Radiotherapie speelt een belangrijke rol bij de behandeling van klachten veroorzaakt door metastasen van borstkanker [Lutz 2011 ASTRO guidelines].

Oligometastasen

Bij oligometastasen (maximaal 3 metastasen in bot, viscera en/of lymfklieren) zijn er aanwijzingen dat (minimaal invasieve) chirurgie en/of stereotactische radiotherapie met hoge dosis per fractie van nut kan zijn [Hellman 1995, Niibe 2010, Milano 2012, Tree 2013].

Door verbeterde beeldvorming en verbeterde systemische therapie worden oligometastasen frequenter gediagnosticeerd. Dit kan voor patiënten met borstkanker resulteren in een betere overleving [Witham 2006]. Stereotactische radiotherapie met een hoge dosis per fractie kan resulteren in langere duur van symptoomvermindering bij patiënten met borstkanker met relatief weinig toxiciteit [Bhattacharya 2015, Milano 2011, Tree 2013, Tree 2015]. Indien stereotactische radiotherapie niet mogelijk is, kan een langer schema met conventionele radiotherapie (bijvoorbeeld 13x3 Gy) worden overwogen. Er zijn aanwijzingen dat dit bij botmetastasen kan leiden tot inductie van remineralisatie ter versteviging van het bot en tevens langere duur van symptoomvermindering [Koswig 1999, Rades 2010].

In hoeverre stereotactische radiotherapie van oligometastasen de overleving verbetert, is nog onbekend. Gerandomiseerde studies waarbij stereotactische radiotherapie ten opzichte van andere behandelmodaliteiten wordt onderzocht zijn nog open voor inclusie.

Multipele pijnlijke botmetastasen:

De belangrijkste indicaties voor palliatieve radiotherapie en/of chirurgie zijn:

(Pijnlijke) skeletmetastasen, (dreigende) pathologische fracturen

Bij pijnlijke metastasen in het bot is radiotherapie een effectieve behandelmodaliteit. Het merendeel van de patiënten ondervindt een significante afname van de pijn en bij 33-50% verdwijnt de pijn zelfs volledig [Chow 2007, van der Linden 2004]. In de meeste gevallen, ook bij patiënten met multipele metastasen en een niet korte levensverwachting [van der Linden 2006], kan volstaan worden met een eenmalige bestraling (8 Gy), die na verloop van tijd, indien nodig, herhaald kan worden [Sze, 2004].

Bij uitgebreide osteolytische laesies in lange pijpbeenderen met kans op een pathologische fractuur en bij uitgebreide wervelmetastasen met destructie en /of wekedelen uitbreiding wordt over het algemeen gekozen voor een hogere bestralingsdosis in een gefractioneerd schema [van der Linden 2003]. Hierbij is het doel van de behandeling behalve pijnreductie ook inductie van remineralisatie [Koswig, 1999] en, indien van toepassing, vermindering of voorkoming van neurologische klachten. Bij dreigende pathologische fracturen in lange pijpbeenderen – beoordeeld door de traumatoloog – dient overigens, gezien de morbiditeit van het optreden van een spontane fractuur eerst profylactisch een chirurgisch stabiliserende ingreep overwogen te worden. Indien er al een fractuur is opgetreden, volgt eerst chirurgische stabilisatie, gevolgd door radiotherapie ter voorkoming van luxatie van het osteosynthese materiaal door lokale tumorprogressie [Townsend, 1995].

Bij instabiliteit van de wervelkolom, bijvoorbeeld door osteolytische metastasen, dient de wervelkolomchirurg (orthopeed of neurochirurg) te beoordelen of stabilisatie met chirurgie (eventueel met decompressie) nodig is[Mendel 2009, Lutz 2011]. Het is lastig om spinale instabiliteit tijdig te diagnosticeren. Zie hiervoor de richtlijn wervelmetastasen ‘Bepalen stabiliteit wervelkolom’.

Bij progressieve hersenzenuwuitval veroorzaakt door ossale schedelbasismetastasen dient radiotherapie zo spoedig mogelijk te starten met als doel verdere en zo mogelijk irreversibele neurologische uitval te voorkomen.

Herbestraling van pijnlijke botmetastasen:

Uit een systematische review en meta-analyse van 10 artikelen met in totaal 2.694 patiënten die eerder werden behandeld voor pijnlijke botmetastasen bleek dat 20% van de patiënten herbestraald werd [Huisman 2012]. In de geselecteerde studies hadden patiënten ofwel geen pijnvermindering na eerdere radiotherapie of na aanvankelijke pijnvermindering, weer toename van pijnklachten. Van 4 studies is de primaire tumor (33% borstkanker) bekend,evenals welke plaats van botmetastasering (36% wervelkolom, 38% bekken, 12% proximale lange pijpbeenderen, 14% elders) is herbestraald. Herbestraling leidde tot vermindering van pijn bij 58% van de patiënten (gebaseerd op evaluable-patients-only analyse). Tijd tot respons varieerde van 3 tot 5 weken. Duur van remissie van pijn na herbestraling varieerde tussen 15 en 22 weken.

