De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op drie jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. V&VN Urologie toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2014 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.

Intellectueel eigendom

De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site www.richtlijnendatabase.nl en afgeleide producten van deze website berusten bij IKNL en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor toestemming richten aan IKNL, Postbus 19079, 3501 DB Utrecht. IKNL behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn. Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website www.richtlijnendatabase.nl of naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik.

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis

Een richtlijn is geen wettelijke voorschrift, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts (eindverantwoordelijk), de verpleegkundig specialist of physician assistent.

Doelstelling

Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft aanbevelingen over de uitvoering van blaasinstillaties met cytostatica en immunotherapie en begeleiding van patiënten met (verdenking op) het niet-spierinvasief urotheelcarcinoom van de blaas. De richtlijn heeft zich beperkt tot de geneesmiddelen BCG en mitomycine omdat dit de enige voor deze behandeling bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geregistreerde middelen zijn in Nederland.

Dezelfde voorzorgsmaatregelen dienen bij andere cytostatica. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen. Ook kan de richtlijn worden gebruikt bij het geven van informatie aan patiënten.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de uitvoering van blaasinstillaties met mitomycine en BCG en begeleiding van patiënten met urotheelcarcinoom van de blaas zoals urologen, huisartsen, urologie- en oncologieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. KWF Kankerbestrijding gebruikt deze richtlijn voor het maken van patiënteninformatiemateriaal.

Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in maart 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam bij behandeling van het blaascarcinoom zijn afgevaardigd namens de beroepsvereniging. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding en inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie Vereniging Waterloop is als lid van de richtlijnwerkgroep verantwoordelijk voor de inbreng vanuit het patiëntenperspectief. Een uroloog is verantwoordelijk voor de medische inbreng, een ziekenhuisapotheker, ziekenhuishygiënist en arbeidshygiënist zijn verantwoordelijk voor de inbreng vanuit de desbetreffende vakgebieden. Een clinical librarian van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft de werkgroep geadviseerd en ondersteund ten aanzien van het formuleren van de uitgangsvragen volgens PICO-methodiek en het zoeken van de literatuur. Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Amsterdam is verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.

Leden van de werkgroep

• W.M. de Blok, MANP urologie, namens V&VN Urologie en Oncologie, voorzitter
• Mevr. J. Verkerk, RN, MScN, adviseur kwaliteit en zorgontwikkeling, namens V&VN Urologie, voorzitter
• Mevr. A. Smits, MANP urologie, namens V&VN Oncologie
• Mevr. S. Silvius, endoscopieverpleegkundige NKI-AVL
• Dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog, namens NVU
• Mevr. F.D.A. Gerkens, gevestigd ziekenhuisapotheker, namens NVZA (tot en met augustus 2009)
• Dhr. A. Duchateau, ziekenhuisapotheker, namens NVZA (vanaf september 2009)
• Mevr. Th. Daha, adviseur infectiepreventie, namens VHIG
• Mevr. S.K.M. Hilhorst, arbeidshygiënist
• Dhr. J. Vermeulen, ervaringsdeskundige en bestuurslid van Vereniging Waterloop

In totaal hebben 129 personen uit verschillende disciplines een elektronische knelpuntinventarisatie compleet ingevuld. Op basis van deze brede knelpunteninventarisatie is door de werkgroep acht uitgangsvragen geformuleerd. Het complete overzicht van deze knelpuntinventarisatie en de aan de hand daarvan geformuleerde uitgangsvragen zijn hieronder te vinden. Elke uitgangsvraag werd toebedeeld aan twee of meer werkgroepleden.  Het CBO heeft samen met deze werkgroepleden uitgangsvragen geformuleerd volgens PICO-methode en vervolgens een literatuurzoekactie gedaan. De richtlijnwerkgroepleden maakten een eerste selectie van de literatuur op basis van abstracts. De Centrale Kankerbibliotheek leverde de definitief geselecteerde artikelen fulltext aan. De werkgroepleden beoordeelden de fulltext artikelen in een tweede selectie. De resultaten van de literatuur zijn samengevat in evidence tabellen (zie onderbouwing). De conceptteksten zijn geschreven volgens het Oncolineformat. De antwoorden op de uitgangsvragen zijn volgens de methode van evidence-based medicine uitgewerkt naar aanbevelingen. De teksten zijn op vier plenaire vergaderingen besproken en viermaal per mail rondgestuurd ter becommentariëring. Na verwerking van de commentaren door de aan de uitgangsvraag gekoppelde werkgroepleden zijn de teksten door de werkgroepleden geaccordeerd. De afzonderlijke teksten zijn samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, de conceptrichtlijn.

