Anamnese en lichamelijk onderzoek bij PT
Uitgangsvraag
Hoe kan de diagnose patella tendinopathie gesteld worden?
Aanbeveling
Stel de diagnose patella tendinopathie aan de hand van de volgende criteria:
- belastingsafhankelijke pijn ter plaatse van de onderpool van de patella; en
- een positieve palpatietest en/of Royal London Hospital test en/of single leg decline squat.
Overweeg aanvullende beeldvormende diagnostiek bij twijfel over de diagnose of bij therapieresistente klachten na 12 weken.
Informeer de patiënt over het gebrek aan bewijskracht van aanvullende beeldvormende diagnostiek en de kosten voor de patiënt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de literatuur is het onduidelijk wat de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek is. De twee geïncludeerde studies zijn zeer beperkt in studieopzet en hierdoor is de overall bewijskracht zeer laag. Er is hier duidelijk sprake van een kennislacune. Er is geen sterke bewijskracht welke onderdelen zouden moeten worden opgenomen in de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Echter zijn anamnese en lichamelijk onderzoek leidend in richting geven aan de diagnose patella tendinopathie (PT). De anamnese en het lichamelijk onderzoek vormen de basis van de diagnose en zullen altijd moeten worden toegepast, ondanks het gebrek aan goed wetenschappelijk bewijs.
Over het algemeen wordt een belastingsafhankelijke pijn ter plaatse van de onderpool van de patella beschreven als deel van de inclusiecriteria bij de meeste grote gerandomiseerde trials naar de behandeling van patella tendinopathie (Breda, 2021; Lee, 2017; Thijs, 2011; van Ark, 2016; Visnes, 2005; Warden, 2008; Zwerver, 2011). Dit wordt klinisch ook al decennia beschouwd als klachten best passend bij een patient met patella tendinopathie. Hierom zal dit zeker in de anamnese moeten worden opgenomen. Verder zullen algemene vragen, risicofactoren en sport, werk(schoenen), belasting, enz. natuurlijk ook onderdeel uitmaken van de algemene anamnese bij verdenking van patella tendinopathie.
De werkgroep heeft uit de gegeven literatuur geen relevante verschillen kunnen halen voor de nu drie meest gebruikte testen bij lichamelijk onderzoek. Namelijk; de palpatietest, de Royal London Hospital test (zie Maffuli, 2017 voor uitleg RLH test) en de single leg decline squat. Alle drie de studies hebben ‘very low GRADE quality’ op basis van de bovenstaande analyse. Echter zijn dit voor de diagnose patella tendinopathie op dit moment de beste studies beschikbaar. Daarom is de mening van de werkgroep dat alle drie de testen, samen of individueel kunnen worden gebruikt ter aanvulling op de anamnese ter bevestiging van de diagnose.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Beeldvorming kan meer zekerheid geven aan het stellen dan wel uitsluiten van de diagnose, maar heeft op medische gronden beperkte meerwaarde. In de vragenlijst die is uitgezet onder patiënten geven zij aan dat zij vrij veel waarde hechten aan het verrichten van beeldvorming, ook al heeft de uitkomst geen gevolgen voor de verdere behandeling of invloed op de hersteltijd. Voor het bevestigen dan wel uitsluiten van de diagnose patella tendinopathie is echografie het meest geschikte en toegankelijke onderzoek. Voor het aantonen dan wel uitsluiten van intra-articulaire aandoeningen is MRI het aangewezen onderzoek. Hierbij moet in gedachten worden gehouden dat MRI vele malen duurder is dan echografie, en minder goed toegankelijk.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van aanvullende beeldvorming moeten in een groot deel van de gevallen door de patiënt zelf worden betaald. De meerwaarde voor behandeling en hersteltijd is beperkt. Of deze kosten opwegen tegen de (beperkte) gezondheidswinst, moet per patiënt worden afgewogen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn beide relatief eenvoudig en relatief weinig tijdrovend. De aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie worden allen daarom als zeer goed beschouwd.
