Voorspellende factoren hamstring
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van factoren verkregen met anamnese en fysisch onderzoek bij het voorspellen van de tijd tot sporthervatting bij sporters met acute hamstringblessures?
Aanbeveling
Informeer de patiënt over het onvermogen om in de eerste week na de blessure een nauwkeurige voorspelling te geven van het aantal weken tot sporthervatting.
Informeer de patiënt dat na een hamstringblessures sporthervatting meestal binnen 12 weken behaald wordt. Uitzonderingen hierop zijn:
- Een contusie letsel met een kortere tijd tot sporthervatting meestal binnen 1 tot 2 weken.
- Een volledige ruptuur of avulsie letsel, die een beduidend langere tijd tot sporthervatting kennen van 3 tot >12 maanden, waarbij voor sommige patiënten een volledige sporthervatting niet mogelijk is.
Overweeg pijn- en hamstringkrachttesten te herhalen binnen twee weken na het ontstaan van de hamstringblessure indien er behoefte is aan een nauwkeurigere indicatie over de tijd tot sporthervatting.
Benoem hierbij dat de tijd tot sporthervatting korter wordt naarmate bij het herhaald testen de pijn afneemt, de kracht toeneemt en het krachtsdeficit ten opzichte van de niet aangedane zijde afneemt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de systematische literatuursearch blijkt dat er geen gevalideerde predictiemodellen beschikbaar zijn die de tijd tot sporthervatting bij acute hamstringblessures kunnen voorspellen bij amateur- en professionele sporters die worden behandeld door de fysiotherapeut of sportarts in de eerste- en/of tweedelijnszorg. Enkele associatiestudies waren beschikbaar, die hebben gekeken naar de associatie tussen verschillende potentiële factoren en tijd tot sporthervatting. Een overzicht van de associatiestudies is te vinden in Tabel 1. Hieruit blijkt dat een breed scala aan factoren zijn geassocieerd kunnen zijn met tijd tot sporthervatting (zie Tabel 1). De gevonden associatiestudies hebben door methodologische beperkingen een verhoogd risico op bias. Het vertrouwen in een goede voorspellende waarde van deze associatiestudies is zeer laag vanwege het ontbreken van predictiemodellen met zowel interne als externe validatie. Daardoor kunnen geen conclusies worden verbonden aan de uitkomsten van deze associatiestudies voor het voorspellen van de tijd tot sporthervatting na een hamstringblessure. Wel geven de associatiestudies inzicht in hoeverre tijd tot sporthervatting verklaard kan worden met factoren verkregen met anamnese en fysisch onderzoek (etiologie).
In de associatiestudies wordt een grote spreiding in tijd tot sporthervatting na hamstringblessures gezien. Deze grote spreiding geldt zowel voor: 1) de gerapporteerde gemiddelde tijd tot sporthervatting tussen studies, variërend van 12 dagen (Kilcoyne, 2011) tot 50 weken (Askling, 2007), als 2) de variatie binnen eenzelfde studiepopulatie waarin 95% van de patiënten de sport hervat binnen enkele dagen tot > 6 weken (Cross, 2015: 1-30 dagen; Jacobsen, 2016: 5-45 dagen; Moen, 2014: 8-80 dagen).
Ondanks het ontbreken van predictiemodellen om de tijd tot sporthervatting te voorspellen, zijn er wel een aantal associatiestudies die met multivariate regressieanalyses de verklaarde variantie in tijd tot sporthervatting door factoren verkregen met anamnese en fysisch onderzoek hebben bepaald (Moen, 2014: 20% verklaard, Wangensteen, 2015: 29% verklaard, Jacobsen, 2016: 59% verklaard). In deze drie studies verklaren de factoren verkregen met anamnese en fysisch onderzoek gemeten binnen 5 dagen na het ontstaan van de hamstringblessure echter onvoldoende variantie om een klinisch relevante inschatting te kunnen geven van de tijd tot sporthervatting.
Ter illustratie wordt Jacobsen (2016), de studie met de hoogst verklaarde variantie, nader toegelicht. Met 59% verklaarde variantie kan het regressiemodel een inschatting van de tijd tot sporthervatting met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 7 weken geven. Dit is een dusdanig breed interval dat het voor sporters, coaches of andere stakeholders nauwelijks tot geen praktische waarde heeft.
Jacobsen (2016) onderzocht in een tweede regressiemodel of het toevoegen van factoren verkregen met een herhaald klinisch onderzoek één week na het initiële onderzoek van waarde is voor het inschatten van de tijd tot sporthervatting. Door het toevoegen van deze factoren aan dit regressiemodel steeg de verklaarde variantie voor de tijd tot sporthervatting naar 97%. Hiermee kan het regressiemodel een inschatting van de tijd tot sporthervatting met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 9 dagen geven. Dit is een interval dat voor sporters, coaches of andere stakeholders wel praktische waarde heeft.
De geassocieerde factoren uit de anamnese waren: maximale pijn bij het optreden van de blessure, vertraging van start fysiotherapie, aantal dagen tot pijnvrij lopen en het beoefenen van voetbal (Jacobsen, 2016). Uit het lichamelijk onderzoek waren drie krachttest-gerelateerde factoren geassocieerd: 1) pijn bij krachttesten na 1 week, 2) verandering van pijn bij krachttesten tussen het initiële en herhaalde onderzoek, en 3) hamstring kracht.
Om inzicht te krijgen in de onderliggende verhoudingen en impact van factoren op tijd tot sporthervatting, geeft Jacobsen (2016) ook een online rekentool van het model.
Informatie omtrent bijwerkingen of complicaties bij het inventariseren van klinische factoren door anamnese, lichamelijk onderzoek en/of hamstring specifieke kracht- en flexibiliteittesten zijn niet in de literatuur gerapporteerd. De ervaring van de werkgroep is dat bij het uitvoeren van de verschillende testen, de bijwerkingen/complicaties beperkt zijn tot ongemak of milde pijn, die goed getolereerd worden door patiënten. Het risico op relevante nadelige effecten lijkt verwaarloosbaar.
