Preconceptioneel advies

Beoordeeld: 12-04-2023

Uitgangsvraag

Wanneer, door wie en hoe dient een preconceptioneel advies plaats te vinden voor vrouwen met astma en een kinderwens, en welke zaken dienen besproken te worden tijdens het preconceptionele consult?

Aanbeveling

Bespreek minimaal eenmalig bij elke vrouw in de fertiele levensfase die bewezen astma heeft het onderwerp “kinderwens” en attendeer op de mogelijkheid van een preconceptioneel consult. Een geschikt moment hiervoor is de jaarlijkse controle.
(Mocht er een wens zijn tot het specificeren van een subgroep vrouwen, die mogelijk het meeste baat hebben bij een preconceptioneel consult, zie aanbevelingen bij de module ‘Voorspellers van negatieve uitkomsten’.)

Overweeg om bij het uitschrijven van nieuwe medicatie aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd te benoemen om bij kinderwens altijd en tijdig te overleggen met de zorgverlener.

Bespreek patiënten met kinderwens en ernstige astma, biologicals, complexe co-morbiditeit of gestapelde risicofactoren in een multidisciplinair overleg (MDO).

Aanbevelingen voor een preconceptioneel advies door de huisarts

Voer een algemeen preconceptioneel consult uit of verwijs hiervoor naar een verloskundige bij goede astmacontrole of naar een gynaecoloog bij gebruik van biologicals of onvoldoende astmacontrole.

Aanbevelingen voor een preconceptioneel advies door de longarts

Voer een algemeen preconceptioneel consult uit of verwijs hiervoor naar een verloskundige bij goede astmacontrole of naar een gynaecoloog bij gebruik van biologicals of onvoldoende astmacontrole.

Aanbevelingen voor behandelaar astma (huisarts of longarts)
Informeer vrouwen met astma en hun partners over het volgende:
- Informeer vrouwen dat goede astmacontrole geen negatieve gevolgen heeft voor het beloop en uitkomsten van zwangerschap en baring.
- Informeer over de mogelijke effecten van onvoldoende astmacontrole op zwangerschapsuitkomsten als vroeggeboorte en laag geboortegewicht.
- Vertel over het te verwachten natuurlijk beloop van astma tijdens de zwangerschap.
Het is aan te raden eerst een goede astmacontrole te bereiken alvorens anticonceptie te staken bij kinderwens.

Benadruk het belang van:
- astmamonitoring en zo nodig het optimaliseren van de astmamedicatie voorafgaand aan de zwangerschap;
- een goede astmacontrole tijdens de zwangerschap en het daarbij voorkomen van longaanvallen.

Stel vrouwen met astma en een kinderwens gerust met betrekking tot mogelijke baringscomplicaties.

Stel vrouwen met astma en een actieve kinderwens gerust met betrekking tot het gebruik van astmamedicatie.
- Vertel dat medicatie doorgaans niet gestopt wordt maar wellicht preconceptioneel aangepast wordt.
- Bespreek de risico’s van het staken van astmamedicatie tijdens de zwangerschap en in het kraambed.
- Bespreek de mogelijke zorgen van de vrouw over eventuele schadelijke effecten van astmamedicatie.

Bespreek het belang van een gezonde leefstijl op het beloop en uitkomsten van de zwangerschap. Adviseer stoppen met roken.

Bespreek het positieve effect van borstvoeding aan op minder kans op het ontwikkelen van astma bij het kind.

Bespreek met de patiënte dat de meeste bestaande astmamedicatie mag worden gecontinueerd tijdens borstvoeding.

Attendeer de patiënt op een samenvatting van de adviezen op Thuisarts.nl.

