Startpagina richtlijn Bronchiolitis bij Kinderen
Wat is nieuw? | Publicatiedatum |
---|---|
Apneurisico | 02-08-2023 |
Startpagina richtlijn Bronchiolitis bij Kinderen | 02-08-2023 |
Verneveling bij bronchiolitis | 02-08-2023 |
Indicatie zuurstoftoediening | 02-08-2023 |
Cohortverpleging bij bronchiolitis | 02-08-2023 |
Waar gaat deze richtlijn over?
Deze richtlijn richt zich op wat volgens huidige maatstaven de beste zorg is voor kleine kinderen met (verdenking op) bronchiolitis in de eerste uren van presentatie op de spoedeisende hulp. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:
- De rol van vernevelen bij de behandeling van bronchiolitis.
- Bij welke zuurstofsaturatie in kamerlucht toediening van zuurstof is geïndiceerd.
- Welke risicofactoren bij kinderen met bronchiolitis een rol spelen in de opname vanwege verhoogd apneurisico.
- De rol van cohortverpleging bij bronchiolitis, of dit mogelijk is en invloed heeft op cruciale uitkomstmaten.
Voor wie is deze richtlijn bedoeld?
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met bronchiolitis in de tweede en derde lijn. Dit zijn voornamelijk kinderartsen maar ook SEH-artsen en verpleegkundigen.
Voor patiënten
Bronchiolitis is een infectie van de lage luchtwegen. Dit zorgt voor ontsteking en vernauwing van de kleine luchtwegen. Het geeft klachten als benauwdheid, een piepende ademhaling en koorts. Bronchiolitis komt voornamelijk voor bij kinderen onder de twee jaar, meestal in het herfst- en winterseizoen. Bronchiolitis kan ontstaan nadat iemand een ontsteking van de bovenste luchtwegen heeft gehad, zoals een neusverkoudheid. De oorzaak van bronchiolitis is meestal een virus. Soms moeten kinderen worden opgenomen in het ziekenhuis.
Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?
Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de Stichting Kind en Ziekenhuis, V&VN kinderverpleegkunde, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende hulp artsen (NVSEH), Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), sectie kinderlongziekten (SKL) van de NVK en Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC).
Status van de richtlijn
Drie modules uit de bestaande richtlijn ‘Bronchiolitis bij kinderen’ uit 2011 zijn herzien en er is één module toegevoegd.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-05-2023
Laatst geautoriseerd : 10-05-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met bronchiolitis in de tweede lijn.
Werkgroep
- Dr. C.C. (Chris) de Kruiff, kinderarts, werkzaam in het Amsterdam UMC, afgevaardigd namens NVK (voorzitter)
- Dr. T. (Tessa) Sieswerda, kinderarts, werkzaam in het Amsterdam UMC, afgevaardigd namens NVK (vice voorzitter)
- Drs. M. (Miranda) Wiggelinkhuizen, kinderarts en fellow kinderintensivist, werkzaam in het RadboudUMC Amalia kinderziekenhuis te Nijmgen, afgevaardigd namens NVK SICK
- Dr. E.M. (Marije) van den Beukel-Bakker, kinderlongarts, werkzaam in het ErasmusUMC Sophia kinderziekenhuis te Rotterdam, afgevaardigd namens NVK
- A. (Annelies) van der Kolk, verpleegkundig specialist kinderallergologie, werkzaam in het Deventer ziekenhuis, afgevaardigd namens V&VN Verpleegkundig specialisten
Klankbordgroep
- J. (Janine) Pingen, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, afgevaardigd namens Stichting Kind en Ziekenhuis (tot 01-12-2020)
- R. (Rowy) Uitzinger, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, afgevaardigd namens Stichting Kind en Ziekenhuis (van 01-12-2020 tot 01-06-2022)
- E.C. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, afgevaardigd namens Stichting Kind en Ziekenhuis (vanaf 01-06-2022)
- M. (Maria) van ’t Erve, verpleegkundig specialist kindergeneeskunde, werkzaam bij het Isala ziekenhuis te Zwolle, afgevaardigd namens V&VN
- Dr. M.J.C. (Marjolein) Schot, huisarts, werkzaam bij Groepspraktijk d’n Iemhof te Oss, afgevaardigd namens NHG
- Drs. P.M. (Petra-Marije) Greidanus, algemeen kinderarts, werkzaam in ziekenhuis Amstelland te Amstelveen, afgevaardigd namens NVK
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst – Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Mattias) Göthlin, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
de Kruiff |
Functie: Kinderarts algemene pediatrie, Hoofd vakgroep algemene kindergeneeskunde, Amsterdam UMC |
Redactielid Praktische Pediatrie, waarvoor honorarium ontvangen wordt; Voorzitter NVK congres (onbetaald). |
Geen |
Geen actie |
Sieswerda |
Kinderarts, algemene pediatrie, AUMC Per 01-07-2020 fellow sociale pediatrie, AUMC |
Lid NVK commissie richtlijnen, onbetaald Vice-voorzitter revisie NVK richtlijn dehydratie en bronchiolitis, waarvoor vacatiegelden worden ontvangen |
Geen |
Geen actie |
Van den Beukel-Bakker |
Kinderlongarts in het ErasmusMC - Sophia kinderziekenhuis |
CSO visitaties voor kinderlongarts, onkostenvergoeding |
Geen |
Geen actie |
van der Kolk |
Verpleegkundig specialist kinderallergologie, Deventer ziekenhuis |
Lid van de stichting verpleegkundig specialisten kinderlongziekten en aanverwante aandoeningen (onbetaald). |
Studie met sponsoring van Teva Pharma |
Geen actie |
Wiggelinkhuizen |
Kinderarts, kinderintensivist in opleiding Radboudumc – Amalia kinderziekenhuis |
Commissielid commissie PatientVeiligheid NVK (onbetaalde functie) |
Geen |
Geen actie |
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Pingen |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Uitzinger (tot 10 mei 2022) |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Cingir-Doganer (vanaf 10 mei 2022) |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Schot |
Praktijkhoudend huisarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
van ’t Erve |
Verpleegkundig specialist kindergeneeskunde Isala ziekenhuis Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Greidanus |
Kinderarts Ziekenhuis Amsterland |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging Stichting Kind & Ziekenhuis in de klankbordgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Implementatie
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er (waarschijnlijk geen) substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Vernevelingen bij bronchiolitis |
geen financiële gevolgen |
Aantal patiënten |
Module Indicatie zuurstoftoediening |
geen financiële gevolgen |
Aantal patiënten |
Module Apneurisico |
geen financiële gevolgen |
Aantal patiënten |
Module Cohortverpleging bij bronchiolitis |
geen financiële gevolgen |
Aantal patiënten |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met bronchiolitis. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er via een enquête knelpunten aangedragen door de stakeholders in onderstaande tabel. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
Stichting Kind en Ziekenhuis, |
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) |
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) |
Zorginstituut Nederland (ZiNL) |
Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) |
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) |
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. Doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. Doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. Doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. Doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.