Terug naar zoekresultaten

PCOS (adaptatietraject internationale richtlijn)

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 53
Bijlagen
Download richtlijn

Klinisch hyperandrogenisme

Uitgangsvraag

Wat is de meest effectieve wijze om PCOS-gerelateerd klinisch hyperandrogenisme vast te stellen bij vrouwen met verdenking op PCOS?

Aanbeveling

Neem een uitgebreide anamnese af en verricht lichamelijk onderzoek naar klachten en symptomen van klinisch hyperandrogenisme, zoals het bestaan van acné, alopecia en hirsutisme. Bij adolescenten moet dit onderzoek gericht zijn op ernstige acné en hirsutisme.

 

Wees bewust van de potentiële negatieve psychosociale impact van klinisch hyperandrogenisme. Beschouw ongewenste overmatige haargroei en/of alopecia als relevant en belangrijk, ongeacht de objectieve klinische ernst.

 

Gebruik bij voorkeur een gestandaardiseerde visuele schaal bij het vaststellen van hirsutisme, zoals de gemodificeerde Ferriman Gallwey score (mFG) waarbij een score ≥ 4- 6 duidt op hirsutisme, afhankelijk van etniciteit. Neem daarbij in beschouwing dat zelfbehandeling van hirsutisme veel voorkomt en de klinische beoordeling kan bemoeilijken.

(zie aanbevelingen over etnische variatie)

 

Gebruik bij voorkeur de Ludwig visuele schaal voor het vaststellen van de ernst en de distributie van alopecia.

 

Er zijn geen algemeen geaccepteerde visuele schalen voor de evaluatie van acne.

 

Wees bewust dat de prevalentie van hirsutisme hetzelfde is bij verschillende etniciteit, echter de mFG afkapwaarden voor het vaststellen van hirsutisme en de ernst van hirsutisme verschillen per etniciteit.

 

Beoordeel alleen terminaal haar wanneer pathologisch hirsutisme wordt beoordeeld, waarbij terminaal haar wordt gekenmerkt door: lengtegroei van tenminste 5 mm indien onbehandeld, variërend in vorm en textuur, en meestal gepigmenteerd. Verwar terminale haren niet met de donsharen welke etnisch sterk gevarieerd voorkomen, om overschatting van hirsutisme te vermijden.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het vaststellen van klinisch hyperandrogenisme is van groot belang in het stellen van de diagnose PCOS.

De gemodificeerde Ferriman-Gallwey score (mFG) voor gezichtsbeharing en terminale beharing is het belangrijkste systematische (objectieve) meetinstrument voor de klinische beoordeling van hirsutisme. De mFG is een subjectieve beoordeling van hirsutisme op een visueel analoge schaal. Voor Kaukasische vrouwen wordt een afkapwaarde van 6 geadviseerd, voor Aziatische vrouwen is de geadviseerde afkapwaarde 4 voor het vaststellen van hirsutisme. Men moet zich realiseren dat een mogelijke overschatting van hirsutisme kan optreden als geen goed onderscheid gemaakt wordt tussen donsharen en terminale haren. Echter, de voordelen van een juiste diagnose wegen zwaarder dan de nadelen van een overschatting van hirsutisme.

Bij de beoordeling van klinisch hyperandrogenisme behoort ook de evaluatie van acné en alopecia. Voor het beoordelen van alopecia wordt de visueel analoge schaal van Ludwig geadviseerd. De beoordeling van acné kent momenteel geen algemeen geaccepteerde visuele schalen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor zowel patiënten als artsen is het van belang om de diagnose PCOS zorgvuldig te stellen. Klinisch hyperandrogenisme speelt een belangrijke rol in de kwaliteit van leven. Een juiste diagnose geeft betere toegankelijkheid tot relatief eenvoudige behandelingen.

