Conservatieve behandeling hamstring

Beoordeeld: 12-06-2024

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van conservatieve behandeling bij patiënten met acute hamstringblessures?

Aanbeveling

Bespreek bij de start van het oefentherapeutisch traject de verwachtingen en mogelijke tijdsinvestering met de patiënt. Bespreek en bepaal de mate van supervisering en behandelfrequentie op basis van de ernst van het letsel, het beloop en het beoogde einddoel. Bespreek het gebrek aan bewijs en mogelijke risico’s op bijwerkingen met betrekking tot de passieve interventies.

Start zo snel mogelijk met actieve oefentherapie bij patiënten met een acute hamstringblessure, indien de pijn het toelaat. Overweeg hierbij de volgende aspecten:

Krachttraining in verleng(en)de positie (met een graduele opbouw in kracht, lengte en snelheid),
Generieke oefeningen ten behoeve van grotere spiergroepen (anders dan de geblesseerde spier),
Sport-specifieke oefenvormen gericht op stabiliteit, snelheid en wendbaarheid
Een gradueel opbouwend hardloop-/sprintprogramma, en
Klachtenvrije oefensessies waarin de belasting overeenkomt met de sport specifieke vereisten, voorafgaand aan volledige hervatting van sport.

Wees terughoudend met:

Een rustperiode,
Passieve interventies (zoals massages, shock-wave therapie, dry-needling, acupunctuur), en
Anti-inflammatoire medicatie (NSAIDs).

Vermijd alle vormen van injectietherapie (zoals Platelet Rich Plasma).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van conservatieve behandeling bij sporters met een acute hamstringblessure. In totaal zijn één systematische review (bestaande uit 14 RCTs) en twee RCTs gevonden die conservatieve therapieën vergeleken met afwachtend beleid, geen behandeling of een andere conservatieve behandeling. In deze studies is er sprake van risico op bias, brede betrouwbaarheidsintervallen, kleine onderzoekspopulaties, conflicterende resultaten en er was sprake van heterogeniteit op het gebied van de populaties, interventies en vergelijkingen onderzocht in de studies. De bewijskracht voor de uitkomstmaten (sporthervatting, recidief letsel, return to play, pijn, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven, adverse events, therapietrouw, symptomen, activiteiten in dagelijks leven) is zeer laag. De algemene bewijskracht komt daarmee ook op zeer laag. Het effect van conservatieve therapie op de uitkomstmaten blijft onzeker en het is aannemelijk dat toekomstige studies over dit onderwerp kunnen leiden tot nieuwe inzichten. Vooralsnog kunnen er op basis van de literatuur geen eenduidige conclusies worden geformuleerd. Ondanks het risico op bias acht de werkgroep het waardevol om (in het kader van de transitie van evidentie naar aanbevelingen) de beschikbare evidentie van de gerandomiseerde studies gericht op sporthervatting nader te beschouwen. De studies met sporthervatting als primaire uitkomstmaat onderzochten de effecten van actieve oefentherapie, plaatjes-rijk-plasma (PRP) en overige behandelingen.

Actieve interventies

De bewijskracht voor de meest effectieve conservatieve benadering bij de behandeling van acute hamstringblessures is zeer laag. Patiënten geven vaak aan dat ze na een dergelijke blessure eerst rust nemen alvorens na een aantal weken weer hun oude sportbelasting te starten. Door zorgverleners in de sportzorg wordt na acuut spierletsel veelal actieve oefentherapie en een graduele opbouw aangeraden alvorens weer de sportbelasting van voor de blessure te hervatten. Actieve oefentherapie wordt belangrijk geacht om atrofie te voorkomen, het genezingsproces te bevorderen en de functie weer te herstellen. Voor actieve oefentherapeutische benaderingen is het risico op relevante bijwerkingen en/of complicaties zeer gering, maar deze benaderingen kunnen wel positieve uitwerkingen hebben zoals verbeterde algehele conditie, verbetering van de grond motorische eigenschappen coördinatie, kracht, lenigheid, snelheid en uithoudingsvermogen. De werkgroep is zodoende van mening dat na acuut hamstringletsel een actieve benadering middels oefentherapie en graduele opbouw van sport de primaire insteek moet zijn.

De werkgroep is van mening dat al in een vroege fase (binnen enkele dagen na de blessure) gestart kan worden gestart met gecontroleerde oefeningen. Het starten met oefentherapie op twee dagen na de blessure in plaats van negen dagen wachten kan de duur van pijnvrij herstel met drie weken verkleinen (Bayer, 2018). Immobilisatie kan al snel een negatief effect hebben op de spier en pees structuur en functie (de Bier, 2007).

In de eerste fase dient de oefentherapie zich te richten op krachttraining van de hamstrings in verleng(en)de positie, ofwel de excentrische krachttraining c.q. isometrische training in verlengde positie (Askling, 2013; Askling, 2014; Hickey, 2020; Mendiguchia, 2017; Silder, 2013).

