Preoperatieve embolisatie
Uitgangsvraag
Is preoperatieve embolisatie wenselijk bij patiënten met een botmetastase?
Aanbeveling
Overweeg preoperatieve embolisatie bij hypervasculaire botmetastasen
- van neuro-endocriene tumoren, schildkliercarcinoom, hepatocellulair carcinoom en niercelcarcinoom, of
- gelokaliseerd op moeilijk bereikbare chirurgische lokalisaties zoals het bekken of bij uitgebreide ingrepen, of
- bij kwetsbare patienten met weinig cardiovasculaire reserves.
Bespreek met patiënten die in aanmerking komen voor preoperatieve embolisatie de mogelijke voor- en nadelen hiervan en besluit samen met de patiënt of embolisatie wenselijk is.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de gevonden literatuur zijn er geen duidelijk objectiveerbare conclusies te trekken over de voor- en nadelen van preoperatieve embolisatie met als doel peroperatief bloedverlies te verminderen. De resultaten van de gevonden studies zijn heterogeen en de kwaliteit van het bewijs is laag. Omdat er alleen retrospectieve observationele studies zijn gevonden is het risico op selectiebias groot. Er is behoefte aan gerandomiseerde prospectieve studies om deze vraag te kunnen beantwoorden. Ook op basis van de overige door de werkgroep benoemde uitkomstmaten (complicaties en recovery rate) is op basis van de gevonden literatuur geen voorkeur uit te spreken voor wel of niet preoperatief emboliseren.
Het voordeel van het mogelijk verminderen van peroperatief bloedverlies moet dus steeds afgewogen worden tegen het risico op complicaties en bijwerkingen van de preoperatieve embolisatie.
De verwachte voordelen van de interventie hangen af van de locatie van de tumor en de mate van vascularisatie. Vooral endocriene en viscerale tumoren geven hypervasculaire metastasen. Het verminderen van perioperatief bloedverlies draagt niet alleen bij aan het herstel van de patiënt maar kan ook de resectieprocedure vergemakkelijken door beter peroperatief zicht.
De meest voorkomende complicaties van de preoperatieve embolisatie zijn een lieshematoom, vals aneurysma van de punctieplaats, dissectie of een allergische reactie op contrastmiddel. Daarnaast is er een kleine kans op non-target embolisatie resulterend in huidnecrose of (subklinische) longembolieën. Non-target embolisatie kan optreden door “over”embolisatie, niet-selectieve embolisatie of het gebruik van te kleine partikels in patienten met (intratumorale) shunts. Het postembolisatie syndroom (koorts, pijn en algehele malaise) komt regelmatig voor afhankelijk van de mate van geïnduceerde tumornecrose maar dit duurt meestal slechts enkele dagen en kan goed behandeld worden met pijnstilling en anti-inflammatoire medicatie. De frequentie waarmee deze complicaties optreden is onduidelijk, Geraets (2020) rapporteert een percentage van 0-9% in een systematische review waarin naast de in deze module opgenomen studies ook drie andere studies zijn opgenomen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten)
Als er een indicatie is voor een chirurgische behandeling en de behandelaar schat de kans op veel bloedverlies groot in, is preoperatieve embolisatie een optie die besproken kan worden met de patiënt. Patiënt en arts maken samen de afweging of de mogelijke voordelen van embolisatie (minder bloedverlies, mogelijk sneller herstel?) opwegen tegen de mogelijke nadelen (extra interventie, pijn, onzeker resultaat, kans op complicaties). De persoonlijke omstandigheden en voorkeuren/behandeldoelen van de patiënt kunnen hier een belangrijke rol spelen, zeker omdat er geen duidelijk bewijs is voor het effect van preoperatieve embolisatie.