Beeldvorming
Medisch gezien is de meerwaarde van beeldvorming beperkt. Het uitvoeren van enige vorm van beeldvorming wordt door patiënten echter wel als belangrijk ervaren. De kosten van beeldvorming vallen onder het eigen risico en moeten door de meeste patiënten dus zelf worden gedragen. Mogelijk dat beeldvorming de hersteltijd of therapietrouw gunstig beïnvloedt, maar daar zijn geen onderzoeken naar gedaan.
Bij therapieresistentie en/of twijfel over de diagnose kan worden overwogen om met beeldvorming de diagnose te bevestigen, dan wel uit te sluiten. Echter moet hierbij altijd de mate van sensitiviteit en specificiteit van de verschillende soorten onderzoek in acht worden genomen. Daarom verdient het aanbeveling om daar waar mogelijk gebruik te maken van de hoogst gekwalificeerde persoon (zijnde een musculoskeletaal radioloog).
In de praktijk wordt echografie ook veel verricht door niet-radiologen. Het advies van de werkgroep om dit alleen uit te voeren voor het beantwoorden van een eenduidige en gerichte vraagstelling, en hierbij te voldoen aan minimale kwaliteitseisen van scholing, nascholing, beschikbaarheid, archivering van beelden, directe verslaglegging en kwaliteitsborging zodat er voldoende kennis is van de accuratesse en valkuilen van het onderzoek.
Houd bij het toepassen van beeldvorming rekening met de volgende competenties:
- De persoon die de beeldvorming uitvoert is in staat kritisch de toegevoegde waarde van de beeldvormende techniek te overwegen. Het toepassen van de techniek moet klinisch relevant zijn voor de patiënt.
- De persoon die de beeldvorming uitvoert en beoordeelt heeft voldoende scholing en ervaring. Voor het behoud en vernieuwen van kennis wordt een reguliere nascholing en intercollegiale toetsing aanbevolen.
- De persoon die de uitslagen van de beeldvorming communiceert heeft voldoende kennis van het klinisch beeld en de relatie tussen bevindingen op beeldvorming en de uitkomst van patella tendinopathie.
- Voor het evalueren van het resultaat van de behandeling is echografie ongeschikt (van Ark, 2018).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Door het gebrek aan literatuur zijn de aanbevelingen voornamelijk gebaseerd op consensus (onder andere ICON2019) en expert opinion. Er zijn onvoldoende gegevens om een gegronde uitspraak te doen over de diagnostische accuratesse van anamnese en lichamelijk onderzoek voor het stellen van de diagnose patella tendinopathie. Zoals beschreven zijn anamnese en lichamelijk onderzoek een essentieel onderdeel om tot de diagnose te komen en te differentiëren tussen vele andere aandoeningen. Hierbij lijkt het algemene anamnestische criterium; ‘belastingsafhankelijke pijn ter plaatse van de onderpool van de patella’ het meest voor de hand liggend. Voor het lichamelijk onderzoek blijken ‘de palpatietest, de Royal London Hospital test en de single leg decline squat’ alle drie ongeveer dezelfde lage bewijskracht te hebben. Hierdoor en door gebrek aan alternatieven beveelt de werkgroep ze ook alle drie aan, eventueel in combinatie, om richting te geven aan de diagnose.
Beeldvorming
Bij twijfel over de diagnose of therapieresistente klachten kan aanvullende beeldvorming worden overwogen. De duur van de wachttijd voor aanvullende beeldvorming is relatief beperkt ten opzichte van de duur van de klachten. Overweging van de meerwaarde is afhankelijk van de behoefte aan zekerheid over de diagnose bij patiënt en/of behandelaar.
Laat het aanvullend beeldvormend onderzoek uitvoeren en beoordelen door de persoon met de hoogst mogelijke kwalificatie voor uitvoering van dit betreffende onderzoek.