Gezien de diversiteit in behandelprotocollen binnen de verschillende studies, is de werkgroep van mening dat er niet één specifiek trainingsprogramma geadviseerd kan worden. Voorbeelden van oefeningen die in de vroege fase uitgevoerd kunnen worden zijn de Extender, Diver, en Glider zoals beschreven door Askling (2014). Naast deze geïsoleerde kracht- en rekoefeningen van de hamstrings heeft het progressief oefenen van de functie in de keten, alsook wendbaarheidstraining een voordelig behandeleffect (Sherry, 2004; Silder, 2013). Alle oefeningen kunnen gedurende het behandelproces opgebouwd worden in bewegingsuitslag, frequentie, duur, weerstand en/of snelheid, mits een adequate uitoefening gewaarborgd blijft. “Enige gevoeligheid” in de blessureregio mag geaccepteerd worden, maar pijn niet. Eén studie uit Australië toonde aan dat revalideren met een pijndrempel van NRS<5 niet leidde tot snellere sporthervatting in vergelijking met een groep die pijnvrij revalideerde (Hickey, 2019). Wel had de groep die revalideerde op basis van een pijndrempel NRS<5 een beter herstel op enkele krachttesten voor de hamstrings, zonder meer recidieven (Hickey, 2019). De werkgroep is van mening dat gecontroleerde oefeningen al in een vroege fase (binnen enkele dagen na de blessure) geïnitieerd dienen te worden, met opbouw van prikkelparameters als sets, herhalingen, frequenties, weerstand, intensiteit en snelheid (Bayer, 2017). Deze opbouw kan voor iedere individuele patiënt variëren, afhankelijk van de eigenschappen van de patiënt (ervaring met oefentherapie, sportniveau, type sport, motivatie, etc.). Wanneer de patiënt spierpijn ervaart ten gevolge van (excentrische) oefentherapie, dient uitgelegd te worden dat dit normaal is en hoort bij de start c.q. opbouw van de oefentherapie. Normaal gesproken verdwijnt deze spierpijn na twee dagen.

Naast de krachttraining dient een progressief hardloop- en sprintschema geïmplementeerd te worden (Askling, 2013; Askling, 2014; Hickey, 2020; Mendiguchia, 2017; Silder 2013). Een voorbeeld van een progressief hardloopschema wordt gegeven in Bijlage 1. De werkgroep adviseert dat gedurende de ontwikkeling van het oefenprogramma sport specifieke elementen worden geïntegreerd ten behoeve van het functionele herstel na een acute hamstringblessure.

Criteria-gebaseerde voortgang en sporthervatting

Het terugkeren naar sporten is door Ardern (2016) beschreven als een continu proces waarin verschillende fasen worden doorlopen (Ardern, 2016):

Eerst is er sprake van terugkeer naar participatie (wanneer de patiënt revalideert en fysiek actief is, maar zijn sport nog niet kan/mag uitvoeren);
Vervolgens sporthervatting (wanneer de patiënt de sport wel kan beoefenen, maar nog niet op het niveau van voor de blessure zit), en
Uiteindelijk terugkeer naar prestatie (wanneer de patiënt weer presteert op of boven het niveau van voor de blessure.

De werkgroep adviseert dat in iedere fase objectieve criteria gebruikt worden ten behoeve van de evaluatie en monitoring van de voortgang van het behandelproces. De eerste fase het behandelproces richt zich op pijnreductie en het herstel van hamstringkracht en -flexibiliteit (Mendiguchia, 2017; Hickey, 2017; van der Horst 2017). In de fase van sporthervatting is het belangrijk dat de patiënt adequaat scoort op functionele testen, bijvoorbeeld een gelijke score op de single en triple hop for distance test, een pijnvrije maximale sprint, pijnvrije sport specifieke acties, pijnvrij volledig kunnen trainen, en volledige mentale gereedheid (Mendiguchia, 2017; Hickey, 2017; van der Horst 2017). In de laatste fase keert de patiënt terug naar de individuele sport specifieke (top)prestatie. Dit kan 90 minuten voetballen op het gewenste niveau zijn, een (benadering van het) persoonlijk record op de 50 meter sprint, of een ander doel welke de individuele (top)prestatie of persoonlijke groei kwantificeert.

Passieve interventies

Koel-, compressie- en rektechnieken

Er is geen bewijs voor een positief behandeleffect van koelen en/of aanbrengen van compressie na acuut hamstringletsel. Er is tevens onvoldoende bewijs dat passief rekken een meerwaarde heeft binnen de behandeling. De werkgroep adviseert zodoende terughoudend te zijn met het toepassen van koel-, compressie- of passieve rektechnieken.

Plaatjes-rijk-plasma (PRP)

Er is een toenemende belangstelling in de (sport)geneeskunde voor ‘regeneratieve geneeskunde’ om spiergenezing te bevorderen (O’Dowd, 2022). Hiervan is de injectie van plaatjes-rijk-plasma (PRP) de meest populaire behandelingsmethode voor spierblessures van de afgelopen jaren. Bloedplasma met een hoge bloedplaatjesconcentratie wordt verkregen door het centrifugeren van autoloog bloed. Er wordt verondersteld dat groeifactoren die vrijkomen bij activatie van bloedplaatjes de spierregeneratie bevorderen.

Ondanks de mogelijke veelbelovende regeneratieve voordelen, toonde een meta-analyse van drie RCT’s geen superioriteit van PRP ten opzichte van placebo, of geen injectie, bij de behandeling van acute hamstringblessures (Pas, 2015). Sinds deze meta-analyse zijn er twee nieuwe gerandomiseerde studies gepubliceerd met tegenstrijdige uitkomsten (Bezuglov, 2019; Guillodo, 2015). De werkgroep raadt PRP-behandelingen bij acute hamstringblessures derhalve af.

Non-steroide anti-inflammatore medicatie (NSAID’s)

Behandeling met NSAID’s is gericht op het remmen van de inflammatoire respons in de vroege fase na een spierblessure. Vooral orale NSAID’s zijn historisch veel voorgeschreven c.q. gebruikt. De inflammatoire respons speelt echter een essentiële rol bij spierregeneratie na een blessure en er is groeiend bewijs dat farmacologische remming de spiergenezing in feite belemmert door interferentie met de nauwkeurig afgestemde inflammatiecascade (Duchesne, 2017). Momenteel is er slechts één placebogecontroleerde, gerandomiseerde studie die NSAID’s evalueert bij patiënten met spierblessures (Reynolds, 1995). Deze studie toonde geen voordeel op pijn- en krachtherstel bij hamstringblessures. De afwezigheid van klinisch bewezen werkzaamheid en een potentieel nadelig effect op spierregeneratie, maken dat de werkgroep adviseert terughoudend te zijn met het gebruik van NSAID’s na een acute hamstringblessure.

