Diagnostiek ADHD bij volwassenen

Beoordeeld: 08-07-2015

ADHD is een psychische stoornis die begint in de jeugd en die vaak persisteert tot in de volwassenheid. De kernsymptomen van ADHD zijn: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Het chronische beloop van ADHD vergemakkelijkt het onderscheid met veel andere psychische stoornissen, die later beginnen en een meer episodisch beloop kennen.
Er is discussie over de vraag of ADHD moet worden gezien als een categorale of een dimensionele stoornis, waarvan we de uiterste en disfunctie veroorzakende symptomen of karaktertrekken benoemen als stoornis. Er is een groeiende evidentie voor deze laatste opvatting (Chen e.a., 2008; Levy e.a., 1997; Toplak e.a., 2009, 2012). In de praktijk lijkt het echter noodzakelijk om van een categoraal kader uit te gaan bij het nemen van beslissingen over diagnostiek en behandeling (Coghill & Sonuga-Barke, 2012). De beschrijving in de DSM gaat uit van een categoraal kader.

De DSM-IV-criteria voor ADHD worden in tabel 1 weergegeven.
Inmiddels is de DSM-5 uitgekomen; de veranderingen in de DSM-5 ten opzichte van de 20 DSM-IV zijn cursief weergegeven in de onderstaande tabel. Indien er in de tabel voor een tekst ‘DSM-IV’ staat, betekent dit dat de daaropvolgende tekst niet meer in de DSM-5 is opgenomen.

Tabel 1: DSM-IV-criteria voor ADHD (APA, 1994)

DSM-IV-criteria voor ADHD (APA, 1994)

314.xx Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (attentiondeficit/hyperactivity disorder)

A. Ofwel (1), ofwel (2) DSM-5: Een voordurend patroon van aandachtstekort en/of hyperactiviteit/impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of met de ontwikkeling, gekarakteriseerd door (1) en/of (2)

1. Aandachtstekort

Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau:

DSM-5: Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet past bij het ontwikkelingsniveau en die directe negatieve invloed heeft op sociale en academische/beroepsmatige activiteiten. NB: De symptomen zijn niet uitsluitend een uiting van oppositioneel gedrag, onhandelbaarheid, vijandigheid of van het onvermogen om taken en instructies te begrijpen. Voor oudere adolescenten en volwassenen (> 17 jaar) zijn ten minste vijf symptomen vereist.

Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten. DSM-5: bijvoorbeeld: ziet details over het hoofd of mist die, werkt onnauwkeurig
Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden. DSM-5: bijvoorbeeld: heeft moeite om gefocust te blijven bij lezingen, gesprekken of bij het lezen van lange stukken tekst
Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt. DSM-5: bijvoorbeeld: is in gedachten elders, ook onder duidelijke externe afleiding
Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen. DSM-IV: (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen). DSM-5: bijvoorbeeld: begint aan taken maar verliest snel de interesse en is snel afgeleid
Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten. DSM-5: Bijvoorbeeld: heeft moeite met opeenvolgende taken te organiseren, heeft moeite spullen en bezittingen op orde te houden; levert slordig, ongeorganiseerd werk; heeft moeite met tijdsmanagement; haalt deadlines vaak niet
Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoals school- of huiswerk). DSM-5: bijvoorbeeld: school- of huiswerk; voor oudere adolescenten: een afkeer om rapporten te schrijven, formulieren in te vullen of lange stukken tekst te bestuderen
Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden DSM-IV: (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap). DSM-5: bijvoorbeeld: huiswerk, potloden, boeken, gereedschap, portemonnee, sleutels, papierwerk, bril, mobiele telefoon
Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels. DSM-5: voor oudere adolescenten en volwassenen kunnen het ook de eigen gedachten over andere onderwerpen zijn die afleiden
Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden. DSM-5: bijvoorbeeld: klusjes of boodschappen doen; voor oudere adolescenten en volwassenen, vergeten terug te bellen, rekeningen te betalen, afspraken na te komen

2. Hyperactiviteit en impulsiviteit

Zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau:

DSM-5: Zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet past bij het ontwikkelingsniveau en die directe negatieve invloed heeft op sociale en academische/beroepsmatige activiteiten. NB: De symptomen zijn niet uitsluitend een uiting van oppositioneel gedrag, onhandelbaarheid, vijandigheid of van het onvermogen om taken en instructies te begrijpen. Voor oudere adolescenten en volwassenen (> 17 jaar) zijn ten minste vijf symptomen vereist.

DSM-IV: Hyperactiviteit

beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel
staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten. DSM-5: (bijvoorbeeld: komt van zijn plaats in de klas, op kantoor of op het werk, of in andere situaties waar je hoort te blijven zitten)
rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid)
kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten
is vaak “in de weer” of “draaft maar door”. DSM-5: (bijvoorbeeld: is niet in staat of heeft grote moeite om langere tijd stil en rustig te zijn, zoals in restaurants, of bij bijeenkomsten; wordt door anderen ervaren als rusteloos of moeilijk bij te houden)
praat vaak aan een stuk door

DSM-IV: Impulsiviteit

gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn. DSM-5: (bijvoorbeeld: maakt andermans zinnen af; kan niet op de beurt wachten tijdens gesprekken)
heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten. DSM-5: (bijvoorbeeld: bij wachten in een rij)
verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes). DSM-5: (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes van anderen; gebruikt spullen van andere zonder eerst toestemming te vragen; adolescenten en volwassenen kunnen zich opdringen bij activiteiten van anderen of nemen deze over)

B. Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken, waren voor het zevende jaar aanwezig. DSM-5: …voor het twaalfde jaar aanwezig

C. Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen DSM-IV: (bijvoorbeeld op school of werk en thuis). DSM-5: (bijvoorbeeld: thuis, op school of werk, bij vrienden of bekenden, of bij andere activiteiten)

D. Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren.

E. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis). In de DSM-5 wordt de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet meer genoemd.

Codering op basis van subtype: DSM-5: Codering op basis van presentatiewijze

314.01 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, gecombineerde type (attention-deficit/hyperactivity disorder, combined type): indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan zowel criterium A1 als A2

DSM-5: 314.01 Gecombineerde presentatie: indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan zowel criterium A1 als A2.

314.00 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, overwegend onoplettendheidstype (attention-deficit/hyperactivity disorder, predominantly inattentive type): indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A1 voldaan wordt, maar niet aan criterium A2

DSM-5: 314.00 Overwegend onoplettende presentatie: indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A1 voldaan wordt, maar niet aan criterium A2

314.01 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, overwegend hyperactiefimpulsief type (attention-deficit/hyperactivity disorder, predominantly hyperactiveimpulsive type): indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A2 voldaan wordt, maar niet aan criterium A1

DSM-5: 314.01 Overwegend hyperactief/impulsieve presentatie: indien gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A2 voldaan wordt, maar niet aan criterium A1.

In gedeeltelijke remissie: Als in het verleden werd voldaan aan de volledige criteria, maar in de laatste 6 maanden aan minder dan de volledige criteria, en de symptomen nog steeds leiden tot beperkingen in sociaal, opleidings- of professioneel functioneren.

DSM-5: Huidige ernst:

Licht: weinig tot geen extra symptomen boven het vereiste aantal voor de diagnose, en geringe beperkingen in het sociale of professionele functioneren.
Mild: symptomen of functionele beperkingen tussen licht en ernstig in.
Ernstig: veel meer symptomen dan nodig voor de diagnose, of meerdere ernstige symptomen, of de symptomen leiden tot aanzienlijke beperkingen in het sociale of professionele functioneren

Het doel van diagnostisch onderzoek naar ADHD is vaststellen of aan de kenmerken van ADHD wordt voldaan volgens de criteria van de DSM-IV. In grote lijnen gaat het er in de DSM-IV om dat de kenmerken van ADHD:

In de jeugd begonnen zijn,
Voldoende ernstig zijn,
Levenslang aanwezig zijn geweest
Levenslang disfunctioneren hebben veroorzaakt

Daarnaast onderzoekt de clinicus de comorbiditeit en differentiaaldiagnostiek, om ADHD van andere stoornissen te kunnen onderscheiden. Voor het diagnostisch onderzoek worden behalve de patiënt, zo mogelijk ook familieleden en de partner uitgenodigd om over het functioneren in respectievelijk de kindertijd en in volwassenheid te rapporteren.

De DSM-IV gaat ervan uit dat ADHD in de kindertijd begonnen moet zijn. Is dat niet het geval, dan is er sprake van een andere stoornis. Hierbij dient onderscheid gemaakt te worden tussen de situatie dat een patiënt zich de symptomen in de kindertijd niet goed meer kan herinneren en het afwezig zijn van ADHD-symptomen. De onderzoeker moet besluiten wat het meest aannemelijk is. Symptomen van ADHD kunnen ook voorkomen bij andere stoornissen, zo kunnen concentratieklachten ook duiden op een depressieve stoornis. De clinicus moet vaststellen dat de symptomen door ADHD worden veroorzaakt en niet door een andere stoornis. Door naar de hele levensgeschiedenis te kijken kunnen andere stoornissen vaak uitgesloten worden, aangezien deze meer episodisch van aard zijn, terwijl ADHD vanaf de kindertijd chronisch persisteert.

Bij zowel kinderen als volwassenen met ADHD is vaak sprake van comorbiditeit (in ongeveer 75%). Veelvoorkomende comorbide aandoeningen zijn: leerstoornissen, gedragsstoornissen, stemmings- en angststoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen, autismespectrumstoornissen, slaapstoornissen, bulimia nervosa, PTSS, ‘restless legs’ en obsessieve-compulsieve stoornis (Biederman e.a., 1993; Kooij, 2010).

