Immunotherapie voor patiënten met allergische rhinoconjunctivitis (AR) met of zonder astma

Initiatief: NVvA Aantal modules: 21

Tussentijds staken bij AIT

Uitgangsvraag

Bij welke bijwerkingen dient de allergeen immunotherapie tussentijds te worden gestaakt?

Aanbeveling

Aanbevelingen zowel voor SCIT als SLIT

A. Risicofactoren van bijwerkingen

Start bij patiënten met astma alleen met AIT als de astma voldoende gecontroleerd is, daar ongecontroleerd astma een risicofactor is voor ernstige bijwerkingen van AIT.

 

C. (tussentijds) staken van AIT in verband met bijwerkingen

Evalueer bij optreden van bijwerkingen, nogmaals de voordelen en de risico’s van AIT en besluit in samenspraak met de patiënt om de therapie te staken of voort te zetten. Dit besluit en de voortgang van de therapie dienen in overeenstemming te zijn met de SmPC.

 

Aanbevelingen specifiek voor subcutane allergeen immunotherapie

A. Risicofactoren van bijwerkingen

Oberveer de patiënt gedurende minimaal 30 minuten na elke SCIT injectie.

 

B. Voorkomen van bijwerkingen

Overweeg over te stappen op een alternatief product wanneer er bij SCIT met aluminium hydroxide bevattende producten subcutane granulomen ontstaan.

 

B. Voorkomen van bijwerkingen

Draag bij toepassing van SCIT zorg voor toediening door een competent medisch team en de aanwezigheid van een arts, die getraind is in het herkennen en behandelen van anafylaxie en onmiddellijke toegang heeft tot reanimatieapparatuur

 

Aanbevelingen specifiek voor sublinguale allergeen immunotherapie

A. Risicofactoren van bijwerkingen

Observeer de patiënt gedurende minimaal 30 minuten na de eerste dosis van een smelttablet.

 

B. Voorkomen van bijwerkingen

Draag bij het toedienen van de eerste dosis SLIT zorg voor een competent medisch team en de aanwezigheid van een arts, die getraind is in het herkennen en behandelen van anafylaxie en onmiddellijke toegang heeft tot reanimatieapparatuur.

 

C. (tussentijds) staken van AIT in verband met bijwerkingen

Informeer patiënten die SLIT ondergaan, over het herkennen en managen van (ernstige) allergische bijwerkingen. Informeer patiënten ook over wat te doen als een dosis is vergeten en wanneer SLIT tijdelijk onderbroken dient te worden (bijvoorbeeld bij orofaryngeale laesies).

 

Stop definitief met AIT als (expert opinion van de EAACI taskforce, richtlijnwerkgroep en gegevens van de SmPC):

SCIT
* als er absolute contra-indicaties zijn ontstaan

* als de patiënt niet compliant is, dat wil zeggen niet regelmatig op afspraak komt of de verplichte wachttijd in de spreekkamer niet in acht neemt

* bij het optreden van een systemische anafylactische reactie voor de tweede keer.

 

SLIT
* als er absolute contra-indicaties zijn ontstaan

* als de patiënt niet compliant is, dat wil zeggen niet regelmatig op afspraak komt of de verplichte wachttijd in de spreekkamer niet in acht neemt

* bij het optreden van een systemische anafylactische reactie voor de tweede keer

* het ontstaan van ernstige bijwerkingen zoals klachten verdacht van eosinofiele oesofagitis bij het innemen van de smelttabletten.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs van de beantwoording van deze uitgangsvraag varieert de level of evidence van I tot en met V. De graad voor aanbeveling varieert van graad A tot graad D. Het bewijs wordt geleverd door een aantal real life studies zowel met SCIT als met SLIT. De meeste praktische adviezen staan verwoord in de SmPC.

 

Rationale van de aanbeveling

Het argument dat het meeste doorweegt is dat de meeste risicofactoren voor bijwerkingen van allergeen immunotherapie te maken hebben met menselijke factoren. Dit betekent dat de risicofactoren voor bijwerkingen van te voren goed moeten worden geëvalueerd en eventueel weggenomen. Dit vergt kennis van de voorschrijvend arts en uitvoerige uitleg aan de patiënt, zowel mondeling als schriftelijk. Er moet gezorgd worden voor een veilige setting waarbij de AIT wordt toegediend; er is altijd de verplichte wachttijd van 30 minuten en de arts en medewerkers zijn kundig om eventueel ontstane anafylaxie te herkennen en te behandelen.
Daarnaast zijn de volgende voorwaarden opgesteld voor wanneer de AIT definitief gestaakt dient te worden:

  • SCIT: als er contra-indicaties zijn ontstaan; als de patiënt niet compliant is dat wil zeggen niet regelmatig op afspraak komt of de verplichte wachttijd in de spreekkamer wacht; bij het optreden van een systemische anafylactische reactie voor de tweede keer.
  • SLIT: zie SCIT; tevens het ontstaan van ernstige bijwerkingen zoals klachten van eosinofiele oesofagitis bij het innemen van de smelttabletten.

Onderbouwing

Ten aanzien van het patiënten perspectief is informatie over bijwerkingen bij het voorschrijven of het toedienen van allergeen immunotherapie cruciaal voor de patiëntveiligheid. Daarnaast is het van belang om de patiënt goed te informeren over mogelijke redenen van het stoppen van de AIT.

 

Bijwerkingen zijn ongewenste of onbedoelde effecten die optreden bij een medische behandeling. Sommige bijwerkingen zoals allergische reacties zijn inherent aan het medicament (patiënt wordt behandeld met allergenen via injectie of sublinguaal) en derhalve niet altijd te vermijden.