Dry needling en/of acupunctuur

Er is geen bewijs omtrent de effectiviteit van behandelmodaliteiten anders dan hiervoor beschreven. Voor dry needling en acupunctuur zijn lichte bijwerkingen gerapporteerd als oppervlakkige bloedingen, verergering van klachten en ‘needling pain’ (Boyce 2020). De werkgroep adviseert daarom om terughoudend te zijn met het toepassen van dry needling en acupunctuur binnen de behandeling van acute hamstringblessures.

Overige

Voor behandeling middels overige passieve interventies (massage, cupping, shockwave, fysische therapie, supplementen, medical taping, braces) werd geen bewijs gevonden voor de effectiviteit, maar er kunnen mogelijk wel potentiële nadelige effecten en/of bijwerkingen optreden (Haake, 2002; Mohamed, 2023). De werkgroep adviseert daarom om terughoudend te zijn met het toepassen van deze interventies binnen de behandeling van acute hamstringblessures.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiënten met acuut spierletsel kunnen een voorkeur hebben voor een actieve en/of passieve behandelmodaliteit. De mogelijke voor- en nadelen van de passieve en actieve interventies, inclusief mogelijke bijkomende risico’s op bijwerkingen, dienen besproken te worden. In de dialoog met de patiënt kan de voorkeur van de werkgroep worden uitgesproken, waarin de meerwaarde van de oefentherapeutische benadering benoemd wordt. De doelstelling van de actieve oefentherapie is het terugkrijgen van de volledige (sport specifieke) functie, alsook preventie van recidiverend hamstringletsel. Vanuit patiëntenperspectief is het belangrijk dat er persoonlijke aandacht is, dat de patiënt zich gehoord voelt en de tijd krijgt over zijn/haar opties na te denken. Een vaste behandelaar of vast aanspreekpunt maakt dit gemakkelijker. Angst voor een terugval, tijd tot sporthervatting, doelen of eerdere ervaringen met een behandeling zijn voorbeelden die kunnen meespelen in de keuze voor een behandeling. Het advies te starten met actieve oefentherapie moet een keuzeoptie zijn en moet ook zo worden ervaren door de patiënt. Met voldoende informatie kan de patiënt een weloverwogen keuze maken welke behandeling het best past in zijn/haar situatie.

Kosten (middelenbeslag)

De werkgroep is niet bekend met kosten-effectiviteitsstudies op dit gebied. De kosten blijven grotendeels beperkt tot de consultkosten van zorgverleners. Voor de oefentherapeutische behandeling van een hamstringblessure kan specifieke apparatuur voor krachttraining gebruikt worden. Deze instrumenten zijn vaak al beschikbaar waar patiënten met spierblessures zich presenteren en/of revalideren. Kosten voor consultatie zijn afhankelijk van de ernst, het beloop en het einddoel. Zo zal een minimaal letsel met gunstig beloop en recreatieve sport als einddoel kunnen volstaan met een diagnostisch consult, advies voor een thuis oefenprogramma en eventueel een follow-up met evaluatie en advies omtrent secundaire preventie. Voor een ernstiger letsel met als einddoel competitief sporten kunnen meerdere consulten ten behoeve van evaluatie, oefentherapeutische begeleiding en advies omtrent sporthervatting geïndiceerd zijn.

Het uitvoeren van de eindfase van het oefentherapeutisch traject kan in specifieke gevallen aanvullende zorgconsumptie vereisen. Hiervoor is een locatie nodig met de mogelijkheid om te sprinten en sport specifiek te belasten (bijvoorbeeld atletiekbaan, voetbalveld). Deze faciliteiten zijn niet altijd beschikbaar in/om de behandellocatie, hoewel samenwerkingsverbanden met sportverenigingen in dezen nuttig gebruikt kunnen worden. De uitvoering van oefentherapie kan ook eventueel thuis of in een sportschool plaatsvinden (rekening houdend met voorkeuren van de patiënt).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is in deze richtlijn geen literatuuronderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van interventies bij de behandeling van acute hamstringblessures. Op basis van de beschikbare literatuur en praktijkervaring is de werkgroep van mening dat een actieve, oefentherapeutische benadering het fundament is van de conservatieve behandeling van acute hamstringblessures.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De werkgroep heeft de beschikbare evidentie geanalyseerd en gewogen. Vanuit fysiologisch, biomechanisch en toegepast onderzoek is er volgens de werkgroep voldoende onderbouwing voor het toepassen van een actieve oefentherapeutische benadering bij de behandeling van acute hamstringblessures. Vanwege de overtuiging van de werkgroep ten aanzien van de meerwaarde van actieve oefentherapie dient de behandeling van een acute hamstringblessure primair uit actieve oefentherapie te bestaan. Tevens brengt een actieve benadering positieve effecten gericht op de algehele fitheid, algehele en lokale belastbaarheid van weefsel en functie-georiënteerde hulpvraag (zoals weer kunnen functioneren in de sport) van de patiënt. Ten behoeve van de progressie van de behandeling dient de zorgverlener volgens de werkgroep terughoudend te zijn m.b.t. uitspraken over de tijdslijn, maar de voortgang te baseren op functie- en pijngedreven (sub)uitkomstmaten.

Onderbouwing

Achtergrond

Na de diagnose van een acute hamstringblessure wordt normaal gesproken gestart met een conservatieve behandeling. Er zijn verschillende benaderingen voor conservatieve behandeling beschikbaar (bijvoorbeeld overwegend afwachtend beleid of oefentherapie). Momenteel is onduidelijk welke behandeling het meest effectief is in de praktijk en er ontbreekt een uniforme aanpak. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt doordat er onvoldoende kennis is over de effectiviteit van de verschillende behandelingen ten opzichte van elkaar. Deze module evalueert de conservatieve behandeling bij sporters met acute hamstringblessures.