Overweeg om vrouwen met astma en een kinderwens ter voorbereiding op een gezonde zwangerschap te verwijzen naar: ZwangerWijzer (www.zwangerwijzer.nl)

Aanbevelingen preconceptioneel consult door verloskundig zorgverlener
Informeer vrouwen met astma en hun partners over het volgende:
• De mogelijke invloed van zwangerschap op astma.
• Goed gecontroleerd astma heeft geen negatieve gevolgen op het beloop van zwangerschap en baring.
• Het is belangrijk om longaanvallen te voorkomen.
• De mate van astmacontrole moet worden vastgesteld en zo nodig geoptimaliseerd worden door de behandelend arts.
• Medicatie wordt doorgaans niet gestopt maar wordt wellicht preconceptioneel aangepast (zie module ‘Veiligheid van astmamedicatie’).
• Adequate anticonceptie te gebruiken totdat er goede astmacontrole is bereikt.
• Bij goede astmacontrole vindt de begeleiding van de zwangerschap en de bevalling in de 1ste lijn plaats. Bij onvoldoende astmacontrole of gebruik van (nieuwe) 3e-lijns medicatie, zoals biologicals, vindt de begeleiding van de zwangerschap en de bevalling in de 2de lijn plaats.

Overwegingen

De preconceptionele periode is een zogenaamd ‘window of opportunity’. Alleen in deze fase kunnen risicofactoren herkend en mogelijk verminderd worden voordat deze negatieve effecten kunnen genereren voor de foetus of de toekomstige moeder. Het is een middel om de gezondheid van toekomstige ouders en kinderen te bevorderen en toekomstige ouders zo veel mogelijk ruimte te bieden voor eventuele reproductieve beslissingen. Het is dus van belang bij vrouwen met astma in de fertiele levensfase met enige regelmaat anticonceptie en kinderwens te bespreken. Ook het moment dat een arts astmamedicatie voorschrijft aan vrouwen in de fertiele levensfase kan worden aangegrepen om het gebruik van medicatie tijdens een mogelijke zwangerschap te bespreken. De hoop is dat alle zorgerleners aan de groep vrouwen in de vruchtbare leeftijd die medicatie gebruiken, de vraag stellen ‘wil je het komende jaar zwangere worden?’ en dat deze zorgverleners zich bewust zijn van nut en noodzaak van gezond zwanger worden (thema “Medicatie en anticonceptie” in het kader van het traject ‘gezond zwanger worden’ van het programma Kansrijke Start vanuit het ministerie van VWS.)

Alle zorgverleners die preconceptieconsulten uitvoeren kunnen te maken krijgen met consulten van vrouwen met astma. Als de vrouw zich, wellicht samen met haar partner, voor een preconceptioneel advies wendt tot haar astma behandelend zorgverlener, dan is het doel van het consult educatie en advies om te komen tot ‘informed and shared decision-making’. Voor het algemene preconceptionele advies kan verwezen worden naar de huisarts, verloskundige of gynaecoloog.

Mocht de vrouw met astma en kinderwens voor een preconceptioneel advies bij een verloskundig zorgverlener komen, dan is het doel, naast het uitvoeren van het regulier preconceptioneel consult, om haar te informeren over de noodzaak een afspraak te maken met haar astma behandelend zorgverlener om de mate van instelling van astma te controleren (PIL, 2018). Het is van belang dat bij deze vrouwen de astmamedicatie voorafgaand aan de zwangerschap optimaal wordt ingesteld.

Bij een goed gecontroleerd astma zijn er geen negatieve gevolgen voor de zwangerschap en neonatale uitkomsten bekend in vergelijking met vrouwen die geen astma hebben (Schatz, 1995; Murphy, 2011). Daarentegen kan een slecht gecontroleerde astma in de zwangerschap leiden tot meer longaanvallen en daarmee gepaard gaande complicaties als zwangerschapshypertensie, vroeggeboorte, intra-uteriene groeirestrictie en laag geboortegewicht voor de duur van de zwangerschap (Bakhireva 2008; Rejno 2018, Abdullah, 2020, Robijn 2022, Yland 2020, Namazy 2013).

Zwangerschap kan zowel een positieve als een negatieve invloed hebben op astma. Tijdens de zwangerschap ervaart ongeveer 30 tot 40% van de astmapatiënten verergering van hun symptomen, (Stevens, 2021; Schatz, 1998; Grosso, 2018). Deze bevindingen onderschrijven het belang van goede monitoring van astma en astmamedicatie tijdens een zwangerschap.

Tijdens de bevalling zijn exacerbaties van astma zeldzaam (Schatz, 1988).