Betreffende zowel SCIT als SLIT (zowel volwassenen als kinderen)

 

 

A. Risicofactoren van bijwerkingen

  • Aanwezigheid van allergische klachten en mogelijk allergeen blootstelling
  • Aanwezigheid van infecties
  • Mestcel aandoeningen
  • Eerdere systemische reactie op SCIT of SLIT
  • Ongecontroleerd of ernstig astma
  • Hoge mate van sensibilisatie
  • Excessieve dosisescalatie tijdens de instelfase
  • Gebruik van bètablokkers
  • Slechte injectie techniek (voor SCIT)
  • Overdosis van het allergeenextract
  • Zware lichamelijke inspanning

 

Ref. EAACI guidelines on allergen Immunotherapy, 2017

Geen input op sterkte van de aanbeveling vanuit de internationale EAACI richtlijn.

 

Evidence level III

Graad C

A. Risicofactoren van bijwerkingen

Net als bij SCIT is bijkomend ongecontroleerd astma geassocieerd met ernstige systemische reacties na SLIT.

 

Ref. EAACI guidelines on Allergen Immunotherapy, 2017

Gebaseerd op expert opinion van de taskforce van de EAACI en observationele studies.

 

Evidence level I

Graad A

B. Voorkomen van bijwerkingen

Bij het ontstaan van lokale bijwerkingen, kan premedicatie met antihistaminica gestart worden om de frequentie en ernst van de lokale bijwerkingen te verminderen.

 

Ref. EAACI guidelines on Allergen Immunotherapy, 2017

Sterke aanbeveling gebaseerd op lage risk-of-bias RCT’s (12, 13). Tevens betreft het consistent sterk bewijs van RCT studies.

 

Evidence level V

Graad D

 

C. (tussentijds) staken van AIT in verband met bijwerkingen

Wanneer een ernstige bijwerking optreedt, dient de specialist de voordelen en risico’s van SCIT opnieuw te evalueren met de patiënt en besluiten of de therapie voortgezet kan worden en met welke nieuwe startdosis. Dit besluit en voortgang van de therapie moet in overeenstemming zijn met de SmPC.

Ref.EAACI guidelines on Allergen Immunotherapy, 2017

Gebaseerd op expert opinion uit klinische ervaring van de EAACI taskforce.

 

Specifiek voor SCIT

Evidence level III

Graad C

A. Risicofactoren van bijwerkingen

Meer dan 80 % van de bijwerkingen vonden plaats binnen 30 minuten na de injectie, een minderheid van de later optredende allergische reacties waren ernstig. Een minimale wachttijd van 30 minuten wordt geadviseerd na elke injectie met allergeenextract.

 

Ref. EAACI guidelines on Allergen Immunotherapy, 2017

Gebaseerd op consistente data uit een observationele studie.

 

Evidence level V

Graad D

B. Voorkomen van bijwerkingen

Als subcutane granulomen ontstaan met aluminiumhydroxide bevattende SCIT producten, kan worden aanbevolen een alternatief product zonder aluminiumhydroxide te gaan gebruiken.

 

Ref. EAACI guidelines on Allergen Immunotherapy, 2017

Gebaseerd op expert opinion van de taskforce van de EAACI.

Evidence level III

Graad C

B. Voorkomen van bijwerkingen

Het wordt aanbevolen dat SCIT moet worden toegediend bij een competente medische staf met onmiddellijke toegang tot reanimatie apparatuur en met een arts getraind in het herkennen en behandelen van anafylaxie.

 

Ref. EAACI guidelines on Allergen Immunotherapy, 2017

Gebaseerd op consistente observationele data op bijwerkingen gerapporteerd in de systematische review.

 

Specifiek voor SLIT

Evidence level III

Graad C

A. Risicofactoren van bijwerkingen

Sporadisch zijn ernstige systemische reacties beschreven binnen 30 minuten van toediening van druppels of de smelttablet.

 

Ref. EAACI guidelines on Allergen Immunotherapy, 2017

Gebaseerd op expert opinion van de EAACI taskforce en consistente observationele data.

Evidence level IV

Graad C

B. Voorkomen van bijwerkingen

Voor het toedienen van de 1e dosis SLIT dient de medische setting en expertise capabel genoeg te zijn om anafylaxie adequaat te herkennen en te behandelen

 

Ref. EAACI guidelines on Allergen Immunotherapy, 2017

Gebaseerd op consistente observationele data voor bijwerkingen gerapporteerd in de systematische review.

 

Evidence level V

Graad D

Tussentijds stopzetten

Patiënten moeten ook uitleg krijgen wat te doen als een dosis is vergeten en wanneer SLIT tijdelijk onderbroken moet worden (zoals bij oropharyngeale laesies).

Ref EAACI guidelines on Allergen Immunotherapy, 2017

Gebaseerd op expert opinion van de taskforce van de EAACI.

Systemische reacties SCIT

SCIT is een veilige en goed getolereerde behandeling wanneer de injecties worden gegeven in een medische setting door getraind personeel, met speciale aandacht voor de vroege herkenning van een systemische reactie en hoe daarop te behandelen (1, 2, 3, 4). Er moet toegang zijn tot reanimatie apparatuur en een arts getraind in de management van anafylaxie (Graad C bewijs). Zie ook verderop in deze richtlijn de module ‘Voorwaarden’.