In de praktijk ervaren onderzoekers en clinici de volgende beperkingen van het gebruik van de DSM-IV-criteria bij volwassenen:

De DSM-IV-criteria voor ADHD zijn voor kinderen geformuleerd en gevalideerd en daardoor moeilijker toepasbaar bij volwassenen.
De voorwaarde van een aanvang van de klachten voor het zevende levensjaar is voor volwassenen te restrictief doordat de symptomen retrospectief moeten worden vastgesteld.
Bepaalde symptomen en beperkingen passen bij de kindertijd, maar niet bij oudere patiënten. Het profiel van symptomen verandert naarmate mensen ouder worden. Bij volwassenen ziet men meer hinder door het aandachtstekort, terwijl symptomen van hyperactiviteit vaak meer innerlijk worden ervaren of worden gecompenseerd door veel sporten en/of gebruik van alcohol en drugs.
De grenswaarde in de DSM-IV is gebaseerd op normen bij kinderen en ligt bij zes van de negen symptomen. Deze norm lijkt voor volwassenen te restrictief.

Deze beperkingen worden ook in de literatuur genoemd (Adler e.a., 2006; McGough & McCracken, 2006; Stes e.a., 2005; Kooij e.a., 2010). De DSM-5 die in 2013 is gepubliceerd, komt aan een aantal van deze beperkingen tegemoet.

Er worden meer voorbeelden van gedrag voor verschillende leeftijden bij de verschillende criteria gegeven.
De symptomen moeten aanwezig zijn geweest voor het 12e i.p.v. het 7e jaar.
De symptomen moeten nog steeds aanwezig zijn op twee of meer terreinen, maar deze zijn uitgebreid: het betreft op school, op het werk, met vrienden of bekenden of elders.
Het afkappunt voor het aantal huidige symptomen is voor adolescenten ouder dan 17 jaar en volwassenen verlaagd van 6 naar 5 symptomen voor aandachtstekort en/of hyperactiviteit en impulsiviteit.

Uitgangsvragen diagnostiek ADHD
In de onderstaande modules komen twee uitgangsvragen aan de orde, te weten:

Is er een gevalideerd instrument om de diagnose ADHD bij volwassenen betrouwbaar vast te stellen volgens de DSM-IV-criteria?
Waar moet het afkappunt voor symptomen in de volwassenheid liggen om een betrouwbare diagnose ADHD bij volwassenen te kunnen stellen?

Literatuuronderzoek en selectieproces
Voor het beantwoorden van de twee uitgangsvragen over de diagnostiek van ADHD kwamen 993 artikelen naar voren uit de literatuursearch (zie Zoekverantwoording). De werkgroep maakte op basis van titel en samenvatting een eerste selectie, resulterend in 70 artikelen. Bij het selecteren werd vooral gelet op de algemene relevantie voor de uitgangsvragen. Vervolgens werden deze artikelen beoordeeld op basis van samenvatting en soms de volledige tekst, waarbij werd gelet op relevantie voor de uitgangsvragen en methodologische kwaliteit. Na deze tweede selectie bleven voor uitgangsvraag 1 uiteindelijk 21 artikelen over, voor uitgangsvraag 2 bleef slechts één artikel over.

De geïncludeerde artikelen werden door de reviewers beoordeeld op geschiktheid op grond van de volledige tekst. Bovendien werd een aanvullende handmatige search door de reviewers gedaan voor specifieke gegevens over de instrumenten en droegen werkgroepleden mogelijk relevante artikelen aan. Een overzicht van de uiteindelijk geïncludeerde en geëxcludeerde literatuur voor uitgangsvraag 1 en 2 staat in Zoeken en selecteren onder de respectievelijke modules.. De artikelen die geschikt waren voor het beantwoorden van de uitgangsvragen werden vervolgens door de reviewers beoordeeld op methodologische kwaliteit. Van elk artikel werd een samenvatting gemaakt in een bewijstabel. De formats hiervoor zijn afkomstig van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), een organisatie in Groot-Brittannië die richtlijnen ontwikkelt.

Diagnostische instrumenten
Inleiding
ADHD in de volwassenheid is een klinische diagnose. Geen enkel diagnostisch instrument kan het uitgebreide klinische onderzoek van een clinicus met expertise op het gebied van ADHD vervangen, waarbij de clinicus de antwoorden dient te wegen en beoordeelt of een symptoom aanwezig is of niet. Instrumenten kunnen wel een hulpmiddel zijn.

Gevonden diagnostische instrumenten
De werkgroep selecteerde 21 artikelen voor de beantwoording van de uitgangsvraag over een gevalideerd diagnostisch instrument voor de diagnose ADHD bij volwassenen. De werkgroep droeg aanvullend het artikel van Taylor e.a. (2011) aan, dat een recent overzicht geeft van met name screeningsinstrumenten. In deze 22 artikelen werden 8 diagnostische interviews genoemd of beschreven die internationaal gebruikt worden (onderstaande tabel).

Tabel 2: Diagnostische interviews voor ADHD bij volwassenen

Instrument (afkorting)	Volledige naam en inhoud	Nederlandse versie en vindplek
ACDS v 1.2	Adult ADHD Clinician Diagnostic Scale - Engelstalig - Semigestructureerd interview - Bevat ADHD-Rating Scale (ADHDRS) voor ADHD bij kinderen en een aanpassing van de ADHD-RS om huidige ADHD te meten bij volwassenen	Geen Nederlandse versie beschikbaar. Schaal is verkrijgbaar bij Lenard Adler, MD. NYU School of Medicine. adultADHD@med.nyu.edu
ADHS-DC (in Engels ADHD-OR)	Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung, Diagnosecheckliste - Duitstalig - 2 versies: een zelfrapportage (ADHS-SB) en een versie voor de diagnosticus (ADHS-DC) - Op basis van de DSM-IV en de ICD-10 - Meet huidige symptomen, aanvang en ernst van de beperkingen.	Geen Nederlandse versie beschikbaar. Rösler, M., Retz, W., RetzJunginger, P., e.a. (2004). [Tools for the diagnosis of attentiondeficit/hyperactivity disorder in adults. Self-rating behaviour questionnaire and diagnostic checklist]. [German] Nervenarzt 2004, 75(9), 888-895.
AI	Adult Interview - Engelstalig - Meet psychiatrische symptomen, pervasiviteit, functionele beperkingen, comorbiditeit (zeer uitgebreid, onder meer gedragsstoornissen, antisociale persoonlijkheidsstoornis, angst- en stemmingsstoornissen).	Geen Nederlandse versie beschikbaar. Barkley, R.A., & Murphy, K.R. (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A clinical workbook. New York: Guilford Press.
BADDS-Diagnostic Form	Brown Attention Deficit Disorder Scales – Diagnostic Form - Engelstalig - Genormeerd en gestandaardiseerd instrument (versie ≥18 jaar) - Bevat WAIS voor IQ versus concentratieniveau - Meet geschiedenis, functionele beperkingen, symptomen in kindertijd en volwassenheid, informatie van belangrijke anderen, comorbiditeit (zeer uitgebreid).	Geen Nederlandse versie beschikbaar. Brown, T.E. (1996). Brown Attention-Deficit Disorder Scales for adolescents and adults. San Antonio: The psychological Corporation. http://www.drthomasebrown.com/ assess_tools/n_forms.html https://www.pearsonassessments.com/store/usassessments/en/Store/Professional-Assessments/Behavior/Attention-ADHD/Brown-Attention-Deficit-Disorder-Scales/p/100000456.html
CAADID	Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV - Engelstalig - Gestructureerd interview - Op basis van DSM-IV - Vraagt 18 symptomen in kindertijd en volwassenheid uit, de aanvang, chroniciteit en beperkingen die ermee samenhangen en de meest voorkomende comorbide stoornissen in de ontwikkelingsgeschiedenis.	Geen Nederlandse versie beschikbaar. Epstein, J., Johnson, D.E., & Conners, C.K. (2001). Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID). North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems. http://downloads.mhs.com/caadid/caadid.pdf
DIS-L	Diagnostic Interview Schedule-IV Section L - Engelstalig - Volledig gestructureerd interview - Meet symptomen, aanvang, duur en beperkingen in de kindertijd en persisteren van symptomen tot in de volwassenheid - Ontwikkeld om retrospectief de DSM-IV-criteria voor ADHD in de kindertijd bij volwassenen te beoordelen. Het precieze aantal symptomen in de volwassenheid wordt níet uitgevraagd.	Geen Nederlandse versie breed beschikbaar, alleen voor onderzoek. Robins, L.N., Cottler, L.B., Bucholz, K.K. & Compton, W. (1995). Diagnostic interview Schedule for DSM-IV (DIS-IV). St. Louis, MO: Washington University, St Louis, School of Medicine, Department of Psychiatry.
DIVA 2.0	Diagnostisch Interview voor ADHD bij volwassenen, 2.0 - Nederlandstalig - Semigestructureerd interview - Gebaseerd op de 18 DSM-IVcriteria voor ADHD - Bevat uitgebreid onderdeel over beperkingen in het functioneren door de symptomen op vijf levensterreinen	Nederlandse versie en in zeventien andere talen gratis online beschikbaar. Meer vertalingen zijn onderweg http://www.divacenter.eu/
WRI	Wender-Reimherr Interview - Engelstalig - Meet symptomen van ADHD bij volwassenen - Gebaseerd op de Utah-criteria, die verschillen van de criteria van de DSM-IV en de ICD-10	Geen Nederlandse versie beschikbaar, maar wel vertaald voor onderzoek. Wender, P.H. (1995). Attention deficit hyperactivity disorder in adults. New York: Oxford University Press.