In de bovenstaande associatiestudies naar de tijd tot sporthervatting worden twee minder frequent voorkomende type hamstringblessures buiten beschouwing gelaten: contusieletsels en volledige spierrupturen of avulsieletsels. De werkgroep is van mening dat het wel relevant is voor de kliniek deze type hamstringblessures te onderscheiden, omdat ze een afwijkende tijd tot sporthervatting kennen.
Informatie omtrent bijwerkingen of complicaties bij het inventariseren van klinische factoren door anamnese, lichamelijk onderzoek en/of hamstring specifieke kracht- en flexibiliteittesten zijn niet in de literatuur gerapporteerd. De ervaring van de werkgroep is dat bij het uitvoeren van de verschillende testen, de bijwerkingen/complicaties beperkt zijn tot ongemak of milde pijn, die goed getolereerd worden door patiënten. Het risico op relevante nadelige effecten van anamnese lijkt verwaarloosbaar.
In de praktijk wordt er op basis van het blessuremechanisme een onderscheid gemaakt tussen een spiercontusie letsel veroorzaakt door een direct extern inwerkend trauma (bijvoorbeeld botsing met een tegenstander) en acute spierblessures zonder extern inwerkend trauma. Deze laatste wordt meestal aangeduid met de termen spierverrekking -ruptuur of -strain. Contusies van de hamstrings komen relatief weinig voor, in tegenstelling tot de quadriceps (in de sportpraktijk ook wel ‘ijsbeentje’ genoemd). Spiercontusie letsels kennen een kortere tijd tot sporthervatting ten opzichte van strain letsels (Ueblacker, 2015). Ueblacker (2015) onderzocht de tijd tot sporthervatting bij voetballers met een bovenbeenblessure en rapporteert een kortere tijd tot sporthervatting bij contusie letsels (mediaan: 4 dagen, IQR: 5 dagen) in vergelijking met strain letsels (mediaan: 13 dagen, IQR: 16 dagen).. Hierbij is echter geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende spieren van het bovenbeen. Hamstring specifieke data over contusieletsels ontbreekt nog in de literatuur. Op basis van de studie van Ueblacker (2015) en praktijkervaring adviseert de werkgroep bij een contusie letsel van de hamstrings een verwachte sporthervatting binnen 1 tot 2 weken te benoemen.
Volledige rupturen of avulsieletsels zijn de zwaarste vorm van hamstringblessures (zie Module Diagnostiek avulsie letsels) die een langere tijd tot sporthervatting kennen ten opzichte van de andere hamstringblessures. Van der Made (2022) toont bij patiënten met hamstring avulsie letsel een mediane tijd tot sporthervatting van 24 weken (IR: 16-36 weken). Bij de follow-up op 1 jaar na de blessure had 17% van de patiënten sport nog niet kunnen hervatten. Er was geen verschil tussen operatief en niet-operatief behandelde patiënten. De werkgroep adviseert bij een volledige ruptuur of avulsieletsel van de hamstring de patiënt te informeren dat de verwachte tijd tot sporthervatting 3 tot 12 maanden is.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten hebben behoefte aan een goed advies over een inschatting. Het is belangrijk dat ze de handvatten krijgen deze inschatting te maken. De verantwoordelijkheid voor het oppakken van sporten wordt namelijk vaak bij de patiënt zelf neergelegd, waardoor patiënten veelal te snel weer te intensief gaan sporten. Voor het herstel is een juiste opbouw in bewegen en sporten nodig. Patiënten hebben behoefte aan duidelijke grenzen om herstel niet te vertragen en terugval te voorkomen. Het is belangrijk om patiënten te informeren over waar het traject naar sporthervatting uit bestaat en aan te geven (waarom) terughoudend te zijn met het beginnen met sporten, om recidieven te voorkomen. Ook is er aandacht gewenst voor de mentale kant van het herstelproces. Patiënten geven aan angst te hebben voor een nieuwe blessure of een terugval. Informatievoorziening over onder andere preventie en opbouw en persoonlijke aandacht helpt hierbij. Het is belangrijk voor patiënten dat de zorgverlener zich inleeft in de persoonlijke situatie en wensen van de patiënt. Een vaste behandelaar of vast aanspreekpunt heeft de voorkeur. Dit geldt voor zowel professionele sporters als voor recreatieve sporters. Een extra consult/afspraak zou hierbij kunnen helpen indien patiënten niet sportmedisch begeleid worden in de 1e lijn (oa fysiotherapeutisch), maar de kosten hiervan (bijvoorbeeld wanneer behandeling niet wordt vergoed) kunnen een belemmering zijn.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten blijven grotendeels beperkt tot de consultkosten van zorgverleners wanneer de klinische factoren beoordeeld worden met anamnese, lichamelijk onderzoek en hamstring specifieke testen. Daarnaast zijn de factoren pijn en kracht onderdeel van de gebruikelijke evaluatie en monitoring in een revalidatietraject na een hamstringblessure.
De benodigde meetinstrumenten zoals een hoek-/gradenmeter en een handheld dynamometer hebben beperkte éénmalige aanschafkosten. Deze instrumenten zijn vaak al beschikbaar in de klinische setting waar patiënten met spierblessures zich presenteren en/of revalideren (polikliniek sportgeneeskunde, eerstelijns fysiotherapiepraktijk).
Een uitzondering is het uitvoeren van krachttesten middels een isokinetische dynamometer, welke niet standaard overal beschikbaar is. Hiervoor gelden substantieel hogere aanschafkosten en het afnemen neemt relatief veel tijd in beslag. De kosten-baten overwegend, is de werkgroep van mening dat voor het doel van inschatting van de tijd tot sporthervatting het testen van kracht met een handheld dynamometer een goed alternatief is voor isokinetische dynamometrie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is in deze richtlijn geen literatuuronderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van anamnese en fysisch onderzoek voor het verkrijgen van voorspellende factoren voor de tijd tot sporthervatting. Voor (para)medici die met sporters werken zijn handelingen zoals het afnemen van een anamnese en het uitvoeren van hamstring krachttesten relatief eenvoudig, welke behoren bij de basisvaardigheden in de opleiding.