Systemische allergische bijwerkingen kunnen variëren van mild tot ernstige reacties van de huid, bovenste en onderste luchtwegen, gastro-intestinaal of cardiovasculair (5). In een drie jaar durende real life studie in de USA, werden bij 20 miljoen SCIT injecties, systemische reacties gerapporteerd in 0.1% van de injecties; er waren geen fatale reacties (4), deze waren eerder wel beschreven in oudere studies (6, 7). Meer dan 80% van de bijwerkingen vonden plaats binnen 30 minuten na de injectie, slechts weinige van de reacties die later optraden, waren ernstig. Daarom wordt de verplichte wachttijd van minimaal 30 minuten aangehouden (Graad C bewijs).

 

A. Risicofactoren voor bijwerkingen bij SCIT

Een Europese real life prospectieve studie uitgevoerd door leden van de IT interest groep van de EAACI bij 4316 patiënten in Frankrijk, Duitsland en Spanje is recent gepubliceerd na deze systemische review (8,9). Het liet zien dat SCIT en SLIT voor AR in het algemeen veilig is voor kinderen en volwassenen en slechts een laag percentage systemische reacties werd gevonden. Voor SCIT, werden systemische reacties gezien bij 2.1% van alle SCIT behandelde patiënten. Onafhankelijke risicofactoren op systemische reacties bij SCIT waren het gebruik van natuurlijke (niet gestandaardiseerde) allergeenextracten, geen gebruik van standaard symptomatische allergische medicatie, ongecontroleerd astma, sensibilisatie voor huisdieren of pollen, een sneller schema dan het conventionele schema en een eerdere episode van anafylaxie op het allergeen extract (box 1) (1).

 

Box 1. Risicofactoren voor systemische reacties tijdens AIT (SCIT) voor AR op de dag van toediening (1).

  • Aanwezigheid van allergische klachten en mogelijk allergeenblootstelling
  • Aanwezigheid van infecties
  • Mestcel aandoeningen
  • Eerdere systemische reactie op SCIT of SLIT
  • Ongecontroleerd of ernstig astma
  • Hoge mate van sensibilisatie
  • Excessieve dosisescalatie tijdens de instelfase
  • Gebruik van bètablokkers
  • Slechte injectie techniek
  • Overdosis van het allergeenextract
  • Zware lichamelijke inspanning / sauna
  • Vaccinatie één week voor immunotherapie

 

B. Wanneer dient SCIT gestaakt te worden bij het optreden van bijwerkingen?

Wanneer een ernstige bijwerking optreedt, dient de specialist de voordelen en risico’s van SCIT opnieuw te evalueren met de patiënt en besluiten of de AIT voortgezet kan worden (Graad D bewijs). Altijd dient stoppen van SCIT, of aanpassing van de volgende dosering te gebeuren volgens de samenvatting van het productkarakteristiek (SmPC). Roodheid, jeuk of lokale zwelling zijn lokale reacties op de injectieplaats en gebeuren vaak bij ongeveer de helft van de injecties (10). Lokale therapie (koeling of topicale corticosteroïden) of orale antihistaminica kunnen behulpzaam zijn bij deze reacties. Toename van lokale zwelling geeft geen verhoogd risico op een systemische bijwerking bij de volgende injecties (11). Bij forse lokale reacties (roodheid en/of zwelling >10 cm in diameter), adviseert de SmPC aanpassing van de dosering bij de volgende injectie. Bij het ontstaan van lokale bijwerkingen, kan premedicatie met antihistaminica gestart worden om de frequentie en ernst van deze lokale bijwerkingen te verminderen (Graad A aanbeveling). Deze aanpak verhindert echter niet het eventueel optreden van systemische bijwerkingen in de toekomst (12,13). Studies laten zien dat gemodificeerde allergeen extracten minder bijwerkingen geven (14, 15, 16, 17). Voor aluminiumhydroxide SCIT producten, zijn er granulomen beschreven als vreemd lichaam reactie, vooral ten gevolge van incorrect intradermale toediening, maar ook allergische contact dermatitis of vasculitis-achtige reacties zijn beschreven (18, 19, 20). Indien aanwezig wordt behandeling met andere aluminiumhydroxidevrije AIT preparaten aanbevolen (Graad D bewijs).

 

Systemische reacties SLIT

SLIT wordt beschouwd als een veilige en goed getolereerde behandeling (1, 10, 21, 22). Ernstige systemische reacties met SLIT zijn veel minder frequent dan met SCIT, hoewel het optreden van bijwerkingen in het algemeen voor beide vormen even vaak voorkomen (8, 10). In een review van 66 SLIT studies bij meer dan 4000 patiënten met meer dan 1 miljoen doseringen, werd er 1 systemische reactie per 4 behandeljaren en 1 ernstige systemische reactie per 384 behandeljaren gemeld (23). Ook de nieuwere studies laten geen nieuwe veiligheidsaspecten zien (10). Sommige ernstige reacties zijn beschreven binnen 30 minuten van toediening van druppels of de smelttablet (24). In de meeste gevallen werd SLIT niet volgens standaardprotocol toegediend (niet-gestandaardiseerde extracten, rush protocol, excessieve allergeendosis, eerdere anafylaxie bij SCIT). Daarom is de verplichte wachttijd van minimaal 30 minuten na de eerste dosis (Graad C bewijs) in een medische setting voorgesteld en uiteindelijk aanbevolen in de SmPC. Net als bij SCIT is bijkomend ongecontroleerd astma geassocieerd met ernstige systemische reacties na SLIT. In de recente publicatie van de EAACI was het optreden van systemische reacties bij SLIT laag (1.1 % van alle SLIT-behandelde patiënten) (8, 9).

