Biologicals (anti-IgE, anti-IL-5/5R, anti-IL-4)
Uitgangsvraag
Kan een vrouw tijdens zwangerschap veilig biologicals (anti-IgE, anti-IL-5/5R, anti-IL-4) blijven gebruiken?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Rationale
Ondanks het gebrek aan vergelijkende literatuur over de veiligheid van het gebruik van omalizumab door een zwangere met astma, acht de werkgroep het gebruik van omalizumab bij astma in de zwangerschap als veilig. In de eerste plaats omdat de incidentie van nadelige zwangerschapsuitkomsten in de groep behandeld met omalizumab vergelijkbaar is met de incidentie uit geboorteregistraties in astma populaties zonder blootstelling aan omalizumab. Ten tweede wordt er geen verhoogd risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten gezien wanneer de groep zwangere astmapatiënten met omalizumab gebruik wordt vergeleken met een groep zwangeren met matig tot ernstig astma zonder omalizumab gebruik. Wel zijn beide studies observationeel en is er niet gecorrigeerd voor andere potentiële beïnvloedende factoren.
Continueer omalizumab (anti-IgE) tijdens de zwangerschap en bij vrouwen met een actieve kinderwens, indien hiermee goede astmacontrole is bereikt.
Aanbeveling-2
Rationale
Er is nog onvoldoende literatuur met betrekking tot de veiligheid van het gebruik van mepolizumab, reslizumab, benralizumab en dupilumab tijdens de zwangerschap. Voor een groep van patiënten met ernstig astma (ernstig allergisch en/of eosinofiel astma) hebben deze biologicals geleid tot een belangrijke reductie van exacerbaties en ziektelast en betere kwaliteit van leven. Voor deze patiënten kan het staken van een biological mogelijk leiden tot meer complicaties dan het risico op mogelijke schadelijke effecten voor de foetus. In afwachting van de lopende ‘pregnancy exposure studies’ voor zowel mepolizumab, als benralizumab, en dupilumab (mothertobaby.org/ongoing-study; clinicaltrials.gov) heeft het dan ook de voorkeur om het gebruik van deze biologicals tijdens de zwangerschap of bij vrouwen met een actieve kinderwens zo veel mogelijk te beperken. Tenzij het verwachte voordeel voor de moeder groter is dan elk mogelijk risico voor de foetus.
Het wordt ontraden om met biologicals te starten tijdens de zwangerschap.
Het gebruik van mepolizumab, reslizumab, benralizumab (anti-IL-5/5R) en dupilumab (anti-IL-4R) wordt ontraden tijdens de zwangerschap en bij vrouwen met astma en een actieve kinderwens. Toediening van bovenstaande biologicals dient alleen overwogen te worden, indien strikt nodig en als het verwachte voordeel voor de moeder groter is dan het mogelijke risico voor de foetus.
Bespreek met vrouwen die biologicals gebruiken tijdens de zwangerschap dat de mogelijkheid bestaat zich te registreren op “moeders van morgen” (https://www.moedersvanmorgen.nl/). Hiermee kunnen zij bijdragen aan meer kennis over dit soort geneesmiddelen rondom de zwangerschap.
Raadpleeg voor beschikbare actuele informatie over geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap de Teratologie Informatie Service (www.Lareb.nl).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de afwezigheid van (vergelijkende) literatuur is er geen goede uitspraak te doen over de effecten van blootstelling aan biologicals bij zwangeren met astma.
Overwegingen bij uitkomstmaten
In 2003 kwam de eerste biological omalizumab beschikbaar voor de behandeling van patiënten met een ernstig allergisch astma. Momenteel zijn ook mepoluzimab, reslizumab, benralizumab en dupilumab geregistreerd voor de behandeling van ernstig astma. Resultaten uit eerder dieronderzoek laten zien dat de monoklonale antilichamen de placenta passeren wat toeneemt naarmate zwangerschap vordert (Middleton, 2019). Bij het gebruik van monoklonale antilichamen in het laatste trimester wordt het kind hier dus ook aan blootgesteld. Gezien de lange halfwaardetijd van monoklonale antilichamen (omalizumab 26 dg./ mepolizumab 16-22 dg./reslizumab 24dg./ benralizumab 15dg./ dupilumab onbekend) (Pfaller, 2021) kan men ervan uitgaan dat deze geneesmiddelen dus nog lang na de geboorte actief kunnen zijn in het kind. Om mogelijke eosinofiel depletie bij het kind te voorkomen is het daarom te overwegen om anti-IL-5 biologicals in het laatste trimester van de zwangerschap te staken (Pfaller, 2021). Anderzijds lijkt, zowel in dierexperimenteel onderzoek als bij 1 case report van een patiënt die de gehele zwangerschap is blootgesteld aan benralizumab (Manetz, 2021), eosinofiele depletie niet te leiden tot pathologie bij het kind en vindt herstel van de eosinofielen bij het kind plaats na ongeveer 7 maanden.