Onderbouwing
Achtergrond
Momenteel wordt de diagnose patella tendinopathie hoofdzakelijk gesteld door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek. Patella tendinopathie (PT) wordt gekenmerkt door gelokaliseerde, belastingsafhankelijke pijn ter plaatse van de aanhechting van de patellapees aan de onderpool van de patella. De patiënt moet deze plaats duidelijk kunnen identificeren en bij het lichamelijk onderzoek vindt de arts bij palpatie van deze plek lokale drukpijn en mogelijk een lichte verdikking van de pees. Echter kan er differentiaal diagnostisch ook gedacht worden aan andere diagnoses zoals bijvoorbeeld patellofemorale pijn of patellofemorale artrose. Dit kan onder andere tot gevolg hebben dat er een niet passende behandeling wordt ingezet. Het is onbekend hoe accuraat de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn in het differentiëren tussen verschillende aandoeningen. Is het voldoende om alleen anamnese en lichamelijk onderzoek te doen of is het nodig om ook aanvullend onderzoek te doen om tot de juiste diagnose te komen?
Conclusies
1.1.1 Conclusions
1. Specificity (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the specificity of the palpation test is sufficient to exclude the diagnosis patella tendinopathy.
Sources: (Maffulli, 2017) |
2. Negative predictive value (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the negative predictive value of the palpation test is sufficient to exclude the diagnosis patella tendinopathy.
Sources: (Maffulli, 2017) |
3. Sensitivity (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the sensitivity of the palpation test is sufficient to adequately diagnose patella tendinopathy.
Sources: (Maffulli, 2017) |
4. Positive predictive value (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the positive predictive value of the palpation test is sufficient to prove the diagnosis patella tendinopathy.
Sources: (Maffulli, 2017) |
1.1.2 Conclusions
1. Specificity (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the specificity of the Royal London Hospital test is sufficient to exclude the diagnosis patella tendinopathy.
Sources: (Maffulli, 2017) |
2. Negative predictive value (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the negative predictive value of the Royal London Hospital test is sufficient to exclude the diagnosis patella tendinopathy.
Sources: (Maffulli, 2017) |
3. Sensitivity (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the sensitivity of the Royal London Hospital test is sufficient to adequately diagnose patella tendinopathy.
Sources: (Maffulli, 2017) |
4. Positive predictive value (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the positive predictive value of the Royal London Hospital test is sufficient to prove the diagnosis patella tendinopathy.
Sources: (Maffulli, 2017) |
1.1.3 Conclusions
1. Specificity (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the specificity of the single leg decline squat is sufficient to exclude the diagnosis patella tendinopathy.
Sources: (Mendonca, 2016) |
2. Negative predictive value(critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the negative predictive value of the single leg decline squat is sufficient to exclude the diagnosis patella tendinopathy.
Sources: (Mendonca, 2016) |
3. Sensitivity (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the sensitivity of the single leg decline squat is sufficient to adequately diagnose patella tendinopathy.
Sources: (Mendonca, 2016) |
4. Positive predictive value (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear whether the positive predictive value of the single leg decline squat is sufficient to prove the diagnosis patella tendinopathy.
Sources: (Mendonca, 2016) |
2. Conclusions
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the history due to lack of studies. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Maffulli (2017) included fifteen consecutive athletes (n=15, mean age: 28 years, 95%CI, 25.81 to 30.99) with chronic patellar tendinopathy (clinical and imaging diagnosis) in this case-control to evaluate manual palpation and the Royal London Hospital (RLH) test. The group of patellar tendinopathy patients was compared to a matched group of patients with achilles tendinopathy (n=15, mean age: 27 years, 95%CI, 25.56 to 30.43).
Both the palpation test and RLH test were performed on both day 1 and day 14 with the patient supine and the knee extended, by two different testers (n=120 observations in total). The testers examined the patient separately on the same day without communicating with each other. One of the testers was aware of the diagnosis, the other was not. Palpation was performed gently, at the attachment site of the patellar tendon, over the inferior pole of the patella, and along its whole length, from proximal to distal. Patients were asked about tenderness on palpation.
The Royal London Hospital test was performed once local tenderness had been elicited palpating the tendon with the knee extended, the tender portion of the tendon was palpated again with the knee flexed to 90°. The test was considered positive if the pain was markedly reduced or absent in knee flexion. In asymptomatic tendons, the test was performed with the knee extended, selecting an area of the tendon 1 cm distal to the patellar insertion.