Tijdens een preconceptieconsult moeten de volgende aspecten aan de orde komen:

Informatie over de impact van de onderliggende ziekte op de zwangerschapsuitkomsten (en het gebrek aan ‘hard wetenschappelijk bewijs’in deze patientengroep);
Informatie over zwangerschapsuitkomsten in de algemene bevolking, zoals aangeboren afwijkingen en miskramen in de algemene bevolking;
Informatie over effecten van zwangerschap en baring op de onderliggende ziekte;
Informatie over de op dat moment beschikbare wetenschappelijke kennis over specifieke medicatie:
- Mogelijke risico's op aangeboren afwijkingen, miskramen, vroeggeboorte, laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur of doodgeboorte,
- Placentatransfer afhankelijk van trimester,
- Foetale en maternale monitoring afhankelijk van onderliggende ziekte en ernst.
Informatie over erfelijkheid van de onderliggende ziekte.

Met een preconceptioneel consult wordt beoogd om samen met de aanstaande ouders met kinderwens de mogelijke voordelen van behandeling van de ziekte en de medicatie tijdens de zwangerschap, baring en lactatieperiode af te wegen tegen de mogelijke risico's die de medicatie kan veroorzaken. Patiënten worden geïnformeerd waar aanvullende informatie te vinden is over de besproken onderwerpen en krijgen informatie mee naar huis. Op basis hiervan kan een gezamenlijk een geïnformeerd besluit worden genomen over astmabehandeling en controles in relatie tot een toekomstige zwangerschap.

Onderbouwing

Achtergrond

Idealiter vindt educatie en advies over astma en zwangerschap plaats voordat een patiënte zwanger wordt. Dit kan via een preconceptieconsult. Een eenduidig advies door de verschillende betrokken disciplines is hierbij van belang.

Samenvatting literatuur

Not applicable.

Zoeken en selecteren

Due to the nature of the question, no systematic literature review has been carried out. The recommendations are based on the Preconception Indication List (PIL, 2018) and the expert opinion of the multidisciplinary guideline working group.

Referenties

Abdullah, K., Zhu, J., Gershon, A., Dell, S., & To, T. (2020). Effect of asthma exacerbation during pregnancy in women with asthma: a population-based cohort study. European Respiratory Journal, 55(2).
Bakhireva, L. N., Schatz, M., Jones, K. L., Chambers, C. D., & Organization of Teratology Information Specialists Collaborative Research Group. (2008). Asthma control during pregnancy and the risk of preterm delivery or impaired fetal growth. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 101(2), 137-143.
Gezond zwanger worden: wegwijzer voor professionals | Publicatie | Kansrijke Start (kansrijkestartnl.nl) [geraadpleegd op 01-12-2022)
Grosso, A., Locatelli, F., Gini, E., Albicini, F., Tirelli, C., Cerveri, I., & Corsico, A. G. (2018). The course of asthma during pregnancy in a recent, multicasecontrol study on respiratory health. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 14(1), 1-5.
Murphy, V. E., Namazy, J. A., Powell, H., Schatz, M., Chambers, C., Attia, J., & Gibson, P. G. (2011). A meta?analysis of adverse perinatal outcomes in women with asthma. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 118(11), 1314-1323.
Namazy, J. A., Murphy, V. E., Powell, H., Gibson, P. G., Chambers, C., & Schatz, M. (2013). Effects of asthma severity, exacerbations and oral corticosteroids on perinatal outcomes. European Respiratory Journal, 41(5), 1082-1090.
NVOG (2018). Preconceptie Indicatie Lijst (PIL).
https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2018/10/Preconceptie-Indicatie-Lijst-PIL.pdf [geraadpleegd op 17 maart 2022]
Rejnö, G. (2018). Asthma, Anxiety and Depression in Pregnancy: The Impact on Pregnancy, Delivery and Perinatal Outcomes. Karolinska Institutet (Sweden).
Robijn, A. L., Bokern, M. P., Jensen, M. E., Barker, D., Baines, K. J., & Murphy, V. E. (2022). Risk factors for asthma exacerbations during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review, 31(164).
Schatz, M., Harden, K., Forsythe, A., Chilingar, L., Hoffman, C., Sperling, W., & Zeiger, R. S. (1988). The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 81(3), 509-517.
Schatz, M. (1998). Special considerations for the pregnant woman and senior citizen with airway disease. Journal of allergy and clinical immunology, 101(2), S373-S378.
Stevens, D. R., Perkins, N., Chen, Z., Kumar, R., Grobman, W., Subramaniam, A., ... & Mendola, P. (2021). Determining the Clinical Course of Asthma in Pregnancy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice.
Yland, J. J., Bateman, B. T., Huybrechts, K. F., Brill, G., Schatz, M. X., Wurst, K. E., & Hernández-Díaz, S. (2020). Perinatal outcomes associated with maternal asthma and its severity and control during pregnancy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 8(6), 1928-1937.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-04-2023