Indien besloten wordt een biological te staken voorafgaand aan een zwangerschap (tijdens actieve kinderwens) of in het laatste trimester om mogelijke blootstelling aan het kind te beperken, kan rekening worden gehouden met de halfwaarde tijd van de desbetreffende middelen, alhoewel de farmacodynamiek en kinetiek van deze middelen tijdens de zwangerschap niet goed is onderzocht. Voor gedetailleerde informatie rondom de halfwaarde tijd verwijzen wij naar de tabel in de ‘EAACI position paper on Biologicals in pregnancy’ van Pfaller et al (Pfaller 2021).
Er zijn in de dieronderzoeken van alle biologicals geen aanwijzingen gevonden voor schadelijkheid voor de foetus. Bijvoorbeeld bij mepoluzimab werden er bij een tot 30 keer de maximale dosering voor mensen geen schadelijke effecten gezien op de foetus.
Recentelijk is wel een studie verschenen die laat zien dat het staken mepolizumab (los van een eventuele zwangerschap) in de meeste patiënten leidt tot een toename van exacerbaties en een afname van astmacontrole (Moore, 2022). Deze toename in exacerbaties trad op vanaf 12 weken na het staken van de mepolizumab. De werkgroep is van mening dat dit risico moet worden meegenomen in de afweging van het wel of niet continueren van mepolizumab tijdens de zwangerschap.
Over het gebruik van dupilumab tijdens de zwangerschap zijn 3 case reports gepubliceerd, allen bij zwangere vrouwen die dupilumab gebruikten vanwege atopische dermatitis. (Akhtar 2022, Mian 2020, Kage 2020). Tijdens deze zwangerschappen zijn geen belangrijke complicaties opgetreden. Wel was er bij 1 patiënt sprake van een vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Ook is er recentelijk een overzicht gepubliceerd van meldingen uit de ‘WHO individual case safety reporting database’. Hierin zijn 36 vrouwen beschreven die tijdens de zwangerschap zijn blootgesteld aan dupilumab, waarbij geen aanwijzingen waren voor schadelijke effecten. Wel bestond er een licht verhoogde kans op een heterotope zwangerschap (Khamisy-Farah 2021).
Tot op heden zijn er een tweetal studies verschenen waarin alleen wordt gekeken naar de veiligheid van het gebruik van omalizumab tijdens de zwangerschap (Namazy, 2015; Namazy, 2020). De studie van Namazy uit 2015 is een prospectieve observationele studie die naar maternale en neonatale uitkomsten in het eerste trimester kijkt bij zwangere astmapatiënten die worden behandeld met omalizumab. Er wordt in deze studie geen gebruik gemaakt van een controlegroep met gezonde zwangeren of zwangeren met astma zonder blootstelling aan omalizumab. Echter als de incidentie van de uitkomstmaten ‘congenitale malformaties’, ‘te klein voor zwangerschapsduur’, ‘laag geboortegewicht’, ‘vroeggeboorte’, ‘doodgeboorte’ en ‘spontane abortus’ wordt vergeleken met de incidentie uit geboorteregistraties in astma populaties komen dit overeen en is er geen verhoogd risico bij zwangeren met astma die worden behandeld met omalizumab. In de studie van Namazy in 2020 wordt het effect van de behandeling met omalizumab bij een zwangere met astma vergeleken met een groep met matig tot ernstig astma zonder omalizumab behandeling in het eerste trimester. In beide groepen zijn er vergelijkbare risico’s op maternale en neonatale complicaties. Voor de uitkomstmaat ‘zwangerschap geïnduceerde hypertensie’ zijn er geen data beschreven in de bovengenoemde studies.