All patients received a high-resolution ultrasound assessment. The maximum tendon thickness was measured, and typical features of tendinopathy were recorded; a hypoechogenic area within the tendon, loss of the normal ribbon-like intratendinous echo structure, increased anteroposterior diameter greater than 50% compared to the asymptomatic contralateral tendon. Patients with patella tendinopathy (n=15) showed thickness of the patellar tendon and most of them showed a hypoechogenic area within the tendon (n=13).
Mendonca (2016) evaluated the diagnostic accuracy of the single leg declined squat and other clinical tests to identify patellar tendon abnormalities (PTA). Athletes (n=52) in sports with a high prevalence of PTA (volleyball, basketball, soccer, and running) were recruited by telephone using the records of a previous preseason assessment at the university. A total of 47 agreed to participate, four were excluded (presence of Osgood-Schlatter disease or Sinding-Larsen-Johansson syndrome on ultrasound). The cross-sectional study was conducted with 43 athletes (mean age 24.8 ± 6.7 years). The single leg decline squat is one repetition of a single-leg squat, performed barefoot on a 30°-decline ramp, from a position of knee extension to 30° of knee flexion. This test is used to evaluate tendon reactivity during the squat, using the presence of patellar tendon pain during the squat to indicate a positive test. All ultrasound assessments were performed by one radiologist with 12 years of experience, blinded to the clinical test results. Athletes were placed in supine position with the knees flexed and feet supported. The radiologist examined the entire extension of both patellar tendons on the longitudinal (sagittal) and transverse (axial) planes using a high-resolution linear-transducer ultrasound. A positive diagnosis of PTAs was given when a tendon had hypoechoic areas.
Results
1. Physical examination
1.1. Palpation
1.1.1. Specificity (critical)
The specificity of palpation was evaluated in one study (Maffulli, 2017). Maffulli (2017) showed a specificity of 94% of the palpation test with the ultrasound as reference test (n=52 observations). The palpation test resulted in 3 positive outcomes and 49 negative outcomes.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the specificity of the palpation test was downgraded by three levels because of study limitations; patients were not suspected from patella tendinopathy but were already diagnosed with patella tendinopathy or achilles tendinopathy (control group), further, it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test (-2, risk of bias), and due to the small number of included patients (-1, imprecision). The final level is very low.
1.1.2. Negative predictive value (critical)
The negative predictive value (NPV) of palpation was evaluated in one study (Maffulli, 2017). Maffulli (2017) presented a range of NPV depending on the prevalence of patella tendinopathy in the population, ranging from 94 to 99%. Calculating the NPV of the palpation test based on the True Negative (TN) / (TN + False Negative (FN)) a NPV of 49/(49+1)= 98% was found.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the negative predictive value of the palpation test was downgraded by three levels because of study limitations; patients were not suspected from patella tendinopathy but were already diagnosed with patella tendinopathy or achilles tendinopathy (control group), further, it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test (-2, risk of bias), and due to the small number of included patients (-1, imprecision). The final level is very low.
1.1.3. Sensitivity (important)
The sensitivity of palpation was evaluated in one study (Maffulli, 2017). Maffulli (2017) showed a sensitivity of 98% of the palpation test with the ultrasound as reference test (n=68 observations). The palpation test resulted in 67 positive outcomes in the patella tendinopathy patients and one negative outcome.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the sensitivity of the palpation test was downgraded by three levels because of study limitations; patients were not suspected from patella tendinopathy but were already diagnosed with patella tendinopathy or achilles tendinopathy (control group), further, it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test (-2, risk of bias), and due to the small number of included patients (-1, imprecision). The final level is very low.
