn diverse injectietechnieken beschreven, de werkgroep adviseert om de individuele zorgverlener zich te scholen in een bepaalde techniek en daarin voldoende ervaring op te doen. Echogeleide injecties lijken veelbelovend in kadaver-studies en kleine studies van beperkte kwaliteit, maar moeten hun superioriteit in studies van betere kwaliteit nog bewijzen.

Specifieke situaties die redenen kunnen zijn om voor injectiebehandeling te kiezen kunnen zijn overbrugging tot operatie, luxatie van klachten door tijdelijke externe factoren (overbelasting) en zwangerschap met zeer ernstige klachten.

Onderbouwing

Achtergrond

Lokale corticosteroïdinjecties worden sinds vele jaren toegepast voor de behandeling van het carpaletunnelsyndroom. Er wordt verondersteld dat het corticosteroïdpreparaat lokaal de zwelling van het weefsel doet afnemen. Hierdoor nemen de druk op en de ischemie van de nervus medianus af, verbetert de zenuwgeleiding en treedt er vermindering van klachten op. De injectie wordt doorgaans in de carpale tunnel geplaatst en de techniek is eenvoudig aan te leren. Voordelen van injectiebehandeling zijn dat het een goedkope, veilige, weinig invasieve en snel toe te passen behandeling is. Nadeel is dat er bij een groot deel van de patiënten na enkele maanden de klachten terugkeren. We weten momenteel nog niet goed hoe effectief corticosteroïdinjecties (ook in vergelijk met andere behandelingsmethoden) zijn, en hoe, wanneer en bij welke patiënten ze het beste kunnen worden toegediend en in hoeverre er sprake is van praktijkvariatie. Er zijn aanwijzingen dat injectiebehandeling te weinig worden toegepast en men te snel voor de meer invasieve chirurgische behandelingsmethoden kiest. Lokale injectiebehandeling heeft geen duidelijk omschreven plaats in eerder verschenen richtlijnen.

Conclusies

Matig GRADE

Er is een matig niveau van bewijskracht dat corticosteroïd-injecties een positief effect hebben op de symptomen van carpaletunnelsyndroom, de response op de behandeling, de ervaren vooruitgang, pijnklachten, en beperkingen in de dagelijkse activiteiten/functioneren op tien weken na de behandeling.

Bronnen (Atroshi, 2013, Peters-Veluthamaningal, 2010)

Laag

GRADE

Er is een laag niveau van bewijskracht dat lokale corticosteroïd-injectie een groter effect heeft voor de vermindering van symptomen van carpaletunnelsyndroom vier tot acht weken na de behandeling vergeleken met systemische corticosteroïd.

Bronnen (Marshall, 2007)

Zeer laag GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat lokale corticosteroïd-injecties evenveel invloed hebben op de vermindering van ernst van de symptomen van carpaletunnelsyndroom acht weken na de start van de behandeling als orale ontstekingsremmers gecombineerd met een spalk.

Bronnen (Marshall, 2007)

Laag

GRADE

Er is een laag niveau van bewijskracht dat hoge dosering corticosteroïd een even grote invloed heeft op de vermindering van ernst van de symptomen van carpaletunnelsyndroom, pijnklachten, en beperkingen in de dagelijkse activiteiten op tien weken na de behandeling als een lage dosering corticosteroïd.

Bronnen (Atroshi, 2013)

Laag

GRADE

Er is een laag niveau van bewijskracht dat één corticosteroïd-injectie en een placebo injectie een even grote invloed heeft op de klinische symptomen van carpaletunnelsyndroom acht weken na de behandeling als twee corticosteroïd-injecties.

Bronnen (Marshall, 2007)

Zeer laag GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat proximale corticosteroïd-injectie ten opzichte van een blinde injectie een even groot effect heeft op symptomen van carpaletunnelsyndroom zes tot 12 weken en 11 maanden na de behandeling als een distale corticosteroïd-injectie.

Bronnen (Marshall, 2007)

Zeer laag GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat injectie met kortwerkende corticosteroïd een even groot effect heeft op symptomen van carpaletunnelsyndroom zes weken na de behandeling als een injectie met een langwerkende corticosteroïd.

Bronnen (Marshall, 2007)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of corticosteroïd-injecties een gunstiger effect hebben op symptomen van carpaletunnelsyndroom in vergelijking met chirurgie vier weken na de behandeling.

Bronnen (Ly-Pen, 2005; Hui, 2005)

Zeer laag GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat echogeleide injectie een positieve invloed heeft op pijn twee weken na de behandeling en het aantal patiënten dat reageert op de behandeling.

Bronnen (Makhlouf, 2014)

Samenvatting literatuur

In deze literatuurbeschrijving zijn één systematische review (Marshall, 2009) en acht randomized controlled trials (RCTs) opgenomen.

Systematische review

In de systematische review van Marshall (2007) werd de effectiviteit van een lokale corticosteroïd-injectie ten opzichte van niet-chirurgische of placebo interventies voor carpaletunnelsyndroom onderzocht. De literatuur werd doorzocht tot mei 2006 en 12 RCTs (n=671) werden geïncludeerd. Van deze 12 studies werden er drie (n=101) geëxcludeerd omdat de controleconditie een vorm van therapie kreeg die niet wordt toegepast in de Nederlandse praktijk. De primaire uitkomstmaat van de review was de klinische vooruitgang op drie maanden na behandeling. De Quality Assessment of RCTs scale (Jadad, 1994) werd gebruikt om de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies te bepalen.

Randomized controlled trials

Atroshi (2013) was een dubbelblinde, prospectieve RCT (n=111) met drie armen. Patiënten met carpaletunnelsyndroom werden behandeld met een injectie met 80 mg methylprednisolon, 40 mg methylprednisolon of met een placebo-injectie. Patiënten konden tijdens de looptijd van de studie besluiten om zich te laten opereren. De primaire uitkomstmaten van de studie waren de ernst van de symptomen (CTS symptom severity scale) op tien weken na injectie. Secundair werd er onder andere ook gekeken naar de beperkingen in het dagelijks functioneren (Quick DASH) en pijn (SF-36 bodily pain). De kracht in de hand werd bepaald, maar hier niet als uitkomstmaat meegenomen omdat de methode niet werd toegelicht.

Dammers (2006) vergeleek de effectiviteit van injecties met 20, 40 of 60 mg methylprednisolon. Er deden 132 patiënten mee aan de studie. Een maand na de behandeling werd geëvalueerd of de patiënten voldoende symptoomvrij waren of dat er een vervolgbehandeling nodig was. Wanneer er geen aanvullende behandeling nodig was werd de patiënt geïnstrueerd om zich te melden zodra de symptomen terugkwamen. Patiënten werden een jaar gevolgd, maar in deze literatuurbeschrijving nemen we alleen het percentage van patiënten dat symptoomvrij was na 6 maanden mee.

Dewi (2009) onderzocht de effectiviteit van een injectie met 15 mg triamcinolonacetonide en placebo oraal ten opzichte van een placebo-injectie en dagelijks 16mg triamcinolonacetonide oraal in de eerste twee weken en dagelijks 8mg triamcinolonacetonide oraal voor de daaropvolgende twee weken. Vijftig patiënten namen deel aan de studie. Op twee en vier weken na de behandeling werd middels de GSS de mate van verlichting van symptomen bepaald.

Hui (2005) vergeleek een corticosteroïd-injectie met een chirurgische decompressie behandeling. In totaal werden er 50 patiënten met elektrofysiologische afwijkingen geïncludeerd in deze studie. De primaire uitkomstmaten was de mate van verlichting van symptomen (Global Symptom Score; GSS) op 20 weken na behandeling. Secundair werd ook de handknijpkracht bepaald. De GSS werd ook zes weken na de behandeling afgenomen, maar aangezien de resultaten van de vergelijking tussen de groepen niet wordt gerapporteerd, nemen we deze resultaten hier niet mee.