Ondertussen worden er twee vergelijkbare internationale (‘exposure-‘) studies naar de veiligheid van het gebruik van mepoluzimab en benralizumab verricht. De resultaten hiervan zullen pas op latere termijn beschikbaar komen.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Zorgen met betrekking tot potentieel schadelijke effecten van medicatie op de foetus resulteren vaak in een inadequate behandeling van astma tijdens de zwangerschap. Met de meeste astma medicamenten is er al jarenlange ervaring. Dit geldt echter niet voor de behandeling met biologicals. Wat maakt dat zowel behandelaar als de patiënt terughoudend kunnen zijn met een behandeling middels biologicals bij astmapatiënten met een actieve kinderwens danwel zwangeren met astma. Voor een subgroep van patiënten met ernstig astma (ernstig allergisch en/of eosinofiel astma) hebben de biologicals geleid tot een belangrijke reductie van exacerbaties en ziektelast en betere kwaliteit van leven. Voor deze patiënten kan het staken van een biological mogelijk leiden tot meer complicaties dan het risico op mogelijke schadelijke effecten voor de foetus. Deze patiënten hebben recht op uitgebreide voorlichting en een pre-conceptioneel consult bij de gynaecoloog (+ MDO) (zie ook Module Organisatie van zorg), waarna in shared decision de biological wel of niet gecontinueerd zal worden tijdens de zwangerschap. Meer wetenschappelijk bewijs over de effecten van biological behandeling op zwangerschapsuitkomsten zou positief kunnen bijdragen aan duidelijke advisering en besluitvorming rondom de behandeling van patiënten met ernstig ongecontroleerd astma met actieve kinderwens of huidige zwangerschap.
Kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Een biological behandeling bij patiënten met ernstig astma leidt niet alleen tot een beter gecontroleerd astma met significante afname van exacerbaties en systemische corticosteroïden gebruik (Rodrigo, 2011; Bel, 2014; Castro, 2015; Nair, 2017; Rabe, 2018), maar ook tot afname zorgkosten en zorggebruik (Menzella, 2021). Naar verwachting zal dit ook gelden voor zwangeren met ernstig astma die worden behandeld met biologicals. Echter is uit eerdere studies gebleken dat wanneer er een adequate astma assessment plaatsvindt ongeveer de helft van alle astmapatiënten geen ernstig astma heeft en er dus ook geen indicatie is voor de behandeling met een biological (Irwin, 1993; Heany, 2003; ten Brinke, 2005). Derhalve is het ook te verdedigen om bij een vrouw met astma en actieve kinderwens of een zwangere met ongecontroleerd astma voorafgaand aan de start met een biological een adequate astma assessment te verrichten, monitoring te doen en aandacht te hebben voor educatie van de patiënt. Dit enerzijds om een voldoende gecontroleerd astma te bereiken, maar ook om onnodige verspilling van dure medicatie te voorkomen door twijfels over de veiligheid van het gebruik van biologicals.
Een toekomstig ‘zwangerschapsformularium’ waar momenteel (2022) aan wordt gewerkt door de afdeling Farmacologie en Toxicologie van het Radboudumc met Maastricht UMC+ en ‘ Lareb/ Moeders van Morgen’ kan positief bijdragen aan implementatie van de adviezen uit deze module en eenduidige adviezen over veiligheid en de juiste doseringen van medicatie tijdens de zwangerschap stimuleren.
Onderbouwing
Conclusies
Biologicals
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the effect of exposure to biologicals during pregnancy on the risk of congenital malformations, having a baby small for gestational age, having a baby with a low birth weight, preterm birth, pregnancy-induced hypertension, stillbirth and spontaneous abortion, compared with non-exposure to biologicals, because of the absence of relevant comparative studies.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Namazy (2020) conducted a prospective cohort study (EXPECT study) evaluating perinatal outcomes in pregnant women exposed to omalizumab and their infants. Women with asthma were eligible to enroll if they were currently pregnant and received 1 or more doses of omalizumab at any time during pregnancy or during the 8 weeks before conception (a window selected to reflect omalizumab’s half-life of 26 days). In total, 230 pregnant women with asthma exposed to omalizumab were included (median age 30; range 16-45 years). Data were collected by telephone from participants and their healthcare professionals at enrollment, each pregnancy trimester, and delivery or pregnancy termination. Infant outcome data were collected at birth and up to 18 months of age. Data was collected on fetal death/stillbirth (>20 weeks’ gestation), gestational age at birth, infant birth weight, congenital malformations (see definion below), infant thrombocytopenia (captured as a targeted adverse event and defined as any sign or symptom of low platelet count in the neonate), and adverse events. Results from the EXPECT study were compared with age-adjusted frequencies in a disease-matched external cohort of women with moderate-to-severe asthma unexposed to omalizumab during pregnancy.