 

Kosten (middelenbeslag)

De systematische beoordeling van klinisch hyperandrogenisme is goedkoop, zeker vergeleken met biochemische metingen voor hyperandrogenisme.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep ziet geen beperkingen in de haalbaarheid, aanvaardbaarheid en implementatie van deze aanbevelingen in de Nederlandse organisatie van zorg.

Onderbouwing

Signs and symptoms of severe androgen excess can result in virilisation (e.g. male pattern balding, severe hirsutism, and clitoromegaly) and masculinisation. Virilisation is rare. Clinical evidence of mild to moderate androgen excess is more common including hirsutism, acne, and androgen-related alopecia. The interrelationships of these clinical features remains unclear, varies by ethnicity, and requires clinician training, vigilance and skill to assess. These features impact considerably on quality of life in women with PCOS and treatment burden including cosmetic therapies can be significant. Given the fundamental role of hyperandrogenism in diagnosis, and the adverse impact on quality of life, this question was prioritised.

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Clinical question

In women with suspected PCOS, what is the most effective measure to clinically diagnose PCOS-related hyperandrogenism?

 

Summary of literature

 

Summary of systematic review evidence

We did not identify any evidence in our patient population to answer the question.

 

Summary of narrative review evidence

A narrative review provided in the technical report, notes the most recognisable clinical sign of hyperandrogenism as terminal hairs in a male-like pattern in women or “hirsutism”. Elevated androgens are detected in the vast majority (> 70%) of women with hirsutism and few do not demonstrate other features of PCOS (< 5%) (Lizneva, 2016). The most common visual assessment tool is the modified Ferriman-Gallwey (mFG) (Ferriman, 1961; Yildiz, 2010) to assess terminal hairs (hairs that would grow > 5mm in length if left unmolested, are usually pigmented, and are medullated). mFG assesses nine primarily masculine body areas for terminal hair: upper lip, chin and neck, upper chest (excluding the nipples), upper abdomen (above the umbilicus), lower abdomen (also known as male escutcheon), thighs (front and/or back), upper back, lower back, and upper arms (Yildiz, 2010; Hatch, 1981). Each area is visually scored from zero (no terminal hair visible) to four (terminal hair consistent with a well-developed male). A photographic atlas assists scoring (Yildiz, 2010).

Comedonal acne is common in adolescent girls, moderate or severe comedonal acne (i.e. 10 or more facial lesions) in early puberty or moderate inflammatory acne through the perimenarcheal years is uncommon (< 5% prevalence) (Eichenfield, 2013; Lucky, 1997). There are no studies evaluating alopecia in adolescents. For these reasons, mild acne and alopecia are not recommended as considerations in the diagnostic criteria for adolescents.

 

Defining ‘abnormal’ in hirsutism is controversial. The mFG cut-off score can be based on percentile with a score > 6 - 8 consistent with the 95th percentile of unselected women (Ferriman, 1961; Hatch, 1981; Knochenhauer, 1998). It can also be defined by a lower percentile 85 - 90th percentile or by cluster analysis where the score is analysed in relation to other features of PCOS. These approaches suggest that an mFG scores of > 3 in White and Black women (DeUgarte, 2006), and > 5 in Mongoloid Asian (Han Chinese) women (Zhao, 2011) represents true abnormality. As outlined above under irregular menstrual cycles, a simplistic cut off at the 95th centile is not appropriate and for this reason the GDG, after reviewing all available evidence, recommended the cut offs of ≥ 4 - 6 on mFG.

 

The prevalence of hirsutism is the same across ethnicities, yet the mFG cut-off scores for defining hirsutism and the severity of hirsutism varies by ethnicity. Overall, >50% of women with mFG scores of 3-5 have elevated androgens and/or PCOS (Souter, 2004), and >70-90% of women with scores >5 (Yildiz, 2010; Knochenhauer, 1998). Referral bias needs to be considered in reported populations (Ezeh, 2013; Lizneva, 2016). Hirsutism adversely impacts quality of life (Jones, 2008) and most women readily treat hirsutism complicating assessment, hence health professionals should be prepared to assess any woman who complains of excess hair (Souter, 2004; Kazemi, 2015).