De meeste bijwerkingen zijn uiteraard thuis zonder medische observatie geweest. Patiënten dienen dan ook goed geïnstrueerd te worden hoe allergische bijwerkingen te herkennen en te behandelen zijn, vooral de ernstige reacties (Graad D bewijs). Patiënten moeten ook uitleg krijgen wat te doen als een dosis is vergeten en wanneer SLIT tijdelijk onderbroken moet worden (zoals bij oropharyngeale laesies) (Graad D bewijs) (1). Wanneer een ernstige bijwerking optreedt, dient de specialist de voordelen en risico’s van SLIT opnieuw te evalueren met de patiënt en besluiten of de therapie voortgezet kan worden (Graad D bewijs). Net als bij SCIT, dient het stoppen of verminderen van de dosering te gebeuren met behulp van de richtlijnen in de SmPC. Ondergaat patiënt immunotherapie bij de huisarts, dan dient overlegd te worden met de specialist die aanvankelijk de behandeling is gestart hoe nu verder. Meestal worden de vervolg injecties eerst bij de specialist met een aangepast schema weer gegeven. Zijn er geen nieuwe bijwerkingen, dan kan de patiënt weer verder prikken bij de huisarts.

Voor SLIT, wordt een tijdelijk stop van de therapie geadviseerd in sommige situaties om de kans op bijwerkingen te voorkomen; zoals zeven dagen na een kiesextractie of orale chirurgie, tijdens genezing van een orale ulcus of open wond in de mond, tijdens een bovenste luchtweginfectie bij patiënten met astma.

 

C. risicofactoren voor bijwerkingen bij SLIT

De frequentie van optreden van lokale bijwerkingen tijdens SLIT correleert met de dosis en wordt gerapporteerd bij 40-75% van de gebruikers, zoals tijdelijke lokale mucosale reacties (orale jeuk, gevoelloosheid, zwelling van de orale mucosa, keelirritatie) en buikpijn (22, 23, 24, 25). De meeste bijwerkingen ontstaan tijdens de initiële fase van de AIT, meestal in de eerste drie weken. Ze worden beschouwd als mild en zelf-oplossend (24,26). Toch leiden deze reacties tot stoppen, zoals gevonden bij 4 tot 8 % van patiënten in SLIT trials met smelttabletten (27, 28, 29, 30). Net als bij SCIT, kunnen de lokale bijwerkingen verminderen/verdwijnen door de inname van orale antihistaminica vooraf (Graad A bewijs).

 

D. hoe kunnen bijwerkingen bij SLIT worden voorkomen?

Voor SLIT, wordt een tijdelijk stop van de therapie geadviseerd in sommige situaties om de kans op bijwerkingen te voorkomen; zoals zeven dagen na een kiesextractie of orale chirurgie, tijdens genezing van een orale ulcus of open wond in de mond, tijdens een bovenste luchtweginfectie bij patiënten met astma.

 

E. wanneer dient SLIT gestaakt te worden bij het optreden van bijwerkingen?

Wanneer een ernstige bijwerking optreedt, dient de specialist de voordelen en risico’s van SLIT opnieuw te evalueren met de patiënt en besluiten of de AIT voortgezet kan worden (Graad D bewijs). Net als bij SCIT, dient het stoppen of verminderen van de dosering te gebeuren met behulp van de richtlijnen in de Samenvatting van de Productkenmerken (SmPC). Ondergaat patiënt allergeen immunotherapie bij de huisarts, dan dient overlegd te worden met de specialist die aanvankelijk de behandeling is gestart hoe nu verder.

De EAACI richtlijn is gebruikt als basis voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. De methodologie staat uitgelegd in het onderdeel ‘Verantwoording van deze richtlijn’. In mei 2020 is deze zoekstrategie herhaald om te zien of recent gepubliceerde artikelen extra geincludeerd moeten worden om de beantwoording van deze uitgangsvraag compleet te maken. Er is hiermee geen aanvullende literatuur geïncludeerd.

