A. Herhaalde miskraam

Opties

Dit stuk betreft een vertaling van de internationale richtlijn Recurrent Pregnancy Loss (update 2022).

Definitie van herhaalde miskraam

Een zwangerschapsverlies (miskraam) is gedefinieerd als spontaan verlies van een zwangerschap voordat de foetus levensvatbaar is. De term omvat alle zwangerschapsverliezen vanaf de conceptie tot 24 weken zwangerschap. Het moet genoteerd worden dat door vooruitgang in neonatale zorg er een klein aantal baby’s is dat geboorte overleeft vòòr 24 weken zwangerschap (Green-Top Guideline, 2011) en verschillende definities gelden in verschillende landen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire herhaalde miskramen. Primaire herhaalde miskraam wordt omschreven als een miskraam zonder vorige (levensvatbare) zwangerschap na 24 weken, terwijl secundaire herhaalde miskraam is omschreven als een episode van zwangerschapsverlies na één of meer vorige zwangerschappen na 24 weken.

Herhaalde miskraam is gedefinieerd als meerdere verliezen van zwangerschappen. Echter, tot welke mate de definitie zou moeten worden uitgebreid of beperkt is minder duidelijk, zoals wordt getoond door verschillende definities in verschillende richtlijnen en verschillende landen.

Voor deze richtlijn is geprobeerd om alle evidence/meningen/adviezen met betrekking tot de definitie te verzamelen:

- Er is geen pathofysiologisch bewijs dat helpt in de context van de discussie over opvolgende of niet opvolgende zwangerschapsverliezen.

- Er is enig bewijs uit één observationele studie dat opvolgend  of niet, twee  of drie verliezen, niet geassocieerd is met een risico op het antifosfolipidensyndroom (van den Boogaard, 2013).

- Er is enig bewijs van één retrospectieve studie dat factoren geassocieerd met zwangerschapsverlies tussen twee en drie zwangerschapsverliezen gelijk verdeeld zijn (Youssef, 2020).

- Er is enig bewijs van één observationele studie dat de kans om drager te zijn van een structurele chromosomale afwijking tussen koppels die twee of drie opvolgende zwangerschapsverliezen hebben, gelijk is aan koppels die twee of drie niet-opvolgende zwangerschapsverliezen hebben (van den Boogaard, 2010).

- Er is enig bewijs van één observationele studie dat of de zwangerschapsverliezen opvolgend zijn of niet impact heeft op de prognose van de onverklaarde miskramen (Egerup, 2016).

- Alleen een klein deel van de herhaalde miskraam koppels (geschat minder dan 10%) heeft twee of meer opvolgende zwangerschapsverliezen ervaren (van den Boogaard, 2013; van den Boogaard, 2010).

Met betrekking tot de definitie van herhaalde miskramen, en het bovenstaande evidence in acht nemend, wil de internationale werkgroep benadrukken dat het belangrijk is om meer wetenschappelijk onderzoek te doen (inclusief epidemiologische studies naar het effect van verschillende herhaalde miskraam definities op de diagnose, prognose en behandeling).

De internationale werkgroep gelooft dat het definiëren van herhaalde miskraam als twee of meer zwangerschapsverliezen onderzoek zal faciliteren en gedeelde besluitvorming en psychologische support voor koppels zal ondersteunen. Ook zal het testen op APS, een behandelbare sub-diagnose van herhaalde miskramen, uitgevoerd kunnen worden na twee herhaalde miskramen. De internationale richtlijn erkent dat de definitie van herhaalde miskramen in de toekomst misschien verder beperkt zal worden maar de huidige data moedigen dit niet aan.

Er zijn discrepanties in meningen binnen de internationale werkgroep met betrekking tot de definitie. Sommige werkgroepleden waren het niet eens met de definitie en zouden de definitie van drie of meer opvolgende zwangerschapsverliezen in de klinische praktijk willen aanhouden.