Karadas (2012) onderzocht de effectiviteit van een injectie met 40 mg triamcinolonacetonide (n=19, 30 polsen) ten opzichte van een placebo-injectie (n=20, 30 polsen) en met een injectie met 4ml 1% procaïnehydrochloride (n=18, 30 polsen). De resultaten van de laatste groep vallen buiten de strekking van deze literatuurbespreking. Met behulp van de BCTQ werd de ernst van de symptomen en de functionele beperkingen bepaald. Pijn werd gemeten met behulp van een VAS. De resultaten van het meetmoment 2 maanden na de behandeling werden hier geïncludeerd.

Ly-Pen (2005) vergeleek de effecten van een corticosteroïd-injectie met een chirurgische decompressie behandeling in patiënten met een bevestigde klinische en neurofysiologische diagnose. In deze studie werden de 163 polsen van 101 patiënten gerandomiseerd. De primaire uitkomstmaat van de studie was het percentage polsen waarin op drie maanden na behandeling een 20% verbetering op de visueel analoge schaal (VAS) voor nachtelijke paresthesieën werd behaald.

Makhlouf (2013) vergeleek echogeleide corticosteroïd-injectie met corticosteroïd-injectie volgens de conventionele injectietechniek. In beide groepen werd 3mL 1% lidocaïne en 3mL 80 mg triamcinolonacetonide oplossing geïnjecteerd in de carpale tunnel. Uitkomstmaten waren onder andere pijn (VAS) en het percentage patiënten dat reageerde op de behandeling (VAS<2cm op twee weken na behandeling). Er werden 77 polsen van 64 patiënten gerandomiseerd in deze studie.

Peters-Veluthamaningal (2010) onderzocht de effectiviteit van één of twee corticosteroïd-injecties ten opzichte van één of twee placebo-injecties. 69 patiënten participeerde in de studie. Wanneer de patiënt één week na de eerste injectie oordeelde dat het effect van de injectie onvoldoende was, kregen zij een tweede injectie. De eerste follow-up metingen vonden een week na de laatste injectie plaats. De uitkomstmaten van deze studie waren onder andere de respons op de behandeling (geen response/gedeeltelijke respons, niet voldoende/gedeeltelijke respons, voldoende/complete response), ervaren vooruitgang (5-punt schaal), ernst van de symptomen en de functionele beperkingen (Boston Carpal Tunnel Questionnaire; BCTQ).

Resultaten

In Marshall (2007) werden 12 studies besproken waarvan er hier van negen studies de resultaten worden meegenomen. De geïncludeerde studies waren redelijk heterogeen wat betreft de controlegroep, de timing van de follow-up momenten, de gebruikte corticosteroïden en de dosering van de corticosteroïden. Alhoewel Marshall er soms voor koos om de resultaten van twee studies te poolen, wordt er wegens deze heterogeniteit hier zo veel mogelijk uitgegaan van de resultaten die gerapporteerd werden voor de afzonderlijke studies.

Injectie met corticosteroïd versus placebo

In de systematische review van Marshall (2007) waren twee RCTs opgenomen die een vergelijking maakten tussen corticosteroïd-injectie en placebo-injectie. De eerste RCT (n=60) rapporteerde significant gunstigere effecten op de ernst van symptomen voor de groep die was geïnjecteerd met 10 mg lidocaïne en 40 mg methylprednisolon ten opzichte van de placebo conditie: RR=3,83, 95%CI=1,82;8,05. Analoog hieraan rapporteerde de tweede RCT (n=81) een significant grotere klinische vooruitgang voor de groep patiënten die was geïnjecteerd met 1ml 1% lidocaïne en 6 mg betamethason oplossing ten opzichte van de groep patiënten die was geïnjecteerd met een placebo: RR=2,04, 95%CI=1,26;3,31.

Atroshi (2013) rapporteerde een significante vermindering van de ernst van klachten na tien weken voor de twee studiearmen waarin de patiënten geïnjecteerd waren met methylprednisolon (80 mg methylprednisolon versus placebo: MD=-0,64, 95%CI=-1,06;-0,21; 40 mg versus placebo: MD=-0,88, 95%CI=-1,3;-0,46). Ook op de secundaire uitkomstmaten (problemen met dagelijkse activiteiten en pijn) scoorden de twee methylprednisolon groepen tien weken na behandeling significant beter.

Peters-Veluthamaningal (2010) rapporteerde een betere response op de behandeling (p=0,013) en de ervaren vooruitgang (p=0,01) op één week na de laatste injectie voor de groep patiënten die één of twee corticosteroïd-injecties had gehad. Ook had deze groep ten opzichte van de placebogroep een grotere afname van de ernst van de symptomen (MD of change score=0,637, 95%CI=0,320;0,960) en de functionele beperkingen (MD of change score=0,588, 95%CI=0,232;0,944).

Karadas (2012) rapporteerde een significant grotere afname van de ernst van de symptomen (p=0,036) en een grotere afname in pijn (p<0,001) voor de groep patiënten die corticosteroïd-injectie groep hadden gehad. Er werd geen verschil in de mate van verandering in functionele beperking (p=0,178) tussen de groepen gerapporteerd.

Lokale corticosteroïd-injectie versus systematische corticosteroïden.

Marshall (2007) bevatte twee RCTs die verschillende toedieningsvormen van corticosteroïden onderzochten. De eerste RCT (n=60) vergeleek een lokale injectie van 15mg methylprednisolon met tien dagen 25mg prednisolon oraal. De groep die de corticosteroïd-injectie had gekregen scoorden na acht weken significant beter op de GSS: MD=-7,16, 95%CI=-11,46;-2,86. In de tweede RCT (n=37) kreeg één van de groepen een injectie met 1,5mg betamethason in de carpale tunnel en een placebo-injectie in de ipsilaterale musculus deltoideus. Voor de tweede groep was dit precies omgekeerd. De ernst van de symptomen (bepaald op een ordinale schaal) was na één maand significant meer afgenomen in de groep die een lokale corticosteroïd-injectie in de carpale tunnel had gekregen: RR=3,17, 95%CI=1,0;9,87.

Dewi (2009) vergeleek de effectiviteit van corticosteroïd-injectie 15 mg triamcinolon en orale placebo ten opzichte van placebo-injectie en dagelijks 16 mg triamcinolon oraal in de eerste twee weken en dagelijks 8mg triamcinolon oraal voor de daaropvolgende twee weken. Er zat geen verschil in de mate van verlichting van de symptomen tussen de groepen op twee (p=0,203) en vier (p=0,186) weken na de behandeling.

Lokale corticosteroïde injectie versus orale ontstekingsremmers en een spalk

Eén RCT (n=23, 37 polsen) beschreven door Marshall (2007) vergeleek een injectie met 40 mg methylprednisolon met 120 mg/dag acemetacine oraal en een lichtgewicht spalk die ‘s nachts gedragen diende te worden. Op acht weken na de start van de behandeling werden er geen verschillen tussen de groepen gevonden op de ernst van de symptomen (Symptom Severity Score; MD=0,10, 95%CI=-0,33;0,53) en pijn (VAS; MD=0,10, 95%CI=-1,13;1,33).

Injectie met een hoge versus lage dosis corticosteroïd.