Namazy (2015) conducted a prospective cohort study (EXPECT study) evaluating maternal, pregnancy, and infant outcomes after exposure to omalizumab, including incidence of congenital anomalies. Women with asthma were eligible to enroll if they were currently pregnant and received 1 or more doses of omalizumab at any time during pregnancy or during the 8 weeks before conception (a window selected to reflect omalizumab’s half-life of 26 days). In total, 169 pregnant women with asthma exposed to omalizumab were included (mean age 30.1+5.8 years). Relevant data about each woman’s medical history, pregnancy, and asthma were collected at the time of enrollment, at each pregnancy trimester, and at delivery or on termination of the pregnancy. After delivery, equivalent data were collected for infants at birth, 6 months, and 12 months post-delivery (and up to 18 months in breastfeeding women). All reports of potential congenital anomalies were reviewed by an independent external teratology expert on an ongoing basis during the course of the study. Outcomes of the study were elective termination of pregnancy, stillbirth (>20 weeks’ gestation), spontaneous abortion and congenital anomalies.
Results
Major congenital malformations (critical outcome)
Omalizumab and risk of major congenital malformations
In the cohort study by Namazy (2020) the absolute risk of major birth defects was 18/223 (8.1%; 95%CI 4.9% to 12.5%) in omalizumab-treated women with asthma, compared to 102/1124 (8.9%; 95% CI 7.0 to 10.8%) an untreated external disease-matched comparison group.
In the cohort study by Namazy (2015) the absolute risk of major birth defects was 7/160 (4.4%; 95%CI 1.8 to 8.8%) in the omalizumab-treated women with asthma. No comparison was made with unexposed (to omalizumab) healthy pregnant women or unexposed asthmatic pregnant women.
Small for gestational age (important outcome)
Omalizumab and risk of having a baby small for gestational age
In the cohort study by Namazy (2020) the absolute risk of ‘small for gestational age’ was 22/230 (9.7%; 95%CI 6.2% to 14.4%) in omalizumab-treated women with asthma, compared to 182/1153 (15.8%; 95% CI 13.3 to 18.4%) in an untreated external disease-matched comparison group.
In the cohort study by Namazy (2015) the absolute risk of ‘small gestational age’ was 16/142 (10.9%; 95%CI 6.4 to 17.1%) in omalizumab-treated women with asthma. No comparison was made with unexposed (to omalizumab) healthy pregnant women or unexposed asthmatic pregnant women.
Low birth weight (important outcome)
Omalizumab and risk of having a baby with a low birth weight
In the cohort study by Namazy (2020) the absolute risk of low birth weight was 32/230 (13.7%; 95%CI 9.5% to 18.9%) in omalizumab-treated women with asthma, compared to 112/1153 (9.8%; 95% CI 7.9 to 11.8%) in an untreated external disease-matched comparison group.
In the cohort study by Namazy (2015) the absolute risk of ‘small for gestational age’ was 4/125 (3.2%; 95% CI 0.9 to 8.0) in omalizumab-treated women with asthma. No comparison was made with unexposed (to omalizumab) healthy pregnant women or unexposed asthmatic pregnant women.
Preterm birth (important outcome)
Omalizumab and risk of preterm birth
In the cohort study by Namazy (2020) the absolute risk for preterm delivery was 34/230 (15.0%; 95%CI 10.7% to 20.3%) in omalizumab-treated women with asthma, compared to 130/1153 (11.3%; 95% CI 9.2 to 13.5%) in an untreated external disease-matched comparison group.
In the cohort study by Namazy (2015) the absolute risk of ‘small for gestational age’ was 22/152 (14.5%; 95% CI 9.3 to 21.1%) in omalizumab-treated women with asthma. No comparison was made with unexposed (to omalizumab) healthy pregnant women or unexposed asthmatic pregnant women.
Pregnancy-induced hypertension (important outcome)
Omalizumab and risk of pregnancy-induced hypertension
None of the studies investigated the association between use of biologicals during pregnancy and the risk of pregnancy-induced hypertension in women with asthma, compared to pregnant women with asthma not taking biologicals.
Stillbirth (important outcome)
Omalizumab and risk of stillbirth
In the cohort study by Namazy (2015) the absolute risk of stillbirth in omalizumab-treated women with asthma was 1/156 (0.6%; 95% CI 0.0 to 3.3). No comparison was made with unexposed (to omalizumab) healthy pregnant women or unexposed asthmatic pregnant women.