  1. 1 - Pfaar O, Bachert C, Bufe A, Buhl R, Ebner C, Eng P et al. Guideline on allergen-specific immunotherapy in IgEmediated allergic diseases: S2k Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Society for Pediatric Allergy and Environmental Medicine (GPA), the Medical Association of German Allergologists (AeDA), the Austrian Society for Allergy and Immunology (ÖGAI), the Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the German Society of Dermatology (DDG), the German Society of Oto- RhinoLaryngology, Head and Neck Surgery (DGHNO-KHC), the German Society of Pediatrics and Adolescent Medicine (DGKJ), the Society for Pediatric Pneumology (GPP), the German Respiratory Society (DGP), the German Association of ENT Surgeons (BV-HNO), the Professional Federation of Paediatricians and Youth Doctors (BVKJ), the Federal Association of Pulmonologists (BDP) and the German Dermatologists Association (BVDD). Allergo J Int 2014;23:282-319.
  2. 2 - Cox L, Calderon M, Pfaar O. Subcutaneous allergen immunotherapy for allergic disease: examining efficacy, safety and cost-effectiveness of current and novel formulations. Immunotherapy 2012;4:601-616.
  3. 3 - Malling HJ. Minimising the risks of allergen-specific injection immunotherapy. Drug Saf 2000;23:323-332.
  4. 4 - Epstein TG, Liss GM, Murphy-Berendts K, Bernstein DI. Immediate and delayed-onset systemic reactions after subcutaneous immunotherapy injections: ACAAI/AAAAI surveillance study of subcutaneous immunotherapy: year 2. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107:426- 431.e1.
  5. 5 - Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey RF, Passalacqua G. Speaking the same language: The World Allergy Organization subcutaneous immunotherapy systemic reaction grading system. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:569-74, 574.e1-574.e7.
  6. 6 - Lockey RF, Nicoara-Kasti GL, Theodoropoulos DS, Bukantz SC. Systemic reactions and fatalities associated with allergen immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87:47-55.
  7. 7 - Bernstein DI, Wanner M, Borish L, Liss GM, Immunotherapy Committee AaoAA, and Immunology: Twelve-year survey of fatal reactions to allergen injections and skin testing;1990-2001. J Allergy Clin Immunol 2004;113: 1129-1136.
  8. 8 - Calderon MA, Vidal C, Rodrıguez del Rıo P, Just J, Pfaar O, Tabar AI et al. European Survey on Adverse Systemic Reactions in Allergen Immunotherapy (EASSI): a real-life clinical assessment. Allergy 2017;72:462-472.
  9. 9 - Rodríguez del Río P, Vidal C, Just J, Tabar AI, SanchezMachin I, Eberle P et al. The European survey on adverse systemic reactions in allergen immunotherapy (EASSI): a paediatric assessment. Pediatr Allergy Immunol 2017;28:60-70.
  10. 10 - Dhami S, Nurmatov U, Arasi S, Khan T, Asaria M, Zaman H et al. Allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis: A systematic review and metaanalysis. Allergy 2017;72; 1597-1631.
  11. 11 - Kelso JM. The rate of systemic reactions to immunotherapy injections is the same whether or not the dose is reduced after a local reaction. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:225-227.
  12. 12 - Nielsen L, Johnsen CR, Mosbech H, Poulsen LK, Malling HJ. Antihistamine premedication in specific cluster immunotherapy: a double-blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol 1996;97:1207-1213.
  13. 13 - Reimers A, Hari Y, Müller U. Reduction of side-effects from ultrarush immunotherapy with honeybee venom by pretreatment with fexofenadine: a double-blind, placebocontrolled trial. Allergy 2000;55:484-488.
  14. 14 - Brehler R, Klimek L, Pfaar O, Hauswald B, Worm M, Bieber T. Safety of a rush immunotherapy build-up schedule with depigmented polymerized allergen extracts. Allergy Asthma Proc 2010;31:e31-38.
  15. 15 - Cardona R, Lopez E, Beltran J, Sanchez J. Safety of immunotherapy in patiënts with rhinitis, asthma or atopic dermatitis using an ultrarush buildup. A retrospective study. Allergol Immunopathol (Madr) 2014;42:90-95.
  16. 16 - Casanovas M, Martin R, Jimenez C, Caballero R, FernandezCaldas E. Safety of an ultra-rush immunotherapy buildup schedule with therapeutic vaccines containing depigmented and polymerized allergen extracts. Int Arch Allergy Immunol 2006;139:153-158.
  17. 17 - Casanovas M, Martin R, Jimenez C, Caballero R, FernandezCaldas E. Safety of immunotherapy with therapeutic vaccines containing depigmented and polymerized allergen extracts. Clin Exp Allergy 2007;37:434-440.
  18. 18 - Vogelbruch M, Nuss B, Körner M, Kapp A, Kiehl P, Bohm W. Aluminium-induced granulomas after inaccurate intradermal hyposensitization injections of aluminiumadsorbed depot preparations. Allergy 2000;55:883-887.
  19. 19 - Netterlid E, Hindsén M, Björk J, Ekqvist S, Güner N, Henricson KA et al. There is an association between contact allergy to aluminium and persistent subcutaneous nodules in children undergoing hyposensitization therapy. Contact Dermatitis 2009;60:41-49.
  20. 20 - Frost L, Johansen P, Pedersen S, Veien N, Ostergaard PA, Nielsen MH. Persistent subcutaneous nodules in children hyposensitized with aluminium-containing allergen extracts. Allergy 1985;40:368-372.
  21. 21 - Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD002893.
  22. 22 - Canonica GW, Cox L, Pawankar R, Baena-Cagnani CE, Blaiss M, Bonini S et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ J 2014;7:6.
  23. 23 - Cox LS, Larenas Linnemann D, Nolte H, Weldon D, Finegold I, Nelson HS. Sublingual immunotherapy: a comprehensive review. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:1021-1035.
  24. 24 - Calderon MA, Simons FE, Malling HJ, Lockey RF, Moingeon P, Demoly P. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy 2012;67:302-311.
  25. 25 - Passalacqua G, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, Canonica GW, Casale TB, Cox L et al. Grading local side effects of sublingual immunotherapy for respiratory allergy: speaking the same language. J Allergy Clin Immunol 2013;132:93-98.
  26. 26 - Halken S, Agertoft L, Seidenberg J, Bauer CP, Payot F, Martin-Muñoz MF et al. Five-grass pollen 300IR SLIT tablets: efficacy and safety in children and adolescents. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:970-976.
  27. 27 - Didier A, Malling HJ, Worm M, Horak F, Jäger S, Montagut A et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1338-1345.
  28. 28 - Dahl R, Stender A, Rak S. Specific immunotherapy with SQ standardized grass allergen tablets in asthmatics with rhinoconjunctivitis. Allergy 2006;61:185-190.
  29. 29 - Blaiss M, Maloney J, Nolte H, Gawchik S, Yao R, Skoner DP. Efficacy and safety of timothy grass allergy immunotherapy tablets in North American children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 2011;127:64-71, 71.e1-4.
  30. 30 - Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, Andres LP et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2014;134:568-575.e7.
  31. 31 - Amin HS, Liss GM, Bernstein DI. Evaluation of nearfatal reactions to allergen immunotherapy injections. J Allergy Clin Immunol 2006;117:169-175.

