DMARDs
Uitgangsvraag
Wat is de plaatsbepaling van disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) bij handartrose?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de effectiviteit van hydroxychloroquine bij handartrose?
- Wat is de effectiviteit van TNF-α-remmers bij handartrose?
- Wat is de effectiviteit van anti-IL-1 bij handartrose?
Aanbeveling
Het wordt afgeraden patiënten met handartrose te behandelen met conventionele of biological DMARDs
Overwegingen
In de klinische praktijk wordt bij ernstige gevallen van handartrose soms een conventionele DMARD of zelfs biological DMARD voorgeschreven. Vaak betreft het inflammatoire handartrose. Er zijn de afgelopen jaren verschillende onderzoeken gedaan naar de werkzaamheid van conventionele en biological DMARDs bij handartrose en daarom is hierover een nieuwe aanbeveling opgenomen in de EULAR recommendations 2018. Studies naar hydroxychloroquine (Kingsbury & Keding, 2016; Lee et al., 2018; McKendry & Weisman, 2001), verschillende TNF-remmers (Aitken et al., 2018; Chevalier et al., 2015; Kloppenburg et al. 2016; Verbruggen et al., 2012) en anti-interleukine-1 (Kloppenburg, et al., 2019) hebben de werkzaamheid van deze DMARDs bij patiënten met handartrose niet aan kunnen tonen. Recent zijn er twee negatieve trials gepubliceerd naar de effectiviteit van methotrexaat en colchicine bij handartrose (Ferrero et al., 2021; Davis et al., 2021).
Onderbouwing
Achtergrond
Ondanks de hoge prevalentie van handartrose zijn de behandelopties beperkt en met name gericht op symptoombestrijding. Er zijn in de afgelopen jaren wel meerdere klinische trials verricht om te trachten het beloop van handartrose te beïnvloeden door de inzet van disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) en om zo de therapeutisch mogelijkheden uit te breiden.
Samenvatting literatuur
In this module, we provide a summary of literature addressing DMARD use in patients with hand OA as presented in the systematic review that informed the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) guideline for management of hand osteoarthritis (OA) (Kroon et al., 2018). Judgements about the confidence in estimates or quality of evidence (GRADE) in this module are adopted from the systematic review (Kroon et al., 2018). However, as level of evidence was not evaluated using the GRADE method, no GRADE conclusions are formulated in this module.
Results
Conventional or biological DMARDs
Three RCTs (unclear RoB), only published as conference abstracts, show that hydroxychloroquine does not have beneficial effects on pain (online supplementary figure S15), function, grip strength or radiographic progression (only assessed by Kingsbury et al) (Basoski & Ruijgrok, 2015; Kingsbury & Keding, 2016; McKendry & Weisman, 2001). One trial also included a paracetamol arm and found no between-group differences compared with hydroxychloroquine on pain (MD 2.5 (95% CI −9.9 to 14.9) on 100 mm VAS, in favour of paracetamol) (McKendry & Weisman, 2001).
Four studies (two unclear RoB, two low RoB) assessed the efficacy of different TNF inhibitors (adalimumab (Aitken et al., 2018; Chevalier et al., 2015; Verbruggen et al., 2012) and etanercept (Kloppenburg et al., 2016; Kroon et al., 2016a; Kroon et al., 2016b)), but no beneficial effect over placebo could be shown on pain, function or grip strength.
Two studies (one unclear RoB, one low RoB) report less erosive radiological progression after 1 year in treated joints with soft tissue swelling at baseline (no data to pool) (Kloppenburg et al., 2016; Verbruggen et al., 2012). One RCT (low RoB) and one cross-over trial (unclear RoB) report no between-group differences in MRI synovitis, while only the RCT found a decrease in bone marrow lesions and the cross-over trial did not (Aitken et al., 2018; Kroon et al., 2016).
Level of evidence of the literature
As evidence was adapted from the review of Kroon et al. (2018) (Kroon et al., 2018), and level of evidence was not evaluated using the GRADE method, no GRADE conclusions were formulated.