In conclusie, na een uitgebreid debat binnen de internationale werkgroep:

Na twee of meer miskramen spreken we van herhaalde miskramen. Deze miskramen hoeven niet opeenvolgend te zijn.

Voor deze richtlijn zijn alle aanbevelingen over onderzoek en/of behandelingen gebaseerd op het best beschikbare bewijs. Informatie is gegeven of onderzoek na twee miskramen moet worden uitgevoerd, of dat het kan worden uitgesteld, als studies dit aantonen. Hoewel, voor de meeste onderzoeken wordt de beslissing om een onderzoek te starten besloten door de dokter in samenspraak met het koppel (gedeelde besluitvorming) in overweging nemend  of de juiste faciliteit/middelen aanwezig zijn.

Een zwangerschap in de definitie is tenminste bevestigd door serum of urine b-hCG, inclusief niet-gevisualiseerde zwangerschapsverliezen. Bij niet-gevisualiseerde zwangerschapsverliezen worden verliezen na zwangerschapsduur van 6 weken geïncludeerd. Gevisualiseerde ectopische- en molazwangerschappen en implantatiefalen vallen niet onder de definitie. Zwangerschapsverlies zowel na spontane conceptie als na ART behandelingen vallen onder de definitie. Herhaalde “vroege” miskramen is het verlies van twee of meer zwangerschappen voor 10 weken zwangerschapsduur (Kolte, 2015a).

Terminologie

De terminologie die gebruikt wordt voor herhaalde miskraam moet duidelijk, consistent en patiënt-sensitief zijn. Voor de doelen van deze richtlijn gebruikt de internationale werkgroep de termen ‘zwangerschapsverlies’ als algemene term en ‘vroeg embryoverlies’, ‘eerste trimester zwangerschapsverlies’ en ‘tweede trimester zwangerschapsverlies’ als een specifieke zwangerschapsduurreferentie nodig is.

De internationale werkgroep raadt aan om de term herhaald zwangerschapsverlies te gebruiken, en herhaalde miskraam te gebruiken voor bevestigde gevallen van intra-uteriene miskramen.*N.B. De internationale werkgroep gebruikt bijna altijd de term herhaald zwangerschapsverlies, dat is door de Nederlandse werkgroep vertaald als herhaalde miskraam.

De termen spontane abortus, chemische zwangerschap en wind-ei zijn dubbelzinnig en zouden vermeden moeten worden (Kolte, 2015a).

Het gebruik van consistente terminologie en een precieze formulering van koppels’ reproductieve geschiedenis is van belang in herhaalde miskraam onderzoek en een vereiste voor het vergelijken van studies (Kolte, 2015a).

De internationale richtlijn gebruikt de term herhaald zwangerschapsverlies (recurrent pregnancy loss (RPL)). In de Nederlandse adaptatie wordt de term herhaalde miskraam gebruikt.

Prevalentie van herhaalde miskraam

Miskraam is een veelvoorkomende complicatie in de vroege zwangerschap. De data van de Schotse registratiestudie laat een miskraam prevalentie van 5% zien. Deze data zijn gebaseerd op klinische verliezen, na een gemiste menstruatie, of een positieve zwangerschapstest, zonder biochemische zwangerschapsverliezen. De andere studies hebben een hogere prevalentie zwangerschapsverlies, van 10-15%. Een populatie-gebaseerde registratiestudie liet zien dat 13.5% van de zwangerschappen die men wilde uitdragen eindigde in een zwangerschapsverlies (Nybo Andersen, 2000).

Herhaalde miskraam komt minder vaak voor. Het werd gerapporteerd dat herhaalde miskramen 1 tot 2% van de vrouwen treft, wanneer het gedefinieerd wordt als drie opvolgende zwangerschapsverliezen tot 20 weken na de laatste menstruatieperiode (Ford en Schust, 2009). Larsen rapporteerde een prevalentie van 0.8-1.4% wanneer alleen klinische miskramen (bevestigd met ultrasound en/of histologie) zijn geïncludeerd; wanneer biochemische verliezen worden toegevoegd neemt de prevalentie toe tot 2-3% (Larsen, 2013). Echter rapporteren deze bronnen niet altijd de originele bronnen van de data.