1.1.4. Positive predictive value (important)
The positive predictive value (PPV) of palpation was evaluated in one study (Maffulli, 2017). Maffulli (2017) presented a range of PPV depending on the prevalence of patella tendinopathy in the population, ranging from 84 to 98%. Calculating the PPV of the palpation test based on the True Positive (TP) / (TP + False Positive (FP)) a PPV of 67/(67+3)= 96% was found.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the positive predictive value of the palpation test was downgraded by three levels because of study limitations; patients were not suspected from patella tendinopathy but were already diagnosed with patella tendinopathy or achilles tendinopathy (control group), further, it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test (-2, risk of bias), and due to the small number of included patients (-1, imprecision). The final level is very low.
1.2. Royal London Hospital test
1.2.1. Specificity (critical)
The specificity of the Royal London Hospital test was evaluated in one study (Maffuli, 2017). The Royal London Hospital test resulted in one positive outcome and 51 negative outcomes in the control group. Resulting is a specificity of 98% (n=52 observations).
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the specificity of the Royal London Hospital test was downgraded by three levels because of study limitations; patients were not suspected from patella tendinopathy but were already diagnosed with patella tendinopathy or achilles tendinopathy (control group), further, it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test (-2, risk of bias), and due to the small number of included patients (-1, imprecision). The final level is very low.
1.2.2. Negative predictive value (critical)
The NPV of the Royal London Hospital test was evaluated in one study (Maffulli, 2017). Maffulli (2017), presented a range of NPV depending on the prevalence of patella tendinopathy in the population, ranging from 73 to 96%. Calculating the NPV of the Royal London Hospital test based on the TN/(TN+FN) a NPV of 51/ (51+8) = 86% was found.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the NPV of the Royal London Hospital test was downgraded by three levels because of study limitations; patients were not suspected from patella tendinopathy but were already diagnosed with patella tendinopathy or achilles tendinopathy (control group), further, it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test (-2, risk of bias), and due to the small number of included patients (-1, imprecision). The final level is very low.
1.2.3. Sensitivity (important)
The sensitivity of the Royal London Hospital test was evaluated in one study (Maffuli, 2017), that reported a sensitivity of 88% (n=68 observations). The Royal London Hospital test resulted in 60 positive outcomes in the patella tendinopathy patients and 8 negative outcomes.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the sensitivity of the Royal London Hospital test was downgraded by three levels because of study limitations; patients were not suspected from patella tendinopathy but were already diagnosed with patella tendinopathy or achilles tendinopathy (control group), further, it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test (-2, risk of bias), and due to the small number of included patients (-1, imprecision).The final level is very low.
1.2.4. Positive predictive value (important)
The PVV of the Royal London Hospital test was evaluated in one study (Maffulli, 2017). Maffulli (2017), presented a range of PPV depending on the prevalence of patella tendinopathy in the population, ranging from 94 to 99%. Calculating the PPV of the Royal London Hospital test based on the TP/(TP+FP) a PPV of 60 / (60+1) = 98% was found.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the PVV of the Royal London Hospital test was downgraded by three levels because of study limitations; patients were not suspected from patella tendinopathy but were already diagnosed with patella tendinopathy or achilles tendinopathy (control group), further, it was unclear whether the results of the index tests were interpreted without knowledge of the reference test (-2, risk of bias), and due to the small number of included patients (-1, imprecision). The final level is very low.
1.3. Single leg decline squat
1.3.1. Specificity (critical)
The specificity of the single leg decline squat was calculated from the data presented in one study (Mendonca, 2016). The single leg decline squat resulted in 6 negative outcomes and 23 negative outcomes on the ultrasound, providing a specificity of 79%.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the specificity of the single leg decline squat was downgraded by three levels because of the small number of included patients (-2, imprecision), and it is unknown whether the participants were suspected of patellar tendon abnormalities (-1, risk of bias). The final level is very low.
1.3.2. Negative predictive value (critical)
The NPV of the single leg decline squat was calculated from the data presented in one study (Mendonca, 2016). Calculating the NPV of the single leg decline squat test based on the TN/(TN+FN) a NPV of 85% was found.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the negative predictive value of the single leg decline squat was downgraded by three levels because of the small number of included patients (-2, imprecision), and it is unknown whether the participants were suspected of patellar tendon abnormalities (-1, risk of bias). The final level is very low.