Conclusies

1. Return to sport (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of specific conservative treatments on return to sport when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury.

Source: Afonso, 2023*; Vermeulen, 2022.

*Including: Bradley, 2020; Medeiros, 2013; Silder, 2013.

2. Re-injury (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of specific conservative treatments on re-injury when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury.

Source: Afonso, 2023*; Vermeulen, 2022.

*Including: Askling, 2013; Askling, 2014; Bezuglov, 2019; Bradley, 2020; Guillodo, 2015; Hamilton, 2015; Hickey, 2020; Medeiros, 2013; Mendiguchia, 2017; Reurink, 2015; Sherry, 2004, Silder, 2013.

3. Return to play (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of specific conservative treatments on return to play when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury.

Source: Afonso, 2023*.

*Including: Askling, 2013; Askling, 2014; Bezuglov, 2019; Bradley, 2020; Guillodo, 2015; Hamid, 2014; Hamilton, 2015; Hickey, 2020; Malliaropoulos, 2004; Mendiguchia, 2017; Reurink, 2015; Sherry, 2004.

4. Pain (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of specific conservative treatments on pain when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury.

Source: Afonso, 2023*; Sefiddashti, 2018.

*Including: Bezuglov, 2019; Hamid, 2014; Reurink, 2015.

5. Adverse events (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of specific conservative treatments on adverse events when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury.

Source: Afonso, 2023*.

*Including: Bezuglov, 2019; Bradley, 2020; Guillodo, 2015; Hamid, 2014; Hamilton, 2015; Hickey, 2020; Reurink, 2015.

6. Activities in daily life (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of specific conservative treatments on activities in daily life when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury.

Source: Sefiddashti, 2018.

7. Patient satisfaction (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of specific conservative treatments on patient satisfaction when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury.

Source: Afonso, 2023*.

*Including: Reurink, 2015.

8. Adherence to treatment (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of specific conservative treatments on adherence to treatment when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury.

Source: Afonso, 2023*.

*Including: Hamilton, 2015; Hickey, 2020; Reurink, 2015; Silder, 2013.

9. Quality of life (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of specific conservative treatments on quality of life when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury.

Source: Afonso, 2023*.

*Including: Reurink, 2015.

10. Symptoms (important)

Very low

GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of specific conservative treatments on symptoms when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury.

Source: Afonso, 2023*.

*Including: Reurink, 2015; Silder, 2013.

11. Return to performance (important)

no GRADE

No evidence was found regarding the effect of specific conservative treatments on return to performance when compared with no treatment, wait-and-see, or other conservative treatment in athletes with acute hamstring injury.

Source: -

Samenvatting literatuur

Description of studies

1. Hamstring injuries population

Afonso (2023) performed a systematic review on the effectiveness of conservative treatments in athletes with acute hamstring injury. They searched CINAHL, Cochrane Library, EMBASE, PubMed, Scopus, SPORTDiscus and Web of Science databases up to 1 January 2022. The Cochrane’s Risk of Bias Tool, version 2 and Cochrane’s Risk of Bias In Non-Randomized Studies of Interventions for assessing risk of bias in (non-)randomized trials were used for quality assessment. All 14 studies included by Afonso (2023), were included in our literature analysis. Across these studies, a total of 730 participants were included, and participants’ age ranged from 14-49 years and 22-31 years, being the widest and narrowest ranges, respectively. Among 730 participants, 654 (90%) were male and 72 (10%) were female. Follow-up ranged from 4 to 12 months after return to sports. Main outcomes were return to sports, return to play, re-injury, pain and adverse events. In Table 1, an overview of the main study characteristics is presented.

Table 1: Study characteristics of included studies in Afonso (2023)