De exacte prevalentie van herhaalde miskraam is erg lastig te schatten, omdat zowel de aantallen in de teller (ervaren herhaalde miskramen) als in de noemer (vrouwen die risico hebben op herhaalde miskramen, vrouwen in de vruchtbare leeftijd of alle vrouwen die proberen zwanger te raken) lastig zijn in te verkrijgen.

In één studie over vrouwelijke dokters die op retrospectieve wijze rapporteerden over hun voorgaande zwangerschappen, had 0.8% herhaalde miskramen ervaren van de vrouwen die  ≥3 keer hadden geprobeerd zwanger te raken (Alberman, 1988). In een andere studie, 1.4% van de vrouwen met ≥2 voorgaande zwangerschappen had herhaalde miskramen ervaren (Stray-Pedersen en Lorentzen-Styr, 1979). In een Deense vragenlijst-gebaseerde studie had 0.8% van de vrouwen herhaalde miskramen ervaren onder vrouwen met ≥2 zwangerschappen (Fertility and employment, 1979). Deze studies die allemaal een goed-gedefinieerde populatie in de noemer includeerden vonden dus een herhaalde miskraam prevalentie tussen 0.8-1.4% bij vrouwen met ≥2 zwangerschappen. In een Japanse vragenlijst-gebaseerde studie onder een groep vrouwen van 35-79 jaar werd een percentage gevonden van 0.88% van ≥3 herhaalde opvolgende miskramen (Sugiura-Ogasawara, 2013b). Behalve de laatste zijn alle studies oud (of includeren vrouwen die lang geleden zwanger zijn geweest) en van een tijd waarin de methoden om zwangerschap te detecteren onzeker waren. De prevalentie van herhaalde miskramen zou vandaag waarschijnlijk hoger zijn.

Psychologische impact van herhaalde miskraam

Herhaalde miskramen hebben een significante emotionele impact op vrouwen en hun partners. Studies hebben vooral gefocust op vrouwen met herhaalde miskramen (Andalib, 2006, Craig, 2002b, Kagami, 2012, Kolte, 2015b, Mevorach-Zussman, 2012, Rowsell, 2001, Sugiura-Ogasawara, 2013a, Toffol, 2013)

Met betrekking tot de emotionele impact op de partner, zijn er studies op de (meestal mannelijke) partners’ reacties op een sporadisch zwangerschapsverlies (Boynton, 2015, www.miscarriageassociation.org.uk). Een recente studie over herhaalde miskramen suggereert dat de impact op de (meestal mannelijke) partner misschien minder significant is (Hedegaard, 2021), hoewel de voorkeuren en de behoefte aan ondersteuning misschien anders is voor mannen dan voor vrouwen (du Fossé, 2021a).

Voor de meeste vrouwen en hun partners is zwangerschapsverlies het verlies van een baby en de hoop en plannen geïnvesteerd in dit kind. Gevoelens van verlies en rouw, die vaak voorkomen na één zwangerschapsverlies, kunnen geïntensiveerd worden na meerdere verliezen, en een persoonlijk gevoel van falen veroorzaken (Bardos, 2015; Brier, 2008; Stirtzinger en Robinson, 1989). Sommige verliezen zullen zwaarder wegen dan anderen, onafhankelijk van de zwangerschapsduur en volgorde. Hoewel, het zou genoemd moeten worden dat zelfs een eenmalig zwangerschapsverlies een significante psychologische impact kan hebben op vrouwen en hun partners (Farren, 2020 en Farren, 2021).

Begrip en ondersteuning, samen met de erkenning dat dit soort reacties normaal zijn en begrijpelijk zijn, kunnen de meeste koppels helpen, maar sommige zullen verwijzing naar een professionele hulpverlener en meer ondersteuning nodig hebben.