Kosten (middelenbeslag)
Preoperatieve embolisatie is een extra interventie en gaat daarom gepaard met extra kosten. Er zijn geen goede vergelijkende studies gevonden naar de waarde van preoperatieve embolisatie bij patiënten met hypervasculaire botmetastasen waardoor er geen eenduidig bewijs is voor de effectiviteit. Bij patiënten bij wie de kans op veel bloedverlies groot wordt ingeschat of bij wie de hypervasculaire metastase zich in het bekken bevindt, kunnen de extra kosten opwegen tegen minder bloedtransfusies, een kleinere kans op postoperatieve problemen en de kans op sneller herstel.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De preoperatieve embolisatie dient op de operatiedatum afgestemd te worden en vereist dus logistieke en organisatorische inspanningen. Hoewel er geen bewijs is wat de optimale timing van preoperatieve embolisatie is, wordt meestal 24-48 uur voor de operatie aangehouden om de kans op collateraalvorming te minimaliseren. In de review van Geraedts (2020) werden de operaties binnen 72 uur na de embolisatie gedaan (indien gerapporteerd).
Over het algemeen betreffen het electieve en dus planbare chirurgische ingrepen waardoor er vaak de tijd is om, indien nodig, een preoperatieve embolisatie in te plannen.
Hoewel het een extra ingreep betreft zijn de aantallen patiënten die hiervoor in aanmerking komen dermate laag dat het de verwachting is dat dit voor de meeste ziekenhuizen implementeerbaar is. Er is wel een ervaren interventieradioloog nodig, die in de meeste ziekenhuizen wel aanwezig is.
Gezien de literatuur en de bovenstaande overwegingen is er een relatieve indicatie voor embolisatie van hypervasculaire botmetastasen van neuro-endocriene tumoren, schildkliercarcinoom, hepatocellulair carcinoom en niercelcarcinoom en van hypervasculaire metastasen gelokaliseerd op moeilijk bereikbare chirurgische lokalisaties zoals in het bekken. Bij iedere patiënt zullen de behandelaar en de patiënt samen de afweging moeten maken van de mogelijke voor- en nadelen in de specifieke situatie van de patiënt.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de literatuur is geen duidelijke conclusie te trekken over de effectiviteit van preoperatieve embolisatie om peroperatief bloedverlies te verminderen. Er zijn geen gerandomiseerde studies en de weinige vergelijkende studies die er zijn, zijn klein en hebben een grote kans op bias. Mogelijk zijn er wel patiënten die meer baat kunnen hebben bij preoperatieve embolisatie bijvoorbeeld omdat veel bloedverlies verwacht wordt, of omdat zij kwetsbaar zijn waardoor het wenselijk is om bloedverlies zoveel mogelijk te beperken. Voor anderen is het risico of de last van een extra interventie misschien groter dan de mogelijke baten. De werkgroep beveelt daarom aan om samen met de patiënt voor- en nadelen af te wegen en een besluit te nemen dat past bij de individuele situatie van de patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
Botmetastasen kunnen hyper- of hypovasculair zijn, afhankelijk van het onderliggende tumortype. Bij hypervasculaire botmetastasen kan een preoperatieve embolisatie overwogen worden om het peroperatieve bloedverlies te verminderen. Veel peroperatief bloedverlies gaat gepaard met hogere perioperatieve morbiditeit en mortaliteit.
Conclusies
Perioperative blood loss
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of preoperative embolization on perioperative blood loss when compared to no preoperative embolization in patients with hypervascular bone metastases.
Kim, 2015; Pazionis 2014; Ratasvuori 2016 |
Recovery rate
|
NO GRADE |
No information was reported on the effect of preoperative embolization on recovery rate after surgery in patients with hypervascular bone metastases.
|
Complications
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the risk of complications related to the preoperative embolization procedure in patients with hypervascular bone metastases.
Kim, 2015; Pazionis, 2014; Ratasvuori, 2016 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Jernigan (2018) performed a retrospective cohort study to investigate the effect of preoperative embolization on the proportion of patients who needed blood transfusion. The study included 1,285 patients with renal cell carcinoma and established bone metastasis of the femur, who underwent preoperative embolization (n = 135) or only surgery (n = 1,150). Treatment groups did not differ regarding age (I: 33% > 75 years vs. C: 44% > 75 years) or sex (I: 38% male vs. C: 45% male), although detailed information on age is missing. The study outcome was the proportion of patients who received a blood transfusion within seven days after surgery.