De in de tabel opgenomen instrumenten ondersteunen de diagnosticus bij het beoordelen van de huidige symptomen en die in de kindertijd, alsmede van het disfunctioneren dat met de ADHD-symptomen samenhangt. Alleen voor de CAADID, de DIS-L en de WRI werden (beperkt) data gevonden over de psychometrische kwaliteit en/of diagnostische accuratesse (in achtereenvolgens Epstein & Kollins, 2006; Kooij e.a, 2008; Rösler e.a., 2008). Van de 21 geselecteerde artikelen bevatten 19 geen originele data over de psychometrische kwaliteit en/of diagnostische accuratesse van de diagnostische interviews en werden daarom geëxcludeerd voor deze uitgangsvraag.

De werkgroep besloot de CAADID, de DIS-L en de WRI te onderzoeken omdat hierover psychometrische data beschikbaar zijn. De DIVA 2.0 werd tevens onderzocht omdat deze in het Nederlands beschikbaar is. De CAADID, de DIS-L en de DIVA 2.0 zijn gebaseerd op de DSM-IV-criteria; de WRI is gebaseerd op de zogenaamde Utah-criteria, die anders zijn dan de criteria in de DSM-IV of ICD-10. De DIS-L en de WRI zijn uitsluitend voor onderzoek vertaald in het Nederlands, maar niet breed beschikbaar voor de praktijk. De CAADID is niet vertaald in het Nederlands.

Daarnaast werden in de literatuur een aantal screeningsinstrumenten gevonden die internationaal gebruikt worden. Een overzicht hiervan is te vinden in aanverwant Screeningsinstrumenten. Deze aanverwant bevat gegevens die uitsluitend afkomstig zijn uit de literatuur die we voor uitgangsvraag 1 gevonden hebben. Het betreft met name instrumenten die (de ernst van de) huidige ADHD-symptomen meten en waarmee vastgesteld kan worden of nader diagnostisch onderzoek naar ADHD geïndiceerd is. Sommige instrumenten meten tevens de kenmerken in de kindertijd, de aanvang van de symptomen en/of de beperkingen die met de symptomen samenhangen.