Hoe de zorg is georganiseerd kan ook iemands persoonlijke ervaringen beïnvloeden. Naast medische expertise willen vrouwen ook een medisch team dat hun obstetrische geschiedenis kent en medeleven toont (toon begrip, neem ze serieus en toon empathie). Ook willen ze duidelijke informatie (over herhaalde miskramen en de prognose) (Musters, 2013) en de erkenning dat herhaalde miskramen belangrijke levensgebeurtenissen zijn (gebaseerd op survey resultaten van de Miskraam Associatie (www.miscarriageassociation.org.uk).

Literatuur

Alberman E. The epidemiology of repeated abortion Early Pregnancy Loss. 1988. Springer, pp. 9-17.

Andalib A, Rezaie A, Oreizy F, Shafiei K, Baluchi S. A study on stress, depression and NK cytotoxic potential in women with recurrent spontaneous abortion. Iranian journal of allergy, asthma, and immunology 2006;5: 9-16.

Bardos J, Hercz D, Friedenthal J, Missmer SA, Williams Z. A national survey on public perceptions of miscarriage. Obstetrics and gynecology 2015;125: 1313-1320.

Boynton P. Miscarriage: you don't have to be strong for me. Lancet (London, England) 2015;385: 222-223.

Brier N. Grief following miscarriage: a comprehensive review of the literature. Journal of women's health (2002) 2008;17: 451-464.

Clifford K, Rai R, Regan L. Future pregnancy outcome in unexplained recurrent first trimester miscarriage. Human reproduction (Oxford, England) 1997;12: 387-389.

Craig M, Tata P, Regan L. Psychiatric morbidity among patients with recurrent miscarriage. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology 2002b;23: 157-164.

du Fossé NA, Lashley E, Treurniet TT, van Lith JMM, le Cessie S, Boosman H, van der Hoorn MLP. Exploring gender differences among couples with unexplained recurrent pregnancy loss regarding preferences for supportive care. BMC pregnancy and childbirth 2021a;21: 796.

Egerup P, Kolte AM, Larsen EC, Krog M, Nielsen HS, Christiansen OB. Recurrent pregnancy loss: what is the impact of consecutive versus non-consecutive losses? Human reproduction (Oxford, England) 2016;31: 2428-2434.

Farren J, Jalmbrant M, Falconieri N, Mitchell-Jones N, Bobdiwala S, Al-Memar M, Tapp S, Van Calster B, Wynants L, Timmerman D et al. Posttraumatic stress, anxiety and depression following miscarriage and ectopic pregnancy: a multicenter, prospective, cohort study. American journal of obstetrics and gynecology 2020;222: 367.e361-367.e322.

Farren J, Jalmbrant M, Falconieri N, Mitchell-Jones N, Bobdiwala S, Al-Memar M, Tapp S, Van Calster B, Wynants L, Timmerman D et al. Differences in post-traumatic stress, anxiety and depression following miscarriage or ectopic pregnancy between women and their partners: multicenter prospective cohort study. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2021;57: 141-148.

Fertility and employment. The Danish Data Archives No. 0363, Odense University. 1979.

Ford HB, Schust DJ. Recurrent pregnancy loss: etiology, diagnosis, and therapy. Rev Obstet Gynecol 2009;2: 76-83.

Green-top Guideline. The investigation and treatment of couples with recurrent first-trimester and second-trimester miscarriage.  2011.

Hedegaard S, Landersoe SK, Olsen LR, Krog MC, Kolte AM, Nielsen HS. Stress and depression among women and men who have experienced recurrent pregnancy loss: focusing on both sexes. Reproductive biomedicine online 2021;42: 1172-1180.