Kim (2015) performed a retrospective cohort study to assess the effect of preoperative embolization on blood loss and clinical outcomes. The study included 75 adult patients with hepatocellular carcinoma and bone metastases in the pelvis or extremities. Patients either underwent preoperative embolization (n = 22) or only surgery (n = 53). Due to lack of information, it is unclear to what extent the treatment groups differed with respect to mean age (60.6 years for both groups combined) or sex (not reported). However, it is stated that patients with metastases in the pelvis were overrepresented in the intervention group (I: 41% vs. C: 6%). Study outcomes were the estimated blood loss, transfusion requirement, operative time, haemoglobin drops and complications after surgery.
Pazionis (2014) performed a retrospective cohort study to compare blood loss, required transfusion volume, complication rate and other outcomes in patients who did or did not underwent preoperative embolization. The study included 118 adult patients with hypervascular bone metastasis in the pelvis or extremities who underwent preoperative embolization (n = 53 of which 37 renal carcinoma, 12 thyroid carcinoma, 2 multiple myeloma, 1 hepatoma,1 paraganglioma) or only surgery (n = 65, of which 36 renal, 17 thyroid and 12 multiple myeloma). The treatment groups did not differ with respect to mean age (I: 61.5 years vs. C: 62.6 years), sex (I: 62% male vs. C: 57% male) or location of the metastasis (I: femur 35%, humerus 30%, pelvis 34% vs. C: femur: 45%, humerus: 29%, pelvis: 20%). Study outcomes included estimated blood loss, transfusion requirement, operative time and complications.
Ratasvuori (2016) performed a retrospective cohort study to determine the effect of preoperative embolization on blood loss, operating time and survival patients with renal cell carcinoma and non-spinal bone metastases. The study included 144 adult patients (148 procedures) who did (n = 56) or did not (n = 92) receive preoperative embolization before surgery. The treatment groups did not differ with respect to mean age (I: 67 years vs. C: 67 years), sex (I: 68% male vs. C: 70% male) or location of the metastasis (I: femur 54%, humerus 25%, pelvis 17% vs. C: femur: 57%, humerus: 25%, pelvis: 7%). Study outcomes included estimated blood loss, operative time, survival time and complications
Results
Perioperative blood loss
Three studies reported on the outcome perioperative blood loss, which was defined as mean estimated blood loss in mL. In the study by Kim (2015), mean estimated blood loss was 2,527 mL (±2,549 mL) in the intervention group, compared to 2,003 mL (±2,204 mL) in the control group. The mean difference (95%CI) is 524 mL (-695 to 1743), in favor of the control group. This mean difference is considered clinically relevant. The study by Pazionis (2014) reported a mean estimated blood loss of 900 mL (±1,230 mL) in the intervention group, compared to 1,770 mL (±2,590 mL) in the control group. The mean difference is -870 mL (-1,581 to -159), in favor of the intervention group. This difference is considered clinically relevant. Ratasvuori (2016) reported a mean estimated blood loss of 1,100 mL (range 5 to 5,700 mL) in the intervention group, compared to 1,000 mL (range 5 to 12,000 mL) in the control group. No standard deviations were reported in the study.
The study by Jernigan reported only an indirect outcome of perioperative blood loss, which was the proportion of patients that needed transfusion requirement during and after surgery. A total of 41/135 (30%) patients from the intervention group received blood transfusion, compared to 359/1150 (31%) patients from the control group. The risk ratio (95%CI) is 0.97 (0.74 to 1.27).
Recovery rate
Recovery rate was not reported in any of the studies.
Complications
Three studies reported on the outcome complications. The study by Kim (2015) reported one complication related to the embolization procedure, which was a ruptured vessel in one patient. Postembolization fever was reported for another patient, although it was not clear whether this was due to the embolization procedure. The study by Pazionis (2014) reported two patients with surgical wound healing problems, which was resolved with non-surgical wound care. However, it is not stated to which study groups these patients belonged. Ratasvuori (2016) reported that no procedure-related complication occurred in the intervention group.