Spontaneous abortion (important outcome)
Omalizumab and risk of spontaneous abortion
In the cohort study by Namazy (2015) the absolute risk of spontaneous abortion in omalizumab-treated women with asthma was 11/128 (8.6%; 95% CI 4.4 to 14.9). No comparison was made with unexposed (to omalizumab) healthy pregnant women or unexposed asthmatic pregnant women.
Level of evidence of the literature
Due to the absence of relevant comparative studies, the level of evidence for the effect of exposure to omalizumab during pregnancy on the outcome measures ‘congenital malformations’, ‘small for gestational age’, ‘low birth weight’, ‘preterm birth’, ‘pregnancy-induced hypertension’, ‘stillbirth’, and ‘spontaneous abortion’ could not be assessed.
Zoeken en selecteren
For the PICO-question, relevant outcome measures and the results of the systematic literature search please see the module ‘Safety of asthma medication’ (‘Veiligheid astmamedicatie’). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of risk of bias is summarized in the risk of bias tables (see the module ‘Safety of asthma medication’ (‘Veiligheid astmamedicatie’)).
The 2 studies describing maternal and neonatal complications in women with asthma who took omalizumab did not directly fullfil the PICO-question, but were still deemed relevant for the recommendations. An overview of the main findings from these studies can be found under ‘Summary of literature.’
Referenties
- Akhtar, N. H., Khosravi-Hafshejani, T., Akhtar, D., Dhadwal, G., & Kanani, A. (2022). The use of dupilumab in severe atopic dermatitis during pregnancy: a case report. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 18(1), 1-3.
- Bahadori, K., Doyle-Waters, M. M., Marra, C., Lynd, L., Alasaly, K., Swiston, J., & FitzGerald, J. M. (2009). Economic burden of asthma: a systematic review. BMC pulmonary medicine, 9, 24.
- Bakhireva, L. N., Jones, K. L., Schatz, M., Johnson, D., Chambers, C. D., & Organization Of Teratology Information Services Research Group. (2005). Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 116(3), 503-509.
- Barry, L. E., Sweeney, J., ONeill, C., Price, D., & Heaney, L. G. (2017). The cost of systemic corticosteroid-induced morbidity in severe asthma: a health economic analysis. Respiratory research, 18(1), 1-8.
- Bel, E. H., Wenzel, S. E., Thompson, P. J., Prazma, C. M., Keene, O. N., Yancey, S. W., ... & Pavord, I. D. (2014). Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. New England Journal of Medicine, 371(13), 1189-1197.
- Blais, L., Beauchesne, M. F., Rey, É., Malo, J. L., & Forget, A. (2007). Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among women with asthma. Thorax, 62(4), 320-328.
- Blais, L., & Forget, A. (2008). Asthma exacerbations during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among asthmatic women. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 121(6), 1379-1384.
- Bracken, M. B., Triche, E. W., Belanger, K., Saftlas, A., Beckett, W. S., & Leaderer, B. P. (2003). Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstetrics & Gynecology, 102(4), 739-752.
- British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network guideline 158: British guideline on the diagnosis and management of asthma: https://www.guidelines.co.uk/respiratory/bts/sign-asthma-in-pregnancy-guideline/455418.article [geraadpleegt op 18-11-2022]
- Castro, M., Zangrilli, J., Wechsler, M. E., Bateman, E. D., Brusselle, G. G., Bardin, P., ... & Korn, S. (2015). Reslizumab for inadequately controlled asthma with elevated blood eosinophil counts: results from two multicentre, parallel, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trials. The Lancet Respiratory Medicine, 3(5), 355-366.
- Cavero?Carbonell, C., Vinkel?Hansen, A., Rabanque?Hernández, M. J., Martos, C., & Garne, E. (2017). Fetal exposure to montelukast and congenital anomalies: a population-based study in Denmark. Birth Defects Research, 109(6), 452-459.
- Cossette, B., Forget, A., Beauchesne, M. F., Rey, É., Lemière, C., Larivée, P., ... & Blais, L. (2013). Impact of maternal use of asthma-controller therapy on perinatal outcomes. Thorax, 68(8), 724-730.
- Dusser, D., & Ducharme, F. M. (2019). Safety of tiotropium in patients with asthma. Therapeutic advances in respiratory disease, 13, 1753466618824010.