Voor het verkrijgen van de relevante anamnestische en fysisch diagnostische factoren zal de sporter tweemaal door een (para)medicus onderzocht moeten worden. Indien een fysiotherapeutisch revalidatietraject gevolgd wordt is het eenvoudig te implementeren in dit traject (zie Module Conservatieve behandeling hamstring). Dit geldt voor meeste prestatiesporters. Voor sporters die geen begeleid revalidatietraject volgen zal een extra bezoek aan een (para)medicus een grotere barrière zijn. Een potentiële belemmerende factor is de toegankelijkheid van fysiotherapeutische begeleiding indien sporter hier niet aanvullend voor verzekerd is.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
De huidige literatuur is beperkt tot associatiestudies, die enkel hebben gekeken naar de associatie tussen potentiële factoren verkregen met anamnese en fysisch onderzoek en tijd tot sporthervatting. Er kunnen geen conclusies getrokken worden over het daadwerkelijk voorspellend vermogen van de factoren uit de associatiestudies, gezien interne en externe validatie van een predictiemodel ontbreekt. Verschillende associatiestudies rapporteren dat klinische factoren gemeten binnen vijf dagen na het ontstaan van de hamstringblessure onvoldoende variantie in de tijd tot sporthervatting verklaren om een klinisch relevante inschatting te kunnen geven (Moen, 2014; Wangensteen, 2015; Jacobsen, 2016;). Daarom adviseert de werkgroep patiënten te informeren dat kort na de blessure de tijd tot sporthervatting niet accuraat voorspeld kan worden.
Iedere tijdsindicatie die aan patient gegeven wordt is derhalve aan grote onzekerheid onderhevig. Om toch enige richting te kunnen geven aan een te verwachten termijn acht de werkgroep dat met voldoende zekerheid patient geinformeerd kan worden dat na een hamstringblessures sporthervatting meestal binnen 12 weken behaald wordt. (Moen, 2014: 95% CI 8 tot 80 dagen in een Nederlandse onderzoekspopulatie).
Op basis van de studie van Jacobsen (2016) is de werkgroep van mening dat slechts een nauekeurigere indicatie van de tijd tot sporthervatting gegeven kan worden, middels anamnese en fysisch onderzoek verricht kort ná de hamstringblessure en ongeveer één week later. Daarbij dient de progressie op testen voor pijn en kracht geëvalueerd te worden.
Er zijn twee typen minder frequent voorkomende acute hamstringblessures die beduidend afwijken in de verwachte tijd tot sporthervatting.
- Spiercontusie letsels: Deze hebben een kortere tijd tot sporthervatting ten opzichte van strain letsels. Bij hamstring contusieletsel is sporthervatting meestal binnen 1-2 weken te verwachten (Ueblacker, 2015).
- Volledige spierrupturen of avulsieletsels: Deze zware spierblessures hebben een beduidend langere tijd tot sporthervatting van enkele maanden tot meer dan een jaar, en circa één op de vijf patiënten keert niet volledig terug naar sport na de behandeling (Van der Made, 2022).
Onderbouwing
Achtergrond
“Wanneer kan ik weer sporten?” is een belangrijke vraag die een sporter graag beantwoord wil hebben na een hamstringblessure. Gezien de grote spreiding in de tijd tot sporthervatting na een hamstringblessure (van enkele dagen tot maanden), is het in de praktijk een uitdaging voor zorgverleners om hierover een prognose te geven. Om deze vraag te beantwoorden wordt in de periode na het oplopen van de hamstringblessure met anamnese, lichamelijk onderzoek en hamstring specifieke testen gezocht naar factoren die prognostische waarde hebben voor het inschatten van de tijd tot sporthervatting. Daarnaast kan een adequate inschatting tevens ondersteunen in het plannen en optimaliseren van het revalidatieprogramma. Deze module evalueert wat de plaats is van factoren verkregen met anamnese en fysisch onderzoek bij het voorspellen van de tijd tot sporthervatting bij sporters met acute hamstringblessures.
Conclusies
|
No GRADE |
No validated prediction models were found for predicting time to return to sport in patients with acute hamstring injuries.
Source: N.A. |
Samenvatting literatuur
Results
Prediction models
No studies concerning validated prediction models were available about the prediction of time to return to sport based in clinical factors.
Association models
Three studies concerning association models explaining the aetiology of time to return to sport based on clinical factors were included in the pragmatic analysis of the literature (Schut, 2017; Cross, 2015; Jacobsen, 2016).
Schut (2017) described a systematic review of the literature about the prognostic value of clinical findings for the time to return to sport after acute hamstring injuries in athletes. A systematic literature search was performed in the databases PubMed, EMBASE, SPORTDiscus and Cochrane Library between October 2014 and August 2015. Inclusion criteria were 1) full text available; 2) prospective and retrospective clinical studies; 3) original reports; 4) return to sport assessed as outcome; 5) patient history and/or physical assessment were available; 6) athletes had a clinical diagnosis of acute hamstring injury; 7) return to sport was clearly defined and reported. Exclusion criteria were 1) studies concerning surgical treatment of proximal hamstring ruptures only; 2) studies addressing recurrent hamstring injuries only. A total of 16 studies were included in the systematic review, form which five studies were extracted according to the selection criteria of this module (Guillodo, 2014; Malliaropolus, 2010; Moen, 2014; Wangensteen, 2015; Warren, 2010). Three studies did not include a minimum of 30 patients, four studies were intervention studies, two studies did not correct for confounding factors and one study included MRI parameters as independent variables.
Cross (2015) described an epidemiology study about the influence of event characteristic on return to participation between male and female collegiate soccer players with first-time and recurrent hamstring strain injuries. In total 507 hamstring strains were included (306 in men and 201 in women). To answer the clinical question of this module, data from first-time hamstring strains among collegiate soccer players was extracted (239 in men and 176 in women). The association between the clinical variables and return to performance was analysed by negative binomial regression analysis.