Level of evidence of the literature
Conclusions
The level of evidence regarding the outcome measure perioperative blood loss came from observational studies and therefore started as low. The level of evidence was downgraded to very low, because of study limitations (risk of bias), differences in populations (indirectness), conflicting results (inconsistency) and number of included patients (imprecision). There was risk of bias (possible selection bias and no information on follow-up, downgraded one level). Next, there was inconsistency (large difference in direction of the study results, downgraded one level) and very serious imprecision (effect estimate crossed the boundaries of clinical relevance two times, downgraded two levels).
The level of evidence regarding the outcome measure recovery was not calculated, as no results were found.
The level of evidence regarding the outcome measure complications came from observational studies and therefore started as low. The level of evidence was downgraded to very low, because of study limitations (risk of bias), differences in populations (indirectness), conflicting results (inconsistency) and number of included patients (imprecision). There was risk of bias (possible selection bias and no information on follow-up, downgraded one level). Next, there was inconsistency (large difference in direction of the study results, downgraded one level) and very serious imprecision (optimal information size not reached, downgraded two levels).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)desirable effects of preoperative embolization on perioperative blood loss and the recovery rate in comparison to no preoperative embolization in patients with hyper vascular bone metastasis?
P: Patients with hypervascular bone metastasis
I: Preoperative embolization
C: No preoperative embolization
O: Perioperative blood loss, recovery rate, complications.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered perioperative blood loss as a critical outcome measure for decision making; and recovery rate and complications as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Per outcome measure:
The working group defined the following values as minimal clinically (patient) important differences.
Perioperative blood loss: 500 ml.
For recovery rate and complications the GRADE standard limits were used: 25% for dichotomous outcomes and 10% for continuous variables.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 25-5-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 361 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Comparative study or systematic review of comparative studies
- Including patients with bone metastases
- Comparing preoperative embolization with no preoperative embolization
- Reporting at least one of the relevant outcome measures: perioperative blood loss, recovery rate and complications.
Thirteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, nine studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.
Results
Four studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- 1 - Geraets SEW, Bos PK, van der Stok J. Preoperative embolization in surgical treatment of long bone metastasis: a systematic literature review. EFORT Open Rev. 2020 Jan 29;5(1):17-25. doi: 10.1302/2058-5241.5.190013. eCollection 2020 Jan. PMID: 32071770 PMCID: PMC7017594.
- 2 - Jernigan EW, Tennant JN, Esther RJ. Not all patients undergoing stabilization of impending pathologic fractures for renal cell carcinoma metastases to the femur need preoperative embolization. Clin Orthop Relat Res. 2018 Mar; 476(3): 529-534. doi: 10.1007/s11999.0000000000000058. Epub 2018 Feb 13. PMID: 29529636l; PMCID: PMC6260029.
- 3 - Kim W, Han I, Jae HJ, Kang S, Lee SA, Kim JS, Kim H-S. Preoperative embolization for bone metastasis from hepatocellular carcinoma. Orthopedics 2015 Feb; 38(2): e99-e105. doi: 10.3928/01477447-20150204-56. PMID: 25665126.
- 4 - Pazionis TJC, Papanastassiou ID, Maybody M, Healey JH. Embolization of hypervascular bone metastases reduces intraoperative blood loss: a case-control study. Clin Orthop Relat Res. 2014 Oct; 472(10): 3179-87. doi: 10.1007/s11999-014-3734-3. Epub 2014 Jun 26. PMID: 24964883. PMCID: PMC4160496.
- 5 - Ratasvuori M, Sillanpää N, Wedin R, Trovik C, Hansen BH, Laitinen M. Surgery of non-spinal skeletal metastases in renal cell carcinoma: No effect of preoperative embolization? Acta Orthop. 2016;87(2):183-8. doi: 10.3109/17453674.2015.1127726. Epub 2016 Jan 11. PMID: 26986551. PMCID: PMC4812082.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Jernigan, 2018 |
Retrospective cohort study
Country: United States of America
Funding and conflicts of interest: None of authors reported to receive funding that might pose a conflict of interest. |
Inclusion criteria: Patients with renal cell carcinoma and established bone metastasis who underwent prophylactic fixation of the femur.