Laatst geautoriseerd : 12-04-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Longfonds

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financiers hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met astma.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Nederveen-Bendien*	longarts	werkgroeplid NHG standaard astma, betaald lid sectie astma en allergie NVALT, onbetaald Ambassadeur transitie beleid HAGAZiekenhuis, onbetaald	Betaald: scholing gegeven voor huisartsen, LVPK en specialisten voor ALK, GSK, Sanofi en AstraZeneca	Geen betaald adviseurschap gedurende de periode van de richtlijn ontwikkeling
Feitsma	gynaecoloog	bestuurslid Integrale Geboortezorgorganisatie HJGC (IGO HJGC), onbetaald bestuurslid NVOG cie Klinische Verloskunde, onbetaald opleider HagaZiekenhuis gynaecologie en obstetrie, binnen fte gynaecoloog leermeester PA-KV HagaZiekenhuis, binnen fte gynaecoloog	Geen	Geen
Koehorst-ter Huurne	beherend apotheker	lid special interest group (SIG) Long, KNMP	Geen	Geen
Brons	ervaringsdeskundige Longfonds	Docent-onderzoeker, lid Cliëntenraad Merem (vrijwilligersvergoeding), Lid Patient Advisory Group European Lung foundation (onbetaald), Beoordelaar wetenschappelijke aanvragen, via de Patiëntenfederatie (betaald)	Geen	Geen
Wittkampf	longverpleegkundige	Voorzitter V&VN longverpleegkundigen, onbetaald	Geen	Geen
Kuiterman	zelfstandig waarnemend verloskundige 1e lijn	Geen	Geen	Geen
Van der Meer	longarts	Geen	Adviesraad Chiesi: triple therapie bij astma, betaald Spreker ALK ronde tafel meeting, betaald In het verleden: Spreker astma en allergie voor ALK Kopenhagen, betaald Advies Chiesi: nieuwe therapieën, betaald; Unrestricted research grant MD-PhD traject: GlaxoSmithKline, Teva Stichtijng Longziekten Fryslan Medical Centre Leeuwarden research fund	Geen
De Kruif	longarts	Geen	Geen	Geen
Hoolwerff	kaderarts astma/COPD	Werkzaam als huisarts, betaald.	Geen	Geen
Poulissen	sr. projectleider zorg	Geen	Geen	Geen

*voorzitter richtlijncommissie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep en het invullen van een patietenvragenlijst (ontworpen speciaal voor deze richtlijn m.b.v. de dialoogtool van PGO support), afvaardiging van patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. Het verslag hiervan van de focusgroep (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patiënten’ bij module ‘Monitoring’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn (zie onderstaande tabel).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1a Veiligheid van astmamedicatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 1b Step-down in inhalatiemedicatie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 1c ICS-formoterol ‘zo nodig’ therapie	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 2 Astmamedicatie tijdens borstvoeding	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3a Neonatale uitkomsten	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 3b Voorspellers van negatieve uitkomsten	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 4 Preceonceptioneel advies	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 5 Monitoring van astma bij zwnageren	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Module 6 Organisatie van zorg	geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor zwangere vrouwen met astma door middel van een schriftelijke knelpunteninventarisatie (enquête). De volgende partijen zijn gevraagd om knelpunten aan te dragen: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Lareb, Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Longfunctieanalisten (NVLA), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Longfonds, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Astma en zwangerschap