In een multicenter, niet-geblindeerde studie naar herbestraling werd gerandomiseerd tussen 5x4 Gy en 1x8 Gy bij patiënten die geen of onvoldoende pijnvermindering hadden na eerdere palliatieve radiotherapie of patiënten die na aanvankelijke pijnvermindering weer toename van pijn kregen [Chow 2014]. Van de totale patiëntenpopulatie had 25% in de 1x8 Gy-arm en 28% in de 5x4Gy-arm borstkanker. Primair eindpunt was de respons van pijn 2 maanden na palliatieve radiotherapie. In de totale studiepopulatie bemerkte 48% vermindering van pijn of had minder opioïden nodig.

In de Intention-to-treatanalyse (n=425 in elke arm) was 1x8 Gy non-inferieur aan 5x4 Gy. Deze bevinding werd niet bevestigd in de per-protocol analyse waarin 1x8 inferieur was. Er was significant minder acute toxiciteit (radiatiedermatitis) in de 1x8 Gy arm.

In bovenstaande patiëntenpopulatie werd bij 528 patiënten (waarvan 30% met borstkanker) de kwaliteit van leven en het functioneren na herbestraling gemeten. Beide verbeterden significant bij de patiënten met pijnvermindering na herbestraling [Chow 2014].

Dexamethason bij painflare (tijdelijke pijntoename) na palliatieve radiotherapie voor pijnlijke botmetastasen:

In een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde multicenter studie werden patiënten met pijnlijke (zonder myelum- of caudacompressie of (pathologische) fractuur) botmetastasen gerandomiseerd tussen dexamethason (n=148) en placebo (n=150) [Chow 2015]. 22% van de patiënten had pijnlijke botmetastasen van borstkanker. Primair eindpunt was incidentie van painflare. Dit is een tijdelijke verergering van pijn in het bestraalde gebied door radiatie-oedeem en komt bij 30-40% van de patiënten voor, vanaf de dag van palliatieve radiotherapie tot 10 dagen na radiotherapie. In de dexamethason-arm werd tweemaal daags 4 mg gegeven, ten minste 1 uur voorafgaande aan de palliatieve radiotherapie (1x8 Gy) en dit werd gedurende 4 dagen gecontinueerd. Dexamethason resulteerde in afname van de incidentie van painflare (35% versus 26%), minder last van misselijkheid, betere eetlust en minder invloed op het dagelijks functioneren.

Epidurale myelum- of caudacompressie bij wervelmetastasen

Aanbevelingen betreffende epidurale myelum- of caudacompressie bij wervelmetastasen zijn beschreven in de landelijke richtlijn Wervelmetastasen op http://oncoline.nl/wervelmetastasen.

Hersenmetastasen

Aanbevelingen betreffende hersenmetastasen zijn beschreven in de landelijke richtlijn Hersenmetastasen op http://www.oncoline.nl/hersenmetastasen.

Meningitis carcinomatosa

Aanbevelingen betreffende meningitis carcinomatosa zijn beschreven in de landelijke richtlijnLeptomeningeale metastasen op http://www.oncoline.nl/leptomeningeale-metastasen.

Progressieve, ulcererende en/of bloedende borstkanker of lymfkliermetastasen

Radiotherapie kan een palliatief effect hebben op lokaal progressieve, ulcererende en/of bloedende primaire tumoren of metastasen in huid, subcutis en lymfklieren. Afhankelijk van de conditie van de patiënt en uitgebreidheid van de metastasen, kan gekozen worden voor een hoger gedoseerd gefractioneerd bestralingsschema, eventueel in combinatie met chirurgie en systemische therapie. Indien de patiënt in een matige of slechte conditie (WHO 2 of hoger) verkeert, kan een korter schema (1x8 of 5x4 Gy) voor de beperkt resterende tijd van leven nog tot een pijnstillend en/of hemostatisch resultaat leiden.

Tumorinfiltratie van de plexus brachialis

Tumorinfiltratie van de plexus brachialis is meestal het gevolg van periclaviculaire lymfkliermetastasering. Vroegtijdige diagnostiek is van belang om ernstige, chronische pijn en neurologische uitval met verlies van arm/schouderfunctie te voorkomen. Hooggedoseerde radiotherapie biedt een deel van de patiënten goede palliatie van de pijn en heeft als doel het voorkomen van (verdere) neurologische uitval.

Orbita- en intraoculaire metastasen

Zowel metastasen in de orbita als in de choroïdea vormen een indicatie voor radiotherapie. Deze behandeling heeft een gunstige invloed op de ptosis en oogbolbewegingen en leidt bij de meeste patiënten tot afname van pijnklachten, tot behoud of zelfs herstel van de visus [Wiegel 2002].