Author, year	Patients	Intervention		Comparison		Follow-up
Author, year	Patients	Characteristics	Type	Characteristics	Type
Askling, 2013	Male and female football players with MRI-confirmed acute hamstring injury	n = 37 Mean age±SD: 25±5 years %Male: 92%	L-protocol rehabilitation aimed at loading the hamstrings during lengthening exercises	n = 38 Mean age±SD: 25±6 years %Male: 92%	C-protocol rehabilitation with conventional exercises with less emphasis on lengthening	12 months
Askling, 2014	Male and female sprinters and jumpers with MRI-confirmed acute hamstring injury	n = 28 Mean age±SD: 21±4 years %Male: 68%	L-protocol rehabilitation aimed at loading the hamstrings during lengthening exercises	n = 28 Mean age±SD: 19±3 years %Male: 68%	C-protocol rehabilitation with conventional exercises with less emphasis on lengthening	12 months
Bezuglov, 2019	Male football players with MRI-confirmed acute hamstring injury	n = 20 Mean age±SD (overall): 27±3 years %Male: 100%	PRP injection combined with rehabilitation (physiotherapy + increasing physical activity)	n = 20 Mean age±SD (overall): 27±3 years %Male: 100%	Rehabilitation (same as intervention group) only	6 months
Bradley, 2020	Football players with MRI-confirmed acute grade 2 hamstring injuries	n = 30 Mean age: 28.8 %Male: N.R.	PRP injection combined with physical therapy	n = 39 Mean age: 25.7 %Male: N.R.	Physical therapy (same as intervention group) only	N.R.
Guillodo, 2015	Patients with MRI-confirmed acute grade 3 hamstring injury	n = 15 Mean age±SD: 26±4 years %Male: 100%	PRP injection combined with rehabilitation (physiotherapy, stretching, strengthening exercises + sports training)	n = 19 Mean age±SD: 29±7 years %Male: 100%	Rehabilitation (same as intervention group) only	120 days
Hamid, 2014	Patients with a diagnosis of acute grade 2 hamstring injury	n (overall) = 28 Median age: 20 %Male (overall): 85.7%	PRP injection combined with rehabilitation	n (overall) = 28 Median age: 21 %Male (overall): 85.7%	Rehabilitation (same as intervention group) only	N.R.
Hamilton, 2015	Male patients with MRI-confirmed acute grade 1 or 2 hamstring injury	n = 30 Mean age: 27±6 years %Male: 100%	PRP injection combined with rehabilitation (exercises + sports-specific functional field testing)	n = 30 Mean age: 26±6 years %Male: 100%	Rehabilitation only (same as intervention group), without injection	6 months
Hickey, 2020	Patients with acute hamstring injury	n = 21 Mean age±SD: 25±5 years %Male: N.R.	Pain-threshold rehabilitation consisting of strengthening exercises and progressive running, with a higher amount of pain allowed during performance	n = 22 Mean age±SD: 27±5 years %Male: N.R.	Pain-free rehabilitation consisting of the same protocol, with no pain allowed during performance	6 months
Malliaropoulos, 2004	Male athletes with acute grade 2 hamstring injury	n (overall) = 80 Mean age (overall): 20.5 years %Male: 100%	Rehabilitation program, consisting of four stretching sessions daily	n (overall) = 80 Mean age (overall): 20.5 years %Male: 100%	Rehabilitation program, consisting of one daily stretching session	N.R.
Medeiros, 2020	Male athletes with acute hamstring injury confirmed by clinical examination	n = 12 Mean age±SD: 30±7 years %Male: 100%	Low-level laser therapy combined with rehabilitation (exercises)	n = 12 Mean age±SD: 28±7 years %Male: 100%	Rehabilitation (same as intervention group) only	6 months
Mendiguchia, 2017	Male football players with suspicion of hamstring strain injury	n = 24 Mean age±SD: 24±4 years %Male: 100%	Rehabilitation algorithm without acute phase; begin at 5 days post-injury with regeneration phase	n = 24 Mean age±SD: 23±6 years %Male: 100%	Rehabilitation protocol with emphasis on loading the hamstrings during lengthening exercises	6 months
Reurink, 2015	Athletes with MRI-confirmed acute hamstring injury	n = 41 Mean age±SD: 28±7 years %Male: 95%	PRP injections	n = 39 Mean age±SD: 30±8 years %Male: 95%	Placebo injections	12 months
Sherry, 2004	Athletes with an acute hamstring strain	n = 13 Mean age±SD: 23±11 years %Male: 69%	Rehabilitation focusing on progressive agility and trunk stabilization (PATS)	n = 11 Mean age±SD: 24±12 years %Male: 82%	Rehabilitation focusing on stretching and strengthening (STST)	12 months
Silder, 2013	Patients with acute hamstring injury confirmed by clinical examination	n = 13 Mean age±SD: 22±8 years %Male: 91%	Rehabilitation focusing on progressive running and eccentric strengthening (PRES)	n = 16 Mean age±SD: 25±10 years %Male: 69%	Rehabilitation focusing on progressive agility and trunk stabilization (PATS)	12 months

Abbreviations = C-protocol: Protocol emphasizing conventional exercises; L-protocol: Protocol emphasizing lengthening exercises; PRP: Platelet rich plasma; PPP: Platelet poor plasma; MRI: magnetic resonance imaging; SD: standard deviation.

Sefiddashti (2018) conducted a randomized clinical trial to compare the effectiveness of cryotherapy and cryostretching in athletes with acute hamstring injury. A total of 37 athletes with acute grade 1 or 2 hamstring strain diagnosed by a sport medicine physician were included. Patients were randomly assigned to the cryotherapy group (n=19, mean age ± SD: 25 ± 4) or cryostretching group (n=18, mean age ± SD: 25 ± 4). Patients in the cryotherapy group received 20-min of ice therapy (cooling) on the painful point in the hamstring muscle. Patients in the cryostretching group followed the same procedure as the cryotherapy group, but they also performed static stretching of the hamstring muscle after cold application. The study reported the following outcome measures: pain and activities in daily life.

Vermeulen (2022) performed a randomized controlled trial to evaluate the efficacy of early versus delayed introduction of lengthening exercises in athletes with acute hamstring injury. A total of 88 male athletes with an MRI-confirmed acute grade 1 or 2 hamstring injury were included. Patients were randomly assigned to early lengthening exercises group (n=44, mean age ± SD: 26 ± 4), or the delayed lengthening exercises group (n=44, mean age ± SD: 25 ± 5). Both groups received the same standard rehabilitation group, the only difference was the time of introduction of the lengthening exercises. In the early group, the exercises were introduced on day one of rehabilitation (median number of days was 5 [IQR 3-6]), whereas in the delayed group the exercises were introduced after meeting the criteria of rehabilitation program stage three (median number of days was 16 [IQR 11-23]). The following outcome measures were reported: time to return to sport and re-injury.

Results

1. Return to sport

Afonso (2023) included three studies that reported on return to sport (Bradley, 2020; Medeiros, 2020; Silder, 2013). Vermeulen (2022) also reported on return to sport, defined as the number of days from injury until return to full unrestricted training and/or match play. Data could not be pooled due to the heterogeneity in interventions and comparators, and type of values (mean and median) reported.

Bradley (2020) reported a mean time to return to sport of 23 ± 20 days in the PRP group (n=30) and 26 ± 21 days in the control (no injection) group (n=39). The mean difference was 3.2 (95%CI -6.68 to 13.08) days favouring PRP injections. This was not considered clinically relevant.

Medeiros (2020) reported a mean time to return to sport of 23 ± 9 days in the low-level laser therapy group (n=11) and 24 ± 13 days in the placebo group (n=11). The mean difference was 0.70 (95%CI -9.08 to 10.48) days in favour of the low-level laser therapy group. This was not considered clinically relevant.