Uitwerking knelpuntinventarisatie Blaasinstillatie
Gestuurd aan alle betrokken (beroeps)verenigingen
Compleet ingevuld door 129 personen.
Open: 2 februari t/m 2 maart 2009 

In welke functie bent u werkzaam?

Heeft u de evidence based conceptrichtlijn Blaascarcinoom van zomer 2008 weleens geraadpleegd? (of de consensus based richtlijn Blaascarcinoom uit 2006)

Bent u in uw dagelijkse werk betrokken bij de uitvoering van blaasinstillatie?

De volgende knelpuntvragen zijn geformuleerd na een globale inventarisatie onder gedelegeerde leden van V&VN Urologie. 
Wilt u per knelpuntvraag aangeven in welke mate het van belang is dat deze knelpuntvraag wordt beantwoord? 

Zijn er knelpuntvragen rondom het uitvoeren van blaasspoeling anders dan hierboven die u graag beantwoord wil hebben?

• moet er na BCG nagespoeld worden met NaCl?, Geldt het naspoelen ook bij andere spoelingen? Moet dit met NaCl of steriel water of helemaal niet??
• hoe is de eerste spoeling direct postop te geven. bij ons door de operateur, direct aansluitend aan de OK, nog op tafel en dan klem op de slang. op verkoever weer er vanafhalen. alle materialen in de chemischafvalbak. (ook de vloeistof). blijkt op vele plaatsen anders te gebeuren.
• Kan de patient na het toedienen van de spoeling naar huis of in dagbehandeling in het ziekenhuis?
• Hoeveel instanties maken er gebruik van de mogelijkheid om bcg spoelingen zelf klaar te maken, niet door de apotheek. Welke katheters worden gebruikt bij patiënten die veel overlast/pijn ondervindt tijdens het katheteriseren?
• toedienen van blaasspoelinegn kan niet op de reruliere afdeling. Moet tegenwoodrig op speciale "oncologie-ruimte"ivm Chemo-karakter, Spoelen < 24 hr is lastig wanneer de TURb op vrijdag plaatsvindt
• Na blaasspoeling moet volgens protocol bij een volle urinezak deze in z'n geheel vervangen worden. Hierbij wordt de katheterzak tijdelijk losgekoppeld van de katheter, terwijl de urine als besmet moet worden beschouwd.Er is geen mogelijkheid om zowel de katheter als de urinezak af te sluiten tijdens de ontkoppeling.De kans op besmetting is dus groot!
• Weet de hulpverlener wat hij moet doen als er chemobesmet materiaal gespilld wordt?
• Behandeling bij BCG itis
• Welke eisen worden er aan de ruimte gesteld, waarin de blaasinstillatie wordt toegediend.
• richtlijnen bij een verblijhfkatheter
• Besmettings gevaar bij bcg / mito m.b.t. sexuele activiteit.
• Belangrijk is welk toilet gebruikt wordt bij de mictie na de spoeling.
• Mijn inziens zouden alleen verpleegkundigen de blaasspoelingen moeten verzorgen. Deze zijn BIG-geregistreerd en de doktersassisitenten die hebben minder "know-how" wat te doen bij complicaties. Ook denk ik dat er thuis prima met cytostatica gewerkt kan worden mits de randvoorwaarden er wel zijn
• wordt het schema van Lamm gevolgd? bij irritatieve klachten: tot welke verdunning wordt er toegepast? wanneer wordt de urinecytologie afgenomen? wanneer een sediment: alleen bij klachten? of standaard? wanneer een urinekweek: alleen bij klachten? of standaard?
• Kan de patient de veiligheidsmaatregelen voor hemzelf en zijn omgeving benoemen?
• Hoe moet er omgegaan worden op een verpleegafdeling met blaas- spoeling. Als de patient de blaasspoeling al heeft gehad.
• instructies rondom veilig toedienen van BCG vinden wij heel belangrijk. Valt BCG onder cytostatica protocol? Kleding voorschriften, morsen etc....
• Voor de patient is het het prettigst na de turt direct de spoeling te kunnen krijgen, dan werkt de spinale nog, helaas is dit niet meer toegestaan en krijgt de patient om organisatorische redenen de volgende dag de spoeling,.wel in bed op de poli, maar het geeft toch vaak krampen en gevoeligheid ook vanwege de spoelkatheter.
• wat en hoe bij besmetting van bed en omgeving
• In de richtlijn worden geen adviezen gegeven mbt vraag 15 t/m 19. Svp dit ook duidelijk verwoorden. NB Mitomycine spoeling is 40 mg in 50 ml ipv in 40 ml. De bereiding van BCG zou volgens IGZ plaats moeten vinden in een aparte aseptische ruimte. Bij gebruik van het Medac systeem is er geen probleem; echter bij bijwerkingen wordt in de richtlijn een 1/3 dosis gesuggereerd. Dit is en vooral wordt bereidingstechnisch een groot probleem en zeker niet in Nederland zomaar beschikbaar! Waarom zit er geen apotheker in de adviescie???
• Arbotechnische aspecten. Wij proberen de 1e spoeling kort na de OK (soms al op de OK) toe te dienen. Na 1 uur wordt de inhoud dan uit de blaas gehaald, meestal gebeurt dat op de urologische afdeling met ter zake getrainde verpleegtkundigen. Soms op de dagbehandeling. Indien men daar echter hoort dat het om chemotherapie gaat, slaat men soms op tilt. Dat zou alleen op de oncologische dagbehandeling kunnen plaats vinden , krijgen wij dan te horen. Op die manier wordt het echter onmogelijk gemaakt om in sommige gevallen < 24 uur de eerste spoeling toe te dienen.
• Nee, vooral de persoonlijke beschermingsmiddelen zijn niet helemaal duidelijk op onze afdeling.
• Er zijn is een aantal vragen opgenomen die bij het invasieve blaascarcinoom passen doch niet bij relatief onschuldige oppervlakkig blaascarcinoom: vraag 3 & 4 gaat m.i. om niet noodzakelijke werkverschaffing; in specifieke gevallen kan de dokter er voor kiezen om extra verpleegkundige begeleiding aan te bieden doch dat is bij dit ziektebeeld uitzonderlijk. Het is een lijst die door niet terzake kundigen is opgesteld hetgeen mag blijken uit bijvoorbeeld vraag 22 die hier in het geheel niet thuis hoort.