 

Acne is associated with biochemical hyperandrogenism (Uysal, 2017; Slayden, 2001), yet the predictive value of acne alone is unclear (Lizneva, 2016; Uysal, 2017) and there is no accepted assessment tool (Lizneva, 2016). Most studies of women with alopecia reveal a relatively low prevalence of hyperandrogenemia (Lizneva, 2016; Olsen, 2005) and the predictive value of alopecia alone remains unclear, in part as there are many causes that can contribute to alopecia aside from hyperandrogenism. Hair loss on the scalp is

usually assessed visually using the Ludwig scale (Lizneva, 2016).

 

Recommendations

 

1.3.1

CCR

◊◊◊◊

A comprehensive history and physical examination should be completed for symptoms and signs of clinical hyperandrogenism, including acne, alopecia and hirsutism and, in adolescents, severe acne and hirsutism.

 

International Guideline group on PCOS (2018)


1.3.2

CCR

◊◊◊◊

Health professionals should be aware of the potential negative psychosocial impact of clinical hyperandrogenism. Reported unwanted excess hair growth and/or alopecia should be considered important, regardless of apparent clinical severity.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.3.3

CCR

◊◊◊◊

Standardised visual scales are preferred when assessing hirsutism, such as the modified Ferriman Gallwey score (mFG) with a level ≥ 4- 6 indicating hirsutism, depending on ethnicity, acknowledging that self-treatment is common and can limit clinical assessment. (See recommendations on ethnic variation).

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.3.4

CCR

◊◊◊◊

The Ludwig visual score is preferred for assessing the degree and distribution of alopecia.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.3.5

CCP

There are no universally accepted visual assessments for evaluating acne.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.3.6

CCP

 

The prevalence of hirsutism is the same across ethnicities, yet the mFG cut-off scores for defining hirsutism and the severity of hirsutism varies by ethnicity.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

1.3.7

CCP

 

As ethnic variation in vellus hair density is notable, over-estimation of hirsutism may occur if vellus hair is confused with terminal hair; only terminal hairs need to be considered in pathological hirsutism, with terminal hairs clinically growing > 5mm in length if untreated, varying in shape and texture and generally being pigmented.

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Justifications

Both patients and clinicians value an accurate diagnosis of PCOS, clinical hyperandrogenism is an important determinant of quality of life and simple treatments are readily available. While subjective and visual, the mFG score for facial and terminal hair growth is the principal instrument for clinical assessment of hirsutism. Hirsutism can be over-estimated if vellus and terminal hairs are not distinguished. The desirable effects (an accurate and sensitive diagnosis) outweigh the undesirable effects (over-estimation of hirsutism). Assessing for clinical hyperandrogenism is low cost, relative to biochemical assessments for hyperandrogenism, and a standardised assessment for clinical hyperandrogenism is likely to be valued.

The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).