Silder (2013) reported a mean time to return to sport of 25 ± 6 days in the progressive agility and trunk stabilization-group (PATS, n=13) and 29 ± 11 days in the progressive running and eccentric strengthening-group (PRES, n=12). The mean difference was 3.6 (95%CI -3.94 to 11.14) days in favour of the PATS group. This was not considered clinically relevant.

Vermeulen (2022) reported a median time to return to sport of 23 (IQR 16-35) days in the early lengthening exercises group (n=44) and 33 (IQR 23-40) days in the delayed lengthening exercises group (n=44). The median difference was 8.0 (95%CI 0 to 15) days in favour of the early lengthening exercises group. If the median is interpreted as a mean value, then there could potentially be a clinically relevant difference. However, since this is a median (data is skewed), no statement can be made about the clinically relevant difference.

2. Re-injury

Afonso (2023) included 12 studies that reported on re-injury (Askling, 2013; Askling, 2014; Bezuglov, 2019; Bradley, 2020; Guillodo, 2015; Hamilton, 2015; Hickey, 2020; Medeiros, 2013; Mendiguchia, 2017; Reurink, 2015; Sherry, 2004, Silder, 2013). Vermeulen (2022) also reported on re-injury, defined as an acute hamstring strain injury occurring within 12 months from return to sport, at the same site as the previous injury. Data could not be pooled due to the heterogeneity in interventions and comparators, and the low number of events. Results on re-injury are displayed in Table 2.

Table 2: Results on incidence of re-injury (Afonso, 2023)

Study (year)	*Intervention*	*Comparator*	*RR (95%CI)*
Bezuglov (2019)	PRP (n=20) 0/20 (0%)	Placebo (n=20) 0/20 (0%)	1.00 (0.02 to 48.01)*
Reurink (2015)	PRP (n=37) 10/37 (27%)	Placebo (n=36) 11/36 (30.6%)	0.89 (0.43 to 1.82) favouring PRP
Bradley (2020)	PRP (n=30) 1/30 (3.3%)	No injection (n=39) 1/39 (2.6%)	1.30 (0.08 to 19.95) favouring no injection°
Guillodo (2015)	PRP (n=15) 0/15 (0%)	No injection (n=19) 0/19 (0%)	1.25 (0.03 to 59.60) favouring no injection*°
Hamilton (2015)	PRP (n=26) 2/26 (7.7%)	No injection (n=29) 3/29 (10.3%)	0.74 (0.13 to 4.11) favouring PRP°
Askling (2013)	L-protocol (n=37) 0/37 (0%)	C-protocol (n=38) 1/38 (2.6%)	0.34 (0.01 to 8.14) favouring L-protocol°
Askling (2014)	L-protocol (n=28) 0/28 (0%)	C-protocol (n=28) 2/28 (7.1%)	0.20 (0.01 to 3.99) favouring L-protocol°
Sherry (2004)	PATS (n=13) 1/13 (7.7%)	STST (n=11) 7/11 (63.6%)	0.12 (0.02 to 0.84) favouring PATS°
Silder (2013)	PATS (n=13) 1/13 (7.7%)	PRES (n=12) 3/12 (25%)	0.31 (0.04 to 2.57) favouring PATS°
Hickey (2020)	Pain-free exercise (n=22) 2/22 (9.1%)	Pain-threshold exercise (n=21) 2/21 (9.5%)	0.96 (0.15 to 6.17) favouring pain-free exercise
Medeiros (2013)	LLLT (n=11) 0/11 (0%)	Placebo LLLT (n=11) 0/11 (0%)	1.00 (0.02 to 46.41)*
Mendiguchia (2017)	Rehabilitation algorithm (n=24) 1/24 (4.2%)	Rehabilitation L-protocol (n=24) 6/24 (25%)	0.17 (0.02 to 1.28) favouring rehabilitation algorithm°
Vermeulen (2022)	Early exercise (n=44) 6/44 (13.6%)	Delayed exercise (n=44) 6/44 (13.6%)	1.00 (0.35 to 2.86)
Abbreviations = C-protocol: Protocol emphasizing conventional exercises; L-protocol: Protocol emphasizing lengthening exercises; LLLT: low-level laser therapy; PATS: progressive agility and trunk stabilization; PRES: progressive running and eccentric strengthening; PRP: platelet rich plasma; RR: risk ratio; STST: stretching and strengthening. * Afonso (2023) provided RR, but this could not be confirmed with our analyses. ° Clinically relevant difference, but due to the low number of patients/events and wide confidence intervals, this should be interpreted with caution.

3. Return to play

Afonso (2023) included 12 studies that reported on return to play (Askling, 2013; Askling, 2014; Bezuglov, 2019; Bradley, 2020; Guillodo, 2015; Hamid, 2014; Hamilton, 2015; Hickey, 2020; Malliaropoulos, 2004; Mendiguchia, 2017; Reurink, 2015; Sherry, 2004). Return to play is defined as time to return to full training. Data could not be pooled due to the heterogeneity in interventions and comparators, and type of values (mean and median) reported. Results on return to play are displayed in Table 3. Bradley (2020) did not report absolute data but reported that adjunctive PRP injections led to one game earlier return to play compared to football players who did not receive PRP injections.