Overzicht uitgangsvragen

1.

A. Wat is de optimale voorlichting voor patiënten vooraf, tijdens en na de blaasinstillatie?

B. Wat is de rol van de verpleegkundige?

C. Is dit mondeling en/of schriftelijk?

2.

A. Hoe kan informatieoverdracht tussen specialist en verpleegkundige worden vormgegeven?

B. Welke gegevens moeten vermeld worden?

C. Welke middelen?

D. Welk frequentieschema? 
E. Welke behandelperiode?

F. Welke tijdsduur per spoeling? Dit alles om de patiëntveiligheid te verbeteren.

3.

A. Is wisselen van de houding van de patiënt tijdens de blaasinstillatie zinvol?

4.

A. Welke maatregelen verhogen de veiligheid voor de medewerker die de blaasinstillatie verzorgt, voor de patiënt en voor zijn omgeving?

5.

A. Welk toedieningssysteem verdient de voorkeur in verband met de veiligheid?

6.

A. Welke complicaties bij de patiënt rechtvaardigen uitstel van de behandeling? a. met BCG b. met cytostatica

B. Wanneer is overleg met de specialist nodig?

C. Hoe wordt de ernst van de complicatie vastgesteld (vragenlijst)?

7.

A. Op welke klachten, bijwerkingen en complicaties moet gelet worden bij de patiënt?

B. Wat moet er met deze klachten gebeuren?

8.

A. Verlaagt chloorhexidine de effectiviteit van BCG?

B. Doet ciprofloxacine dit eveneens?

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.