Exclusion criteria: No exclusion criteria were formed.
N total at baseline: Intervention (I): 135 Control (C): 1150
Age: I: 33% > 75 years C: 44% > 75 years
Sex: I: 38% M C: 45 % M
Location metastasis (%)1: Intervention plus control group Femur: 100%
Study groups largely comparable at baseline, although detailed information on age is missing. Significant difference in % of patient above 75 years according to study. |
Preoperative transarterial embolization within one day of surgery.
|
No preoperative embolization
|
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up and incomplete outcome data: Not reported
|
Transfusion requirement (% of patients) Intervention vs. control 41/135 (30%) vs. 359/1150 (31%)
|
Detailed information on age is missing. No information reported on adjustment for potential confounding factors. Unclear why the researchers chose to report transfusion requirement by percentage of people instead of units (more precise). No description of length of follow-up, which can be important with respect to complications.
|
|
Kim, 2015 |
Retrospective cohort study
Country: South Korea
Funding and conflicts of interest: Authors claim to have no relevant financial relationship. Not clear what the funding source for the study has been. |
Inclusion criteria: Patients with hepatocellular carcinoma who underwent surgery for bone metastases.
Exclusion criteria: Patients with bone metastases at sites other than the pelvis and extremities, revision surgery or with < 70% obliteration of tumor staining.
N total at baseline: I: 22 C: 53
Mean age (range): Intervention + control group 60.6 years (40.0-80.1)
Sex: Not reported
Location metastasis (%)1: Intervention + control group Femur: 52% Humerus: 29% Pelvis: 10% Other: 10%
Unclear to what extent the study groups are similar, although authors mentions that patients with metastasis at the pelvis were overrepresented in the intervention group (41 vs. 6%). Detailed information is missing. |
Preoperative transarterial embolization within four days of surgery.
|
No preoperative embolization
|
Length of follow-up: Average in months (range) 8.2 months (0.3-66.1)
Loss-to-follow-up and incomplete outcome data: Not reported
|
Estimated blood loss (mean in mL) Intervention vs. control 2527 mL (±2549) vs. 2003 mL (±2204)
Complications One complication related to the embolization procedure, which included a ruptured vessel in one patient. Postembolization fever in another patient, potentially due to the embolization procedure.
|
Small study population with a serious lack of information reported on baseline characteristics, including sex, age, and location of the metastasis. Stratification was performed for location of the metastasis. Due to the retrospective study design, clear information on the estimation of blood loss is missing. Conflicting results between the outcome measures ‘estimated blood loss’ and ‘transfusion requirement’ vs. ‘postoperative haemoglobin drops’. |
|
Pazionis, 2014 |
Retrospective case-control study
Country: United States of America
Funding and conflicts of interest: Non-commercial funding (research fund and charity). No further conflicts of interest reported.
|
Inclusion criteria: Patients who underwent surgical resection of hypervascular bone metastases of the pelvis or extremities.
Exclusion criteria: No exclusion criteria were formed.
N total at baseline: I: 53 C: 65
Mean age (range): I: 61.5 (30-86) C: 62.6 (33-85)
Sex: I: 62% M C: 57% M
Location metastasis (%)1: Intervention Femur: 38% Humerus: 30% Pelvis: 34% Other: 6% Control Femur: 45% Humerus: 29% Pelvis: 20% Other: 6.2%
Study groups are largely comparable at baseline. |
Preoperative transarterial embolization within 30 days of surgery.
|
No preoperative embolization
|
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up and incomplete outcome data: Not reported
|
Estimated blood loss (mean in mL) Intervention vs. control 900 mL (±1230) vs. 1770 mL (±2590)
Complications Two patients with surgical wound healing problems, resolved with non-surgical wound care (study group unknown).
|
Due to the retrospective study design, clear information on the estimation of blood loss is missing. Patients were matched correctly for statistical analysis. No description of length of follow-up, which can be important with respect to complications. No information of complications per study group. |
|
Ratasvuori, 2016 |
Retrospective cohort study
Country: Finland
Funding and conflicts of interest: Non-commercial funding (research fund and cancer society). No further conflicts of interest reported.
|
Inclusion criteria: Patients with surgery for non-spinal skeletal metastases from renal cell carcinoma (confirmed histologically).