Zoeken en selecteren
To answer the clinical question the 2018 update of the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) guideline for management of hand osteoarthritis (OA) was used (Kloppenburg et al., 2019). In this module we refer to a systematic review that informed the EULAR recommendations for the management of hand OA (Kroon et al., 2018).
Relevant outcome measures
Efficacy outcomes were considered as proposed by the OMERACT core set for domains in clinical trials for hand OA (Kloppenburg et al., 2015). Main efficacy outcomes were pain (preferably measured on visual analogue scale (VAS), numerical rating scale (NRS), or a validated questionnaire, e.g., Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index (AUSCAN) or Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ)), hand function (validated questionnaire, e.g., Functional Index for Hand OsteoArthritis (FIHOA), AUSCAN or MHQ) and hand strength (grip or pinch strength). Additional efficacy outcomes that were considered included patient global assessment (VAS or NRS), health-related quality of life (Short-Form 36, EuroQoL), structural damage, hand mobility (Hand Mobility in Scleroderma test, modified Kapandji index, fingertip-to-palm-distance) and the number of participants fulfilling the OMERACT-OARSI responder criteria (Pham et al., 2004). The primary safety outcome was withdrawals due to adverse events (AEs). In addition, serious AEs and AEs broken up by bodily system (e.g., gastrointestinal, cardiovascular) were assessed in the included efficacy studies. Studies that did not assess any efficacy or safety outcomes were excluded.
Search and select (methods)
A systematic search was conducted in PubMed/MEDLINE, Embase and the Cochrane CENTRAL databases up to 6 June 2017. Additionally, conference abstracts of the EULAR, American College of Rheumatology (ACR) and OsteoArthritis Research Society International (OARSI) annual conferences of the last two years, and reference lists of included studies and other relevant SLRs were screened.
Studies were selected based on the following selection criteria:
- Participants: adults diagnosed with hand OA (other diagnoses were only eligible for inclusion if the results were presented separately for participants with hand OA)
- Intervention: disease-modifying antirheumatic drugs
- Comparators: placebo, care-as-usual, any other non-pharmacological, pharmacological or surgical intervention, or the same intervention in a different dose, formulation, regimen or treatment duration
- Outcomes: Pain, hand function, hand strength, patient global assessment, health-related quality of life, structural damage, hand mobility, number of participants fulfilling the OMERACT-OARSI responder criteria and safety outcomes
- Study design: Cochrane systematic reviews, RCT, CCT, observational (to assess safety, but only if a comparator group was available and the number of participants per group was at least 50).
A total of 7036 records were identified by Kroon et al. (2018) in the systematic search. After screening a total of 127 studies were included to inform the EULAR recommendations. A total of 7 studies were included in the literature analysis addressing the clinical question in this module.
Results
A total of 7 studies addressing cs- and bDMARDS were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. Safety outcomes of studies included in the EULAR recommendations are presented in the online supplement of the informing systematic review (Kroon et al., 2018).
The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Aitken, D., Laslett, L. L., Pan, F., Haugen, I. K., Otahal, P., Bellamy, N., . . . Jones, G. (2018). A randomised double-blind placebo-controlled crossover trial of HUMira (adalimumab) for erosive hand OsteoaRthritis - the HUMOR trial. Osteoarthritis Cartilage, 26(7), 880-887. doi:10.1016/j.joca.2018.02.899
- Basoski, N. L. W., Ruijgrok L. (2015). OP0304 Efficacy of hydroxychloroquine in primary hand osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo controlled Trial. Ann Rheum Dis, 74, 188.
- Chevalier, X., Ravaud, P., Maheu, E., Baron, G., Rialland, A., Vergnaud, P., . . . Richette, P. (2015). Adalimumab in patients with hand osteoarthritis refractory to analgesics and NSAIDs: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis, 74(9), 1697-1705. doi:10.1136/annrheumdis-2014-205348
- Davis, C.R., Ruediger, C.D., Dyer, K.A., Lester, S., Graf, S.W., Kroon, F.P.B., Whittle, S.L., Hill, C.L. (2021) Colchicine is not effective for reducing osteoarthritic hand pain compared to placebo: a randomised, placebo-controlled trial (COLAH). Osteoarthritis Cartilage. 29(2):208-214. doi: 10.1016/j.joca.2020.11.002.