Twee RCTs uit de systematische review van Marshall (2007) vergeleken twee verschillende doseringen corticosteroïden met elkaar. De eerste RCT (n=64) vergeleek een lage dosis (25mg hydrocorticoson) met een hoge dosis (100mg hydrocortison) corticosteroïd. De uitkomstmaat was de subjectieve verandering in symptomen (5-punts schaal), en op zes weken na de behandeling was er geen verschil tussen de groepen gevonden: RR=1,05, 95%CI=0,73;1,52. De tweede RCT (n=42) vergeleek het effect van 15mg versus 35mg methylprednisolon en vond ook op zes en 12 weken geen verschil in effect tussen beide groepen op klinische symptomen; zes weken: RR=0,93, 95%CI=0,62;1,40; 12 weken: RR=1,00, 95%CI=0,59;1,69. Er moet worden opgemerkt dat in de laatste RCT niet alleen de dosis corticosteroïd verschilde tussen de groepen, maar ook de locatie van de injectie.

Atroshi (2013) vergeleek in een geblindeerde studie de effecten van 80mg methylprednisolon met 40mg methylprednisolon. Er werd op tien weken na de behandeling geen significant verschil tussen de groepen gevonden voor ernst van symptomen (MD=0,24, 95%CI=-0,20;0,69). Ook voor de secundaire uitkomstmaten werden geen verschillen tussen deze groepen gevonden.

Dammers (2006) onderzocht of de gebruikte dosering (20, 40 of 60mg) methylprednisolon invloed heeft op het percentage patiënten dat na de behandeling vrij blijft van symptomen en/of zo weinig symptomen heeft dat er geen volgende behandeling nodig is. Ten opzichte van de 20 of 40 mg methylprednisolongroep was een groter percentage van patiënten uit de 60 mg methylprednisolongroep symptoomvrij op 6 maanden na de behandeling (p<0,05).

Injectie met kort- versus langwerkende corticosteroïd-preparaat.

De systematische review van Marshall (2007) bevatte één RCT (n=39) waarin een vergelijking wordt gemaakt tussen injectie met 100 mg hydrocortison (kortwerkend) en injectie met 20 mg triamcinolon (langwerkend). Er werden na zes weken geen verschillen tussen de groepen in klinische symptomen gevonden: RR=1,08, 95%CI=0,71;1,64.

Eén versus twee corticosteroïd-injecties

De systematische review van Marshall (2007) bevatte één RCT (n=40) waarin een vergelijking werd gemaakt tussen twee injecties met 15mg methylprednisolon en één injectie met 15mg methylprednisolon en een placebo-injectie. Tussen de injecties zat in beide groepen acht weken en het effect van de injecties werd na acht weken geëvalueerd. Er werden geen verschillen tussen de groepen op de GSS gevonden: RR=-3,80, 95%CI=-9,27;1,67.

Proximale versus distale corticosteroid-injecties

Marshall (2007) beschreef twee studies die een vergelijking maakten tussen twee verschillende injectielocaties. De eerste RCT (n=57) vergeleek het effect van een injectie 4cm proximaal van de pols (flexor crease) met een injectie in de eerste polslijn op de clinical Neurologic Symptom Score. Er werden na 11 maanden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden: MD=2,17, 95%CI=-1,07;5,41. In de tweede RCT (n=42) werd een vergelijking gemaakt tussen injectie in de polslijn en een injectie twee tot drie centimeter distaal van de eerste polslijn. Ook hier werden op zes en 12 weken na de behandeling geen verschillen tussen te groepen gevonden in de subjectieve ervaren klinische symptomen; zes weken: RR=0,93, 95%CI=0,62;1.40, 12 weken: RR=1,00, 95%CI=0,59;1,69. Er moet worden opgemerkt dat in de laatste studie ook de dosering tussen de groepen verschilden.

Lokale corticosteroïde injectie versus chirurgie

Hui (2005) evalueerde de effectiviteit van een corticosteroïd-injectie ten opzichte van een chirurgische decompressie behandeling. Na 20 weken had de groep behandeld met chirurgische decompressie, ten opzichte van de groep behandeld met corticosteroïd-injectie, een sterkere verlichting van symptomen (GSS; p<0,001). De chirurgische ingreep had echter ten opzichte van de corticosteroïd-injectie wel een nadelig effect op handknijpkracht (p<0,009).

Ly-Pen (2005) vergeleek eveneens de effecten van een corticosteroïd-injectie met een chirurgische decompressie behandeling. Een groter percentage patiënten uit de groep behandeld met corticosteroïd-injectie had een 20% vooruitgang op de nachtelijke paresthesieën (RR=0,80, 95%CI=0,70;0,92), pijn (RR=0,77, 95%CI=0,65;0,91) en functionele beperkingen (RR=0,77, 95%CI=0,65;0,91) op drie maanden na behandeling.

Echogeleide injectie versus blind injecteren.

Makhlouf (2014) vergeleek corticosteroïd-injectie onder echografische geleiding met corticosteroïd-injectie volgens een conventionele injectie. Patiënten waarbij de injectie onder echogeleiding plaatsvond rapporteerden op twee weken na de behandeling minder pijn (p=0,03) en reageerden vaker op de behandeling (91,9 versus 47,5%, p<0,01).

Bewijskracht van de literatuur

Injectie met corticosteroïd versus placebo

De bewijskracht voor de resultaten van de studies die een vergelijking hebben gemaakt tussen een corticosteroïd-injectie en een placebo-injectie is met 1 niveau verlaagd gezien de heterogeniteit tussen de studies.

Lokale corticosteroïd injectie versus systemische corticosteroïde.

De bewijskracht voor de resultaten van studies die lokale corticosteroïd-injectie hebben vergeleken met een systemische corticosteroïde is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en de aanwezigheid van slechts drie studies, waarvan één van goede methodologische kwaliteit, die heterogeen waren wat betreft de studieopzet.

Lokale corticosteroïde injectie versus orale ontstekingsremmers en een spalk

De bewijskracht voor de resultaten van de RCT die was geïncludeerd door Marshall (2007) werd met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, de aanwezigheid van maar één studie en het kleine aantal patiënten in deze studie (imprecisie).

Injectie met een hoge versus lage dosis corticosteroïd.

De bewijskracht voor de resultaten gevonden in de studies die een hoge versus lage dosis corticosteroïd hebben vergeleken is met twee niveaus verlaagd wegens heterogeniteit; er konden slechts twee studies van hoge kwaliteit worden geïncludeerd die heterogeen waren in studie opzet.

Eén versus twee corticosteroïd-injecties

De bewijskracht voor de resultaten van de RCT die was geïncludeerd door Marshall (2007) werd met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en de aanwezigheid van maar één studie.

Proximale versus distale corticosteroïd injecties

De bewijskracht voor de resultaten van de twee RCTs die waren geïncludeerd door Marshall (2007) is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in onderzoeksopzet, de indirectheid in één studie (de dosering tussen de injecties verschilden in één studie), het geringe aantal patiënten, en de aanwezigheid van slechts twee studies die wat betreft timing van de follow-up meting heterogeen waren.

Injectie met kort- versus langwerkende corticosteroïde.

De bewijskracht voor de resultaten voor de studies die de werking van kort- met langwerkende corticosteroïde werd met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, de aanwezigheid van maar één studie en het kleine aantal patiënten in deze studie (imprecisie).

Lokale corticosteroïde injectie versus chirurgie

De bewijskracht voor de resultaten voor de studies die een vergelijking hebben gemaakt tussen lokale corticosteroïd-injectie met chirurgie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (bijvoorbeeld afwezigheid van blindering), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en de heterogeniteit van de gebruikte uitkomstmaten.

Echogeleide injectie versus blind injecteren.

De bewijskracht voor de resultaten van de studie die een vergelijking heeft gemaakt tussen echogeleid en blind injecteren is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en de aanwezigheid van maar één studie (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Wat is de effectiviteit van injectietherapie met corticosteroïden voor de behandeling van Carpaletunnelsyndroom?