- Eltonsy, S., Forget, A., Beauchesne, M. F., & Blais, L. (2015). Risk of congenital malformations for asthmatic pregnant women using a long-acting ?2-agonist and inhaled corticosteroid combination versus higher-dose inhaled corticosteroid monotherapy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 135(1), 123-130.
- Eltonsy, S., Forget, A., & Blais, L. (2011). Beta2?agonists use during pregnancy and the risk of congenital malformations. Birth Defects Research Part A: Clinical and Molecular Teratology, 91(11), 937-947.
- Finkelstein, E. A., Lau, E., Doble, B., Ong, B., & Koh, M. S. (2021). Economic burden of asthma in Singapore. BMJ open respiratory research, 8(1), e000654.
- Garne, E., Vinkel Hansen, A., Morris, J., Jordan, S., Klungsøyr, K., Engeland, A., ... & Dolk, H. (2016). Risk of congenital anomalies after exposure to asthma medication in the first trimester of pregnancya cohort linkage study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 123(10), 1609-1618.
- GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022: https://ginasthma.org/gina-reports/ [geraadpleegd op 17-05-2022]
- Heaney, L. G., Conway, E., Kelly, C., Johnston, B. T., English, C., Stevenson, M., & Gamble, J. (2003). Predictors of therapy resistant asthma: outcome of a systematic evaluation protocol. Thorax, 58(7), 561-566.
- Irwin, R. S., Curley, F. J., & French, C. L. (1993). Difficult-to-control asthma: contributing factors and outcome of a systematic management protocol. Chest, 103(6), 1662-1669.
- Kage, P., Simon, J. C., & Treudler, R. (2020). A case of atopic eczema treated safely with dupilumab during pregnancy and lactation. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV, 34(6), e256-e257.
- Källén, B., & Olausson, P. O. (2007). Use of anti-asthmatic drugs during pregnancy. 3. Congenital malformations in the infants. European journal of clinical pharmacology, 63(4), 383-388.
- Khamisy-Farah, R., Damiani, G., Kong, J. D., Wu, J. H., & Bragazzi, N. L. (2021). Safety profile of Dupilumab during pregnancy: a data mining and disproportionality analysis of over 37,000 reports from the WHO individual case safety reporting database (VigiBase). Eur Rev Med Pharmacol Sci, 25(17), 5448-5451.
- Lin, S., Herdt?Losavio, M., Gensburg, L., Marshall, E., & Druschel, C. (2009). Maternal asthma, asthma medication use, and the risk of congenital heart defects. Birth Defects Research Part A: Clinical and Molecular Teratology, 85(2), 161-168.
- Manetz, S., Maric, I., Brown, T., Kuang, F. L., Wetzler, L., Battisto, E., & Klion, A. D. (2021). Successful pregnancy in the setting of eosinophil depletion by benralizumab. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 9(3), 14051407.e3.
- Menzella, F., Galeone, C., Ghidoni, G., Ruggiero, P., DAmato, M., Fontana, M., & Facciolongo, N. (2021). The pharmacoeconomics of the state-of-the-art drug treatments for asthma: a systematic review. Multidisciplinary Respiratory Medicine, 16(1).
- Mian, M., Dunlap, R., & Simpson, E. (2020). Dupilumab for the treatment of severe atopic dermatitis in a pregnant patient: a case report. JAAD case reports, 6(10), 1051-1052.
- Middleton, P. G., Gade, E. J., Aguilera, C., MacKillop, L., Button, B. M., Coleman, C., ... & Backer, V. (2019). ERS/TSANZ Task Force Statement on the management of reproduction and pregnancy in women with airways diseases. European Respiratory Journal, 55(2).
- Moore, W. C., Kornmann, O., Humbert, M., Poirier, C., Bel, E. H., Kaneko, N., Smith, S. G., Martin, N., Gilson, M. J., Price, R. G., Bradford, E. S., & Liu, M. C. (2022). Stopping versus continuing long-term mepolizumab treatment in severe eosinophilic asthma (COMET study). The European respiratory journal, 59(1), 2100396.
- Murphy, V. E., Wang, G., Namazy, J. A., Powell, H., Gibson, P. G., Chambers, C., & Schatz, M. (2013). The risk of congenital malformations, perinatal mortality and neonatal hospitalisation among pregnant women with asthma: a systematic review and meta?analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 120(7), 812-822.
- Murphy, V. E., Clifton, V. L., & Gibson, P. G. (2006). Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax, 61(2), 169-176.