Jacobsen (2016) described a substudy of a randomized controlled trial about the effect of acute injection of platelet-rich plasma versus platelet-poor plasma or no injection combined with standardized physical therapy on the return to play time and reinjury in MRI confirmed grade 1 and grade 2 hamstring injuries (Hamilton, 2015). A total of 90 patients were included in the study. The relationship between candidate variables and return to full training and play was assessed by multiple linear regression analysis.
Results
Table 1 provides a descriptive overview of the included studies, including important study characteristics (design, population, time between injury and examination, definition of return to sport, mean time to return to sport, the candidate variables included in the multivariable model and the variables significantly associated with time to return to sport). The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Table 1. Descriptive overview of the results showing the association between clinical variables and time to RTS
|
Study |
Design |
Population type, number (n) and age (mean (SD) / range yrs) |
Time of clinical examination after injury |
Definition of RTS |
Time to RTS |
All assessed predictor variables |
Risk factors positively associated with time to RTS (p < 0.05) in the multivariable analysis |
|
Guillodo, 2014* |
Cohort study |
National, international, and recreational athletes; n=120; 27.7 (9.6) yrs. |
< 5 days |
Resumption of competition
|
For analysis divided in two outcome groups:
Early (≤40 days) Mean (SD): 22.9 (9) days Late (>40 days): Mean (SD): 68.3 (5.1) days |
Initial VAS >6 ** Muscle pain during everyday activities >3 days ** Popping sound at injury ** Bruising ** Tenderness to palpation (ischial tuberosity area of maximal pain) Pain on isometric contraction Pain on passive limb straightening PSLR ROM limitation >15º relative to uninjured limb ** Pain on isometric contraction
|
Initial VAS >6 Muscle pain during everyday activities > 3 days |
|
Malliaropolus, 2010* |
Cohort study |
Elite track and field athletes; n=165; 29-25 yrs. |
48 hours |
Interval from the injury to full athletic activities |
Mean (SD): 14.7 (9.6) days |
Knee AROM deficit: Clinical grade I: <10º Clinical grade II: 10–19º Clinical grade III: 20-29º Clinical grade IV: <30º |
Knee AROM deficit: Clinical grade I: <10º Clinical grade II: 10–19º |
|
Moen, 2014* |
Prospective study |
Non-professional athletes; n=74; 29 (7) yrs. |
< 5 days |
Number of days between injury and return to unrestricted sports activity in training and/or match play. |
Mean (SD): |
Age Intensity of sport Injury mechanism Previous hamstring injury Previous ipsilateral hamstring injury Hamstring injury within previous year Ipsilateral hamstring injury within previous year Previous ipsilateral hamstring ACL-graft Time to walk pain free Palpation discomfort length Palpation pain proximal border-distance IT Peak palpation pain-distance to IT Pain AKET (ROM) AKET (ROM) deficit Pain PSLR (ROM) Isometric knee flexion pain score Isometric knee flexion PSLR (ROM) deficit ** Self-predicted time to RTS indicated by patient ** Level of sports ** |
PSLR (ROM) deficit Self-predicted time to RTS indicated.
|
|
Wangensteen, 2015* |
Prospective cohort study |
Professional and competitive athletes; n=180; 26 (5) yrs. |
< 5 days |
Number of days from initial injury until the athlete was cleared by physician. |
Mean (SD): |
Age Height Weight Sport Non-football vs. football Sprinting vs. non-sprinting Injury occurred in the game Previous hamstring injury Previous low back pain Width of palpation pain Pain on trunk flexion Pain with active knee flexion Painful passive straight leg raise Painful active knee extension Painful resisted knee flexion 30º Active slump Maximum pain score (VAS) ** Forced to stop within 5 min. ** Length of palpation pain ** Painful resisted knee flexion 90º **
|
Maximum pain score (VAS) Forces to stop within 5 minutes (Yes/no) Length of hamstring tenderness (cm) Painful resisted knee flexion (90º) |
|
Warren, 2010* |
Prospective observational study |
Australian elite footballers; n=59; 24 (17-33) yrs. |
Median (range): 2 (0-3) days |
Time taken to return to competition. |
Median (range): 26 (7-56) days |
Time taken to walk pain free ** Time taken to ascent stairs pain free ** Past hamstring injury ≤ 12 months ** Hamstring region injured determined with palpation ** Active slump test Active knee extension test Taking non-steroidal anti-inflammatories in the first 3 days Mechanism of injury Pain provocation test Passive straight leg raise test |
Time taken to walk pain-free
|
|
Cross, 2015 |
Descriptive epidemiology study |
First time male and female collegiate soccer players; n=239; age n.r. |
n.r. |
Number of days between the injury date and the date to a full RTP |
Median (range): 7 (1-156) days |
Male collegiate soccer players Player position Event type ** Division ** Season ** Soccer activities ** Time of competition Field location Practice segment Practice type Soccer activity Basic injury mechanism
Female collegiate soccer players Event type Season Division Player position Time of competition Field location ** Practice segment Practice type Soccer activity Basic injury mechanism |
Male collegiate soccer players Player position Event type
Female collegiate soccer players - |
|
Jacobsen, 2016 |
Substudy of an RCT |
Male athletes with MIR-confirmed acute hamstring injury; n=90; 25.8 (5.8) yrs. |
Initial examination Mean (SD):
Follow-up examination 7 days after initial examination
|
Number of days from injury (day 0) to the completion of the full rehabilitation programme and clearance to return to play by the treating sports medicine physician. |
Mean (SD): |
Initial examination
Follow-up (day 7) examination
|
Initial examination The model (a combination of 9 clinical and demographic variables) explained 59% of the variance in the time to return to play.