P (welke patiëntcategorie) patiënten met de diagnose carpaletunnelsyndroom

I (welke interventie) injectietherapie met corticosteroïden

C (welke comparison) expectatieve behandeling, fysiotherapie, spalken, chirurgie, andere vorm van injectietherapie

O (welke uitkomstmaten) remissie klachten CTS, (verbetering) krachtsverlies, neuropathische pijn, slaapproblemen, kwaliteit van leven, recidief klachten, bijwerkingen behandeling

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het percentage responders op de behandeling, een vermindering van de ernst van de symptomen, functionele beperkingen en pijn (een) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en krachtsverlies (een) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

De werkgroep definieerde 10% als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

Wanneer resultaten op meerdere meetmomenten werden gerapporteerd, werden in de literatuursamenvatting, de resultaten van het meetmoment dat het dichtst mogelijk bij twee tot drie maanden na behandeling lag als uitgangspunt meegenomen.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde onderzoeken en observationele vergelijkende studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 246 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: peer reviewed origineel onderzoek, volwassen patiënten (≥18 jaar), de interventie bestond uit injectietherapie, de controleconditie uit een andere vorm van therapie voor carpaletunnelsyndroom die wordt toegepast in de Nederlandse praktijk, rapportage van tenminste één van de hierboven genoemde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 100 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 91 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en negen studies definitief geselecteerd.

Eén systematische review en acht gerandomiseerde onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.

Referenties

Atroshi I, Flondell M, Hofer M, et al. Methylprednisolone injections for the carpal tunnel syndrome: a randomized, placebo-controlled trial.[Summary for patients in Ann Intern Med. 2013;159(5):I-18; PMID: 24026332]. Annals of Internal Medicine. 2013;159(5):309-17.
Dammers JW, Roos Y, Veering MM, et al. Injection with methylprednisolone in patients with the carpal tunnel syndrome: a randomised double blind trial testing three different doses. Journal of Neurology. 2006;253(5):574-7.
Dewi JI, Sadeli HA, Kurniani N, et al. A randomized study camparing oral versus injection triamcinolone in carpal tunnel syndrome. Neurology Asia. 2009;14(2):121-7.
Hui AC, Wong S, Leung CH, et al. A randomized controlled trial of surgery vs steroid injection for carpal tunnel syndrome. Neurology. 2005;64(12):2074-8.
Karadas O, Tok F, Akarsu S, et al. Triamcinolone acetonide vs procaine hydrochloride injection in the management of carpal tunnel syndrome: randomized placebo-controlled study. Journal of Rehabilitation Medicine. 2012;44(7):601-4.
Ly-Pen D, Andreu JL, de Blas G, et al. Surgical decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome: a one-year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial. Arthritis & Rheumatism. 2005;52(2):612-9.
Makhlouf T, Emil NS, Sibbitt WL, et al. Outcomes and cost-effectiveness of carpal tunnel injections using sonographic needle guidance. Clinical Rheumatology. 2014;33(6):849-58
Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007(2):CD001554.
Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, et al. Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for carpal tunnel syndrome in general practice. BMC Family Practice. 2010;11:54.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
SR
Anonymous, 2004	Er is een meer recente systematische review beschhikbaar
Feuerstein M, 1999	Er is een meer recente systematische review beschhikbaar
Garg, 2013	Er zijn geen studies geïncludeerd met patiënten met carpaletunnelsyndroom
Gerritsen AA, 2002	Er is een meer recente systematische review beschhikbaar
Goodyear-Smith F, 2004	Er is een meer recente systematische review beschhikbaar
Hamamoto, 2009	Vergelijkt alleen (systemische) corticosteroiden of nonsteroid anti-inflammatory drug (NSAID) behandelingen
Huisstede, 2010	Twijfel aan methodologische kwaliteit
Inês, 2005	Er is een meer recente systematische review beschhikbaar
Mondelli, 2007	Patiëntpopulatie bestaat uit enkel zwangere vrouwen
Nuckols, 2011	Effectiviteit van injectietherapie is geen uitkomstmaat
Piazzini, 2007	Twijfel aan methodologische Kwaliteit (o.a. Marshall, 2007 niet geïncludeerd)
Stark, 2013	Geen originele paper
Suchdev, 2012	Congresabstract
Verdugo, 2010	Beantwoordt uitgangsvraag niet
Viera AJ. 2003	Twijfel aan methodologische kwaliteit
RCTs
Agarwal, 2007	Geen controlegroep
Agarwal, 2005	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Akarsu, 2015	Beantwoordt uitgangsvraag niet
Anonymous, 2005	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Anonymous 2009	Narrative Review
Anonymous, 2015	Duplicaat
Anonymous, 2015	Niet gevonden
Andreu, 2013	Gebruikt dezelfde data als Ly-Pen, 2005
Armstrong, 2004	Opgenomen in het systematische review van Marshall, 2007
Aroori, 2008	Narrative review
Ashraf, 2009	Populatie bestaat enkel uit diabetes patiënten, insulin-injecties
Ashworth, 2013	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Awan, 2015	Niet toepasbaar in de Nederlandse klinische praktijk
Aygul, 2005	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Ayhan-Ardic, 1997	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Bedarny, 2011	Geen controlegroep
Boyer, 2008	Narrative review
Bland, 2007	Narrative review
Bilgici, 2010	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Carlson, 2010	Narrative review
Carter, 2015	Artikel niet gevonden
Celiker, 2002	Opgenomen in het systematische review van Marshall, 2007
Dammers, 2000	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Dammers, 1999	Opgenomen in het systematische review van Marshall, 2007
Flondell, 2010	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Foye, 2007	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Gurcay, 2009	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Gokoglu, 2005	Opgenomen in het systematische review van Marshall, 2007
Gooch, 2005	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Habib, 2006	Opgenomen in het systematische review van Marshall, 2007
Helwig, 2000	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Hui, 2004	Toevoeging op de resultaten Wong, 2001; niet van toegevoegde waarde voor PICO
Ismatullah, 2009	Statistische analyses zijn onduidelijk, hierdoor conclusies onduidelijk
Jacobs, 2009	Narrative review, niet specifiek voor carpaletunnelsyndroom
Jerosch-Herold, 2014	Beschrijving van studie design, geen origineel artikel
Kanaan, 2001	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Kamanli, 2012	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Karadas, 2012	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Karadas, 2012	Controlegroep krijgt procaine injecties; voldoet niet aan de selectiecriteria
LeBlanc, 2011	Narrative review
Lee, 2014	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Lee, 2009	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Ly-Pen, 2012	Uitbreiding van studie van Ly-Pen, 2005 (24 months post-treatment data included)
Marshall, 2002	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Martin, 2005	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Milani, 2010	Beschrijving van studie design, geen origineel artikel
Moghtaderi, 2011	Voldoet niet aan de selectiecriteria: alleen zwangere vrouwen
O’Gradaigh, 2000	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Peters-Veluthamaningal	Nederlandse vertaling van de originele paper
Ramirez-Lafita 2013	Editorial comment
Sevim, 2005	Opgenomen in het systematische review van Marshall, 2007
Soltani, 2013	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Ustun, 2013	Statistische analyses zijn onduidelijk, hierdoor conclusies onduidelijk
Van Gijn, 2002	Opgenomen in de systematische reviews van Marshall, 2007 en Verdugo, 2008
Visser, 2012	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Wong, 2001	Opgenomen in het systematische review van Marshall, 2007
Wong, 2005	Opgenomen in het systematische review van Marshall, 2007
Wysocki, 2012	Narrative review
Overigen
Ayan-Ardic, 2000	Controlegroep bestaat uit gezonde mensen
Berger, 2013	Geen controlegroep
Bland, 20103	Narrative review
Deniz, 2012	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Gonzalez, 2001	No comparison
Guillen Astete, 2014	Congres abstract
Graham, 2004	Artikel niet gevonden
Irwin, 1996	Geen controlegroep
Jan, 2013	Congres abstract
Lampl, 2009	Poster
Lee, 2014	Congres abstract
Meys, 2011	Geen controlegroep die geen injectie krijgt
Milo, 2009	Geen controlegroep
Niempoog, 2007	Artikel niet gevonden
Ozyuvaci, 2012	Alleen abstract is beschibaar
Pomerance, 2009	Voldoet niet aan de selectiecriteria
Ucan, 2009	Geen controlegroep die geen injectie krijgt
Vahi, 2014	Voldoet niet aan de selectiecriteria