  1. DeUgarte, C.M., et al., Degree of facial and body terminal hair growth in unselected black and white women: toward a populational definition of hirsutism. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(4): p. 1345-50.
  2. Eichenfield, L.F., et al., Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics, 2013. 131 Suppl 3: p. S163-86.
  3. Ezeh, U., B.O. Yildiz, and R. Azziz, Referral bias in defining the phenotype and prevalence of obesity in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2013. 98(6): p. E1088-96.
  4. Ferriman, D. and J.D. Gallwey, Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab, 1961. 21: p. 1440-7.
  5. Lizneva, D., et al., Androgen excess: Investigations and management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2016. 37: p. 98-118.
  6. Lucky, A.W., et al., Predictors of severity of acne vulgaris in young adolescent girls: results of a five-year longitudinal study. J Pediatr, 1997. 130(1): p. 30-9.
  7. Jones, G.L., et al., Health-related quality of life measurement in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review. Hum Reprod Update, 2008. 14(1): p. 15-25.
  8. Kazemi, H., et al., Women self-perception of excess hair growth, as a predictor of clinical hirsutism: a population-based study. Journal of Endocrinological Investigation, 2015. 38(8): p. 923-928.
  9. Knochenhauer, E.S., et al., Prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected black and white women of the southeastern United States: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab, 1998. 83(9): p. 3078-82.
  10. Lizneva, D., et al., Phenotypes and body mass in women with polycystic ovary syndrome identified in referral versus unselected populations: systematic review and meta-analysis. Fertil Steril, 2016. 106(6): p. 1510-1520 e2.
  11. Olsen, E.A., et al., Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol, 2005. 52(2): p. 301-11.
  12. Slayden, S.M., et al., Hyperandrogenemia in patients presenting with acne. Fertil Steril, 2001. 75(5): p. 889-92.
  13. Souter, I., et al., The prevalence of androgen excess among patients with minimal unwanted hair growth. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004. 191(6): p. 1914-1920.
  14. Uysal, G., et al., Is acne a sign of androgen excess disorder or not? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2017. 211: p. 21-25.
  15. Yildiz, B.O., et al., Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update, 2010. 16(1): p. 51-64.
  16. 43. Hatch, R., et al., Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol, 1981. 140(7): p. 815-30.
  17. Zhao, X., et al., Defining hirsutism in Chinese women: a cross-sectional study. Fertil Steril, 2011. 96(3): p. 792-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 03-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
  • Freya
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.

 

Samenstelling van de werkgroep

 

Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4

  • Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG  
  • Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
  • Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
  • Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
  • Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
  • Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
  • Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
  • Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
  • Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya

Met ondersteuning van

  • Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Janse

Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte.

Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jiskoot

Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Geen nevenwerkzaamheden

Geen financiële belangen

Geen actie

Ketel

Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap

Geen

Geen

Geen actie

Kuc

Fertiliteitsarts

* Bestuurslid VVF (onbetaald)
* Werkgroeplid Richtlijn Miskraam (voorzitter drs. Esther Hink) (onbetaald)

* Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald)

Geen

Geen actie

Laven

* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd

* Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd

* President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024)

* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland

* Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA

* Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland

* Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.

 

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS

 

Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society

Besproken in belangencommissie, geen acties

Louwers

Gynaecoloog, Erasmus MC

Post doc, Erasmus MC samen 1 fte

* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald

* Associate editor Human Reproduction: onbetaald

Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage

Geen actie

Maarsen

Studio- & People Manager bij Rocycle

Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald)

Geen

Geen actie

Neggers

Endocrinoloog Erasmus MC

Horizonscan endocrinologie/metabolisme

Pfizer, Ipsen sprekers fee

Recordati consulting fee

Geen actie

Swart

Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport

Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%)

Beide betaalde functies

Geen

Geen

Geen actie

Valkenburg

Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde

Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen actie

Van Dijk

Secretaris Stichting PCOS Nederland

Officemanager ICT (betaalde baan)

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland.

Geen actie

Verberg

Gynaecoloog

* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente
* Gynaecoloog Fertiliteitskliniek Twente
* Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente

Geen

Geen actie

Vermeulen

Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w)

Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w)

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Werkwijze

Adaptatie

Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.

 

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.  

 

Uitkomstmaten

Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen. 

 

Methode literatuursamenvatting

De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

 

De weergave van de aanbeveling is als volgt:

 

Categorie

Definitie

◊◊◊◊

Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’.

◊◊◊

Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’.

◊◊

Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie.

◊

Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’.

 

De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:

 

GRADE

Symbool

Definitie

Hoog

⊕⊕⊕⊕
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

⊕⊕⊕
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

⊕⊕
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

⊕
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:

 

Categorie

Definitie

EBR

'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep.

CCR

‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep.

CPP

Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. 

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).

 

Adapteren van overwegingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Adapteren van aanbevelingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke of conditionele aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.

Volgende:
Prevalentie, screening, diagnostisch onderzoek en behandeling van het emotioneel welzijn