Exclusion criteria: No exclusion criteria were formed.
N total at baseline: I: 56 C: 92
Mean age (range): I: 67 (43-90) C: 67 (40-86)
Sex: I: 68% M C: 70% M
Location metastasis (%)1: Intervention Femur: 54% Humerus: 25% Pelvis: 17% Other: 9% Control Femur: 57% Humerus: 25% Pelvis: 7% Other: 12%
Study groups are largely comparable at baseline. |
Preoperative transarterial embolization within 72 hours of surgery.
|
No preoperative embolization
|
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up and incomplete outcome data: Not reported
|
Estimated blood loss (mean in mL) Intervention vs. control, range 1100 mL (5-5700) vs. 1000 mL (5-12000)
Complications Study reports no procedure-related complications. |
Due to the retrospective study design, clear information on the estimation of blood loss is missing. Unclear whether multivariate analysis was performed for potential confounding factors. No description of length of follow-up, which can be important with respect to complications. |
|
1Location of the metastasis can be at more than one site. |
|||||||
Risk of bias table
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population? |
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure? |
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study? |
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors? |
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome? |
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed? |
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Jernigan, 2018 |
Probably no
Reason: All patient data recruited from same database. Unclear in which specific cases embolization and which type of surgery was used. |
Definitely yes
Reason: Clear description of exposure and (correct) methods |
Probably yes
Reason: Presence of study outcome not possible before surgery. |
Definitely no
Reason: No description of assessment of possible confounders.
|
Definitely no
Reason: No description of the analysis different possible confounders. |
Definitely no
Reason: No description of method to assess outcome. |
Probably no
Reason: Length of follow-up and loss-to-follow-up not reported |
Definitely yes
Reason: No co-interventions |
HIGH Possible selection bias and confounding, no clear description of exposure measurement, no information on follow-up, although less important due to retrospective design. |
|
Kim, 2015 |
Probably no
Reason: All patients selected from own database. Unclear in which specific cases embolization and which type of surgery was used. |
Probably yes
Reason: Clear description of exposure and (correct) methods, although unclear how estimated blood loss was measured. |
Probably yes
Reason: Presence of study outcome not possible before surgery. |
Definitely yes
Reason: Unclear description of assessment of relevant possible confounding factors. |
Definitely no
Reason: No description of the analysis different possible confounders. |
Probably yes
Reason: Use of pre- and postoperativearteriograms |
Probably no
Reason: Loss-to-follow-up not reported. |
Definitely yes
Reason: No co-interventions |
HIGH Possible selection bias and confounding, no clear description of exposure measurement, no information on follow-up. |
|
Pazionis, 2014 |
Probably no
Reason: All patients selected from own database. Unclear in which specific cases embolization and which type of surgery was used. |
Probably yes
Reason: Clear description of exposure and (correct) methods, although unclear how estimated blood loss was measured. |
Definitely yes
Reason: Presence of study outcome not possible before surgery. |
Definitely yes
Reason: Clear description of assessment of relevant possible confounding factors. |
Definitely yes
Reason: Patients were matched correctly on several factors, including potential hypervascularity and tumor size. |
Probably yes
Reason: Use of medical records. Use of pre- and postoperative arteriograms, assessed by an interventional radiologist. |
Probably no
Reason: Length of follow-up and loss-to-follow-up not reported. |
Definitely yes
Reason: No co-interventions |
HIGH (all outcomes) Possible selection bias, no information on follow-up
|
|
Ratasvuori, 2016 |