Onderbouwing

Referenties

Abrines, N., Barcons, N., Marre, D., Brun, C., Fornieles, A., & Fumadó, V. (2012). ADHD-like symptoms and attachment in internationally adopted children. Attachment & Human Development, 14(4), 405-423.
Adler, L.A., Barkley, R.A., Wilens,T.E., & Ginsberg, D.L. (2006). Differential diagnosis of attentiondeficit/hyperactivity disorder and comorbid conditions. Primary Psychiatry, 13(5), 1-14.
Adler, L.A., Goodman, D.W., Kollins, S.H., Weisler, R.H., Krishnan, S, Zhang, Y., e.a. (2008). Doubleblind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of lisdexamfetamine dimesylate in adults with attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 69(9), 1364-1373.
Adler, L., Spencer, T., McGough, J.J., & Jiang, H. (2009b). Long-term effectiveness and safety of dexmethylphenidate extended-release capsules in adult ADHD. Journal of Attention Disorders, 12(5), 449-459.
Adler, L.A., Spencer, T., McGough, J.J., Jiang, H., & Muniz, R. (2009d). Long-term effectiveness and safety of dexmethylphenidate extended-release capsules in adult ADHD. Journal of Attention Disorders, 12(5), 449-59
Adler, L.A., Spencer, T.J., Milton, D.R., Moore, R.J., & Michelson, D. (2005). Long-term, open-label study of the safety and efficacy of atomoxetine in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: an interim analysis. Journal of Clinical Psychiatry, 66(3), 294-299.
Adler, L., Wilens, T., Zhang, S., Durell, T., Walker, D., Schuh, L., e.a. (2009c). Retrospective safety analysis of atomoxetine in adults ADHD patients with or without comorbid alcohol abuse and dependence. American Journal on Addictions, 18, 393-401.
Adler, L.A., Zimmerman, B., Starr, L.H., Silber, S., Palumbo, J., Orman, C., & Spencer, T. (2009a). Efficacy and safety of OROS methylphenidate in adults with attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 29(3), 239-247
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (4th edition). Washington DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental health disorders (5th edition). Washington DC: American Psychiatric Association.
Barkley, R.A., & Murphy, K.R. (1998). Attention-decifit hyperactivity disorder. A clinical workbook. New York: Guilford Press.
Barkley, R.A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K. (2002). The persistence of attentiondeficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. Journal of Abnormal Psychology, 111(2), 279-289.
Barkley, R.A., e.a. (2006). Young adult outcome of hyperactive children: adaptive functioning in major life activities. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45(2), 192-202.
Barton, J. (2005). Atomoxetine: a new pharmacotherapeutic approach in the management of attention deficit/hyperactivity disorder. Archives of Disease in Childhood, 90(Suppl 1), i26-9.
Biederman, J., Faraone, S.V., Milberger, S.J., Chen, J.G., Mick, L., Greene E., e.a. (1996). Is childhood oppositional defiant disorder a precursor to adolescent conduct disorder? Findings from a four-year follow-up study of children with ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 35(9), 1193-1204.
Biederman, J., Faraone, S.V., Spencer, T., Wilens, T., Norman, D., Lapey, K.A., e.a. (1993). Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 150(12), 1792-8.
Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S.V. (2000). Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry, 157(5), 816-818.
Biederman, J., Mick, E., Surman, C., Doyle, R., Hammerness, P., Harpold, T., e.a. (2006). A randomized, placebo-controlled trial of OROS methylphenidate in adults with attention- deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 59, 829-835
Biederman, J., Mick, E., Surman, C., Doyle, R., Hammerness, P., Kotarski, M., e.a. (2010). A randomized, 3-phase, 34-week, double-blind, long-term efficacy study of osmotic-release oral systemmethylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 30(5), 549-553.
Biederman, J., Spencer, T.J., Wilens, T.E., Weisler, R.H., Read S.C., & Tulloch S.J. (2005). Long-term safety and effectiveness of mixed amphetamine salts extended release in adults with ADHD. CNS Spectrums, 10(12,Suppl20), 16-25.
Bijlenga, D., e.a. (2013). Associations between sleep characteristics, seasonal depressive symptoms, lifestyle, and ADHD symptoms in adults. Journal of Attention Disorders, 17(3), 261-274.
Bolea-Alamañac, B,M., Green, A., Verma, G., Maxwell, P., & Davies, S.J. (2014a). Methylphenidate use in pregnancy and lactation: a systematic review of evidence. British Journal of Clinical Pharmacology, 77(1), 96-101.
Bolea-Alamañac, B., Nutt, D.J., Adamou, M., Asherson, P., Bazire, S., Coghill, D., e.a., British Association for Psychopharmacology (2014b). Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder: update on recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal for Psychopharmacology, 28(3), 179-203.
Boonstra, A.M., Oosterlaan, J., Sergeant, J.A., & Buitelaar, J.K. (2005). Executive functioning in adult ADHD: A meta-analytic review. Psychological Medicine, 35(8), 1097-1108.
Botting, N. Powls, A., Cooke, R.W., & Marlow, N. (1997). Attention deficit hyperactivity disorders and other psychiatric outcomes in very low birth weight children at 12 years. Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines, 38(8), 931-941.
Bouffard, R., Hechtman, L., Minde, K., & Iaboni-Kassab, F. (2003). The efficacy of 2 different dosages of methylphenidate in treating adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 48(8), 546-554.
Bradley, C. (1937). The behavior of children receiving benzedrine. The American Journal of Psychiatry, 94, 577-585.
Brown, T.E. (1996). Brown Attention-Deficit Disorder Scales for adolescents and adults. San Antoion: The psychological Corporation.
Bushe, C.J., & Savill, N.C. (2013). Systematic review of atomoxetine data in childhood and adolescent attention-deficit hyperactivity disorder 2009-2011: Focus on clinical efficacy and safety. Journal of Psychopharmacology, Mar 12. [Epub ahead of print]
Bymaster, F.P., Katner, J.S., Nelson, D.L., Hemrick-Luecke, S.K., Threlkeld, P.G., Heiligenstein, J.H., e.a. (2002). Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat: a potential mechanism for efficacy in attention deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology, 27(5), 699-711.
Caisley, H., & Müller, U. (2012). Adherence to medication in adults with attention deficit hyperactivity disorder and pro re nata dosing of psychostimulants: a systematic review. European psychiatry, 27(5), 343-349.
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA) (2011). Canadian ADHD Practice Guidelines. (Third Edition). Toronto: CADDRA.
Carpentier, P.J., Jong, C.A.J. de, Dijkstra, B.A.G., Verbrugge, C.A.G., & Krabbe, P.F.M. (2005). A controlled trial of methylphenidate in adults with attention deficit/hyperactivity disorder and substance use disorders. Addiction, 100, 1868-1874.
Chen, W., Zhou, K., Sham, P., Franke, B., Kuntsi, J., Campbell, D., e.a. (2008). DSM-IV combined type ADHD shows familial assoiation with sibling trait scores: A sampling strategy for QTL linkage. American Journal of Medical Genetics. Part B, Neuropsychiatric Genetics, 147B, 1450-1460.
Coghill, D., & Sonuga-Barke, E.J. (2012). Annual research review: Categories versus dimensions in the classification and conceptualisation of child and adolescent mental disorders - implications of recent empirical study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53, 469-489.
Cortese, S., Angriman, M., Maffeis, C., e.a. (2008). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and obesity: a systematic review of the literature. Critical reviews in food science and nutrition, 48(6), 524- 537.
DAgati, E., Casarelli, L., Pitzianti, M.B., & Pasini, A. (2010). Overflow movements and white matter abnormalities in ADHD. Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry, 34(3), 441- 445.
Dalsgaard, S., e.a. (2015). Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet, Feb 26.
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie. (2015). Leitlinien ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie. www.awmf.org
Dideriksen, D., Pottegard, A., Hallas, J., Aagaard, L., & Damkier, P. (2013). First trimester in utero exposure to methylphenidate. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 112, 73-76.
Dijk, F. van, Lappenschaar, M., Kan, C., Verkes, R.J., & Buitelaar, J. (2011). Lifespan attention deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder symptoms in female patients: a latent class approach. Psychiatry Research, 190(2-3), 327-334
Doshi, J.A., Hodgkins, P., Kahle, J., Sikirica, V., Cangelosi, M.J., Setyawan, J., e.a. (2012). Economic impact of childhood and adult attention-deficit/hyperactivity disorder in the United States. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(10), 990-1002.e2.
Dresel, S., Krause, J., Krause, K.H., LaFougere, C., Brinkbäumer, K., Kung, H.F., e.a. (2000). Attention deficit hyperactivity disorder: binding of [99mTc]TRODAT-1 to the dopamine transporter before and after methylphenidate treatment. European Journal of Nuclear Medicine, 27(10), 1518-24.
Epstein, J., Johnson, D.E., & Conners, C.K. (2001). Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID). North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems.
Epstein, J.N., & Kollins, S.H. (2006). Psychometric properties of an adult ADHD diagnostic interview. Journal of Attention Disorders, 9(3), 504-514.
Ewijk, H. van, Heslenfeld, D.J., Zwiers, M.P., Buitelaar, J.K., & Oosterlaan, J. (2012). Diffusion tensor imaging in attention deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 36(4), 1093-1106.
Fayyad, J., de Graaf, R., Kessler, R., Alonso, J., Angermeyer, M., Demyttenaere, K., e.a. (2007). Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. British Journal of Psychiatry, 190, 402-409.
Fleuren, M.A.H., Wiefferink, C.H., & Paulussen, T.G.W. (2002). Belemmerende en bevorderende factoren bij de implementatie van zorgvernieuwingen in organisaties. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid.
Fones, C.S., Pollack, M.H., Susswein, L., & Otto, M. (2000). History of childhood attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) features among adults with panic disorder. Journal of Affective Disorders, 58(2), 99-106.
Fredriksen, M., e.a. (2014). Childhood and persistent ADHD symptoms associated with educational failure and long-term occupational disability in adult ADHD. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 6(2), 87-99.
Froehlich, T.E., Anixt, J.S., Loe, I.M., Chirdkiatgumchai, V., Kuan, L., & Gilman, R.C. (2011). Update on environmental risk factors for attention-deficit/hyperactivity disorder. Current Psychiatry Reports, 13(5), 333-44.
Fuemmeler, B.F., Ostbye, T., Yang, C., McClernon, F.J., & Kollins, S.H. (2010). Association between attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and obesity and hypertension in early adulthood: a population-based study. International Journal of Obesity (Lond), 5(6), 852-862.
Furczyk, K., & Thome, J. (2014). Adult ADHD and suicide. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 6(3), 153-158.
Ginsberg, Y., & Lindefors, N. (2012). Methylphenidate treatment of adult male prison inmates with attention-deficit hyperactivity disorder: randomised double-blind placebo-controlled trial with openlabel extension. British Journal of Psychiatry, 200(1), 68-73.
Ginsberg, Y., Hirvikoski, T., & Lindefors, N. (2010). Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) among longer-term prison inmates is a prevalent, persistent and disabling disorder. BMC Psychiatry, 10, 112.
Ginsberg, Y., Långström, N., Larsson, H., & Lichtenstein, P. (2013). ADHD and criminality: could treatment benefit prisoners with ADHD who are at higher risk of reoffending? Expert Review of Neurotherapeutics, 13(4), 345-348.
Ginsberg, Y., Quintero, J., Anand, E., Casillas, M., & Upadhyaya, H.P. (2014). Underdiagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in adult patients: a review of the literature. Primary Care Companion for CNS Disorders, 16(3).
Gizer, I.R., Ficks, C., & Waldman, I.D. (2009). Candidate gene studies of ADHD: a meta-analytic review. Human genetics, 126(1), 51-90.
Goossensen, M.A., van de Glind, G., Carpentier, P.J., Wijsen, R.M., van Duin, D., & Kooij, J.J. (2006). An intervention program for ADHD in patients with substance use disorders: preliminary results of a field trial. Journal of Substance Abuse and Treatment, 30(3), 253-259.
Graaf, R. de, Kessler, R.C., Fayyad, J., Have, M. ten, Alonso, J., Angermeyer, M., e.a. (2008). The prevalence and effects of adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) on the performance of workers: results from the WHO World Mental Health Survey Initiative. Occupational and Environmental Medicine, 65(12), 835-842.
Grol, R., & Wensing, M. (2006). Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