1.3.3. Sensitivity (important)
The sensitivity of the single leg decline squat was calculated from the data presented in one study (Mendonca, 2016). The single leg decline squat resulted in 10 positive outcomes and 4 negative outcomes on the ultrasound, providing a sensitivity of 71%.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the sensitivity of the single leg decline squat was downgraded by three levels because of the small number of included patients (-2, imprecision), and it is unknown whether the participants were suspected of patellar tendon abnormalities (-1, risk of bias). The final level is very low.
1.3.4. Positive predictive value (important)
The PVV of the single leg decline squat was calculated from the data presented in one study (Mendonca, 2016). Calculating the PPV of the single leg decline squat based on the TP/(TP+FP) a PPV of 63% was found.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the positive predictive value of the single leg decline squat was downgraded by three levels because of the small number of included patients (-2, imprecision), and it is unknown whether the participants were suspected of patellar tendon abnormalities (-1, risk of bias). The final level is very low.
2. History
No studies evaluated the specificity, negative predictive value, sensitivity, or positive predictive value of the history.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding specificity, negative predictive value, sensitivity, or positive predictive value of the history was not graded due to lack of studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is de diagnostic accuracy of history and/or physical examination to diagnose patella tendinopathy in patients suspected of patella tendinopathy?
P: patients suspected of patella(r) tendinopathy (adults);
I: history and/or physical examination;
C: none;
R: imaging techniques like MRI, Ultrasound, Ultrasound Tissue Characterization;
O: sensitivity, specificity, positive predictive value (PVV), negative predictive value (NPV).
Timing/setting
Secondary care setting of patients with suspected of patella tendinopathy independent of the duration of symptoms.
Relevant outcome measures
Focusing on the secondary care setting, the specificity is more important than the sensitivity of the test. The guideline development group therefore considered specificity and negative predictive value as critical outcome measures for decision making; and sensitivity and positive predictive value, were considered as important outcome measure for decision making.
The working group considered a sensitivity or specificity above 80% as sufficient.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), Cinahl, and PEdro were searched with relevant search terms until August 4, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 229 hits.
Studies were selected based on the following criteria:
- systematic reviews, and observational studies;
- included suspected patients with patella tendinopathy;
- included at least one of the defined outcome measures or presented the data to calculate the defined outcomes.
Based on title and abstract screening, 16 studies were initially selected. After reading the full text, 14 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (Epub ahaed of print). Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine;55(9):501-509.
- Lee WC, Ng GY, Zhang ZJ, Malliaras P, Masci L, Fu SN. (2020). Changes on Tendon Stiffness and Clinical Outcomes in Athletes Are Associated With Patellar Tendinopathy After Eccentric Exercise. Clin J Sport Med;30(1):25-32.
- Maffulli N., Oliva F., Loppini M., Aicale R., Spiezia F., King JB. (2017) The Royal London Hospital Test for the clinical diagnosis of patellar tendinopathy. Muscles Ligaments Tendons J, 7(2):315-322.
- Mendonça Lde M., Ocarino J.M., Bittencourt N.F., Fernandes L.M., Verhagen E., Fonseca ST. (2016) The Accuracy of the VISA-P Questionnaire, Single-Leg Decline Squat, and Tendon Pain History to Identify Patellar Tendon Abnormalities in Adult Athletes. J Orthop Sports Phys Ther, 46(8):673-80.
- Thijs KM, Zwerver J, Backx FJ, Steeneken V, Rayer S, Groenenboom P, Moen MH. (2017). Effectiveness of Shockwave Treatment Combined With Eccentric Training for Patellar Tendinopathy: A Double-Blinded Randomized Study. Clin J Sport Med;27(2):89-96.
- van Ark, M., Cook, J., Docking, S., Zwerver, J., Gaida, J., van den Akker‐Scheek, I., & Rio, E. (2016). Do isometric and isotonic exercise programs reduce pain in athletes with patellar tendinopathy in‐season? A randomised clinical trial. Journal of Science and Medicine in Sport, 19(9), 702–706.