Follow-up (day7) examination The model (including the combination of 10 clinical and demographic variables) explained 97% of the variance in time to return tp play] |
|
* Studies included in the systematic review Schut (2017). ** Variables significantly associated with RTS in the univariable analyses and therefore included in the multivariable analysis Abbreviations: RCTs: randomized controlled trials; n.r.: not reported; RTS: return to sport; BW: beta weights; PI: predictor importance, SD: standard deviation; IQR: interquartile range; PSLR: passive straight leg raise; AROM: active range of motion. (concentric) |
|||||||
Level of evidence of the literature
No level of evidence could be determined as no studies reporting models predicting time to return to sport in patients with acute hamstring injuries were included in this literature analysis.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which validated prediction model can predict time to return to sport in patients with acute hamstring injuries?
| P; | Patients with acute hamstring injuries; |
| I: | Prediction model (validated) that can predict time to return to sport; |
| C: | Prediction of time to return to sport by the physician; |
| O: |
Model performance (calibration parameters like goodness of fit, or discrimination parameters like area under the curve). |
| Timing: |
Within two weeks after injury onset |
| Setting: |
Top athletes and recreational athletes treated by sports physician and physiotherapist in the primary care setting; and/or sport-physician and orthopaedic surgeons in the secondary care setting. |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered area under the receiver operating characteristic (AUC) as a critical outcome measure for decision making. A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the performance of the included models as follows:
- 0.7≤AUC<0.8: acceptable,
- 0.8≤AUC<0.9: excellent,
- AUC≥0.9: outstanding.
Search and select (Methods)
Prediction models
In the first step, the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 18 July 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 270 hits. Studies were initially selected based on the following criteria:
- Reporting prediction model with time to return to sport as dependent variable and clinical factors as independent variables, The described model(s) were at least internally validated (preferably externally validated),
- Studies were full text available in English, and
- Studies according to the PICO.
Association models
In the first step, no studies were selected based on title and abstract screening, because of the lack of prediction models. Therefore, a pragmatic selection of observational studies that focused on associations between clinical risk factors and time to return to sport was performed in the second step. Instead of predicting the time to return to sport, these studies provide an etiological overview explaining by which factors time to return to sport may be influenced.
In the second step, studies were selected based on the following criteria:
- The study included at least 30 patients,
- Association models were multivariable or adjusted for confounders when univariable, and
- Presentation of baseline characteristics
Thirteen studies were selected based on the title abstract screening according to the pragmatic selection criteria for the available observational studies. After reading the full text, ten studies were excluded, and three studies were included (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Referenties
- <em>Cross KM, Saliba SA, Conaway M, Gurka KK, Hertel J. Days to Return to Participation After a Hamstrings Strain Among American Collegiate Soccer Players. J Athl Train. 2015 Jul;50(7):733-41. doi: 10.4085/1052-6050-50.2.12. Epub 2015 May 15. PMID: 25978100; PMCID: PMC4532185.
- Hamilton, B., Tol, J. L., Almusa, E., Boukarroum, S., Eirale, C., Farooq, A., Whiteley, R., & Chalabi, H. (2015). Platelet-rich plasma does not enhance return to play in hamstring injuries: a randomised controlled trial. British journal of sports medicine, 49(14), 943-950. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094603
- Jacobsen, P., Witvouw, E., Muxart, P., Tol, J., Rod, W. (2016). A combination of initial and follow-up physiotherapist examination predicts physician-determined time to return to play after hamstring injury, with no added value of MRI. British journal of sports medicine, 50. http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2015-095073
- Schut, L., Wangensteen, A., Maaskant, J., Tol, J. L., Bahr, R., & Moen, M. (2017). Can Clinical Evaluation Predict Return to Sport after Acute Hamstring Injuries? A Systematic Review. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 47(6), 1123-1144. https://doi.org/10.1007/s40279-016-0639-1
- Ueblacker P, Müller-Wohlfahrt HW, Ekstrand J. Epidemiological and clinical outcome comparison of indirect ('strain') versus direct ('contusion') anterior and posterior thigh muscle injuries in male elite football players: UEFA Elite League study of 2287 thigh injuries (2001-2013). Br J Sports Med. 2015 Nov;49(22):1461-5. doi: 10.1136/bjsports-2014-094285. Epub 2015 Mar 9. PMID: 25755277.
- van der Made, A. D., Paget, L. D. A., Altink, J. N., Reurink, G., Six, W. R., Tol, J. L., & Kerkhoffs, G. M. (2021). Assessment of Isometric Knee Flexor Strength Using Hand-Held Dynamometry in High-Level Rugby Players Is Intertester Reliable. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 31(5), e271-e276. https://doi.org/10.1097/JSM.0000000000000793
Evidence tabellen
Table of quality assessment – prognostic factor (PF) studies
Based on: QUIPSA (Haydn, 2006; Haydn 2013)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Study participation1
Study sample represents the population of interest on key characteristics?
(high/moderate/low risk of selection bias) |
Study Attrition2
Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?
(high/moderate/low risk of attrition bias) |
Prognostic factor measurement3
Was the PF of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF) |
Outcome measurement3
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome) |
Study confounding4
Important potential confounders are appropriately accounted for?
(high/moderate/low risk of bias due to confounding) |
Statistical Analysis and Reporting5
Statistical analysis appropriate for the design of the study?