Guendelman, M.D., Ahmad, S., Meza, J.I., Owens, E.B., Hinshaw, S.P. (2015). Childhood attentiondeficit/hyperactivity disorder predicts intimate partner victimization in young women. Journal of Abnormal Child Psychology, Feb 10. [Epub ahead of print]
Guldberg-Kjär, T., & Johansson, B. (2009). Old people reporting childhood AD/HD symptoms: Retrospectively self-rated AD/HD symptoms in a population-based swedish sample aged 65-80. Nordic Journal of Psychiatry, 63(5), 375-382.
Habel, L.A., Cooper, W.O., Sox, C.M., Chan, K.A., Fireman, B.H., Arbogast, P.G., e.a. (2011). ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. JAMA, 306, 2673-2683.
Hawton, K., e.a. (2013). Psychiatric disorders in patients presenting to hospital following self-harm: a systematic review. Journal of Affective Disorders, 151(3), 821-830.
Hechtman, L., & Greenfield, B. (2003). Long-term use of stimulants in children with attention deficit hyperactivity disorder: safety, efficacy, and long-term outcome. Peadiatric Drugs, 5(12), 787-794.
Heiligenstein, E., Conyers, L.M., Berns, A.R., & Smith, M.A. (1998). Preliminary normative data on DSM-IV attention deficit hyperactivity disorder in college students. Journal of American College Health, 46, 185-188.
Holick, C.N., Turnbull, B.R., Jones, M.E., Chaudhry, S., Bangs, M.E., & Seeger, J.D. (2009). Atomoxetine and cerebrovascular outcomes in adults. Journal of Clinical Psychopharmacology, 29, 453-460.
Jain, U., Hechtman, L., Weiss, M., Ahmed, T.S., Reiz, J.L., Donnelly, e.a. (2007). Efficacy of a novel biphasic controlled-release methylphenidate formula in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: Results of a double-blind, placebo-controlled crossover study. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 268-277.
Jasinski, D.R., Faries, D.E., Moore, R.J., Schuh, L.M., & Allen, A.J. (2008). Abuse liability assessment of atomoxetine in a drug-abusing population. Drug and Alcohol Dependence, 95(1-2), 140-146.
Kaye, S., e.a. (2014). Risk behaviours among substance use disorder treatment seekers with and without adult ADHD symptoms. Drug & Alcohol Dependence, 144, 70-77.
Konstenius, M., Jayaram-Lindstrom, N., Beck, O., & Franck, J. (2010). Sustained release methylphenidate for the treatment of ADHD in amphetamine abusers: A pilot study. Drug and Alcohol Dependence, 108, 130-133.
Kooij, J.J.S., Burger, H., Boonstra, A.M., Van Der Linden, P.D., Kalma, L.E., & Buitelaar, J.K. (2004). Efficacy and safety of methylphenidate in 45 adults with attention-deficit/hyperactivitydisorder. A randomised placebo-controlled double-blind cross-over trial. Psychological Medicine, 34, 973-982.
Kooij, J.J.S., Buitelaar, J.K., Oord, E.J. van den, Furer, J.W., Rijnders, C.A., & Hodiamont, P.P. (2005). Internal and external validity of attention-deficit hyperactivity disorder in a population-based sample of adults. Psychological Medicine, 35(6), 817-827.
Kooij, J.J.S., & Francken, M.H. (2010). Diagnostisch Interview voor ADHD (DIVA 2.0) bij volwassenen. DIVA Foundation. In: Kooij, J.J.S. ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling. (3de druk). Amsterdam: Pearson Assessment and Information. www.divacenter.eu.
Kooij, J.J.S., Boonstra, A.M., Swinkels, S.H.N., Bekker, E.M., Noord. I. de, & Buitelaar, J.K.E. (2008). Reliability, validity, and utility of instruments for self-report and informant report concerning symptoms of ADHD in adult patients. Journal of Attention Disorders, 11(4), 445-458.
Kooij, J.J.S., Bejerot, S., Blackwell, A., e.a. (2010). European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry, 3(10), 67.
Kooij, J.J.S. (2010). ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling. (3de druk). Amsterdam: Pearson Assessment and Information.
Krause, K.H., Dresel, S.H., Krause, J., La Fougere, C., & Ackenheil, M. (2003). The dopamine transporter and neuroimaging in attention deficit hyperactivity disorder. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 27(7), 605-613.
Leentjens, A., & Burgers, J. (2008). Welke factoren zijn belangrijk bij succesvolle implementatie van richtlijnen? Tijdschrift voor Psychiatrie, 50(6), 329-335.
Levin, E.D., Conners, C.K., Silva, D., Canu, W., & March, J. (2001). Effects of chronic nicotine and methylphenidate in adults with attention deficit/hyperactivity disorder. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 9(1), 83-90.
Levin, F.R., Evans, S.M., Brooks, D.J., Kalbag, A.S., Garawi, F., & Nunes, E.V. (2006). Treatment of methadone-maintained patients with adult ADHD: Double-blind comparison of methylphenidate, bupropion and placebo. Drug and Alcohol Dependence, 81, 137-148.
Levin, F.R., Evans, S.M., Brooks, D.J., & Garawi, F. (2007). Treatment of cocaine dependent treatment seekers with adult ADHD: Double blind comparison of methylphenidate and placebo. Drug and Alcohol Dependence, 87, 20-29.
Levin, F.R., Mariani, J.J., Specker, S., Mooney, M., Mahony, A., Brooks, D.J., e.a. (2015). Extendedrelease mixed amphetamine salts vs placebo for comorbid adult attention-deficit/hyperactivity disorder and cocaine use disordera randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, April 18.
Levy, F., Hay, D.A., McStephen M, Wood, C., & Waltman I. (1997). Attention-deficit hyperactivity disorder: A category or a continuum? Genetic analysis of a large-scale twin study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 737-744.
Lichtenstein, P., Halldner, L., Zetterqvist, J., Sjölander, A., Serlachius, E., Fazel, S., e.a. (2012). Medication for attention deficit-hyperactivity disorder and criminality. New England Journal of Medicine, 367(21), 2006-2014.
Lieshout, M. van, Luman, M., Buitelaar, J., Rommelse, N.N., & Oosterlaan, J. (2013). Does neurocognitive functioning predict future or persistence of ADHD? A systematic review. Clinical Psychology Review, 33(4), 539-560.
Lim, L., Chantiluke, K., Cubillo, A.I., Smith, A.B., Simmons, A., Mehta, M.A., e.a. (2015). Disorderspecific grey matter deficits in attention deficit hyperactivity disorder relative to autism spectrum disorder. Psychological Medicine, 45(5), 965-976.
Loo, S.K., & Makeig, S. (2012). Clinical utility of EEG in attention-deficit/hyperactivity disorder: a research update. Neurotherapeutics, 9(3), 569-587.
Maia, C.R., Stella, S.F., Mattos, P., Polanczyk, G.V., Polanczyk, C.A., & Rohde, L.A. (2015). The Brazilian policy of withholding treatment for ADHD is probably increasing health and social costs. Revista Brasileira de Psiquiatrica, 37(1), 67-70.
Manor, I., e.a. (2010). Possible association between attention deficit hyperactivity disorder and attempted suicide in adolescents - a pilot study. European Psychiatry: the Journal of the Association of European Psychiatrists, 25(3), 146-150.
Matza, L.S., Devine, M.K., Haynes, V.S., Davies, E.W., Kostelec, J.M., Televantou, F., e.a. (2014). Health state utilities associated with adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Patient Preference and Adherence, 8, 997-1006.
Mazaheri, A., Fassbender, C., Coffey-Corina, S., Hartanto, T.A., Schweitzer, J.B., & Mangun, G.R. (2013). Differential oscillatory electroencephalogram between attention-deficit/hyperactivity disorder subtypes and typically developing adolescents. Biological Psychiatry, 76, 422-429.
McCarthy, S., Cranswick, N., Potts, L., Taylor, E., & Wong, I.C. (2009). Mortality associated with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) drug treatment: a retrospective cohort study of children, adolescents and young adults using the general practice research database. Drug Safety, 32, 1089- 1096.
McClernon, F.J., & Kollins, S.H. (2008). ADHD and smoking: from genes to brain to behavior. Annals of the New York Academy of Sciences, 1141, 131-147.
McGough, J.J., & McCracken, J.T. (2006). Adult attention deficit hyperactivity disorder: Moving beyond DSM-IV. American Journal of Psychiatry, 163(10), 1673-1675.
McRae-Clark, A.L., Carter, R.E., Killeen, T.K., Carpenter, M.J., White, K.G., & Brady KT. (2010). A placebo-controlled trial of atomoxetine in marijuana-dependent individuals with attention deficit hyperactivity disorder. American Journal on Addictions, 19(6), 481-489.
Medori, R., Ramos-Quiroga, J.A., Casas, M., Kooij, J.J.S., Niemela, A., Trott, G-E., e.a. (2008). A randomized, placebo-controlled trial of three fixed dosages of prolonged-release OROS methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 63(10), 981-989.
Michelson, D., Faries, D., Wernicke, J., Kelsey, D., Kendrick, K., Sallee, F.R., e.a.; Atomoxetine ADHD Study Group. (2001). Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled, dose-response study. Pediatrics, 108(5), E83.
Michelson, D., Adler, L., Spencer, T., Reimherr, F.W., West, S.A., Allen, A.J., e.a. (2003). Atomoxetine in adults with ADHD: Two randomized, placebo-controlled studies. Biological Psychiatry, 53, 112-120.
Michelson, D., Buitelaar, J.K., Danckaerts, M., Gillberg, C., Spencer, T.J., Zuddas, A., e.a. (2004). Relapse prevention in pediatric patients with ADHD treated with atomoxetine: a randomized, double- blind, placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 43(7), 896-904.
Millstein, R.B., Wilens, T.E., Biederman, J., & Spencer, T.J. (1997). Presenting ADHD symptoms and subtypes in clinically referred adults with ADHD. Journal of Attention Disorders, 2, 159-166.
Millichap, J.G., & Yee, M.M. (2012). The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 129(2), 330-337.
Minzenberg, M.J., & Carter, C.S. (2008). Modafinil: a review of neurochemical actions and effects on cognition. Neuropsychopharmacology, 33(7), 1477-502.
Modesto-Lowe, V., Chaplin, M., Soovajian, V., & Meyer, A. (2013). Are motivation deficits underestimated in patients with ADHD? A review of the literature. Postgraduate Medicine, 125(4), 47- 52.
Murphy, K., & Barkley, R.A. (1996). Prevalence of DSM -IV symptoms of ADHD in adult licensed drivers: Implications for clinical diagnosis. Journal of Attention Disorders, 3, 147-161.
National Institute for Health and Clinical Excellence (2008). NICE Guideline. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Manchester: NICE. www.nice.org.uk.
Noreika, V., Falter, C.M., & Rubia, K. (2013). Timing deficits in attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): evidence from neurocognitive and neuroimaging studies. Neuropsychologia, 51(2), 235-266.
Nylander, C., Tindberg, Y., & Fernell, E. (2015). Risky sexual behaviour among adolescents may be related to ADHD. Acta Paediatrica, Mar 12.
Pappadopulos, E., Woolston, S., Chait, A., Perkins, M., Connor, D.F., & Jensen, P.S. (2006). Pharmacotherapy of aggression in children and adolescents: efficacy and effect size. Journal of the Canadian Academy for Child and Adolescent Psychiatry, 15, 27-39.
Paterson, R., Douglas, C., Hallmayer, J., Hagan, M., & Krupenia, Z. (1999). A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of dexamphetamine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33(4), 494-502.
Polanczyk, G.V., Salum, G.A., Sugaya, L.S., Caye, A., Rohde, L.A. (2015). Annual research review: A meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 345-365.
Ramos-Quiroga, J.A., Picado, M., Mallorquí-Bagué, N., Vilarroya, O., Palomar, G., Richarte, V., e.a. (2013). The neuroanatomy of attention deficit hyperactivity disorder in adults: structural and functional neuroimaging findings. Revista de Neurologia, 56 Suppl 1, S93-106.
Reimherr, F.W., Hedges, D.W., Strong, R.E., Marchant, B.K., & Williams, E.D. (2005). Bupropion SR in adults with ADHD: a short-term, placebo-controlled trial. Neuropsychiatric disease and treatment, 1, 245-251.
Reimherr, F.W., Williams, E.D., Strong, R.E., Mestas, R., Soni, P., & Marchant, B.K. (2007). A doubleblind, placebo-controlled, crossover study of osmotic release oral system methylphenidate in adults with ADHD with assessment of oppositional and emotional dimensions of the disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 68(1), 93-101.
Reith DM, Edmonds L. (2007). Assessing the role of drugs in suicidal ideation and suicidality. CNS Drugs, 21(6), 463-472.
Retz, W., & Rösler, M. (2009). The relation of ADHD and violent aggression: What can we learn from epidemiological and genetic studies? International Journal of Law and Psychiatry, 32, 235-243.
Retz, W., Rösler, M., Ose, C., Scherag, A., Alm, B., Philipsen, A., e.a.; Study Group. (2012). Multiscale assessment of treatment efficacy in adults with ADHD: a randomized placebo-controlled, multi-centre study with extended-release methylphenidate. World Journal of Biological Psychiatry, 13(1): 48-59.
Ridder, A. de, & Graeve, D. de. (2006). Healthcare use, social burden and costs of children with and without ADHD in Flanders, Belgium. Clinical Drug Investigation, 26(2), 75-90.
Robins, L.N., Helzer, J.E., Croughan, J.L., e.a. (1981). The NIMH Diagnostic Interview Schedule, version III. Washington: Public Health Service.