- van Ark M, Rio E, Cook J, van den Akker-Scheek I, Gaida JE, Zwerver J, Docking S. (2018) Clinical Improvements Are Not Explained by Changes in Tendon Structure on Ultrasound Tissue Characterization After an Exercise Program for Patellar Tendinopathy. Am J Phys Med Rehabil.;97(10):708-714.
- Visnes, H., Hoksrud, A., Cook, J., & Bahr, R. (2005). No effect of eccentric training on jumper's knee in volleyball players during the competitive season: A randomized clinical trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 16(3), 227–234.
- Warden SJ, Metcalf BR, Kiss ZS, Cook JL, Purdam CR, Bennell KL, Crossley KM. (2008). Low-intensity pulsed ultrasound for chronic patellar tendinopathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford);47(4):467-71.
- Zwerver J, Hartgens F, Verhagen E, van der Worp H, van den Akker-Scheek I, Diercks RL. (2011). No effect of extracorporeal shockwave therapy on patellar tendinopathy in jumping athletes during the competitive season: a randomized clinical trial. Am J Sports Med;39(6):1191-9.
Evidence tabellen
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Maffulli, 2017 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Consecutive sample
Was a case-control design avoided? No
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? No (One of the testers was aware of the diagnosis, the other was not.)
If a threshold was used, was it pre-specified? No threshold
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes Typical features of tendinopathy were a hypoechogenic area within the tendon, loss of the normal ribbon-like intratendinous echostructure, increased anteroposterior diameter greater than 50% compared to the asymptomatic controlateral tendon
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear The 2 testers performed the tests in the same day, separately, without communicating each other. The testers and the patients were not aware of US findings. |
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes, On the same day and after two weeks repeated.
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes, but they were included 4 times; results of 2 days and 2 testers
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes, not suspected patients but two different groups of patients
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
|
|
Mendonca, 2016 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear Patients were recruited by telephone using the records of a previous preseason assessment at the university.
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes The exclusion criterion was having Osgood-Schlatter disease or Sinding-Larsen-Johansson syndrome, identified on ultrasound imaging. |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes. All clinical measures were kept confidential by the principal investigator, who was blinded to the ultrasound examination results. All ultrasound assessments were performed by the same radiologist, who was blinded to the results of the clinical tests. A third researcher performed the statistical analyses.
If a threshold was used, was it pre-specified? No |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes Radiologist performed all blinded ultrasound assessments.
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes, 2 consecutive days
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:
Patient selection:
- Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
- A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
- Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.
Index test:
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
- Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.
Reference standard:
- When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Flow and timing:
- If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
- If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
- All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.
Judgement on applicability
Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.
Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.
Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Anuar, 2004 |
Not available |
|
Bode, 2017 |
Describe prevalence of symptoms |
|
Cassel, 2015 |
Describe prevalence of symptoms for both patellar and achilles tendinopathy |
|
Cook, 2001 |
Patient population too young |
|
Dirrichs, 2016 |
Not specified for patella tendinopathy patients |
|
Dirrichs, 2018 |
Not specified for patella tendinopathy patients |
|
Khan, 1999 |
Do not describe diagnostic accuracy (describe correlation clinical outcomes and ultrasound/MRI before and after surgery) |
|
Lian, 1996 |
Do not describe diagnostic accuracy (describe correlation symptoms and ultrasound) |
|
Ooi, 2016 |
Present sensitivity, specificity and accuracy of grey scale US, PD imaging, US elastography instead of history and physical examination |
|
Pfirrmann, 2008 |
Do not describe diagnostic accuracy (describe correlation symptoms and ultrasound) |
|
Ramos, 2009 |
Unclear reference test |
|
Rath, 2010 |
Cadaveric study |
|
Warden, 2007 |
Present sensitivity, specificity and accuracy of MRI and grey scale US in symptomatic and asymptomatic patients |
|
Weinberg, 1998 |
Compares gray versus color sonography |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-01-2022
Laatst geautoriseerd : 25-01-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Anamnese en lichamelijk onderzoek |
VSG |
2022 |
2027 |
1x per 5 jaar |
VSG |
- |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
De richtlijn is goedgekeurd door:
- Patiëntenfederatie Nederland (en ReumaNederland)
Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met anterieure kniepijn.