(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis) |
|
Guillodo, 2014 |
High risk of selection bias;
Reason: all the patients followed the same rehabilitation program, but the physical therapists differed across patients. |
Moderate risk of attrition bias;
Reason: No information was provided about losses to follow-up.
|
High risk of measurement bias related to PF;
Reason: Neither ultrasonography nor MRI was used routinely. |
High risk of measurement bias related to outcome;
Reason: There are no universally accepted guidelines or criteria for the safe return to sports following muscle strain injuries. Moreover, some athletes may return to their sporting activity before achieving a full recovery. |
High risk of bias due to confounding;
Reason: The time from hamstring injury to resumption of competitions may be influenced by factors other than injury severity. |
High risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is inappropriate for the design of the study, because of the use of a univariate analysis. |
|
Mariaropolus, 2010 |
Low risk of selection bias;
Reason: The study sample represents the population of interest on key characteristics, sufficient to limit potential bias of the observed relationship between PF and outcome.
|
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analyzed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of measurement bias related to PF;
Reason: PF is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
High risk of measurement bias related to outcome;
Reason: The setting of outcome measurement is not the same for all study participants. |
Low risk of bias due to confounding;
Reason: Important potential confounders are appropriately accounted for, limiting potential bias with respect to the relationship between PF and outcome. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
|
Moen, 2014 |
Low risk of selection bias;
Reason: The study sample represents the population of interest on key characteristics, sufficient to limit potential bias of the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analyzed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of measurement bias related to PF;
Reason: PF is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
Low risk of measurement bias related to outcome;
Reason: Outcome of interest is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias |
Low risk of bias due to confounding;
Reason: Important potential confounders are appropriately accounted for, limiting potential bias with respect to the relationship between PF and outcome. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
|
Wangensteen, 2015 |
Low risk of selection bias;
Reason: The study sample represents the population of interest on key characteristics, sufficient to limit potential bias of the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analyzed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of measurement bias related to PF;
Reason: PF is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
High risk of measurement bias related to outcome;
Reason: The physicians who made the RTS decision (and thus, the time to RTS) were not blinded to the baseline characteristics. |
Low risk of bias due to confounding;
Reason: Important potential confounders are appropriately accounted for, limiting potential bias with respect to the relationship between PF and outcome. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
|
Warren, 2010 |
Low risk of selection bias;
Reason: The study sample represents the population of interest on key characteristics, sufficient to limit potential bias of the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analyzed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of measurement bias related to PF;
Reason: PF is adequately measured in study participants to sufficiently limit potential bias. |
High risk of measurement bias related to outcome;
Reason: The decision of when to return to play was left up to the discretion of the medical personnel, and it is possible that they were more conservative if the player had a past history of hamstring strain. |
High risk of bias due to confounding;
Reason: A clear definition of important confounders measured were not provided. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
|
Cross, 2015 |
Low risk of selection bias;
Reason: The study sample represents the population of interest on key characteristics, sufficient to limit potential bias of the observed relationship between PF and outcome. |
Low risk of attrition bias;
Reason: Participants who had missing data were omitted from the specific analysis. However, only 2% of RTP data were missing, and less than 4% of data for any given characteristic were missing. |
High risk of measurement bias related to PF;
Reason: Determining when an athlete should RTP was not standardized across all participating institutions, so various factors extrinsic to the actual injury may have influenced the days missed. |
High risk of measurement bias related to outcome;
Reason: We only considered the difference in the RTP time within soccer specific event characteristics, so the potential confounding effects of these factors were not measured or controlled. |
High risk of bias due to confounding;
Reason: various psychosocial and sociocultural factors have been suggested to influence the decision of when to RTP |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: A negative binomial regression analysis was the most accurate analysis because of the highly skewed distribution of the days to RTP. |
|
Jacobsen, 2016 |
High risk of selection bias;
Reason: Those in the cohort examined were predominantly professional sportsmen (mainly football players) who had enrolled in an RCTwhere they could have been assigned an injection therapy. |
Low risk of attrition bias;
Reason: Loss to follow-up (from baseline sample to study population analyzed) is not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample) sufficient to limit potential bias to the observed relationship between PF and outcome. |
High risk of measurement bias related to PF;
Reason: The data are certainly overfit with a much higher number of candidate variables than should be permitted for an exploratory analysis. |
High risk of measurement bias related to outcome;
Reason: We speculate that the differing physical demands of individual sports (and therefore the differing requirements to reach sports-specific goals during rehabilitation) are contributing factors for this result. |
High risk of bias due to confounding;
Reason: Of the identified variables, time to walk pain free has previously been proposed, however, this was in a different population (AFL players), in which rehabilitation was not controlled. |
Low risk of bias due to statistical analysis;
Reason: The statistical analysis is appropriate for the design of the study, limiting potential for presentation of invalid or spurious results. |
1 Adequate description of: source population or population of interest, sampling and recruitment, period and place of recruitment, in- and exclusion criteria, study participation, baseline characteristics.
2 Adequate response rate, information on drop-outs and loss to follow-up, no differences between participants who completed the study and those lost to follow-up.