Robins, L.N., Cottler L.B., Bucholz, K.K., & Compton, W. (1995). Diagnostic interview Schedule for DSM-IV (DIS-IV). St. Louis: Washington University, St Louis, School of Medicine, Department of Psychiatry.
Roskam, I., Stievenart, M., Tessier, R., Muntean, A., Escobar, M.J., Santelices, M.P., e.a. (2013). Another way of thinking about ADHD: the predictive role of early attachment deprivation in adolescents level of symptoms. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, Apr 20.
Rösler, M., Retz, W., Retz-Junginger, P., e.a. (2004). Tools for the diagnosis of attentiondeficit/hyperactivity disorder in adults. Self-rating behaviour questionnaire and diagnostic checklist. Nervenarzt, 75(9), 888-895.
Rösler, M., Retz, W., Retz-Junginger, P., Stieglitz, R.D., Kessler, H., Reimherr, F., e.a. (2008). ADHSDiagnose bei Erwachsenen. Nach DSM-IV, ICD-10 und den UTAH-Kriterien [Attention deficit hyperactivity disorder in adults. Benchmarking diagnosis using the Wender-Reimherr adult rating scale]. Nervenarzt, 79(3), 320-7.
Rösler, M., Fischer, R., Ammer, R., Ose, C., Retz, W. (2009). A randomised, placebo-controlled, 24- week, study of low-dose extended-release methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 258, 120-129.
Sandberg, S. (1996). Hyperkinetic or attention deficit disorder. The British Journal of Psychiatry, 169(1), 10-17
Schelleman, H., Bilker, W.B., Kimmel, S.E., Daniel, G.W., Newcomb, C., Guevara, J.P., e.a. (2012). Methylphenidate and risk of serious cardiovascular events in adults. American Journal of Psychiatry, 169, 178-185.
Schlander, M. (2007). Long-acting medications for the hyperkinetic disorders: A note on cost- effectiveness. European Child & Adolescent Psychiatry, 16(7), 421-429.
Schubiner, H., Saules, K., Arfken, C.L., Johanson, C.-E., Schuster, C.R., Lockhart, N., e.a. (2002). Double-blind placebo-controlled trial of methylphenidate in the treatment of adult ADHD patients with comorbid cocaine dependence. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 10(3), 286-294.
Schweren, L.J., de Zeeuw, P., & Durston, S. (2013). MR imaging of the effects of methylphenidate on brain structure and function in attention-deficit/hyperactivity disorder. European Neuropsychopharmacology, 23(10), 1151-1164.
Seidman, L.J., Valera, E.M., & Makris, N. (2005). structural brain imaging of attention-deficit/ hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 57(11), 1263-1272.
Seixas, M., Weiss, M., & Müller, U. (2012). Systematic review of national and international guidelines on attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Psychopharmacology, 26(6), 753-765.
Simon, V., Czobor, P., Bálint, S., Mészáros, A., & Bitter, I. (2009). Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 194(3), 204-211.
Slatkoff, J., & Greenfield, B. (2006). Pharmacological treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. Expert Opinion on Investigational Drugs, 15(6), 649-667.
Slachevsky Ch.A., Pérez J.C., Silva, J.R., Ruiz-Tagle, A., Mayol, R., Muñoz-Neira, C., e.a. (2012). [Prognostic heterogeneity of attention deficit/hyperactivity disorder in adults]. Revista Medica de Chile, 140(3), 379-385.
Solanto, M.V., Arnsten, A.F.T., & Castellanos, F.X. (2001). Stimulant drugs and ADHD: Basic and clinical neuroscience. New York: Oxford University Press.
Sonuga-Barke, E., Bitsakou, P., & Thompson, M. (2010). Beyond the dual pathway model: evidence for the dissociation of timing, inhibitory, and delay-related impairments in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49(4), 345-355.
Sonuga-Barke, E.J., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M., e.a.; European ADHD Guidelines Group. (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. American Journal of Psychiatry, 170(3), 275-289.
Spencer, T.J., e.a. (2014). Attention-deficit/hyperactivity disorder and adverse health outcomes in adults. Journal of Nervous Mental Disease, 202(10), 725-731.
Spencer, T.J., Adler, L.A., McGough, J.J., Muniz, R., Jiang, H., Pestreich, L., & Adult ADHD Research Group. (2007). Efficacy and safety of dexmethylphenidate extended-release capsules in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 61(12), 1380-1387.
Spencer, T.J., Adler, L.A., Weisler, R.H., & Youcha, S.H. (2008). Triple-bead mixed amphetamine salts (SPD465), a novel, enhanced extended-release amphetamine formulation for the treatment of adults with ADHD; a randomized, double-blind, multicenter, placebo-controlled study. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(9), 1437-1448.
Spencer, T., Biederman, J., Wilens, T., Prince, J., Hatch, M., Jones, J., e.a. (1998). Effectiveness and tolerability of tomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 155, 693-695.
Spencer, T., Biederman, J., Wilens, T.F.S., Prince, J., Gerard, K., Doyle, R., e.a. (2001). Efficacy of a mixed amphetamine salts compound in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 58(8), 775-782.
Spencer, T., Biederman, J., Wilens, T., Doyle, R., Surman, C., Prince, J., e.a. (2005). A large, doubleblind, randomised clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 57, 456-463.
Spencer, T., Wilens, T., Biederman, J., Faraone, S.V., Ablon, J.S., & Lapey, K. (1995). A double-blind, crossover comparison of methylphenidate and placebo in adults with childhood-onset attention-deficit hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 52(6): 434-443. Stes, S., DHaenen, H., & Kooij, J.J. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder in adults. Tijdschrift voor Geneeskunde, 61(20), 1445-1455.
Stevenson, J., Buitelaar, J., Cortese, S., Ferrin, M., Konofal, E., Lecendreux, M., e.a. (2014). Research review: the role of diet in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder--an appraisal of the evidence on efficacy and recommendations on the design of future studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55(5), 416-427.
Sutherland, S.M., Adler, L.A., Chen, C., Smith, M.D., & Feltner, D.E. (2012). An 8-week, randomized controlled trial of atomoxetine, atomoxetine plus buspirone, or placebo in adults with ADHD. The Journal of Clinical Psychiatry, 73(4), 445-450.
Taylor, F.B., & Russo, J. (2000). Efficacy of modafinil compared to detrroxamphetamine for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 10(4), 311-320.
Taylor, F.B., & Russo, J. (2001). Comparing guanfacine and dextroamphetamine for the treatment of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21(2), 223-228.
Taylor, A., Deb, S., & Unwin, G. (2011). Scales for the identification of adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a systematic review. Research in Developmental Disabilities, 32(3), 924-38.
Thorell, L.B., Rydell, A.M., & Bohlin, G. (2012). Parent-child attachment and executive functioning in relation to ADHD symptoms in middle childhood. Attachment & Human Development, 14(5), 517-32.
Toplak, M.E., Pitch, A., Flora, D.B., Iwenofu, L., Ghelani, K., Jain, U., e.a. (2009). The unity and diversity of intattention and hyperactivitiy/impulsivity inADHD: Evidence for a general factor with separable dimensions. Journal of Abnormal Child Psychology, 37, 1137-1150.
Toplak, M.E., Sorge, G.B., Flora, D.B., Chen, W., Banaschewski, T., Buitelaar, J., e.a. (2012). The hierarchical factor model of ADHD: Invariant across age and national groupings? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53, 292-303.
Treuer, T., Gau, S.S., Méndez, L., Montgomery, W., Monk, J.A., Altin, M., e.a. (2013). A systematic review of combination therapy with stimulants and atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder, including patient characteristics, treatment strategies, effectiveness, and tolerability. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 23(3), 179-193.
Urbano F.J., Leznik E., & Llinás, R.R. (2007). Modafinil enhances thalamocortical activity by increasing neuronal electrotonic coupling. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA, 104(30), 12554-12559.
van Dijk FE, Lappenschaar M, Kan CC, Verkes RJ, Buitelaar JK. (2012). Symptomatic overlap between attention-deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder in women: the role of temperament and character traits. Compr Psychiatry. 2012 Jan;53(1):39-47.
van Dijk F, Lappenschaar M, Kan C, Verkes RJ, Buitelaar J. (2011). Lifespan attention deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder symptoms in female patients: a latent class approach. Psychiatry Res. 2011 Dec 30;190(2-3):327-34.
Valera, E.M., Faraone, S.V., Biederman, J., Poldrack, R.A., & Seidman, L.J. (2005). Functional neuroanatomy of working memory in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 57(5), 439-447.
Verbeeck, W., Tuinier, S., & Bekkering, G.E. (2009). Antidepressants in the treatment of adult attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic review. Advances in Therapy, 26(2), 170-184.
Volkow, N.D., Ding, Y.S., Fowler, J.S., Wang, G.J., Logan J, Gatley, J.S., e.a. (1995). Is methylphenidate like cocaine? Studies on their pharmacokinetics and distribution in the human brain. Archives of General Psychiatry, 52(6), 456-463.
Volkow, N.D., Fowler, J.S., Wang, G.J., Ding, Y.S., & Gatley, S.J. (2002). Role of dopamine in the therapeutic and reinforcing effects of methylphenidate in humans: Results from imaging studies. European Neuropsychopharmacology; 12(6): 557-566.
Volkow, N.D., Wang, G.J., Fowler, J.S., e.a. (2004). Evidence that methylphenidate enhances the saliency of a mathematical task by increasing dopamine in the human brain. American Journal of Psychiatry, 161, 1173-1180.
Vogt C., & Williams T. (2011). Early identification of stimulant treatment responders, partial responders and non-responders using objective measures in children and adolescents with hyperkinetic disorder. Child and Adolescent Mental Health, 16(3), 144-149.
Weisler, R.H., Biederman, J.S., Thomas J., & Wilens, T.E. (2005). Long-term cardiovascular effects of mixed amphetamine salts extended release in adults with ADHD. CNS Spectrums, 10(12, Suppl 20), 35-43.
Weisler, R.H., Biederman, J., Spencer, T.J., Wilens, T.E., Faraone, S.V., Chrisman, A.K., e.a. (2006). Mixed amphetamine salts extended release in the treatment of adult ADHD: a randomized, controlled trial. CNS Spectrums, 11(8), 625-639.
Weiss, G., Hechtman, L., Milroy, T., & Perlman, T. (1985). Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 24(2), 211-220.
Weiss, M., & Hechtman, L.; Adult ADHD Research Group (2006). A randomized double-blind trial of paroxetine and/or dextroamphetamine and problem-focused therapy for attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. Journal of Clinical Psychiatry, 67(4), 611-619.
Wender, P.H. (1995). Attention deficit hyperactivity disorder in adults. Oxford: Oxford University Press.
Wernicke, J.F., Faries, D., Girod, D., Brown, J., Gao, H., Kelsey, D., e.a. (2003). Cardiovascular effects of atomoxetine in children, adolescents, and adults. Drug Safety, 26(10), 729-740.
Wernicke, J.F., Adler, L., Spencer, T., West, S.A., Allen, A.J., Heiligenstein, J., e.a. (2004). Changes in symptoms and adverse events after discontinuation of atomoxetine in children and adults with attention deficit/hyperactivity disorder: A prospective, placebo-controlled assessment. Journal of Clinical Psychopharmacology, 24(1), 30-35.
Wilens, T.E. (2007). The nature of the relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use. Journal of Clinical Psychiatry, 68 (Suppl 11), 4-8.
Wilens, T.E., Adler, L.A., Weiss, M.D., Michelson, D., Ramsey, J.L., Moore, R., e.a. (2008). Atomoxetine treatment of adults with ADHD and comorbid alcohol use disorders. Drug and Alcohol Dependence, 96, 145-154.
Wilens, T.E., Haight, B.R., Horrigan, J.P., Hudziak, J.J., Rosenthal, N.E., Connor, D.F., e.a. (2005). Bupropion XL in adults with attention-deficit/hyperactivitydisorder: a randomized, placebo-controlled study. Biological Psychiatry, 57, 793-801.
Wilens, T.E., Spencer, T.J., Biederman, J., Girard, K., Doyle, R., Prince, J., e.a. (2001). A controlled clinical trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 158, 282-288.
Wu, E.Q., Hodgkins, P., Ben-Hamadi, R., Setyawan, J., Xie, J., Sikirica, V., e.a. (2012). Cost effectiveness of pharmacotherapies for attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic literature review. CNS Drugs, 26(7), 581-600.
Young, J.L., Sarkis, E., Qiao, M., & Wietecha, L. (2011). Once-daily treatment with atomoxetine in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a 24-week, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Clinical Neuropharmacology, 34(2), 51-60.
Zeeuw, P. de, Schnack, H.G., van Belle, J., Weusten, J., van Dijk, S., Langen, M., e.a. (2012). Differential brain development with low and high IQ in attention-deficit/hyperactivity disorder. PLoS One, 7(4), e35770.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2015