- Ferrero, S., Wittoek, R., Allado, E., Cruzel, C., Fontas, E., Breuil, V., Ziegler, L., Kremer, J., Loeuille, D., Roux, C.H. (2021) Methotrexate treatment in hand osteoarthritis refractory to usual treatments: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Semin Arthritis Rheum. 51(4):831-838. doi: 10.1016/j.semarthrit.2021.04.016.
- Higgins, J. P., Altman, D. G., Gøtzsche, P. C., Jüni, P., Moher, D., Oxman, A. D., . . . Sterne, J. A. (2011). The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj, 343, d5928. doi:10.1136/bmj.d5928
- Kingsbury, S.R., T. P., Keding A. (2016). Hydroxychloroquine is not effective in reducing symptoms of hand osteoarthritis: Results from a placebo-controlled randomised trial. Arthritis Rheumatol, 68, 4189-4191.
- Kloppenburg, M., Boyesen, P., Visser, A. W., Haugen, I. K., Boers, M., Boonen, A., . . . van der Heijde, D. M. (2015). Report from the OMERACT Hand Osteoarthritis Working Group: Set of Core Domains and Preliminary Set of Instruments for Use in Clinical Trials and Observational Studies. J Rheumatol, 42(11), 2190-2197. doi:10.3899/jrheum.141017
- Kloppenburg, M., Kroon, F. P., Blanco, F. J., Doherty, M., Dziedzic, K. S., Greibrokk, E., . . . Carmona, L. (2019). 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 78(1), 16-24. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213826
- Kloppenburg, M., Ramonda. R., Kwok W-Y, et al. (2016). OP0095 Randomized, placebo-controlled trial to evaluate clinical efficacy and structure modifying properties of subcutaneous etanercept (etn) in patients with erosive inflammatory hand osteoarthritis (OA). Ann Rheum Dis, 75(90), 3-1.
- Kroon, F., Wittoek. R., Kwok WY., et al. (2016a) Effect of Etanercept on several soluble biomarkers in a randomized controlled trial of patients with erosive hand osteoarthritis [abstract]. Arthritis Rheumatol 68 (suppl 10).
- Kroon, F., Wittoek. R., Verbruggen G., et al. (2016b). OP0098 Effect of etanercept on synovitis and bone marrow lesions in erosive hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 75, 91.93-92.
- Kroon, F. P. B., Carmona, L., Schoones, J. W., & Kloppenburg, M. (2018). Efficacy and safety of non-pharmacological, pharmacological and surgical treatment for hand osteoarthritis: a systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. RMD Open, 4(2), e000734. doi:10.1136/rmdopen-2018-000734
- McKendry, R. T. C., Weisman M. (2001). Hydroxychloroquine (HCQ) versus acetaminophen (ACM) versus placebo (PL) in the treatment of nodal osteoarthritis (NOA) of the hands. J Rheumatol, 28, 1421.