Probably no
Reason: All patient data recruited from four bone tumor centers. Unclear in which specific cases embolization and which type of surgery was used. |
Probably yes
Reason: Clear description of exposure and (correct) methods, although unclear how estimated blood loss was measured. |
Definitely yes
Reason: Presence of study outcome not possible before surgery. |
Definitely yes
Reason: Clear description of evaluated relevant possible confounding factors. |
Probably yes
Reason: In analyses, adjustments were carried out for all relevant possible confounders, although unclear to what extent this was performed with multivariate analysis. |
Probably yes
Reason: Use of anesthesia forms. Use of pre- and postoperativearteriograms, assessed by an interventional radiologist. |
Probably no
Reason: Length of follow-up and loss-to-follow-up not reported. |
Definitely yes
Reason: No co-interventions |
HIGH (all outcomes) Possible selection bias, no information on follow-up
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Barton PP, Waneck RE, Karnel FJ, Ritschl P, Kramer J, Lechner GL. Embolization of bone metastases. J Vasc Interv Radiol. 1996 Jan-Feb;7(1):81-8. doi: 10.1016/s1051-0443(96)70738-8. PMID: 8773979. |
Non-comparative study. |
|
Çelebioğlu EC, Bilgiç S, Merter A, Karaca MO, Başarır K, Yıldız HY. Scheduling surgery after transarterial embolization: does timing make any difference to intraoperative blood loss for renal cell carcinoma bone metastases? Diagn Interv Radiol. 2021 Nov;27(6):740-745. doi: 10.5152/dir.2021.21011. PMID: 34792028 PMCID: PMC8621631. |
Non-comparative study, about timing of operation. |
|
Chatziioannou AN, Johnson ME, Pneumaticos SG, Lawrence DD, Carrasco CH. Preoperative embolization of bone metastases from renal cell carcinoma. Eur Radiol. 2000;10(4):593-6. doi: 10.1007/s003300050969. PMID: 10795540 |
Comparison of complete vs incomplete embolization. |
|
Geraets SEW, Bos PK, van der Stok J. Preoperative embolization in surgical treatment of long bone metastasis: a systematic literature review. EFORT Open Rev. 2020 Jan 29;5(1):17-25. doi: 10.1302/2058-5241.5.190013. eCollection 2020 Jan. PMID: 32071770 PMCID: PMC7017594 |
Systematic review, relevant individual studies were included (Pazionis, Kim, Ratasvuori, Jernigan). |
|
Kickuth R, Waldherr C, Hoppe H, Bonel HM, Ludwig K, Beck M, Triller J. Interventional management of hypervascular osseous metastasis: role of embolotherapy before orthopedic tumor resection and bone stabilization. AJR Am J Roentgenol. 2008 Dec;191(6):W240-7. doi: 10.2214/AJR.07.4037. PMID: 19020210. |
Comparison of complete vs incomplete embolization. |
|
Kwon JH, Shin JH, Kim JH, Gwon DI, Yoon HK, Ko GY, Sung KB, Song HY. Preoperative transcatheter arterial embolization of hypervascular metastatic tumors of long bones. Acta Radiol. 2010 May;51(4):396-401. doi: 10.3109/02841851003660081. PMID: 20380603 |
Non-comparative study. |
|
Sare A, Jain N, Chandra V, Beidas AK, Kumar A, Shukla PA. Perioperative blood loss after embolization of hypervascular musculoskeletal tumors outside of the spine: A single-center ten year experience and systematic review of the literature. Clin Imaging. 2021 Nov;79:24-29. doi: 10.1016/j.clinimag.2021.04.001. Epub 2021 Apr 13. PMID: 33866111 |
SR of mainly non-comparative studies of primary musculoskeletal tumours. |
|
Sun S, Lang EV. Bone metastases from renal cell carcinoma: preoperative embolization. J Vasc Interv Radiol. 1998 Mar-Apr;9(2):263-9. doi: 10.1016/s1051-0443(98)70267-2. PMID: 9540910 |
Small case series. |
|
Uemura A, Fujimoto H, Yasuda S, Osaka I, Goto N, Shinozaki M, Ito H. Transcatheter arterial embolization for bone metastases from hepatocellular carcinoma. Eur Radiol. 2001;11(8):1457-62. doi: 10.1007/s003300000792. PMID: 11519558 |
Not about preoperatieve embolization. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-10-2024
Laatst geautoriseerd : 10-10-2024
Geplande herbeoordeling : 10-10-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de orthopedisch chirurgen, radiotherapeuten, radiologen, nucleair geneeskundigen, internist-oncologen, en chirurgen/traumatologen.