Laatst geautoriseerd : 08-07-2015

Geplande herbeoordeling :

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVvP is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen een monodisciplinaire richtlijn ontwikkeld over diagnostiek en medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen. De ontwikkeling van deze richtlijn werd gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de NVvP vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch specialisten (SKMS) en methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

De status van de richtlijn
De professionaliteit van hulpverleners in de gezondheidszorg brengt met zich mee dat zij (mede door het hanteren van een richtlijn) zo veel als mogelijk evidence-based handelen, volgens de laatste stand van de wetenschap. Wanneer richtlijnen door en binnen de beroepsgroep zijn opgesteld, normeren deze het medisch professioneel handelen en zijn ze een uitwerking van de medisch professionele standaard (Gevers & Aalst, 1998).

Richtlijnen zijn geen dwingende voorschriften, maar zo veel mogelijk op bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan hulpverleners, organisaties, zorgverleners, beleidsmakers, inhoudelijk adviseurs en mensen met een psychiatrische diagnose kennis kunnen ontlenen om hoogwaardige zorg te verlenen, te waarborgen en te toetsen. De behandelaar kan, als hij of zij dat nodig acht, op basis van de eigen professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is als de situatie dat vereist zelfs noodzakelijk, en dient schriftelijk te worden vastgelegd in het dossier (Wijmen e.a., 2004).

Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten rondom diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD, zoals tevoren aangegeven door patiëntenvereniging Impuls en leden van de NVvP middels een enquête. Deze uitgangsvragen zijn ook vastgesteld door NICE, op basis van een knelpuntenanalyse die is uitgevoerd in Engeland. De Nederlandse richtlijnwerkgroep heeft een deel van deze uitgangsvragen overgenomen voor de huidige richtlijn.

Een richtlijn is een document met praktische aanbevelingen. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitzien. In deze richtlijn worden de volgende ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende modules.

Diagnostiek

Uitgangsvragen rond diagnostiek waren:

Is er een gevalideerd instrument om de diagnose ADHD bij volwassenen betrouwbaar vast te stellen volgens de DSM-IV-criteria (Module CAADID)?
Waar moet het afkappunt voor symptomen in de volwassenheid liggen om een betrouwbare diagnose ADHD bij volwassenen te kunnen stellen (Module DIS-L)?

Medicamenteuze behandeling

Uitgangsvragen rond medicamenteuze behandeling waren:

Leidt medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD met (langwerkend) methylfenidaat, amfetamine (dexamfetamine en/of l-amfetamine, lisdexamfetamine), modafinil, atomoxetine of bupropion tot afname van ADHD-symptomen en tot een algehele klinische verbetering?
Welke strategieën in de medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen verhogen de therapietrouw?
Wat is het risico op misbruik (abuse) of verslaving (addiction) bij het gebruik van methylfenidaat en dexamfetamine in de behandeling van volwassenen met ADHD?

Doel en doelgroep

Doelstelling

De richtlijn ADHD bij volwassenen geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de diagnostiek en medicamenteuze behandeling van volwassenen met ADHD. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van psychiaters die betrokken zijn bij de zorgverlening aan volwassenen met ADHD. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg.

De werkgroep moedigt het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dit bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de volwassene met ADHD, dan kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de persoon met ADHD hem of haar naar de mening van de behandelaar kunnen schaden dan wel geen nut hebben.

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn zijn volwassenen en adolescenten vanaf 18 jaar, bij wie sprake is van (een vermoeden van) ADHD. In de afbakening van de werkgroep valt ook de groep ‘ouderen’ binnen de groep volwassenen. Hoewel diagnostiek en behandeling van ouderen met ADHD relatief nieuwe fenomenen zijn, en RCT’s met medicatie bij deze groep nog ontbreken, is uit onderzoek gebleken dat ADHD ook bij ouderen voorkomt bij wie behandeling geïndiceerd kan zijn.

Richtlijngebruikers
De ontwikkeling van richtlijnen voor de GGZ geschiedt primair ter verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van de richtlijn zijn allen professioneel betrokken bij de zorg voor volwassenen met (mogelijk) ADHD.

Afbakening

De richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen heeft zich enerzijds gericht op het in kaart brengen van de knelpunten rondom diagnostiek en behandeling van deze aandoening en anderzijds op de beschikbare wetenschappelijk evidentie op dit gebied, waaronder de Engelse NICE-richtlijn voor ADHD bij volwassenen (2008). De richtlijnwerkgroep formuleerde uitgangsvragen voor het ontwikkelen van de monodisciplinaire richtlijn ADHD bij volwassenen voor de volgende vier onderwerpen: 1. Diagnostiek; 2. Comorbiditeit; 3. Medicamenteuze behandeling; 4. Niet-medicamenteuze behandeling. De onderwerpen diagnostiek en medicamenteuze behandeling worden behandeld in deze eerste fase van de richtlijn. De andere onderwerpen worden in het vervolgproject, de Zorgstandaard ADHD voor alle leeftijden, aan deze richtlijn toegevoegd (zie Voorwoord). Dit betekent dat de onderhavige eerste fase van de richtlijn slechts een deel van de volledige diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD betreft.

Samenstelling werkgroep

De monodisciplinaire richtlijn ADHD bij volwassenen is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen, in opdracht van de NVvP.

De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van dr. Sandra Kooij, bestond uit psychiaters, die door de beroepsvereniging werden afgevaardigd en een arts/psychotherapeut, tevens voorzitter van patiëntenvereniging Impuls. De richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit projectleiding, een informatiespecialist, literatuurreviewers en projectassistentie. De volgende schema’s geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep en het ondersteunend technisch team.