3 Method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants.
4 Important confounders are listed (including treatments), method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants, important confounders are accounted for in the design (matching, stratification, initial assembly of comparable groups), or analysis (appropriate adjustment)
5 Enough data are presented to assess adequacy of the analysis, strategy of model building is appropriate and based on conceptual framework, no selective reporting.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Crema, M. D., Godoy, I., Abdalla, R. J., de Aquino, J. S., Ingham, S., & Skaf, A. Y. (2018). Hamstring Injuries in Professional Soccer Players: Extent of MRI-Detected Edema and the Time to Return to Play. Sports health, 10(1), 75–79. https://doi.org/10.1177/1941738117741471 |
Cohort study included <30 patients. |
|
Ekstrand, J., Askling, C., Magnusson, H., & Mithoefer, K. (2013). Return to play after thigh muscle injury in elite football players: implementation and validation of the Munich muscle injury classification. British journal of sports medicine, 47(12), 769–774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-092092 |
Study was already included in the review of Schut (2017). |
|
Guillodo, Y., Here-Dorignac, C., Thoribé, B., Madouas, G., Dauty, M., Tassery, F., & Saraux, A. (2014). Clinical predictors of time to return to competition following hamstring injuries. Muscles, ligaments and tendons journal, 4(3), 386–390. |
Study was already included in the review of Schut (2017). |
|
Hamilton, B., Wangensteen, A., Whiteley, R., Almusa, E., Geertsema, L., Targett, S., & Tol, J. L. (2018). Cohen's MRI scoring system has limited value in predicting return to play. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 26(4), 1288–1294. |
Wrong study goal (about MRI classification systems) |
|
van der Made, A. D., Almusa, E., Whiteley, R., Hamilton, B., Eirale, C., van Hellemondt, F., & Tol, J. L. (2018). Intramuscular tendon involvement on MRI has limited value for predicting time to return to play following acute hamstring injury. British journal of sports medicine, 52(2), 83-88. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-097659 |
Wrong study goal (about MRI classification systems) |
|
McAuley, S., Dobbin, N., Morgan, C., Goodwin, P.C. (2022). Predictors of time to return to play and re-injury following hamstring injury with and without intramuscular tendon involvement in adult professional footballers: A retrospective cohort study. Journal of Science and Medicine in Sport, 25(3), 216-221. . |
Wrong study goal (about MRI classification systems) |
|
Moen, M. H., Reurink, G., Weir, A., Tol, J. L., Maas, M., & Goudswaard, G. J. (2014). Predicting return to play after hamstring injuries. British journal of sports medicine, 48(18), 1358–1363. |
Study was already included in the review of Schut (2017). |
|
Mohamad Shariff, H. A., Ashril, Y., & Mohamed Razif, M. A. (2013). Pattern of muscle injuries and predictors of return-to-play duration among Malaysian athletes. Singapore medical journal, 54(10), 587–591. https://doi.org/10.11622/smedj.2013204 |
Wrong population (other injury types) |
|
Pediatric Research in Sports Medicine (PRiSM) 9th Annual Meeting is organized by Pediatric Research in Sports Medicine (PRiSM) and will be held from Jan 27 - 29, 2022 at Royal Sonesta Houston, Houston, Texas, United States of America. |
Wrong design (no primary research) |
|
Schmitt, B. M., Tyler, T. F., Kwiecien, S. Y., Fox, M. B., & McHugh, M. P. (2020). MAPPING TENDERNESS TO PALPATION PREDICTS RETURN TO PLAY FOLLOWING ACUTE HAMSTRING STRAIN. International journal of sports physical therapy, 15(3), 421–428. |
Case series included <30 patients. |
|
Schneider-Kolsky, M. E., Hoving, J. L., Warren, P., & Connell, D. A. (2006). A comparison between clinical assessment and magnetic resonance imaging of acute hamstring injuries. The American journal of sports medicine, 34(6), 1008–1015. https://doi.org/10.1177/0363546505283835 |
Study was already included in the review of Schut (2017). |
|
Valle, X., Mechó, S., Alentorn-Geli, E., Järvinen, T., Lempainen, L., Pruna, R., Monllau, J. C., Rodas, G., Isern-Kebschull, J., Ghrairi, M., Yanguas, X., Balius, R., & la Torre, A. M. (2022). Return to Play Prediction Accuracy of the MLG-R Classification System for Hamstring Injuries in Football Players: A Machine Learning Approach. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 52(9), 2271–2282. https://doi.org/10.1007/s40279-022-01672-5 |
Wrong study goal (about MRI classification systems) |
|
Wangensteen, A., Almusa, E., Boukarroum, S., Farooq, A., Hamilton, B., Whiteley, R., Bahr, R., & Tol, J. L. (2015). MRI does not add value over and above patient history and clinical examination in predicting time to return to sport after acute hamstring injuries: a prospective cohort of 180 male athletes. British journal of sports medicine, 49(24), 1579–1587. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094892 |
Study was already included in the review of Schut (2017). |
|
Wangensteen, A., Guermazi, A., Tol, J. L., Roemer, F. W., Hamilton, B., Alonso, J. M., Whiteley, R., & Bahr, R. (2018). New MRI muscle classification systems and associations with return to sport after acute hamstring injuries: a prospective study. European radiology, 28(8), 3532–3541. https://doi.org/10.1007/s00330-017-5125-0 |
Wrong study goal (about MRI classification systems) |
|
Warren, P., Gabbe, B. J., Schneider-Kolsky, M., & Bennell, K. L. (2010). Clinical predictors of time to return to competition and of recurrence following hamstring strain in elite Australian footballers. British journal of sports medicine, 44(6), 415–419. https://doi.org/10.1136/bjsm.2008.048181 |
Study was already included in the review of Schut (2017). |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-06-2024
Laatst geautoriseerd : 12-06-2024
Geplande herbeoordeling : 01-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen.
Werkgroep
- dr. G. (Guus) Reurink (voorzitter), sportarts, VSG
- drs. H.E. (Nadine) Bruineberg, AIOS spoedeisende geneeskunde, NVSHA
- drs. P. (Petra) Groenenboom, sportarts, VSG
- dr. N. (Nick) van der Horst, sportfysiotherapeut, KNGF
- prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs, hoogleraar/orthopedisch chirurg, NOV
- drs. A.D. (Anne) van der Made, AIOS orthopedie, NOV
- drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn, radioloog, NVvR
- dr. K.W. (Kostan) Reisinger, traumachirurg, NVvH
- dr. I.J.R. (Igor) Tak, sportfysiotherapeut, KNGF
- drs. A. (Adam) Weir, sportarts, VSG
- dr. M. (Marinus) Winters, sportfysiotherapeut, KNGF
- T. (Thomas) Jonkergouw, junior adviseur patiëntbelang, PFNL (t/m april 2023)
- M. (Maike) Broere, adviseur patiëntbelang, PFNL (vanaf april 2023)
Meelezer:
- Drs. R.J.E. (Rob) Riksen, revalidatiearts, VRA
Klankbordgroep patiënten:
- L. (Luxman) Logathasan
- B. (Bart) Deprez
- E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer
- W. (Wim) van Tongeren
Met ondersteuning van
- dr. C.T.J. (Charlotte) Michels, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
dr. G. (Guus) Reurink (vz.) |
Sportarts (medisch specialist) |
*Lid werkgroep richtlijnen van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) (onbetaald) |
* Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar blessurepreventie in judo, gefinancierd door ZonMw. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar Plaatjes-Rijk-Plasma injecties bij enkel arthrose, gefinancierd door Reuma fonds Nederland. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar effect van preventieve hamstringoefeningen op hamstrings spier karakteristieken verkregen met DTI MRI, National Basketball Association grant gefinancierd door GE Healthcare. * Positieve bijdrage aan mijn reputatie als sportarts en (wetenschappelijk) expert op het gebied van acute spierblessures bij sporters. |
Geen restricties. |
|
drs. H.E. (Nadine) Bruineberg |
* Militair AIOS Spoedeisende geneeskunde, * Opleidingsregio NWN - OLVG |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
drs. P. (Petra) Groenenboom |
Sportarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
TeamNL Papendal (vanuit Gelderse Vallei) |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. N. (Nick) van der Horst |
Sportfysiotherapeut PSV Eindhoven 1 |
*SoccerDoc scholingsinstituut CEO (geaccrediteerde scholing voor fysiotherapeuten; cursus over hamstringblessures met werkgroepleden). |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs |
Hoogleraar en afdelingshoofd Orthopedische chirurgie Amsterdam UMC |
* Consultant fa. Arthrex (www.arthrex.nl) (betaald wereldwijd bedrijf in medische apparatuur en leider in de ontwikkeling van nieuwe producten en het medisch onderwijs in de orthopedie. Gino is betaald consultant, in het kader van onderwijs en onderzoek). |
* Geen, behoudens het algemene gezondheidsbelang van preventieve maatregelen ter voorkoming van acute spierletsels en revalidatie van opgelopen spierletsels. * Aantal projecten, zie o.a. onderstaand: Rol als PI bij contractonderzoeken, deze onderzoeken zijn ook gericht op de enkel en artroscopie. Geen externe subsidies. * Opinieleider op het gebied van acute spierblessures. |
Geen restricties. |
|
drs. A.D. (Anne) van der Made |
Amsterdam UMC - AIOS Orthopedie |
Amsterdam UMC – Onderzoeker (onbetaald) |
* PhD-traject wordt betaald vanuit een PhD-beurs van het Amsterdam UMC.
|
Geen restricties. |
|
drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn |
Radioloog, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
dr. K.W. (Kostan) Reisinger |
Chirurg, Zuyderland MC, Heerlen |
Dienstverband bij Zuyderland, wij voeren dergelijke operaties uit. |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. I.J.R. (Igor) Tak |
Sportfysiotherapeut en mede-eigenaar |
* Post-doc onderzoeker Amsterdam * Lid congrescommissie Sportmedisch * Docent (para-)medisch Beroepsonderwijs (betaald en onbetaald) |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. A. (Adam) Weir |
* Sportarts - Afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, ErasmusMC, Rotterdam (0.4fte) |
* Lid congrescommissie Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres VSG (onbetaald) * Spreker op congressen (veelal onbetaald soms wel tegen een vergoeding). |
Geen.
|
Geen restricties. |
|
dr. M. (Marinus) Winters |
Sportfysio- en manueel therapeut en eigenaar Onder de Knie Sportfysiotherapie en Manuele Therapie, Haarlem |
* Spreker op congressen (veelal onbetaald/tegen een minimale vergoeding). |
* Eigenaar 'Onder de Knie' een gespecialiseerde sportfysiotherapie praktijk voor mensen met klachten in het onderbeen. Dit betreft een net opgestarte praktijk in Haarlem. De richtlijn zouden mij een financieel voordeel kunnen opleveren als er meer dan al gangbaar is bij acute spierblessures - wordt geadviseerd een gespecialiseerde sportfysiotherapeut te raadplegen. * Anders dan bovengenoemde belang, heb ik geen betaald adviseurschap, of andere financiële belangen. * Er zijn geen familie, partner, vrienden en naaste collega's die opereren in dit specifieke aandachtsgebied in de gezondheidszorg. * Als sportfysiotherapeut, incidenteel spreker en onderzoeker zou het meewerken aan de richtlijn mijn reputatie op het gebied blessures in de onderste extremiteiten kunnen versterken. |
Geen restricties. |
|
T. (Thomas) Jonkergouw |
Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland |
*Thoracale letsels na trauma |
Geen. |
Geen restricties. |
|
M. (Maike) Broere |
Adviseur patiëntenbelang - Patiëntenfederatie Nederland |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Meelezer |
||||
|
R.J.E. (Rob) Riksen |
Deelname als afgevaardigde van VRA, lid van werkgroep Bewegen en Sport. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Klankbordgroep patiënten |
||||
|
L. (Luxman) Logathasan |
N.v.t. |
Onbetaald, ervaringen delen als sporter/cricket |
Vrienden die ook sporten |
Geen restricties. |
|
B. (Bart) Deprez |
Finance Manager Eveon Containers - 100% |
(ex) voetballer (betaald) |
Geen. |
Geen restricties. |
|
E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer |
Communicatieadviseur bij Stichting Taal aan Zee in Den Haag. |
Lid College van Bestuur van Nieuwe of Littéraire Sociëteit De Witte (onbetaald). |
Geen. |
Geen restricties. |
|
W. (Wim) van Tongeren |
*Fysiotherapeut OREC |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief middels het instellen van een patiënten-klankbordgroep, in samenwerking met de Nederlandse Patiëntenfederatie . Vier patienten zijn hiervoor uitgenodigd binnen hetnetwerk van de werkgroep. Er zijn vier bijeenkomsten georganiseerd met de patiënten klankbordgroep gedurende de richtlijnontwikkeling. Hierbij is specifiek vanuit patiënten perspectief input gevraagd bij de keuze en prioritering van uitkomstmaten, het formuleren van waarden en voorkeuren voor patiënten per module, het implementatieplan per module en de ontwikkeling van patiënten informatie op https://www.thuisarts.nl/. Resultaten van deze bijeenkomsten (zie aanverwante producten: Verslagen klankbordgroep bijeenkomsten) zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten, het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten en verzorgers) en het schrijven van de module over preventie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de klankbordgroep en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Voorspellende factoren hamstring |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn, volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiele financiële gevolgen verwacht wegens deze modules. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Revalidatie Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland en Zorgverzekeraars Nederland via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de schriftelijke knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.