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

First author, year

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?³

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?⁶

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?⁸

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?⁹

Yes/no/unclear

Marshall, 2007

Yes

Unclear

Yes for SR, No for RCTs

Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Marshall, 2007

SR and meta-analysis of randomized or quasi-randomized controlled trials

Literature search up to May 2006

Only studies evaluation the effectiveness of CI included here.

A: Armstrong, 2004

B:Celiker, 2002

C:Dammers, 1999

D: Habib, 2006

E: O’Gradaigh, 2000

F: Ozdogan, 1984

G: Sevim, 2004

H: Wong, 2001

I: Wong, 2005

Study design: RCT

Setting and Country:

C: Outpatient neurology clinic, the Netherlands

F: Rheumatology outpatient clinic in Turkey

Other: NR

Source of funding:

SR: Institute for Rehabilitation Research and Development

Included studies: NR

Inclusion criteria SR: 1) CTS diagnosed in one or both hands and will not have had previous flexor retinaculum release. Participants will not have had other peripheral nervous system disorders such as polyneuropathy. Only studies evaluating treatment for idiopathic CTS were included. Diagnosis of carpal tunnel syndrome used by authors was accepted.

Exclusion criteria SR: NA

9 of the 12 studies were included here

Important patient characteristics at baseline:

Number of patients; characteristics important to the research question and/or for statistical adjustment (confounding in cohort studies); for example, age, sex, bmi, ...

A: n=81

B: n=23 (37 hands)

C: n=60

D: n=42

E: n=64

F: n=37

G: n=60

H: n=60

I: n=40

Sex:

C: 84% Female

F: 100% Female

Other: Unknown

Demographic characteristics not described

Describe intervention:

A: 1mL 1% lidocaine and 6mg betamethasone suspension.

B: Local carpal tunnel injection, 40mg methylprednisolone acetate.

C: injection proximal to carpal tunnel, 10mg lignocaine and 40mg methylprednisolone.

D: Classic injection approach at wrist crease, 35mg methylprednisolone acetate mixed with 0.5mL of 2%lidocaine.

E1: 25mg hydrocortisone

E1: 100mg hydrocortisone

E2: 20mg triamcinolone hexacetonide

F1+2: Carpal tunnel injection, 1.5mg betamethasone.

G: injected volar surface 4cm proximal to wrist crease, 3mg betamethasone disodium phosphate and 3mg betamethasone acetate salutation and 0.5cc2% lidocaine HCL solution.

H: local corticosteroid injection, 15mg prednisolone and daily oral placebo

I: 2x carpal tunnel injection with 15mg methylprednisolone, 8 weeks apart.

Describe control:

A: 1ml 1% lidocaine and 1 mL saline (placebo).

B: nocturnal neutral angle wrist splint and acematacine 120 mg/day.

C: Injection proximal to carpal tunnel, 10mg lignocaine.

D: injection 2-3cm in the middle distal to the wrist crease, 15mg methylprednisolone and 0.15mL 2%lidocaine.

E1: control/no injection

E2:100mg hydrocortisone

F1: intramuscular injection, 1.5mg betamethasone

F2: Placebo injection, saline.

G: injected volar surface at the anterior wrist flexion crease, 3mg bethamethasone disodium phosphate and 3mg betamethasone acetate salutation and 0.5cc2% lidocaine HCL solution.

H: oral prednisolone 25mg daily for 10 days and placebo local carpal tunnel injection.

I: 1x carpal tunnel injection with 15mg methylprednisolone and one placebo injection

End-point of follow-up:

A: patient satisfaction, NCS, CTS Functional Status and Symptom Severity questionnaires at two weeks

B: Symptom Severity Score and VAS at 2 and 8 weeks, Tinel’s sign and Phalen’s test 8 week. NCS.

C: Symptom improvement (no symptoms or only minor symptoms/significant enough to require further treatment) at one months and measured up to one year.

D: Subjective symptom improvement, paint rating of injection technique on VAS, complications of injection procedure, 1,3,6,12 weeks.

E: Subjective change in symptoms on 5-point scale, NCS data, Phalen or tinel test, 6 weeks and 6 months.

F: Subjective clinical rating of symptoms, one month.

G: Neurologic symptom score, mean antidromic median sensory nerve conduction velocity, medina versus ulnar digit IV antidromic sensory distal latency difference, median second lumbrical versus ulnar interossei distal motor latency difference, 11 months

H: Global symptom score at 2,8,12 weeks

I: Global symptom score, grip strength and median nerve distal mean latency values at 8,24 and 40 weeks.

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: (n=2, allocation unclear)

B, C, D, E, F, G, H, I: NR

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

Carpal tunnel injection vs placebo at 1 month or less

Clinical improvement

A: RR=2.04 (95%CI= 1.26;3.31)

C: RR=3.83 (95%CI:1.82;8.05)

Pooled fixed effects model: RR=2.58 (95% CI=1.72;3.87) favoring corticosteroid injection

Heterogeneity (I²): NR

Local vs systemic steroids

Clinical improvement at 1 month

F: RR=3.17 (95%CI=1.02;9.87)

Clinical improvement at 8 weeks:

H: RR=-7.16 (95%CI=-11.46;-2.86)

Local corticosteroid injection vs oral anti-inflammatory and splinting

Symptom severity Checklist at 8 weeks

B: MD=0.10 (95%CI=-0.33;0.53)

VAS pain at 8 weeks

B: MD=0.10 (95%CI=-1.13;1.33)

High dose vs low dose corticosteroid

Clinical improvement at 6 weeks

E: RR=1.05 (95%CI: 0.73;1.52)

D: RR=0.93 (95%CI=0.62;1.40)

Clinical improvement at 12 weeks

D: RR=1.00 (95%CI=0.59;1.69)

Pooled fixed effects model: RR=1.0 (95% CI=0.76;1.31) No difference.

Heterogeneity (I²): NR

Short- vs long-lasting corticosteroid injection at 6 weeks

Clinical symptoms:

E: RR=1.08 (95%CI=0.71;1.64)

Wrist crease vs distal to wrist crease local corticosteroid injection

Clinical improvement at 6 weeks

D: RR=0.93 (95%CI=0.62;1.40)

Clinical improvement at 12 weeks

D: RR=1.00 (95%CI=0.59;1.69)

Pain at the injection site

D: MD=-0.76 (95%CI=-1.56;0.04)

Single vs double local corticosteroid injection at 8 week post second injection

Global Symptom Score

I: MD=-3.80 (95%CI:-9.27;1.67)

Wrist crease versus proximal to wrist crease local corticosteroid injection at 11 months

Neurologic Symptom Score

G: MD=2.17 (95%CI=-1.07;5.41)

Facultative:

Brief description of author’s conclusion

- Local corticosteroid injection has benefits at one month over placebo injections and at three months over oral corticosteroids.