- Pham, T., van der Heijde, D., Altman, R. D., Anderson, J. J., Bellamy, N., Hochberg, M., . . . Dougados, M. (2004). OMERACT-OARSI initiative: Osteoarthritis Research Society International set of responder criteria for osteoarthritis clinical trials revisited. Osteoarthritis Cartilage, 12(5), 389-399. doi:10.1016/j.joca.2004.02.001
- Verbruggen, G., Wittoek, R., Vander Cruyssen, B., & Elewaut, D. (2012). Tumour necrosis factor blockade for the treatment of erosive osteoarthritis of the interphalangeal finger joints: a double blind, randomised trial on structure modification. Ann Rheum Dis, 71(6), 891-898. doi:10.1136/ard.2011.149849
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: What is the efficacy of DMARDs in patients with hand osteoarthritis?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
|
Kroon, 2018
individual study characteristics deduced from Kroon, 2018
|
SLR and meta-analysis of RCTs and CO(WA+)
Literature search up to the 6th of June 2017
A: Basoski, 2015 (A) B: Kingsbury, 2016 (A) C: McKendry, 2001(A) D: Aitken, 2017 (A) E: Chevalier, 2015 F: Kloppenburg, 2016 (A) G: Verbruggen, 2012
Study design: A: RCT B: RCT C: RCT D: RCT E: RCT F: RCT
Setting and Country: NR in SLR
Source of funding and conflicts of interest: NR in SLR |
N [intervention/control] A: 98 /96 B: 124/124 C: 29/29/30 D: 43 E: 42/43 F: 45/45 G: 30/30
Mean age (SD), yrs [intervention/control] A: 57 B: NR C: NR D: 61 (8.4) E: 62.8(6.9) / 62.2(7.0) F: 59.4(6.5) / 60.0(8.7) G: 61.9(6.1) / 60.7(6.9)
Sex, % female [intervention/control] A: 86 B: NR C: NR D: 77 E: 87/83 F: 82/80 G: 87/83
OA location, definition A: ACR B: ACR C: Hand, NR D: ACR, erosive (Rx erosion), MRI synovitis E: ACR, Rx damage IPs F: IP, ACR, erosive (Rx erosion IP) G: IP, ACR, erosive (Rx erosion IP)
|
A: Hydroxychloroquine 400 mg/day, 24 weeks B: Hydroxychloroquine 200–400 mg/day, 1 year C: Hydroxychloroquine 400 mg/day, 24 weeks D: Adalimumab 40 mg subcutaneously, 2 subcutaneously per 2 weeks,12 weeks E: Adalimumab 40 mg subcutaneously, Once 2 subcutaneously,2 weeks F: Etanercept 25–50 mg subcutaneously, 1 subcutaneously per week, 1 year G: Adalimumab 40 mg subcutaneously, 1 subcutaneously per 2 weeks, 1 year
|
A: placebo, 24 weeks B: placebo, 1 year C1: placebo, 24 weeks C2: Paracetamol 3900 mg/day, 24 weeks D: Placebo subcutaneously, 2 subcutaneously per 2 weeks,12 weeks E: Placebo subcutaneously, Once 2 subcutaneously,2 Weeks F: Placebo subcutaneously, 1 subcutaneously per week, 1 year G: Placebo subcutaneously, 1 subcutaneously per 2 weeks, 1 year
|
End-point of follow-up: 24-52 weeks
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) NR in SLR
|
Outcome measures A: VAS pain B: NRS pain C: NR D: AUSCAN pain E: VAS pain improve ≥50% F: VAS pain G: Rx progression
Hydroxychloroquine vs placebo Outcome measure: Pain
Outcome measure: Function
Outcome measure: Grip strength
TNF inhibitor vs placebo Outcome measure: Pain
Outcome measure: Function E, G: Effect estimates (95% CI): SMD −0.02 (−0.35 to 0.32)*
Outcome measure: Grip strength G: Effect estimates (95% CI): MD 0.70 (−0.59 to 2.0)kg*
|
Values are mean (SD) or median (min-max). (A) indicates conference abstract.
ACR,American College of Rheumatology; AUSCAN, Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index; CO, cross-over trial; IP, interphalangeal joint; MD, mean difference; NR, not reported; OA, osteoarthritis; RCT, randomised controlled trial; SLR, systematic literature review; SMD, standardised mean difference; TNF, tumour necrosis factor; VAS, visual analogue scale; WA, wash-out period;
*In favour of the intervention group. †In favour of the control group.
Risk of bias tables
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Kroon, 2018 |
yes |
yes |
yes |
yes |
not applicable |
yes |
yes |
no |
no |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study |
Random sequence generation |
Allocation concealment |
Blinding of participants and personnel |
Blinding of outcome assessment |
Incomplete outcome data |
Selective reporting |
Other bias |
Overall |
Comments |
|
(Basoski N, 2015) |
U |
U |
U |
U |
U |
U |
L |
U |
Conference abstract containing little information to assess risk of bias. |
|
(Kingsbury SR, 2016) |
U |
U |
U |
U |
U |
U |
L |
U |
Conference abstract containing little information to assess risk of bias. |
|
(McKendry R, 2001) |
U |
U |
U |
U |
U |
U |
L |
U |
Conference abstract containing little information to assess risk of bias. |
|
(Aitken et al., 2018) |
U |
U |
U |
U |
U |
U |
L |
U |
Conference abstract containing little information to assess risk of bias; cross-over study. |
|
(Chevalier et al., 2015) |
L |
L |
L |
L |
U |
L |
L |
L |
High number of dropouts, more in placebo group (6/42 vs 10/43), some participants did not receive allocated intervention, intention-to-treat-analysis. |
|
(Kloppenburg et al, 2016) (Kroon et al., 2016) (Kroon et al., 2016) |
L |
L |
L |
L |
U |
L |
L |
L |
Authors provided full manuscript to assess risk of bias; high number of dropouts (10/45 vs 12/45), reasons for dropout (i.e., inefficacy, adverse events) differently distributed in treatment arms, both intention-to-treat and per-protocol analysis. |
|
(Verbruggen et al., 2012) |
U |
U |
U |
L |
L |
U |
L |
U |
Method of randomisation and blinding of participants and personnel not described; number of joints with soft swelling at follow-up not reported although used in analyses. |
The risk of bias (RoB) was assessed with regard to random sequence generation, allocation concealment, blinding (participants, care provider, outcome assessor), incomplete outcome data, selective outcome reporting and other sources of bias according to the ‘Cochrane tool’ (Higgins et al., 2011). Each item was judged as low, high or unclear RoB (lack of information or uncertainty over potential bias). An ‘overall assessment’ for each study was based on the judgements for each RoB item. Selection bias (sequence generation, allocation concealment) and blinding were considered ‘key domains’, that is, the most important domains in a study’s RoB.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2022
Laatst geautoriseerd : 30-11-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met handartrose.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. W.Y. (Wing-Yee) Kwok, reumatoloog, Rijnstate, NVR (voorzitter)
- A. (Anda) Alkadrie, patiëntvertegenwoordiger, P-AL
- Dr. J. (Jessica) Bijsterbosch, reumatoloog, Amphia Ziekenhuis, NVR
- Dr. C.H.M. (Els) van den Ende, senior onderzoeker, Sint Maartenskliniek, KNGF
- Prof. dr. G. (Margreet) Kloppenburg, reumatoloog, LUMC, NVR
- Dr. F. P. B. (Féline) Kroon, reumatoloog in opleiding, Zuyderland, NVR
- D. (Diana) Lewinski, patiëntvertegenwoordiger, RZN
- Dr. E. A. M. (Elien) Mahler, reumatoloog en epidemioloog, Sint Maartenskliniek, NVR
- Prof. dr. M.J.P.F. (Marco) Ritt, plastisch chirurg, Amsterdam UMC, locatie AMC, NVPC
- Dr. N. (Naghmeh) Riyazi, reumatoloog, internist, Haga Ziekenhuis, NVR
- V. (Vanja) Rutten, ergotherapeut, handtherapeut, Samen praktijk voor ergotherapie, EN
- K. (Kim) van Slingerland, MSc, verpleegkundig specialist, ErasmusMC, V&VN
- Dr. A.J.H. (Anne) Vochteloo, orthopedisch chirurg, OCON Orthopedische kliniek Hengelo, NOV
- Dr. R.M. (Robbert) Wouters, assistant professor/universitair docent, handtherapeut/fysiotherapeut (CHT-NL), ErasmusMC, KNGF
Met ondersteuning van
- Dr. A.A.O.M. (Aniek) Claassen, senior beleidsmedewerker, NVR
- Dr. M. (Myrthe) van Vilsteren, senior beleidsmedewerker, NVR
Met dank aan
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist
- Dr. E. (Ekaterina) van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Wing-Yee Kwok |
Reumatoloog, Rijnstate Arnhem |
Lid ICT Klankbordgroep Rijnstate ziekenhuis, onbetaald / Lid ICT expertgroep Medisch specialisten Rijnstate ziekenhuis, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Margreet Kloppenburg |
Reumatoloog/hoogleraar Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) |
Bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR). Financiele vergoeding voor LUMC. / Bestuurslid Osteoarthritis Research Society International (OARSI), onbetaald. |
|
1-3. Geen actie 4.exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor een bepaald onderwerp (werkgroeplid mag bespreken en stemmen voor aanbeveling, maar niet trekker zijn)
|
|
Elien Mahler |
Reumatoloog-epidemioloog Sint Maartenskliniek Nijmegen |
Geen |
Geen
|
Geen actie |
|
Nagmeh Riyazi |
Reumatoloog, internist, Hagaziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Jessica Bijsterbosch |
Reumatoloog, Amphia Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Féline Kroon |
AIOS reumatologie (momenteel vooropleiding interne geneeskunde) in Zuyderland medisch centrum (0,8fte) |
Onderzoeker, afdeling reumatologie, Leids Medisch Centrum (onbetaald) |
Betrokken bij de opzet, uitvoering en analyse van de HOPE studie |
exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor een bepaald onderwerp (werkgroeplid mag bespreken en stemmen voor aanbeveling, maar niet trekker zijn)
|
|
Marco Ritt |
staflid afd. Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie Amsterdam UMC, hoogleraar Plastische Chirurgie, i.h.b. de Handchirurgie, locatie AMC 0,6 fte. Tevens 0,2 fte werkzaam in The Hand Clinic als hand- en polschirurg. |
Ik verricht expertises, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Anne Vochteloo |
Orthopedisch (hand) chirurg, OCON Orthopedische Kliniek Hengelo |
Onbetaald: secretaris bestuur Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie / penningmeester werkgroep Hand Pols NOV |
Geen |
Geen actie |
|
Robbert Wouters |
Postdoctoraal onderzoeker ErasmusMC Rotterdam (afdeling Plastische chirurgie & revalidatiegeneeskunde, handchirurgie en -revalidatie) / Research Fellow ICHOM, standard set adult Hand & Wrist conditions / Handfysiotherapeut CHT-NL |
Onbetaald: bestuurslid Nederlandse vereniging voor Handtherapie, eindredacteur Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie |
Betrokken bij meerdere onderzoeken omtrent de (kosten-)effectiviteit van oefentherapie in aanvulling op spalktherapie bij patiënten met duimbasisatrose (bijv. THETA study) |
exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor een bepaald onderwerp (werkgroeplid mag bespreken en stemmen voor aanbeveling, maar niet trekker zijn)
|
|
Els van den Ende |
Senioronderzoeker Sint Maartenskliniek, afdeling Research (1,0fte) |
Lid bestuur NHPR (onbetaald) / Redactielid Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie (onbetaald) / Convenor Online Course dor Health Professionals (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Vanja Rutten |
Ergotherapeut, handtherapeut en mede eigenaar van Samen, praktijk voor ergotherapie. / Ergotherapeut afdeling reumatologie ambulate zorg Leids Medisch Centrum (stopt per 15 maart 2020). / Onderzoeks assisstent bij het Radboud Universitair Medisch Centrum (onderzoek: Life Balance) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kim van Slingerland |
Verpleegkundig specialist, Erasmus MC |
Bestuurslid V&VN reumatologie, lid werkgroep derskundigheidsbevordering V&VN reumatologie |
Geen |
Geen actie |
|
Diana Lewinski |
Patiëntvertegenwoordiger |
Patiëntpartner en bestuurslid bij Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Anda Alkadrie |
Patiëntvertegenwoordiger |
bestuurslid Poly-Artrose Lotgenoten (P-AL) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van twee patiëntenverenigingen in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland en Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.
De werkgroep beoordeelde de uitgangsvragen en aanbeveling(en) uit de internationale richtlijnmodule (European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2018) op noodzaak tot update.
Uitkomstmaten
Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale richtlijn, en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Indien aanwezig in de internationale richtlijn werd de kracht van bewijs overgenomen. De kracht van het wetenschappelijke bewijs voor nieuwe modules werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Zo worden aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie meegewogen. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinie. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Gezien de huidige richtlijn een adaptatie is van een internationale richtlijn, zijn de aanbevelingen uit deze internationale richtlijn als uitgangspunt genomen. De werkgroep heeft op basis van overwegingen specifiek voor de Nederlandse praktijk en eventueel aanvullende literatuur, de aanbevelingen aangepast.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel voor enkele voorbeelden). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg die opgenomen zijn in de internationale richtlijn worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.