Omdat literatuur is overgenomen uit de EAACI en de door EAACI gebruikte methode in stand is gehouden, zijn er geen GRADE tabellen of Risk of bias beoordelingen uitgevoerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 06-06-2021

Laatst geautoriseerd  : 06-06-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Qualicura en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze multidisciplinaire richtlijn heeft als doel om landelijke uniformiteit te bereiken over de indicaties, contra-indicaties en dagelijkse praktijk van allergeen immunotherapie voor inhalatie allergenen in de tweede of derde lijn.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij tweede- of derdelijns zorg voor volwassenen en kinderen met of zonder astma die behandeld worden met allergeen immunotherapie voor inhalatie allergie van de bovenste luchtwegen. Dit zijn bijvoorbeeld internist-allergologen, kinderartsen, KNO-artsen, longartsen en dermatologen. Voor de eerste lijn wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘Allergische en niet-allergische rhinitis’. Daarnaast is deze richtlijn ook van grote waarde voor de patiënten, in deze richtlijn vertegenwoordigd door de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met allergie van de bovenste en onderste luchtwegen.

 

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. J.A. (Joost) Aalberse, huisarts, Huisartsenpraktijk Postjesweg, Amsterdam, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. R. (Roy) Gerth van Wijk, allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie
  • Dr. H. (Hans) de Groot, allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie en Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Voorzitter van deze richtlijncommissie
  • Dr. Ir. J. (Jasper) Kappen, longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Dr. A.C. (Andre) Knulst, dermatoloog, UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. E.H.G. (Ed) van Leer, kinderarts-allergoloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Mevr. C.L. (Christine) Segboer, KNO arts, Westfries Gasthuis, Hoorn, Nederlandse Vereniging van Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde in het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)
  • Dhr. G.H.P.R. (Gordon) Slabbers, kinderarts, Bernhoven, Uden, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Mevr. M.B. (Marike) Stadermann, kinderarts-allergoloog, Diakonessenhuis, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. A.O.J. (Anders) van Thuijl, kinderarts-allergoloog, Spaarne Gasthuis, Hoofddorp, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Mevr. Y. (Yola) de Vries, Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP), Wijk aan Zee, Vereniging van Allergie Patiënten

 

Met ondersteuning van

  • Dr. L.F.J. (Lydia) Welling – van Overveld, adviseur, Qualicura, Breda
  • W.F.E.J (Willemijn) Irvine, MSc, adviseur, Qualicura, Breda

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS ), een overzicht vindt u hieronder:

 

De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij Qualicura.

Werkgroep lid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Aalberse

Huisarts Huisartsenpraktijk Postjesweg Amsterdam

NHG werkgroep, ZZP werkzaam tegen betaling en arts allergoloog bij DC klinieken. Maar sinds uitbreiding werkzaamheden als huisarts sinds 2018 niet meer daar gewerkt.

Geen

Geen

Gerth van Wijk

Hoogleraar en sectiehoofd Allergologie , afdeling Interne geneeskunde, Erasmus MC Rotterdam

President UEMS Section&Board Allergology, onbetaald

Chair Specialty Committee EAACI, onbetaald

Adviseurschap (betaald) voor ALK-Abello tot 2018.

 

Geen, omdat het adviseurschap niet heeft overlapt met deelname aan de richtlijnwerkgroep Daarnaast betrof het geen adviseurschap in een adviesraad, maar advies over de opzet van symposia.

De Groot

Allergoloog

Reinier de Graaf Groep

Delft

Jaarlijkse organisatie en geven van een masterclass voor KNO-artsen, deels gefinancierd door ALK Abello en MEDA

Deelname aan de RELIEF studie, een postmarketing onderzoek met de huisstofmijt tablet (Sublinguale immunotherapie), gefinancierd door ALK Abello

Geen, in de richtlijn wordt niet ingegaan op WELK product kan worden aanbevolen.

Kappen

Longarts Franciscus

Honorary Staff Member lmmunotollerance group Imperial college Londen (onbetaald) Lid: EAACI Task Force Biomarkers in Immunotherapie (onbetaald)

Lid: Commissie kwaliteit NVALT (onbetaald)

Lid: Sectie Astma NVALT (onbetaald)

2017 (eenmalig): ALK adviesraad biomarkers in immunotherapie

Geen actie. Lid adviesraad is twee jaar geleden gestopt.

Segboer

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Knulst

Dermatoloog, UMC Utrecht

Consultancy voor ALK, Novartis, DBV, betaald aan werkgever: UMC Utrecht

Consultancy voor ALK: betaald aan werkgever (UMCU). Research grants: TNO, FARRP, EC (SAFE, CREATE, Europrevall), ALK, Thermofisher, Dutch food safety authority, Nutricia/Danone, STW, DBV technologies, Novartis, EUROIMMUN

Geen actie omdat alle betaalde werkzaamheden zijn rechtstreeks uitbetaald aan de werkgever en er dus geen sprake is van persoonlijk gewin van deze betaling.