Het perspectief van patiënten werd ingebracht door een vertegenwoordiger van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) samen met een aantal patiënten. Zie hiervoor ook de samenstelling van de werkgroep.
Werkgroep
- Dr. J.J.W. Ploegmakers, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, NOV (voorzitter)
- Dr. P.G. Westhoff, radiotherapeut-oncoloog, Radboud UMC Nijmegen, NVRO (vice-voorzitter)
- Dr. E.F. Dierselhuis, orthopedisch chirurg, Radboud UMC Nijmegen, NOV
- Drs. B. Meesters, traumachirurg, Zuyderland Medisch Centrum, NVVH NVT
- Dr. C.S.P. van Rijswijk, interventieradioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVVR
- Dr. F. Intema, nucleair geneeskundige, Rijnstate Ziekenhuis, NVNG
- Prof. Dr. Y.M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVRO
- Dr. mr. J.J. de Haan, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV
- W. van der Veen, namens Borstkankervereniging Nederland (BVN) (tot juni 2023)
- E. Walrave, namens Longkanker Nederland (tot januari 2022)
- J. Rijlaarsdam, namens Longkanker Nederland (van februari 2022 tot september 2022)
- Dr. K.M. Holtzer, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (vanaf september 2022)
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs M. Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2022)
- Dr. J. Boschman, senior adviseur (vanaf september 2022)
- I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Wilma van der Veen heeft namens de NFK/BVN een waardevolle bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijnmodules. Helaas heeft zij de afronding van de richtlijn niet meer mee mogen maken. De werkgroep is Wilma dankbaar voor de prettige en open samenwerking en heeft bewondering voor de manier waarop zij zich heeft ingezet voor huidige en toekomstige patiënten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
E. Dierselhuis
|
Orthopedisch chirurg |
Opleidingscommissie Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald) |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel)
|
Geen restricties |
|
J. de Haan
|
Internist-oncoloog |
Geen |
Betrokken bij onderzoek van Astellas, Boehringer, Cogent, Incyte, Inhibrx, Zentalis, Zymeworks (geen relatie met onderwerp richtlijn, geen persoonlijke vergoeding) |
Geen restricties |
|
F. Intema |
Nucleair geneeskundige |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Y. van der Linden
|
Radiotherapeut-oncoloog. Hoofd expertisecentrum palliatieve zorg. |
Course director ESTRO cursus Palliative Care and Radiotherapy |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel) AlpduZes UL 2013-6286 OPTIMAL study |
Geen restricties |
|
B. Meesters
|
Traumachirurg |
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Trauma Chirurgie |
Geen |
Geen restricties |
|
J. Ploegmakers |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Stryker, 3M: honorarium dienstverlening (2020, 2021, geen relatie met onderwerp richtlijn)
|
Geen restricties |
|
J. Rijlaarsdam
|
Panellid Longkanker Nederland. Onbezoldigd |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
C. van Rijswijk |
Interventieradioloog |
Geen |
PI van FLOW-project (met Philips): geen relatie met botmetastasen. W.L. Gore & Associates: honorarium dienstverlening (2021, 2022, geen relatie met onderwerp richtlijn Cordis Netherlands: honorarium dienstverlening (2022, geen relatie met onderwerp richtlijn) |
Geen restricties |
|
W. van der Veen |
Patient advocate Borstkankervereniging Nederland, onbetaald |
Vrijwilliger Abrona, dagbesteding, onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
P. Westhoff |
Radiotherapeut-oncoloog |
Geen |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel) |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname in de werkgroep van vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen en van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties. De vertegenwoordigers zijn betrokken bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen en aanbevelingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan betrokken patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn besproken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Preoperatieve embolisatie |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met botmetastasen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Botmetastasen (IKNL, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVRO, IGJ, KNGF, NVKF, NVRO, NVKG. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van de specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Een aantal bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Ondersteunende zorg en Multidisciplinaire zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.