- Nair, P., Wenzel, S., Rabe, K. F., Bourdin, A., Lugogo, N. L., Kuna, P., ... & Goldman, M. (2017). Oral glucocorticoidsparing effect of benralizumab in severe asthma. New England Journal of Medicine, 376(25), 2448-2458.
- Namazy, J. A., Murphy, V. E., Powell, H., Gibson, P. G., Chambers, C., & Schatz, M. (2013). Effects of asthma severity, exacerbations and oral corticosteroids on perinatal outcomes. European Respiratory Journal, 41(5), 1082-1090.
- Namazy, J., Cabana, M. D., Scheuerle, A. E., Thorp Jr, J. M., Chen, H., Carrigan, G., ... & Andrews, E. B. (2015). The Xolair Pregnancy Registry (EXPECT): the safety of omalizumab use during pregnancy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 135(2), 407-412.
- Namazy, J. A., Blais, L., Andrews, E. B., Scheuerle, A. E., Cabana, M. D., Thorp, J. M., ... & Spain, C. V. (2020). Pregnancy outcomes in the omalizumab pregnancy registry and a disease-matched comparator cohort. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 145(2), 528-536.
- NHG standard asma bij volwassenen: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen [geraadpleegd op 17-05-2022]
- Pfaller, B., José Yepes?Nuñez, J., Agache, I., Akdis, C. A., Alsalamah, M., Bavbek, S., ... & Eiwegger, T. (2021). Biologicals in atopic disease in pregnancy: an EAACI position paper. Allergy, 76(1), 71-89.
- Rabe, K. F., Nair, P., Brusselle, G., Maspero, J. F., Castro, M., Sher, L., ... & Teper, A. (2018). Efficacy and safety of dupilumab in glucocorticoid-dependent severe asthma. New England Journal of Medicine, 378(26), 2475-2485.
- Rahimi, R., Nikfar, S., & Abdollahi, M. (2006). Meta-analysis finds use of inhaled corticosteroids during pregnancy safe: a systematic meta-analysis review. Human & experimental toxicology, 25(8), 447-452.
- Richtlijn Allergie van de bovenste luchtwegen, module Veilige middelen voor zwangere vrouwen (2020): https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/allergie_van_de_bovenste_luchtwegen/veilige_middelen_voor_zwangere_vrouwen_bij_allergie_van_de_bovenste_luchtwegen.html [geraadpleegd op 01-04-2022]
- Richtlijn Immunotherapie voor patiënten met allergische rhinoconjunctivitis (AR) met of zonder astma (2021): https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/allergeen_immunotherapie_ait/startpagina_-_allergeen_immunotherapie_ait.html [geraadpleegd op 01-04-2022]
- Rodrigo, G. J., Neffen, H., & Castro-Rodriguez, J. A. (2011). Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as add-on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest, 139(1), 28-35.
- Shakuntulla, F., & Chiarella, S. E. (2022). Safety of biologics for atopic diseases during pregnancy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice.
- Suijkerbuijk, A. W., De Wit, G. A., Wijga, A., Heijmans, M. J. W. M., Hoogendoorn, M., Rutten?van Mölken, M. P. M. H., & Feenstra, T. L. (2013a). Maatschappelijke kosten van astma, COPD en respiratoire allergie. Ned Tijdschr Geneeskd [internet].
- Suijkerbuijk, A., Hoogenveen, R., De Wit, A., Wijga, A., Hoogendoorn, M., Rutten-van Mölken, M., & Feenstra, T. (2013b). Current and future costs of asthma in the Netherlands.
- Tata, L. J., Lewis, S. A., McKeever, T. M., Smith, C. J., Doyle, P., Smeeth, L., ... & Hubbard, R. B. (2008). Effect of maternal asthma, exacerbations and asthma medication use on congenital malformations in offspring: a UK population-based study. Thorax, 63(11), 981-987.
- Ten Brinke, A., Sterk, P. J., Masclee, A. A. M., Spinhoven, P., Schmidt, J. T., Zwinderman, A. H., ... & Bel, E. H. (2005). Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. European Respiratory Journal, 26(5), 812-818.
- Thuot, M., Coursol, M. A., Nguyen, S., Lacasse-Guay, V., Beauchesne, M. F., Fillion, A., ... & Blais, L. (2013). Impact of obesity on perinatal outcomes among asthmatic women. Canadian respiratory journal, 20(5), 345-350.