Van Leer

Kinderarts allergoloog

Lid hoofdredactie Ned Tijdschrift Allergie, Astma en Immunologie (onbetaald)

Geen

Geen

Slabbers

Kinderarts

Geen

Geen

Geen

Stadermann

Kinderallegoloog

Geen

Geen

Geen

Thuijl

Kinderarts fellow Allergologie & Kinderarts

Geen

Geen

Geen

De Vries

Secretaris bij de Vereniging van Allergie Patiënten

Secretaris; is vrijwilligerswerk; onbetaald.

Geen

Geen

Welling

Adviseur Qualicura

Geen

Geen

Geen

Irvine

Adviseur Qualicura

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Vereniging van Allergie Patiënten (VAP) in de werkgroep. De VAP heeft input gegeven tijdens de knelpuntenanalyses en op de teksten, waaronder de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAP.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat geconstateerd is dat op basis van de uitgangsvragen nog onvoldoende vastgesteld kan worden of er een adequate set indicatoren ontwikkeld kan worden. In dat kader zal de ontwikkeling van indicatoren later plaatsvinden, echter niet binnen dit project.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpunteninventarisatie

In de eerste bijeenkomsten van de ontwikkelfase zijn knelpunten geïnventariseerd aan de hand van de volgende vraag: Wat zijn mogelijke knelpunten vanuit uw eigen vakgebied ten aanzien van allergeen immunotherapie voor inhalatie allergenen voor de bovenste luchtwegen met of zonder astma? Het gaat om vooral praktische knelpunten die naar de mening van de werkgroep leden niet voldoende aan bod zijn gekomen in de onder benoemde EAACI richtlijn uit 2017. Omdat EAACI als vertrekpunt voor de richtlijn is genomen is er niet gekozen voor een invitational conference. Om de richtlijn zoveel als mogelijk toe te spitsen op de situatie in de Nederlandse gezondheidszorg is op de aanvullende knelpunten zoals geformuleerd door de werkgroep wel een schriftelijke reactie en aanvullende inventarisatie van knelpunten gevraagd van Nederlandse stakeholders. Tevens werd gekeken of na het verschijnen van de EAACI richtlijn er nog nieuwe relevante publicaties geweest zijn.

 

Vertaling EAACI

De relevante modules (inclusief tabellen, bijlagen en referentielijst) uit de Allergen Immunotherapy Guidelines, EAACI, 2017 zijn vertaald door de voorzitter van de richtlijnwerkgroep. De teksten in de beantwoording van de uitgangsvragen 1.1, 1.7, 1.8, 1.9 en 1.10 zijn afkomstig uit de betreffende hoofdstukken van de EAACI-richtlijn. Gezien het omzetten van de conclusies uit de EAACI naar GRADE als zeer tijdrovend is beschouwd, is de weging van de conclusies uit de EAACI intact gelaten. De auteurs van de EAACI hebben gebruik gemaakt van een methode voor evidence based richtijn ontwikkelen en hebben daarbij de bewijskracht gewogen volgens het Oxford model voor levels of Evidence. De conclusies die zijn overgenomen uit de EAACI wijken daarom af van de formulering en weging zoals gebruikelijk volgens het GRADE model. Waar literatuursamenvatting en conclusies zijn vertaald uit de EAACI is getracht dit duidelijk aangegeven middels een aangepaste lay-out en verwijzing naar EAACI in de paragraaf titel.

 

De EAACI richtlijn is beoordeeld aan de hand van een checklist. Deze checklist is afkomstig uit een rapport van de NVU en NVALT, in samenwerking met de Federatie Medisch Specialisten en ondersteund door het Kennisinstituut (Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar Nederlandse praktijk, 2016).

 

Domein I - Onafhankelijkheid van de internationale richtlijn

De werkgroep heeft vastgesteld dat de internationale richtlijn op een zo onafhankelijk mogelijke wijze is opgesteld. De belangenverklaringen van de werkgroep leden (taskforce members) die betrokken zijn geweest bij het opstellen van de internationale richtlijn zijn vastgelegd en inzichtelijk gemaakt. Daarnaast verklaren de auteurs :“This Guideline was funded and supported by EAACI. The funder did not have any influence on the guideline production process, on its contents or on the decision to publish. Taskforce members’ conflicts of interest were declared at the start of the process and taken into account by the taskforce chairs as recommendations were formulated. Final decisions about strength of evidence for recommendations were checked by the methodologists who had no conflict of interests in this area.”

 

Domein II - Methodologische kwaliteit

De EAACI Richtlijn is opgesteld volgens de methode ‘evidence based richtlijn ontwikkeling’ (EBRO). Hierdoor is deze niet rechtstreeks over te nemen in aanbevelingen volgens de in Nederland gebruikelijke GRADE methodiek. De EBRO methodiek is in de EAACI echter wel degelijk neergezet. Op basis van onderstaande methodologische aspecten heeft de werkgroep voldoende vertrouwen in de kwaliteit van de internationale richtlijn.


De internationale richtlijn is in 2017 door de European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) vastgesteld. Er zijn systematische methoden gebruikt en de zoekverantwoording is beschikbaar voor het zoeken naar wetenschappelijk bewijsmateriaal. Er is een kwalitatief goede zoekstrategie uitgevoerd, doordat de zoekvraag helder is geformuleerd, er in relevante databases is gezocht, er relevante zoektermen zijn gebruikt, er in Medline (zowel met als zonder MeSH-terms) is gezocht en de referentielijsten van geselecteerde artikelen zijn gecheckt. Alle studies in de periode 1990 tot en met 2015 zijn meegenomen in de zoekstrategie. Het patiënten perspectief is geborgd door zitting name van patiëntvertegenwoordigers in de task force.