- Local corticosteroid injections do not have significant clinical benefits when compared to anti-inflammatory treatment and splinting.

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question

- The groups included in Habib, 2006 differed between dose and location of injection.

Level of evidence: GRADE

(per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis)

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question:

Study reference (first author, publication year)	Describe method of randomisation¹	Bias due to inadequate concealment of allocation?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to loss to follow-up?⁵ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to violation of intention to treat analysis?⁶ (unlikely/likely/unclear)
Atroshi, 2013	A statistician made a computer-generated randomization list in varying blocks. The study used sequently numbered, opaque, concealed envelopes containing group assignments. A study nurse opened the envelope and prepared the injection.	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Dammers, 2006	Random number table, blocks of 20	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear	Unlikely	Unlikely
Dewi, 2009	Block permutation	Unclear	Unclear	Unlikely	Likely (patients probably blinded, but Global Symptom Score was assessed by not blinded assessor.	Unlikely	Unclear	Unclear
Hui, 2005	Patients were randomly allocated using a random computer-generated code. A research assistant not involved in the management of cases prepared and coded opaque envelopes containing the treatment allocation. Physicians who recruited patients did not know in advance to which group their patients would be assigned.	Unclear (not mentioned whether the envelopes were sealed and sequentially numbered)	Likely	Unclear	Unclear (assessors were blinded to treatment allocation but appointments were scheduled at different times so patients were separated at follow-up. Those who underwent surgery attended the neurosurgical clinical and those who were injected attended the neurology clinic)	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Karadas, 2012	Not reported	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Unlikely	Unclear (no information about possible drop-outs)	Unclear
Ly-Pen, 2005	Assignments were randomly generated by computer in blocks of 6 cases. In patients with bilateral CTS, treatment assignment were made for individual wrists. Sealed envelopes containing the treatment assignments were provided.	Unclear (not mentioned whether the envelopes were opaque and sequentially numbered)	Likely	Unclear	Likely	Unlikely	High (patients dropped out in case of treatment failure)	Unlikely
Makloef 2014	Flipping a coin	Unclear	Likely	Unlikely	Likely	Unlikely	unlikely	Unlikely
Peters-Veluthamaningal, 2010	An electronic online randomization tool developed by G. Urbaniak was used. Block randomisation was realised by creating 7 sets of blocks of 10 random numbers Even number corresponded with active trial medication and uneven numbers with placebo to ensure equal numbers of allocation to active and placebo treatment	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely (follow-up measures excluded from this literature study)	Unlikely

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Atroshi, 2013

Type of study:

RCT

Setting: regional referral orthopaedic department

Country: Sweden

Source of funding: disclosures online. Grant support by Region of Scania Research and Development Foundation and Hässleholm Hospital Organisation

Inclusion criteria:

Primary idiopathic CTS, age 18-70 years, symptoms of classic or probable CTS, unsuccessful 2-month treatment with wrist splinting, symptom severity that warranted referral for consideration for surgery and nerve conduction test results that showed median neuropathy at the wrist.

Exclusion criteria:

Previous steroid injection, thenar muscle atrophy, sensory loss, diabetes mellitus, thyroid disorder, pregnancy. See for extensive list in the article.

N total at baseline:

Intervention 1: 37

Intervention 2: 37

Control: 37

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I1: 47 (12)

I2: 44 (11)

C: 49 (11)

Sex

I1: 30%M

I2: 27%M

C: 24%M

Groups comparable at baseline?

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Intervention 1: Injection in the soft tissue of the carpal tunnel by a surgeon, 1 cm proximal to the wrist crease, ulnar to the midline and advanced in a 45-60 degree angle to the fore-arm. Injection: 2 mL 80mg of methylprednisolone plus 1 mL of lidocaine.

Intervention 2: Same injection technique. 1 ml 40mg of methylprednisolone plus 1 mL of saline plus 1 mL of lidocaine.

Describe control (treatment/procedure/test):

Similar injection technique, but injection of 2mL saline plus 1 mL of lidocaine.

Length of follow-up:

10 ,24, 52 weeks, here only results of weeks 10 and 52 are included

Loss-to-follow-up at 10 weeks

Intervention 1: 1

Intervention 2: 0

Control: 2

Loss-to-follow-up at 10 weeks

Intervention 1: 0

Intervention 2: 0

Control: 0

Incomplete outcome data:

See loss-to-follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

10 weeks

Mean change in symptom severity (I1=-0.90 (1.0); I2=-1.17 (0.95); C=-0.30 (0.66). I1 vs C: MD=-0.64, 95%CI=-1.06;-0.21 ,p=0.003.

I2 vs C: MD=-0.88, 95%CI=-1.30;0.46,p<0.001.

I1 vs I2: MD=0.24, 95%CI=-0.20;0.69,p=0.41.

Difficulties in daily activities (QuickDASH)

(I1=-15.5 (19.4); I2=-19.4 (24.7); C=-4.1 (14.5).

I1 vs C: MD=-11.4, 95%CI=-20.4;-2.3.

I2 vs C: MD=-15.3, 95%CI=-24.4;-6.2.

I1 vs I2: MD=4.0, 95%CI=-5.3;13.2.

Bodily pain (SF-36)

(I1=23.4 (28.5); I2=24.6 (29.9); C=3.3 (25.0).

I1 vs C: MD=20.1, 95%CI=6.6;33.6.

I2 vs C: MD=21.3, 95%CI=7.9;34.9.

I1 vs I2: MD=-1.3, 95%CI=-15.1;12.6.

52 weeks

Rate of surgery at 1y (I1=37 (73%), I2=30 (81%), C=34 (92%).

I1 vs C: OR=0.24, 95%CI=0.06;0.95, p=0.04.

I2 vs C: OR=0.38, 95%CI=0.09;1.59, p=0.16.

I1 vs I2: OR=0.63, 95%CI=0.21;1.89, p=0.41.

Dammers, 2006

Type of study: RCT

Setting: Medical Centre

Country: the Netherlands

Source of funding: NR

Inclusion criteria:

Patients with CTS with signs and symptoms of more than 3 months duration confirmed by electrophysiological tests.

Exclusion criteria:

Age<18 years, previous treatment for symptoms of CTS, obvious underlying cause for CTS and patients with electrophysiological signs of a disorder other than CTS.

N total at baseline:

Intervention: 44

Control 1: 43

Control 2:45

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 54

C1: 51

C2: 49

Sex

I: 25%M

C: 21%M

C2:22 %M

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Injection with 10 mg lidocaine and 60 mg methylprednisolone.

Describe control (treatment/procedure/test):

Control 1: Injection with 10 mg lidocaine and 20 mg methylprednisolone.

Control 2: Injection with 10 mg lidocaine and 20 mg methylprednisolone.

Length of follow-up:

6, 12 months

Loss-to-follow-up

Intervention: 1

Control 1: 0

Control 2:1

Incomplete outcome data:

See loss-to-follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Number/percentage of patients with no symptoms or only minor symptoms that they considered so much improved that they felt no further treatment was necessary at 6 months

Intervention: n=32 (73%), Control 1: n=23 (53%), control 2: n=25 (56%), p<0.05)

Post hoc analyses not performed?

Dewi, 2009

Type of study:

RCT

Setting: neurology clinic, hospital

Country: Indonesia

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

All patients with CTS

Exclusion criteria:

Thenar muscle atrophy, polyneuropathy, pregnancy, rheumatic arthritis, diabetes mellitus, hypothyroidism. Patients who received oral or local corticosteroid within last 3 months were excluded. See article for a complete overview.