Kagami M, Maruyama T, Koizumi T, Miyazaki K, Nishikawa-Uchida S, Oda H, Uchida H, Fujisawa D, Ozawa N, Schmidt L et al. Psychological adjustment and psychosocial stress among Japanese couples with a history of recurrent pregnancy loss. Human reproduction (Oxford, England) 2012;27: 787-794.

Kolte AM, Bernardi LA, Christiansen OB, Quenby S, Farquharson RG, Goddijn M, Stephenson MD, Eshre Special Interest Group EP. Terminology for pregnancy loss prior to viability: a consensus statement from the ESHRE early pregnancy special interest group. Human reproduction (Oxford, England) 2015a;30: 495-498.

Kolte AM, Olsen LR, Mikkelsen EM, Christiansen OB, Nielsen HS. Depression and emotional stress is highly prevalent among women with recurrent pregnancy loss. Human reproduction (Oxford, England) 2015b;30: 777-782.

Larsen EC, Christiansen OB, Kolte AM, Macklon N. New insights into mechanisms behind miscarriage. BMC medicine 2013;11: 154.

Liddell HS, Sowden K, Farquhar CM. Recurrent miscarriage: screening for polycystic ovaries and subsequent pregnancy outcome. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology 1997;37: 402-406.

Mevorach-Zussman N, Bolotin A, Shalev H, Bilenko N, Mazor M, Bashiri A. Anxiety and deterioration of quality of life factors associated with recurrent miscarriage in an observational study. Journal of perinatal medicine 2012;40: 495-501.

Musters AM, Koot YE, van den Boogaard NM, Kaaijk E, Macklon NS, van der Veen F, Nieuwkerk PT, Goddijn M. Supportive care for women with recurrent miscarriage: a survey to quantify women's preferences. Human reproduction (Oxford, England) 2013;28: 398-405.

Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ (Clinical research ed) 2000;320: 1708-1712.

Rowsell E, Jongman G, Kilby M, Kirchmeier R, Orford J. The psychological impact of recurrent miscarriage, and the role of counselling at a pre-pregnancy counselling clinic. Journal of Reproductive and Infant Psychology 2001;19: 33-45.

Stirtzinger R, Robinson GE. The psychologic effects of spontaneous abortion. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 1989;140: 799-801, 805.

Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. The prevalence of toxoplasma antibodies among 11,736 pregnant women in Norway. Scand J Infect Dis 1979;11: 159-165.

Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion. American journal of obstetrics and gynecology 1984;148: 140-146.

Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y, Suzumori N. Mullerian anomalies and recurrent miscarriage. Current opinion in obstetrics & gynecology 2013a;25: 293-298.

Sugiura-Ogasawara M, Suzuki S, Ozaki Y, Katano K, Suzumori N, Kitaori T. Frequency of recurrent spontaneous abortion and its influence on further marital relationship and illness: the Okazaki Cohort Study in Japan. The journal of obstetrics and gynaecology research 2013b;39: 126-131.

Toffol E, Koponen P, Partonen T. Miscarriage and mental health: results of two population-based studies. Psychiatry research 2013;205: 151-158.

van den Boogaard E, Cohn DM, Korevaar JC, Dawood F, Vissenberg R, Middeldorp S, Goddijn M, Farquharson RG. Number and sequence of preceding miscarriages and maternal age for the prediction of antiphospholipid syndrome in women with recurrent miscarriage. Fertility and sterility 2013;99: 188-192.

van den Boogaard E, Kaandorp SP, Franssen MT, Mol BW, Leschot NJ, Wouters CH, van der Veen F, Korevaar JC, Goddijn M. Consecutive or non-consecutive recurrent miscarriage: is there any difference in carrier status? Human reproduction (Oxford, England) 2010;25: 1411-1414. www.miscarriageassociation.org.uk.

Youssef A, Lashley L, Dieben S, Verburg H, van der Hoorn ML. Defining recurrent pregnancy loss: associated factors and prognosis in couples with two versus three or more pregnancy losses. Reproductive biomedicine online 2020;41: 679-685.