 

De methodologische kwaliteit van de criteria voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal was adequaat, doordat er duidelijke selectiecriteria zijn gehanteerd om studies te includeren. Daarnaast zijn de aantallen van gevonden studies, gelezen abstracts en gelezen volledige artikelen gerapporteerd. Ook is er een verantwoording gegeven over de geëxcludeerde artikelen die volledig zijn gelezen. Daarnaast zijn sterke punten en beperkingen van de bewijskracht van de gebruikte studies en de gebruikte methode om tot aanbevelingen te komen helder omschreven.

 

Naast de EAACI is ook Global Initiative for Astma Report (GINA, 2020) meegenomen in de analyse. De werkgroep heeft de methodologie van de GINA bestudeerd en heeft mede door onderstaande punten vertrouwen in de methodologische kwaliteit van dit rapport.

 

Het geraadpleegde GINA report is eveneens geen GRADE richtlijn maar maakt gebruik van de EBRO methodiek. De kwaliteit van bewijs is hierin geschaald naar de criteria van the National Heart, Lung and Blood Institute. Deze methode is consequent en degelijk toegepast. Daarnaast zijn er uitputtende systematische zoekmethoden gebruikt die is opgesteld door het GINA science committee. Explicite in- en exclusie criteria zijn bekend gemaakt en de aantallen gelezen, gescreende en geïncludeerde artikelen zijn inzichtelijk. In het GINA report wordt de methode van analyse en tot stand komen van aanbevelingen helder omschreven.

 

Het GINA report is zeer compleet doordat het tweemaal per jaar up to date wordt gemaakt. Op de GINA website is een track-changes document te vinden waarin inzichtelijk wordt gemaakt wat de precieze wijzigingen van de meest recente GINA zijn ten opzichte van de vorige versie. Een committee van professionals beoordeelt dan gezamenlijk alle nieuwe literatuur. Op basis van deze gezamenlijke analyse wordt relevante nieuwe literatuur opgenomen in de nieuwe versie van het rapport. Commissieleden met mogelijke belangenconflicten worden uitgesloten van deelname aan (bepaalde onderdelen van) deze analyse, wat het risico op bias verlaagt.

 

Domein III - Projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak

Naar het oordeel van de werkgroep leidt het adapteren van de internationale richtlijn tot een kosten- en/of tijdsbesparing ten opzichte van het starten van een regulier traject.

 

De aanbevelingen in de internationale richtlijn sluiten voldoende aan op de Nederlandse praktijk. Er is een compleet ogend raamwerk beschikbaar van de internationale richtlijn en in de internationale richtlijn is tevens een hoofdstuk opgenomen inzake implementatie en organisatie van zorg. De implementatie alsmede de organisatie van zorg toepasbaar maken naar de Nederlandse context is onderwerp van deze richtlijnontwikkeling.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. De concept uitgangsvragen zijn vergeleken met de Allergen Immunotherapy Guidelines, EAACI, 2017 en verdeeld over de werkgroepleden. Elk koppel werkgroepleden kreeg één tot vier uitgangsvragen. De voorzitter van de werkgroep heeft alle uitgangsvragen gerelateerd aan de EAACI guidelines op zich genomen.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Door alle werkgroepleden werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen een search gedaan. Deze search per uitgangsvraag is tussen de koppels vergeleken om eventuele discrepanties te analyseren.

 

In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvragen te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. Voor een aantal uitgangsvragen is geen systematische literatuursearch uitgevoerd omdat de recente EAACI richtlijn 2017 of het GINA 2020 report directe aansluiting boden op de uitgangsvraag.. Voor de gebruikte databases, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria voor de modules overgenomen uit de EAACI, wordt verwezen naar de originele EAACI richtlijn. De gebruikte EAACI richtlijn is gepubliceerd in 2017. Voor uitgangsvraag 1.7 is daarom een nieuwe search gedaan om te achterhalen of relevante literatuur nog mist. Uitgangsvraag 3.2 is zodanig context gebonden dat dit uitsluitend gebaseerd is op expert opinion. Onderstaande tabel maakt inzichtelijk voor welke uitgangsvragen een systematische search is uitgevoerd of gebruik is gemaakt van de EAACI of GINA.

 

 

EAACI

GINA

Literatuur search

Uitgangsvraag

1.1

x

 

 

1.2

 

 

x

1.3

 

 

x

1.4

 

 

x

1.5

 

 

x

1.6

 

 

x

1.7

x

 

x

1.8

x

 

 

1.9

x

 

 

1.10

x

 

 

2.1

x

x

x

2.2

 

x

x

2.3

x

 

x

3.1

x

 

 

3.2

Expert opinion

3.3

x

 

 

3.4

x

 

 

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirect bewijs, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij één van de cruciale uitkomstmaten. Conclusies uit niet-vergelijkende studies konden niet worden beoordeeld met GRADE en hebben daarom het kenmerk: ‘Kwaliteit van bewijs’.

Bij de uitgangsvragen gebaseerd op de EAACI richtlijn, is gekozen om de tabellen direct over te nemen. Die tabellen bevatten echter aanbevelingen met een level of evidence van zowel de conclusie als de aanbeveling. Er zijn geen aparte tabellen met conclusies en aanbevelingen gemaakt om fouten en verwarring te voorkomen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Hierbij zijn ook per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. Voor de aanbevelingen vanuit de EAACI hoofdstukken, heeft de EAACI task force de sterkte van aanbeveling bepaald. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Voorwaarden’.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Allergie immunotherapie en astma