N total at baseline:

Intervention: 25

Control: 25

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 53.6

C:21.3

Sex

I: 36%M

C: 28%M

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Local injection of 15 mg triamcinolone and oral placebo for 4 weeks

Describe control (treatment/procedure/test):

Local injection of 1.5cc Nacl 0.9% on affected hand and oral 16 mg triamcinolone daily in first two weeks, 8 mg triamcinolone in following 2 weeks.

Length of follow-up:

2 and 4 weeks

Loss-to-follow-up

Intervention: Not reported

Control: Not reported

Incomplete outcome data:

See loss-to-follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

2 weeks

Difference in GSS: Intervention 10.46 (5.64), control 8.58 (4.53), p=0.203, 95%CI=-1.05;4.80.

4 weeks

GSS Intervention: 16.19 (8.10), control: 13.50 (5.77) , p=0.186, 95%CI=1.34;6.72.

Hui, 2005

Type of study:

RCT

Setting: regional acute public hospital/ teaching hospital

Country: Hong Kong

Source of funding: NR

Inclusion criteria:

Patients with newly diagnosed CTS of more than 3 months but less than 1 year’s duration; confirmed the diagnosis using motor and sensory nerve conduction studies in median and ulnar nerves using standard techniques.

Exclusion criteria:

Patients with evidence of severe CTS (thenar athrophy or unelicitable distal motor latencies), ulnar, radial, or proximal median neuropathy; coexisting disorders or conditions that may mimic CTS; contraindications to steroid use; history of underlying disorders associated with CTS such as diabetes mellitus, wrist trauma, rheumatoid arthritis, acromegaly hypothyroidism; pregnancy.

N total at baseline:

Intervention: 25

Control: 25

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 48.2 (6.5)

C:50.8 (11.6)

Sex

I: 1%M

C:1%M

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Injection of 15 mg methylprednisolone acetate in the carpal tunnel via a 25-gauge needle.

Describe control (treatment/procedure/test):

Surgical decompression: Under local anaesthesia a 2.5-3cm longitudinal incision was made.

Length of follow-up:

6 and 20 weeks

Loss-to-follow-up

Intervention: 0

Control: 0

Incomplete outcome data:

See loss-to-follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

20 weeks:

Global Symptom Scale (intervention: mean change=-8.7, SD=13.0; control: mean change=-24.2, SD=11.0, p<0.001)

Grip strength (Intervention: mean change=2.5, SD =5.5; control: mean change=-1.7, SD=5.1), p<0.01)

At 6 weeks, no comparison between the groups was made.

Karadas, 2012

Type of study:

RCT

Setting: EMG laboratory of a hospital

Country: Turkey

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Suspected primary CTS, >18 years old, symptoms<1year, no hypothyroidism, wrist trauma, pregnancy or previously been injected with steroids or local anaesthetics into the carpal tunnel, splinted or operated. See the article for the complete list of in- and exclusion criteria.

N total at baseline:

Intervention: n=20, 30 wrists

Control: n=19, 30 wrists

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 46.4 (11.6)

C: 48.4 (12.1)

Sex

I:15 %M

C:11 %M

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Patients were injected with 40 mg triamcinolone acetonide

Describe control (treatment/procedure/test):

Patients were injected with 1 mL 0.09% saline

Length of follow-up:

2 and 6 months

Loss-to-follow-up

Intervention:

Control:

Incomplete outcome data:

See loss-to-follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

2 months

Symptom severity (BCTQ): p=0.036 in favour of intervention.

Functional disability (BCTQ): p=0.178.

VAS pain, <0.001 in favour of intervention.

Ly-Pen, 2005

Type of study:

RCT

Setting: CTS unit specially created for this study

Country: Spain

Source of funding: NR

Inclusion criteria:

Suggestive symptoms of CTS of at least 3 months; referral by primary care physician; unresponsive to a course of at least 2 weeks of nosteroidal anti-inflammatory drugs and splinting; confirmed CTS by electrodiagnostic test.

Exclusion criteria:

Thenar atrophy, previous carpal tunnel release surgery, or local injection for CTS; pregnancy, DM, hypothyroidism, inflammatory arthropathy or polyneuropathy;

N total at baseline:

Intervention: 83

Control:80

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 53.2 (13.9)

C:50.5 (10.8)

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Injection of 1mL 20mg peramethasone acetonide beneath the transverse carpal ligament from the ulnar side of the wrists. Treated wrists were evaluated 14 days after the initial treatment, the protocol allowed a second injection if nocturnal paresthesias had not disappeared completely.

Describe control (treatment/procedure/test):

Surgical procedure in which a limited palmar incision technique was used.

Length of follow-up:

3,6,12 months

Loss-to-follow-up 3 months:

Intervention: 3 (4%); 1 rejected treatment, 1 treatment failure, 1 colles fracture

Control: 13 (16%): 11 rejected treatment, 2 treatment failures.

Loss-to-follow-up 12 months:

Intervention: 17 (20%); 1 rejected treatment, 12 treatment failures, 2 moved out of town, 2 colles factures

Control: 23 (29%); 11 rejected treatment, 7 treatment failures, 5 moved out of town

Incomplete outcome data:

See loss-to-follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Surgery vs Injection.

3 months:

20% improvement nocturnal paresthesias (VAS) (RR=0.80, 95%CI=0.70;0.92)

20% improvement in diurnal pain (VAS) (RR=0.77, 95%CI=0.65;0.91)

20% improvement in functional impairment (VAS) (RR=0.77, 95%CI=0.65;0.91)

12 months:

20% improvement nocturnal paresthesias (VAS) (RR=1.1, 95%CI=0.89;1.30)

20% improvement in diurnal pain (VAS) (RR=1.08, 95%CI=0.88;1.31)

20% improvement in functional impairment (VAS) (RR=1.04, 95%CI=0.85;1.26)

Makhlouf, 2014

Type of study:

RCT

Setting: NR

Country: USA

Source of funding: non disclosures

Inclusion criteria:

Hand numbness and tingling; decreased grip strength; persistent hand pain; nocturnal hand pain; significant pain in the affected hand (VAS=>5); failure of splinting and/or hand rest.

Exclusion criteria:

Thenar atrophy; prior carpal tunnel decompressive surgery or injection in carpal tunnel in the preceding 6 months; non-carpal tunnel syndrome polyneuropathy.

Complete overview in article

N total at baseline:

Intervention: 37 hands

Control: 40 hands

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 45.7 (14.8)

C: 52.2 (9.7)

Sex

I: 5.4%M

C: 20%M

Groups comparable at baseline? N.s.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Injection of 3mL of 1% lidocaine and 3mL 80mg triamcinolone acteonide suspension preferably below the flexor retinaculum using sonographic image guidance.

Describe control (treatment/procedure/test):

Same as intervention group, without sonographic image guidance.

Length of follow-up:

2 weeks up to 12 months

Loss-to-follow-up

Intervention: 0

Control: 0

Incomplete outcome data:

See loss-to-follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

2 weeks:

Pain (VAS): %difference between the groups=-38.6, 95%CI=-12.7;-64.5; p=0.03.

%Responders: intervention:91.9%, control: 47.5%, p=0.001

Duration of therapeutic effect (months): Intervention: mean=5.3, SD=1.3, control: mean=3.1, SD=2.0, p=0.001

Time to next procedure (months): Intervention: mean=9.1, SD=3.1, control: mean=7.0, SD=3.2, p=0.035

Corrections were made for multiple comparisons, not defined. Differences between groups expressed in percentages.