- Van Nederveen-Bendien S., Van Oord-Busselaar SRJ, Feitsma AH, Kappen JH. Medicamenteuze behandeling van asthma tijdens de zwangerschap. (2018) Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde,162,1-8.
- Vasilakis?Scaramozza, C., Aschengrau, A., Cabral, H. J., & Jick, S. S. (2013). Asthma drugs and the risk of congenital anomalies. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 33(4), 363-368.
- Voorham, J., Xu, X., Price, D. B., Golam, S., Davis, J., Zhi Jie Ling, J., Kerkhof, M., Ow, M., & Tran, T. N. (2019). Healthcare resource utilization and costs associated with incremental systemic corticosteroid exposure in asthma. Allergy, 74(2), 273283.
- Yaghoubi, M., Adibi, A., Safari, A., FitzGerald, J. M., & Sadatsafavi, M. (2019). The projected economic and health burden of uncontrolled asthma in the United States. American journal of respiratory and critical care medicine, 200(9), 1102-1112.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-04-2023
Laatst geautoriseerd : 12-04-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met astma.
Werkgroep
- Drs. S.A. van Nederveen-Bendien, longarts in HagaZiekenhuis, NVALT (voorzitter)
- Dr. M. de Kruif, longarts in Zuyderland ziekenhuis, NVALT
- Dr. A.N. van der Meer, longarts in Medisch Centrum Leeuwarden, NVALT
- Drs. A.H. Feitsma, gynaecoloog in HagaZiekenhuis, NVOG
- C. van Hoolwerff, huisarts in Huisartsenpraktijk Vredenburch, NHG
- Dr. K. Koehorst-ter Huurne, apotheker in Apotheek de Hofbraak, KNMP
- Drs. A. Kuiterman, verloskundige, KNOV
- A. Wittkampf, longverpleegkundige in HagaZiekenhuis, V&VN
- M. Poulissen-Erinkveld, Longfonds
- A. Brons, ervaringsdeskundige, Longfonds
Met ondersteuning van
- Dr. E.V. van Dorp-Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- F. Jansen, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Nederveen-Bendien* |
longarts |
werkgroeplid NHG standaard astma, betaald |
Betaald: scholing gegeven voor huisartsen, LVPK en specialisten voor ALK, GSK, Sanofi en AstraZeneca |
Geen betaald adviseurschap gedurende de periode van de richtlijn ontwikkeling |
|
Feitsma |
gynaecoloog |
bestuurslid Integrale Geboortezorgorganisatie HJGC (IGO HJGC), onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Koehorst-ter Huurne |
beherend apotheker |
lid special interest group (SIG) Long, KNMP |
Geen |
Geen |
|
Brons |
ervaringsdeskundige Longfonds |
Docent-onderzoeker, lid Cliëntenraad Merem (vrijwilligersvergoeding), |
Geen |
Geen |
|
Wittkampf |
longverpleegkundige |
Voorzitter V&VN longverpleegkundigen, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Kuiterman |
zelfstandig waarnemend verloskundige 1e lijn
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Meer |
longarts
|
Geen |
Adviesraad Chiesi: triple therapie bij astma, betaald Unrestricted research grant MD-PhD traject: GlaxoSmithKline, Teva Stichtijng Longziekten Fryslan Medical Centre Leeuwarden research fund |
Geen |
|
De Kruif |
longarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hoolwerff |
kaderarts astma/COPD |
Werkzaam als huisarts, betaald. |
Geen |
Geen |
|
Poulissen |
sr. projectleider zorg |
Geen |
Geen |
Geen |
*voorzitter richtlijncommissie
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep en het invullen van een patietenvragenlijst (ontworpen speciaal voor deze richtlijn m.b.v. de dialoogtool van PGO support), afvaardiging van patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. Het verslag hiervan van de focusgroep (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten’ bij module ‘Monitoring’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn (zie onderstaande tabel).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1a Veiligheid van astmamedicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1b Step-down in inhalatiemedicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 1c ICS-formoterol ‘zo nodig’ therapie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 Astmamedicatie tijdens borstvoeding |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3a Neonatale uitkomsten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3b Voorspellers van negatieve uitkomsten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 Preceonceptioneel advies |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 Monitoring van astma bij zwnageren |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 6 Organisatie van zorg |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangere vrouwen met astma door middel van een schriftelijke knelpunteninventarisatie (enquête). De volgende partijen zijn gevraagd om knelpunten aan te dragen: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Lareb, Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Longfonds, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.