Leden werkgroep

	Naam	Organisatie	Beroep
1.	Sandra Kooij, voorzitter, MD PhD	PsyQ Den Haag	Psychiater
2.	Marita Braam-van Neer, MD	ZGP Amacura	Psychiater
3.	Nannet Buitelaar, MD	De Waag, onderdeel van de Forensische Zorgspecialisten	Psychiater
4.	Pieter-Jan Carpentier, MD PhD	Reinier van Arkel Groep	Psychiater
5.	Lex Pull, MD	Brijder Verslavingszorg (tot 1 mei 2012)	Arts / Psychotherapeut/ Voorzitter patiëntenvereniging Impuls
6.	Jeannette Rutgers, MD	Pro Persona	Psychiater
7.	Laetitia Smarius, MD	De Bascule	Psychiater

Methodologische ondersteuning

	Naam	Ondersteuning
1.	Hedda van ’t Land, MsC PhD	Programmahoofd, Programma Zorginnovatie, Trimbos-instituut
2.	Danielle van Duin, MsC	Projectleider / richtlijnadviseur, Trimbosinstituut
3.	Jolanda Meeuwissen, MsC	Projectleider / richtlijnadviseur, Trimbosinstituut
4.	Marleen Hermens, MsC PhD	Reviewer, Trimbos-instituut
5.	Matthijs Oud, MsC	Reviewer, Trimbos-instituut
6.	Angita Peterse	Informatiespecialist, Trimbos-instituut
7.	Laura Shields, MsC	Reviewer, Trimbos-instituut / NICE
8.	Nelleke van Zon	Projectassistent, Trimbos-instituut

In totaal kwam de richtlijnwerkgroep voorafgaand aan de commentaarfase acht keer bijeen in een periode van 31 maanden (september 2010-april 2013). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. Voorafgaand aan dit project verrichtte de informatiespecialist in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en maakte een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria het reviewprotocol). De reviewers van het Trimbos-instituut beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de richtlijnwerkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over overige overwegingen en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de conceptrichtlijntekst, die ter becommentariëring openbaar werd gemaakt. De ontvangen commentaren van leden van de NVvP, en een klankbordgroep bestaande uit leden van patiëntenvereniging Impuls, hoogleraren psychiatrie en andere betrokkenen werden vervolgens verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst werd besproken. Na het doorvoeren van de op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen werd de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgden autorisatie door de beroepsvereniging, druk en verspreiding.

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze gedurende de totstandkoming van de richtlijn een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Daarin zijn door de opdrachtgever, het uitvoeringsorgaan en de werkgroepleden van de richtlijn geen strijdigheden bevonden met de te verrichten taken voor de richtlijn. Deze procedure is vastgelegd conform de ´Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling´, opgesteld door de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW), Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Gezondheidsraad (GR), Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Orde van Medisch Specialisten (OMS) in 2012. Een overzicht van deze verklaringen ligt ter inzage bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Recent onderzoek laat zien dat er bij richtlijntrajecten voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de richtlijn. Planmatig opgezette invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van richtlijnen inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de richtlijnen te stimuleren, monitoren en evalueren. TNO, CBO en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen. Dit resulteerde in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE). Voor informatie over implementatie en evaluatie van de richtlijn wordt verwezen naar de module Implementatie.

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO).

Zoekstrategie
Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in 15 overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan volwassenen met ADHD, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, 20 Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen:

Medline / PubMed

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)

Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)

Excerpta Medica database (Embase)

Psychological Information Database (PsycINFO)

Selectiestrategie
Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag (worden bijvoorbeeld de vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd)?
Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn, te weten volwassenen en adolescenten ouder dan 18 jaar bij wie men vermoedt dat zij ADHD hebben? (literatuur gezocht vanaf > 15 jaar)
Is de bestudeerde groep voldoende groot (minimaal tien deelnemers per arm)?
Is er sprake van een geschikte onderzoeksopzet om de uitgangsvragen te beantwoorden? Gaat het om een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT), cohortonderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiënt-controleonderzoek of goed kwalitatief onderzoek (waaronder goed observationeel onderzoek en case series)? Bij een longitudinaal onderzoek: is er een voldoende lange follow-upperiode?

Zie voor meer informatie over de Zoekverantwoording en Evidence tabellen.

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
De methodologische kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante formulieren ter beoordeling van de methodologische kwaliteit, afkomstig van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden CBO, 2005). Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd volgens het GRADE-systeem. (GRADE staat voor: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.) De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten: zeer laag, laag, matig en hoog. De studie-opzet bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. RCT’s hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie de onderstaande tabel). GRADE is niet toegepast bij vragen rondom ‘case identification’ en diagnostiek. De belangrijkste reden hiervoor is dat GRADE momenteel nog vooral geschikt is voor interventieonderzoeken.

Tabel 1. Grade: Factoren voor downgraden en upgraden
Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

*We downgraden* het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:**	*We upgraden* het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij:**
1. *Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations):* hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatieprocedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.	*1. Een groot effect (large magnitude of effect):* hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).
1. *Inconsistentie van de resultaten (inconsistency):* hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).	*2. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding):* hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
2. *Indirect bewijs (indirectness):* er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn wordt gesteld.	*3. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient):* hiervan kan sprake zijn als stijgende doseringen van een bepaald medicijn meer effect geven.
3. *Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision):* hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiëntenaantallen.
4. *Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten.* Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantoonden.

Samenvatten van de resultaten

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde ‘evidencetabel’, waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntenkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). De resultaten van onderzoeken naar case identification en diagnostiek zijn op beschrijvende wijze samengevat (narratieve review). Bij de uitgangsvragen over interventies was het oorspronkelijk doel om voor elke uitkomstmaat een meta-analyse uit te voeren, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken werden hiervoor verwerkt in een forest plot, die een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie de onderstaande tabel voor een voorbeeld van een forest plot).

Tabel 2. Voorbeeld van een forest plot met toelichting

De verticale lijn is de lijn van geen effect.
Elke blokje geeft de puntschatting van het interventie-effect van een onderzoek aan.
De grootte van het blokje correspondeert met het gewicht van het onderzoek binnen de meta-analyse.
De horizontale lijn is een weergave van het betrouwbaarheidsinterval (95%-BI)
De diamant is een weergave van het overalleffect (gemiddeld gewogen effect).
De significantie van het overalleffect wordt onderaan de plot gegeven (z-score en p-waarde).
De I² geeft de mate van heterogeniteit van de studies aan (consistentie van de 10 resultaten).

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op. Bij de interventieonderzoeken is de waardering van de kwaliteit van het bewijs met behulp van de GRADE-methodiek in deze narratieve reviews opgenomen. De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken worden voor elke uitgangsvraag gegeven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’.

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten rondom diagnostiek en behandeling van volwassenen met ADHD, zoals tevoren aangegeven door patiëntenvereniging Impuls en leden van de NVvP middels een enquête. Deze uitgangsvragen zijn ook vastgesteld door NICE, op basis van een knelpuntenanalyse die is uitgevoerd in Engeland. De Nederlandse richtlijnwerkgroep heeft een deel van deze uitgangsvragen overgenomen voor de huidige richtlijn.

Een richtlijn is een document met praktische aanbevelingen. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitzien. In deze richtlijn worden de volgende ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.

Aanbevelingen
Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als sterk of zwak (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd, wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren. Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is. De kracht van het wetenschappelijke bewijs is echter niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs enerzijds en overige overwegingen anderzijds, zoals praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van mensen met ADHD en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze laatste zijn opgenomen onder het kopje ‘Overige overwegingen’ (zie onderstaande tabel).

Tabel 3. Bepaling van de sterkte van aanbeveling

Sterkte van aanbeveling	Kwaliteit wetenschappelijk bewijs: graad van evidentie	Overige overwegingen:	Implicaties
1A = sterke aanbeveling	Hoge graad van evidentie: RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele onderzoeken	Onder andere: voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s	sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste mensen met een psychiatrische diagnose en in de meeste omstandigheden
1B = sterke aanbeveling	Matige graad van evidentie: RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele onderzoeken	Onder andere: voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of de risico’s	sterke aanbeveling, kan worden toegepast bij de meeste mensen met een psychiatrische diagnose en in de meeste omstandigheden
1C = sterke aanbeveling	Lage of zeer lage graad van evidentie: Uitkomsten van observationele onderzoeken of casestudies of RCT’s met veel beperkingen	Onder andere: voordelen overtreffen duidelijk de nadelen of de risico’s	sterke aanbeveling, maar dit kan veranderen als er hogere evidentie beschikbaar komt
2A = zwakke aanbeveling	Hoge graad van evidentie: RCT’s zonder beperkingen of sterk overtuigende evidentie van observationele onderzoeken	Onder andere: evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s	zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naar gelang de omstandigheden, mensen met een psychiatrische diagnose of maatschappelijke waarden
2B = zwakke aanbeveling	Matige graad van evidentie: RCT’s met beperkingen of sterke evidentie vanuit observationele onderzoeken	Onder andere: evenwicht tussen voor- en nadelen of risico’s	zwakke aanbeveling, de beste actie kan verschillen naargelang de omstandigheden, mensen met een psychiatrische diagnose of maatschappelijke waarden
2C = zwakke aanbeveling	Lage of zeer lage graad van evidentie: Uitkomsten van observationele onderzoeken of casestudies of RCT’s met veel beperkingen	Onder andere: onzekerheid over voor- of nadelen - evenwicht tussen beide is mogelijk	erg zwakke aanbeveling, alternatieven kunnen evengoed te verantwoorden zijn

Tabel 4. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken

	Interventie	Onderzoek naar diagnostische accuratesse	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

*We downgraden* het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:**	*We upgraden* het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij:**
1. *Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations):* hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatieprocedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.	*1. Een groot effect (large magnitude of effect):* hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).
1. *Inconsistentie van de resultaten (inconsistency):* hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).	*2. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding):* hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.
2. *Indirect bewijs (indirectness):* er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn wordt gesteld.	*3. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient):* hiervan kan sprake zijn als stijgende doseringen van een bepaald medicijn meer effect geven.
3. *Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision):* hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiëntenaantallen.
4. *Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten.* Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantoonden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.