Table 3: Results on time to return to play (Afonso, 2023)

Study (year)	*Intervention*	*Comparator*	*MD (95%CI)*
Bezuglov (2019)	PRP (n=20) 11 ± 1 days	Placebo (n=20) 21 ± 3 days	9.90 (8.56 to 11.24) favouring PRP°
Reurink (2015)	PRP (n=41) 42 days^a (IQR 30-58)	Placebo (n=39) 42 days^a (IQR 37-56)	0.00 (-8.22 to 8.22)
Guillodo (2015)	PRP (n=15) 51 ± 11 days	No injection (n=19) 53 ± 16 days	1.90 (-7.77 to 11.57) favouring PRP
Hamid (2014)	PRP (n=12) 27 ± 7 days	No injection (n=12) 43 ± 21 days	15.80 (2.77 to 28.83) favouring PRP°
Hamilton (2015)	PRP (n=28) 21 days^a (IQR 16-33)	No injection (n=27) 25 days^a (IQR 20-30)	4.00 (-1.93 to 9.93) favouring PRP
Askling (2013)	L-protocol (n=37) 28 ± 15 days	C-protocol (n=38) 51 ± 21 days	23 (14.58 to 31.42) favouring L-protocol°
Askling (2014)	L-protocol (n=28) 49 ± 16 days	C-protocol (n=28) 86 ± 34 days	37 (20.78 to 53.22) favouring L-protocol°
Sherry (2004)	PATS (n=13) 22 ± 8 days	STST (n=11) 37 ± 28 days	15.20 (-1.45 to 31.85) favouring PATS°
Hickey (2020)	Pain-free exercise (n=22) 15 days^a (95%CI 13 to 17)	Pain-threshold exercise (n=21) 17 days^a (95%CI 11 to 24)	2.00 (-4.47 to 8.47) favouring pain-free exercise
Malliaropoulos (2004)	4x/day stretching (n=40) 15 ± 0.8 days	1x/day stretching (n=40) 13 ± 0.7 days	1.80 (-2.13 to -1.47) favouring 1x/day stretching
Mendiguchia (2017)	Rehabilitation algorithm (n=24) 26 ± 8 days	Rehabilitation L-protocol (n=24) 23 ± 12 days	2.20 (-7.98 to 3.58) favouring rehabilitation protocol
Data is presented as mean ± SD unless specified otherwise. Abbreviations = C-protocol: Protocol emphasizing conventional exercises; L-protocol: Protocol emphasizing lengthening exercises; MD: mean difference; PATS: progressive agility and trunk stabilization; PRP: platelet rich plasma; STST: stretching and strengthening. ^a Median value ° Clinically relevant difference, but due to the low number of patients and wide confidence intervals, this should be interpreted with caution.

4. Pain

Afonso (2023) included three studies that reported on pain (Bezuglov, 2019; Hamid, 2014; Reurink, 2015). Sefiddashti (2018) also reported on pain. Data could not be pooled due to the heterogeneity in interventions, comparators, and outcome assessment.

Bezuglov (2019) reported on pain by using a 10-points scale, at day 3 after beginning of treatment and at the time of return to sport.

At day 3 after beginning of treatment, mean ±SD pain scores were 4.3 ± 0.3 in the PRP group (n=20) and 6.6 ± 0.2 in the placebo group (n=20). Mean difference was 2.30 (95%CI -2.46 to -2.14) in favour of PRP. This was considered clinically different.
At the time of return to sport, mean ±SD pain scores were 1.2 ± 0.2 in the PRP group, and 1.8 ± 0.4 in the placebo group. The mean difference was 0.60 (95%CI -0.80 to -0.40) in favour of PRP. This was not considered clinically different.

Hamid (2014) reported on pain severity and intensity, assessed by using the Brief Pain Inventory-Short Form (BPI-SF). No absolute values were reported, but a gradual decrease in pain severity and intensity scores over time was observed in both groups.

Reurink (2015) reported on pain in rest by using a 10-points rating scale, after 1, 4, and 10 weeks of treatment.

After 1 week, mean ±SD pain scores were 0.7 ± 1.5 in the PRP group (n=41) and 0.5 ± 1.2 in the placebo group (n=39). Mean difference was 0.20 (95%CI -0.39 to 0.79), favouring placebo. This was not considered clinically different.
After 4 weeks, mean ±SD pain scores were 0.2 ± 0.8 in the PRP group (n=40) and 0.2 ± 0.8 in the placebo group (n=39).
After 10 weeks, mean ±SD pain scores were 0.1 ± 0.4 in the PRP group (n=40) and 0.2 ± 0.7 in the placebo group (n=39). Mean difference was 0.10 (95%CI -0.35 to 0.15), favouring PRP. This was not considered clinically different.

Sefiddashti (2018) reported on post-treatment pain intensity by using a 10-point VAS, at rest and during activity.

At rest, mean pain ±SD scores were 0.56 ± 0.92 in the cryostretching group (n=18) and 1.05 ± 1.39 in the cryotherapy group (n=19). The mean difference was 0.49 (95%CI -1.25 to 0.27) favouring cryostretching. This was not considered clinically different.
During activity, mean pain ±SD scores were 2.72 ± 1.27 in the cryostretching group and 3.68 ± 2.16 in the cryotherapy group. Mean difference was 0.96 (95%CI -2.09 to 0.17) favouring cryostretching. This was not considered clinically different.

5. Adverse events

Afonso (2023) included seven studies that reported on adverse events (Bezuglov, 2019; Bradley, 2020; Guillodo, 2015; Hamid, 2014; Hamilton, 2015; Hickey, 2020; Reurink, 2015). All studies reported no adverse events in both groups, except for Reurink (2015) who reported one patient in the PRP group that developed dermal hyperaesthesia preventing return to play within the follow-up period.

6. Activities in daily life

One study (Sefiddashti, 2018) reported on post-treatment functional status, assessed by the Persian version of the 20-item Lower Extremity Functional Scale (LEFS). Higher scores indicating less difficulty to perform everyday activities. In the cryostretching group (n=18) and cryotherapy group (n=19), the mean ± SD LEFS score was 71.06 ± 6.78 and 66.37 ± 7.64, respectively. Resulting in a mean difference of 4.69 (95%CI 0.04 to 9.34), favouring cryostretching. The working group considered this difference as not clinically different.

7. Patient satisfaction

One study included in Afonso (2023) reported on patient satisfaction (Reurink, 2015). Patient satisfaction was assessed by a questionnaire, after 1, 4 and 10 weeks of treatment.