Werkgroep
- Dr. S. van Berkel, sportarts, Isala Zwolle, VSG (voorzitter)
- Dr. M. van Ark, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, Hanzehogeschool Groningen, Peescentrum ECEZG, KNGF
- Drs. G.P.G. Boots, bedrijfsarts, zelfstandig werkzaam, NVAB
- Drs. S. Ilbrink, sportarts, Jessica Gal Sportartsen en Sport- en Beweegkliniek, VSG
- Dr. S. Koëter, orthopedisch chirurg, CWZ, NOV
- Dr. N. Aerts-Lankhorst, waarnemend huisarts, NHG
- Dr. R. van Linschoten, sportarts, zelfstandig werkzaam, VSG
- Bsc. L.M. van Ooijen, (sport)podotherapeut en manueel therapeut, Profysic Sportpodotherapie, NVvP
- MSc. M.J. Ophey, (sport)fysiotherapeut, YsveldFysio, KNGF
- Dr. T.M. Piscaer, Orthopedisch chirurg-traumatoloog, Erasmus MC, NOV
- Drs. M. Vestering, radioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, NVvR
Met methodologische ondersteuning van
- Drs. Florien Ham, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. Mirre den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. Saskia Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. Miriam van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Ilbrink |
Sportarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ooijen |
Sportpodotherapeut bij Profysic Sportpodotherapie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Linschoten |
Sportarts, zelfstandig werkzaam |
Hoofdredacteur Sport&Geneeskunde |
Geen |
Geen actie |
|
Piscaer |
Orthopedisch chirurg-traumatoloog, ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Boots |
Bedrijfsarts, zelfstandig werkend voor Stichting Volandis (het kennis- en adviescentrum voor duurzame inzetbaarheid in de Bouw & Infra) en de arbodiensten Human Capital Care en Bedrijfsartsen5. |
Sportkeuringen bij Stichting SMA Gorinchem (betaald), commissie medische zaken "Dordtse Reddingsbrigade" (onbetaald) en |
Geen |
Geen actie |
|
Vestering |
Radioloog Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ark |
Docent - Hanzehogeschool Groningen opleiding fysiotherapie |
Bij- en nascholing op het thema peesblessures voor verschillende organisaties (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Ophey |
In deeltijd als fysiotherapeut werkzaam bij 1e lijns praktijk voor fysiotherapie "YsveldFysio" in Nijmegen, https://www.ysveldfysio.nl/ |
Bij- en nascholing van fysiotherapeuten voor verschillende organisaties in binnen-en buitenland), waarbij een enkele scholingsdag ook betrekking heeft op het thema "patellofemorale pijn". (betaald; gastdocent). |
Wetenschappelijk onderzoek gericht op mobiliteit in de kinetische keten bij patiënten met patellofemorale pijn (risicofactor) en op homeostase verstoringen in het strekapparaat (niet gesubsidieerd). |
Geen actie |
|
Van Berkel* |
Sportarts, Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Aerts - Lankhorst |
Waarnemend huisarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Koëter |
Orthopaedisch chirurg CWZ |
Deelopleider Sportgeneeskunde CWZ Hoofd research support office CWZ |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een vragenlijst uit te zetten onder patiënten. De respons op de vragenlijst is besproken in de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen (zie waarden en voorkeuren voor patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Anamnese en lichamelijk onderzoek PT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Oefentherapie Patellofemorale pijn (PFP) |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Aanvullende conservatieve behandelingen PFP |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Medicamenteuze behandelingen bij PFP |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Open chirurgie PT en PFP |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Oefentherapie patella tendinopathie (PT) |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Aanvullende conservatieve behandelingen PT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Medicamenteuze behandelingen PT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met anterieure kniepijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, Stichting LOOP, Vereniging voor Sportgeneeskunde en Zorginstituut Nederland via een schriftelijke Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlage.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.