Peters-Veluthamaningal, 2010

Type of study:

RCT

Setting: 20
General practices

Country: the Netherlands

Source of funding: Pharmacy “Apotheek Scheemda” contributed, no competing interest

Inclusion criteria:

Patients with symptoms and signs suggestive of carpal tunnel syndrome

Exclusion criteria:

Thenar atrophy, prior treatment for CTS in the last six months with steroid injection or surgery. See article for comprehensive list.

N total at baseline:

Intervention: 36

Control:33

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I:56.5 (15.14)

C:57.60 (40.30)

Sex

I: 25%M

C:21 %M

Median duration of symptoms (weeks)

I: 26 (P₂₅=8;P₇₅=52

C: 13 (P₂₅=7;P₇₅=50)

Groups comparable at baseline?

Yes, but not on median duration of symptoms.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

One or two intracarpal injections with 1 mL triamcinolonacetonide 10 mg/mL

If the result of the first injection was not satisfactory in the participants opinion, the participants were given a second injection.

Describe control (treatment/procedure/test):

1 mL NaCl 0.9%

If the result of the first injection was not satisfactory in the participants opinion, the participants were given a second injection.

Length of follow-up:

1 week, 1, 3 , 6 and 12 months

Loss-to-follow-up 1 week after treatment

Intervention: 35

Control: 31

Incomplete outcome data:

See loss-to-follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

1 week

Direct treatment response: p=0.013 in favour of intervention.

Perceived improvement (5-point scale): p=0.01 in favour of intervention.

Change in mean score BCTQ symptom severity scale: MD=0.64, 95%CI=0.32;0.96.

Change in mean score BCTQ functional status score: MD=0.59, 95%CI=0.23;0.94).

Only the results of the first follow-up were included, as patients with treatment failure were provided with a bail-out treatment.

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2017

Laatst geautoriseerd : 31-08-2017

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS-orde) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. Het streven is om hiermee patiënten met CTS snel en efficiënt te herkennen, en te behandelen binnen een model van gezamenlijk beslissen over de meest passende zorg. Hierdoor wordt een reductie bereikt van verlies van kwaliteit van leven en het vermogen tot arbeid van de patiënt, en van het nodeloos dan wel verkeerd gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen.

De richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle patiënten met een idiopathisch CTS. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken en lokale protocollen, vormgegeven in een lokaal zorgpad, aan CTS-zorgverleners, hetgeen de implementatie bevordert.

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS, dat wil zeggen klachten en/of symptomen van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel, of de verdenking daar op.

Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen en interventies/therapieën?

Mogelijke diagnostische testen voor CTS zijn een (gestandaardiseerde) anamnese, vragenlijsten, handdiagrammen, lichamelijk onderzoek inclusief provocatietesten, zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus en beeldvormend onderzoek zoals zenuwechografie.

Als behandeling zijn zowel conservatieve opties, zoals afwachten, polsspalken, fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie, en ergonomische aanpassingen, en invasieve behandelingen middels lokale injectie met corticosteroïden en chirurgische decompressie van de n. medianus door middel van klieven van het ligamentum transversum te overwegen.

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten als functie. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS, zoals huisartsen, neurologen, reumatologen, orthopeden, chirurgen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, en ergonomen die in aanraking komen met patiënten met CTS of verdenking daarop.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende tweeëneenhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Alle leden van de deelnemende verenigingen zijn zowel voor de start van de richtlijnherziening als in de commentaarfase uitgenodigd hun persoonlijke inbreng te geven middels 2 invitational conferences.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. N. van Alfen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Radboud universitair medisch centrum (voorzitter)
Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen
Drs. V. Meys, AIOS neurologie, Zuyderland, Heerlen (thans neuroloog, AZ Vesalius, Tongeren, België)
dr. H. J.L. Van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, Haga-Ziekenhuis
Dr. J. de Graaf, traumachirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda
Prof. dr. M. W.J. Coppieters, fysiotherapeut, Vrije Universiteit Amsterdam
Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, plastisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum en The Hand Clinic, Amsterdam
Prof. dr. M. Malessy, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

Meelezers:

Drs. A. Oudshoff, patientvertegenwoordiger, voorzitter RSI- Vereniging
R. Lammers, MSc, patientvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
Dr. F. Claes, neuroloog, Vlietland Ziekenhuis en lid werkgroep Consultkaart CTS

Met ondersteuning van:

Drs. E. den Breejen, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (tot februari 2015)
Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2015)
Drs. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2016)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie-management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis-valorisatie	Overige belangen	Getekend
Werkgroep
van Alfen	Voorzitter, neuroloog/klinisch neurofysioloog	Instructeur cursus “echogeleid injecteren voor revalidatieartsen” georganiseerd door Ipsen Farmaceutica NL, betaling aan afdeling Neurologie Radboudumc	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Beekman	Lid, neuroloog	Eerste secretaris NVN: betaald Plv opleider neurologie: onbetaald sectie redacteur NTvG (onbetaald) Lid wetenschappelijke adviescommissie Atrium Medisch Centrum Lid commissie regulering opleidingsplaatsen neurologie: onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Meys	Lid, neuroloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Van der Heide	Lid, orthopaedisch chirurg	Voorzitter Nederlandse vereniging voor reumachirurgie (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	?	?	Ja
De Graaf	Lid, traumachirurg	Lid bestuur Koninklijke vereniging de friesche elfstende (onbetaald) Lid Medisch Staf bvo Cambuur (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Peters-Veluthamaningal	Lid, huisarts	Bestuurslid (secretaris) huisartsenkring Groningen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Coppieters	Lid, hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie	Lid Editorial Board Journal of Orthopaedic and Sports Therapy (onbetaald) Lid Editorial Board Manual Therapy (onbetaald) Docent Nederlands Parametrisch Instituut (betaling aan VU)	Geen	Geen	Geen	WCF, MSG, NVMT	Geen	Geen	Ja
Deijkers	Lid, orthopaedisch chirurg	Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)	Geen	Geen	Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Ja
Ritt	Lid, plastisch chirurg	Medisch directeur The Hand Clinic, Amsterdam (betaald)	DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)	Echtgenote is eveneens DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Malessy	Lid, neurochirurg	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Den Breejen	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Mostovaya	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Klankbordgroep
Oudshoff	Lid, patientvertegenwoordiger	RSI- vereniging (onbetaald) Manager KPN	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Lammers	Lid, patiëntvertegenwoordiger	Beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief is geborgd door betrokkenheid van Patiëntenfederatie Nederland en de RSI-vereniging. Beiden namen ze deel aan de klankbordgroep. Zij hebben knelpunten ingebracht en commentaar gegeven op de conceptteksten.

Voor de inbreng van het patiëntenperspectief heeft de Patiëntenfederatie Nederland aanvullend een raadpleging gedaan bij patiënten met carpaletunnelsyndroom via het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland door het stellen van enkele korte inventariserende vragen (n=717). Tegelijkertijd zijn vanuit dit Zorgpanel patiënten geworven voor een focusgroep. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De belangrijkste punten (over voorlichting en gezamenlijke besluitvorming) zijn geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben er tevens toe geleid dat er een Nederlandse Consultkaart ontwikkeld is (afzonderlijk project van de Federatie van Medisch Specialisten samen met de Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar en, Patiëntenfederatie Nederland tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden bij Aanverwante Producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden onder het Tabblad Verantwoording. Alle artikelen werden methodologisch beoordeeld door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Commissieleden waren niet betrokken bij de methodologische beoordeling van de eigen artikelen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg bij CTS’.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren en een 2e invitational conference werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Tevens wordt de richtlijn ter goedkeuring aangeboden aan de betrokken patientenverenigingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Carpaletunnelsyndroom (CTS)

Carpaletunnelsyndroom (CTS)

Corticosteroïd-injectie bij behandeling CTS

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen