Start antibiotische behandeling

Beoordeeld: 08-07-2022

Uitgangsvraag

Binnen welk tijdsbestek zou gestart moeten worden met behandeling met antibiotica?

Aanbeveling

Start antibiotische behandeling zo snel mogelijk bij patiënten met verdenking op acute bacteriële meningitis maar uiterlijk binnen 1 uur na binnenkomst (zie flowchart voor beslisboom diagnostiek en behandeling).

Start antibiotische behandeling vóór het verrichten van de lumbaalpunctie indien:

de lumbaalpunctie niet direct kan plaatsvinden in verband met contra-indicaties hiervoor (zie module Beleid bij verdenking community-acquired bacteriële meningitis).
de lumbaalpunctie niet direct kan plaatsvinden omdat de toestand van patiënt vereist dat andere medische handelingen eerst plaatsvinden, zoals intubatie bij respiratoire insufficiëntie of stabilisatie van patiënt met een hemodynamische shock.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze submodule is gebruikgemaakt van een eerder literatuuronderzoek, wat gebruikt is voor de richtlijn bacteriële meningitis van de European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) (van de Beek, 2016) met een update van de literatuur. Er zijn twee prospectieve en zes retrospectieve studies geïdentificeerd die de uitkomst van patiënten met bacteriële meningitis beschrijven in relatie tot de tijdsduur van binnenkomst tot behandeling (van de Beek, 2016). Verder is er een prospectieve studie uit 2020 over Nederlandse patiënten met verdenking bacteriële meningitis geïdentificeerd (Costerus, 2020). Uit de artikelen blijkt dat er een sterke relatie is tussen de tijd tot antibioticabehandeling en uitkomst (Aronin, 1998; Proulx, 2005). Een belangrijke factor in vertraging tot toediening van antibiotica bleek het verrichten van een CT-hersenen om contra-indicaties voor een lumbaalpunctie te identificeren. Naar aanleiding hiervan wordt in review artikelen en richtlijnen geadviseerd te starten met antibiotische behandeling voordat de patiënt de CT-hersenen ondergaat (Van de Beek, 2006; Brouwer, 2012; Van de Beek, 2016). Uit het prospectieve Nederlandse onderzoek blijkt dat de mediane tijd tot antibiotica gemiddeld 62 minuten is bij bacteriële meningitis patiënten en bij 47% de behandeling binnen een uur wordt gegeven (Costerus, 2020).

In de ESCMID-richtlijn is op basis van expert opinion een sterke aanbeveling gegeven dat antibiotica zo snel mogelijk gegeven moet worden bij patiënten met acute bacteriële meningitis. Tevens wordt gesteld dat de tijdsperiode tot toediening van antibiotica niet langer dan 1 uur na binnenkomst mag zijn (Van de Beek, 2016).

Een nadelig effect van snel starten van antibiotica zou kunnen zijn dat bij patiënten bij wie de antibiotica snel wordt gestart, voor het afnemen van de liquor, minder vaak een positieve liquorkweek wordt gevonden. Dit zou tot een onnodig breed antibiotisch beleid leiden. Uit het prospectieve Nederlands onderzoek blijkt dat het percentage patiënten met een positieve liquorkweek daalde van 94% naar 88% indien de antibiotica voor de lumbaalpunctie was gestart (Costerus, 2016). Deze geringe daling van aantal patiënten met een positieve kweek lijkt op te wegen tegen de verwachte gezondheidswinst met snel starten. Door bij alle patiënten altijd een bloedkweek af te nemen voor het starten van antibiotica kan dit probleem verder gereduceerd worden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een van de voordelen is een betere uitkomst bij de patiënten die bacteriële meningitis hebben. Een nadeel dat antibiotica soms onnodig worden gegeven waarvoor ziekenhuis opname noodzakelijk is.

Kosten (middelenbeslag)

Er zullen voornamelijk kosten gemaakt worden voor de opname die nodig is om antibiotica toe te dienen en patiënten te monitoren. Vaak zal er toch een opname nodig zijn, ook als er uiteindelijk om een andere diagnose gaat.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn op dit moment geen andere factoren bekend die meespelen bij de keuze om direct te starten met antibiotica.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Gezien de duidelijk relatie in de literatuur tussen tijd tot behandeling met antibiotica en uitkomst, en een eerder advies van een panel van internationale experts om binnen 1 uur na binnenkomst op de eerste hulp te behandelen, is de werkgroep tot dezelfde aanbeveling gekomen als de ESCMID-richtlijn.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij verdenking op de diagnose bacteriële meningitis wordt aanvullend onderzoek ingezet om de diagnose aan te tonen dan wel uit te sluiten. Tevens kan onderzoek gedaan worden naar andere aandoeningen die in de differentiaaldiagnose staan.

Conclusies

Does not apply.

Samenvatting literatuur

Does not apply.

Zoeken en selecteren

No systematic literature analysis has been performed for this guiding question, as there is already a guideline from the European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) (van de Beek, 2016). For the ESCMID guideline 2 prospective and 6 retrospective studies were identified and used for the recommendation. A non-systematic literature search was performed to assess whether new studies on timing of antibiotic therapy have been published since 2016, yielding one additional article (Costerus, 2020).

Referenties

Aronin, S. I., Peduzzi, P., & Quagliarello, V. J. (1998). Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Annals of internal medicine, 129(11_Part_1), 862-869.
Van de Beek, D., de Gans, J., Tunkel, A. R., & Wijdicks, E. F. (2006). Community-acq van de Beek, D., Cabellos, C., Dzupova, O., Esposito, S., Klein, M., Kloek, A. T., ... & Brouwer, M. C. (2016). ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clinical microbiology and infection, 22, S37-S62.
Brouwer, M. C., Thwaites, G. E., Tunkel, A. R., & van de Beek, D. (2012). Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. The Lancet, 380(9854), 1684-1692.
Costerus, J. M., Lemmens, C. M., van de Beek, D., & Brouwer, M. C. (2020). Cranial imaging and lumbar puncture in patients with suspected central nervous system infection. Clinical Infectious Diseases, 70(12), 2469-2475.
Proulx, N., Frechette, D., Toye, B., Chan, J., & Kravcik, S. (2005). Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis. Qjm, 98(4), 291-298.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2022

Laatst geautoriseerd : 08-07-2022

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Kennisgenomen: Nederlandse Huisartsen Genootschap

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) bacteriële meningitis.

Werkgroep

Prof. dr. D. van de Beek, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam, NVN
Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVN
Dr. S.G.B. Heckenberg, neuroloog, Spaarne Gasthuis, Haarlem, NVN
Dr. A. van Samkar, neuroloog in opleiding, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, NVN
Dr. E.F. Hensen, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
Dr. D.F. Postma, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV, NVII
Dr. M.W. Bijlsma, kinderarts, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVK
Dr. R.A.G. Huis in ’t Veld, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVMM
Dr. A.J.H. Cremers, arts-microbioloog i.o., Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVMM
Dr. R.D.S. Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, NVvN
Dr. M.A. Kuiper, neuroloog-intensivist, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVIC
Dr. M. Kool, huisarts, Gezondheidscentrum de Volgerlanden, Hendrik-Ido-Ambacht, NHG
W.H. Witkamp, patiëntvertegenwoordiger, Meningitisstichting

Met ondersteuning van

Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2020)
Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2020)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Van de Beek	Neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC	Lid wetenschappelijke adviesraad Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (onbetaald) Lid commissie Wetenschappelijk Onderzoek Neurologie (onbetaald)	Wetenschappelijke adviesraad van de Nederlandse Meningitis Stichting en sarcoïdose belangenvereniging Nederland	Geen actie
Bijlsma	Kinderarts (Amsterdam UMC) Postdoctoraal onderzoeker (Amsterdam UMC)	Werkgroepdocent EpidM cursus regressietechnieken (betaling aan Amsterdam UMC) - NVK congrescommissie (onbetaald) - NVK richtlijnen en indicatoren commissie (onbetaald) - Adviseur Nederlandse Meningitis Stichting (onbetaald)	Onderzoeksfinanciering NOGBS studie door: Amsterdam UMC, Stichting Steun Emma, C.J. Vaillantfonds, Remmert Adriaan Laan Fonds, The European & Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP), London School of Hygiene and Tropical Medicine. Geen van deze financiers heeft belang bij de richtlijn adviezen.	Geen actie
Huis in ’t Veld	Arts-microbioloog, HagaZiekenhuis Den Haag.	Geen	Geen	Geen actie
Brouwer	Neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam 1,0 fte	Geen	Regelmatig (1x per 1 tot 2 jaar) gevraagd als expert bij de patiëntenorganisaties van meningitis en encefalitis patiënten (Nederlandse meningitis stichting). Spreker bij de NVN bij het jaarlijks assistentenonderwijs over neuroinfecties en inflammatie. Spreker voor de NVN bij de jaarlijkse nascholing (biemond cursus). Voorzitter van de richtlijncommissie van de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) study Group of Infections the Brain (ESGIB). Deelname aan de richtlijn of de inhoud van de richtlijn heeft geen invloed op reputatie/positie	Geen actie
Nandoe Tewarie	Neurochirurg Haaglanden MC	Geen	Geen	Geen actie
Heckenberg	Neuroloog, Spaarne Gasthuis Haarlem	Geen	Geen	Geen actie
Kuiper	Neuroloog-Intensivist Werkgever: Medisch Centrum Leeuwarden	Medisch Adviseur Nederlandse Transplantatiestichting; betaald, 2 dagen per maand Voorzitter Wetenschappelijke Raad van de Nederlandse Reanimatieraad; vacatiegeld van 1500 euro per jaar	Geen	Geen actie
Van Samkar	AIOS Neurologie CWZ Nijmegen	Geen	Geen	Geen actie
Cremers	AIOS Medische microbiologie, RadboudUMC, 1FTE	Bestuurslid NVAMM, onbetaald. Lid Commissie Wetenschap en Innovatie NVMM, (Nationale Kennisagenda), betaald. Lid Werkgroep Sepsis, RadboudUMC Center for Infectious Diseases, onbetaald. Lid ESCMID Study Groups "Bloodstream Infections, Endocarditis and Sepsis" en "Genomic and Molecular Diagnostics", onbetaald.	Als AIOS actief in innovatie van microbiologische diagnostiek voor invasieve bacteriële infecties.	Geen actie
Hensen	KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum	Sectie-redacteur, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (onbetaald) Redacteur, Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus Oorheelkunde (onbetaald)	Geen	Geen actie
Kool	huisarts - stichting Zonboog 0,72fte wetenschappelijk docent, Erasmus MC afdeling huisartsgeneeskunde 0,2fte	Geen	Geen	Geen actie
Witkamp	Communicatieadviseur bij Poonawalla Sciencepark B.V. (fulltime, betaaldefunctie)	Voorzitter Nederlandse Meningitis Stichting: meewerkend voorzitter-onbetaald Governing council lid van Confederation of Meningitis Organizations (CoMO): council-lid meedenken en werken aan ontwikkeling van CoMO - onbetaald Skileraar-betaald	Deelname aan de werkgroep is goed voor de reputatie van de Nederlandse Meningitis Stichting. Voor mij persoonlijk niet van toepassing.	Geen actie
Postma	Internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen	Lid ESCMID Fungal Infection Study Group en ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (onbetaald). docent voor verschillende cursus infectieziekten (betaald).	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de Meningitisstichting in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijnmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Meningitisstichting.

Implementatie

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Start antibiotische behandeling zo snel mogelijk bij patiënten met acute bacteriële meningitis maar uiterlijk binnen 1 uur na binnenkomst.

1 tot 3 jaar

Geen

Alle betrokken specialismen moeten geïnformeerd worden (SEH, IC, et cetera)

Verspreiding richtlijn, nadruk in communicatie over snelle antibiotische behandeling

NVN

Start behandeling indien:

de lumbaalpunctie niet direct kan plaatsvinden in verband met contra-indicatie
de lumbaalpunctie niet direct kan plaatsvinden omdat de toestand van patiënt vereist dat andere medische handelingen eerst plaatsvinden, zoals intubatie bij respiratoire insufficiëntie of stabilisatie van patiënt met een hemodynamische shock.

1 tot 3 jaar

Geen

Alle betrokken specialismen moeten geïnformeerd worden (SEH, IC, et cetera)

Verspreiding richtlijn, nadruk in communicatie over snelle antibiotische behandeling

NVN

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bacteriële meningitis. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVN, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Lareb en het NHG via een enquête.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Bacteriële meningitis