After 1 week, 93% (38/41) of patients in the PRP group reported good/excellent satisfaction, whereas 82% (32/39) of patients in the placebo group reported good/excellent satisfaction. The risk ratio was 1.13 (95%CI 0.95 to 1.34), in favour of PRP. This difference was not clinically different.
After 4 weeks, 93% (37/40) of patients in the PRP group reported good/excellent satisfaction and 95% (37/39) of patients in the placebo group. The risk ratio was 0.97 (95%CI 0.87 to 1.09), in favour of placebo. This difference was not clinically different.
After 10 weeks, 93% (37/40) of patients in the PRP group reported good/excellent satisfaction and 100% (38/38) of patients in the placebo group. The risk ratio was 0.93 (95%CI 0.84 to 1.02), in favour of placebo. This difference was not clinically different.

8. Adherence to treatment

Afonso (2023) included four studies that reported on adherence to treatment (Hamilton, 2015; Hickey, 2020; Reurink, 2015; Silder, 2013). Data could not be pooled due to the heterogeneity in interventions, comparators, and reported values.

Hamilton (2015) reported a median adherence to the scheduled rehabilitation sessions of 85.5% (IQR 75-100%) in the PRP group (n=30) and 87.5% (IQR 68.7-86.7%) in the rehabilitation group (n=30).

Hickey (2020) reported on compliance. They did not report absolute values but mentioned that all participants were compliant with the rehabilitation protocol.

Reurink (2015) reported on adherence, defined as the percentage of performed sessions of supervised physiotherapy and home exercise program.

Considering the supervised physiotherapy, mean ± SD percentage performed sessions was 80% ± 22% in the PRP group (n=20), and 80% ± 29% in the placebo group (n=20). Mean difference was 0.00 (95%CI -15.95 to 15.95).
Considering the home exercise program, mean ± SD percentage performed sessions was 68% ± 17% in the PRP group (n=20) and 59% ± 21% in the placebo group (n=20). Mean difference was 9.00 (95%CI -2.84 to 20.84), in favour of PRP. This was not clinically relevant.

Silder (2013) reported on rehabilitation compliance. Mean ± SD compliance was 88% ± 9% in the PRES group (n=13), and 80% ± 12% in the PATS group (n=16). Mean difference was 8.00 (95%CI 0.35 to 15.65) favouring PRES, which was not clinically different.

9. Quality of life

One study included in Afonso (2023) reported on quality of life (Reurink, 2015). Quality of life was scored on a 100-point rating scale as part of the hamstring outcome score (HaOS) at 26 weeks of follow-up. Mean ± SD quality of life values were 77 ± 27 in the PRP group (n=41), and 82 ± 26 in the placebo group (n=39). Mean difference was 5.00 (95%CI -16.61 to 6.61) in favour of placebo. This was not considered clinically different.

10. Symptoms

Two studies included in Afonso (2023) reported on symptoms (Reurink, 2015; Silder, 2013).

Reurink (2015) reported on symptoms, assessed by a 100-point rating scale as part of the hamstring outcome score, at 26 weeks of follow-up. Mean ± SD symptom scores were 79 ± 28 in the PRP group (n=41), and 86 ± 26 in the placebo group (n=39). Mean difference was 7.00 (95%CI -18.83 to 4.83) in favour of placebo. This was not considered clinically different.

Silder (2013) reported on remaining hamstring symptoms after being cleared to return to sport. In the PRES group, 4 out of 12 (33.3%) remaining patients reported hamstring symptoms, and 7 out of 13 (53.8%) remaining patients in the PATS group reported hamstring symptoms. The risk ratio was 0.62 (95%CI 0.24 to 1.59) in favour of PRES, which was clinically different.

11. Return to performance

None of the studies reported on the outcome measure return to performance.

Level of evidence of the literature

1. Return to sport

The level of evidence regarding return to sport was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias: -1), heterogeneity due to different conservative interventions and comparators (indirectness: -1), and because the confidence intervals cross the border of clinical relevance and the low number of patients (imprecision: -1).

2. Re-injury

The level of evidence regarding re-injury was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias: -1), heterogeneity due to different conservative interventions and comparators (indirectness: -1), and because the confidence intervals cross the border of clinical relevance and the low number of patients and events (imprecision: -1).

3. Return to play

The level of evidence regarding return to play was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias: -1), heterogeneity due to different conservative interventions and comparators (indirectness: -1), and because the confidence intervals cross the border of clinical relevance and the low number of patients (imprecision: -1).

4. Pain

The level of evidence regarding pain was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias: -1), conflicting results (inconsistency: -1), and because of heterogeneity due to different conservative interventions and comparators (indirectness: -1).

5. Adverse events

The level of evidence regarding adverse events was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias: -1), heterogeneity due to different conservative interventions and comparators (indirectness: -1), and because of the low number of patients and events (imprecision: -1).

6. Activities in daily life

The level of evidence regarding activities in daily life was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias: -1), and because the low number of patients and confidence intervals crossing the border of clinical relevance (imprecision: -2).

7. Patient satisfaction

The level of evidence regarding patient satisfaction was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias: -1), and because the low number of patients and confidence intervals crossing the border of clinical relevance (imprecision: -2).

8. Adherence to treatment

The level of evidence regarding adherence to treatment was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias: -1), conflicting results (inconsistency: -1), and because of heterogeneity due to different conservative interventions and comparators (indirectness: -1).

9. Quality of life

The level of evidence regarding quality of life was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias: -1), and because the low number of patients and confidence intervals crossing the border of clinical relevance (imprecision: -2).

10. Symptoms

The level of evidence regarding symptoms was downgraded by three levels to very low because of study limitations (risk of bias: -1), heterogeneity due to different conservative interventions and comparators (indirectness: -1), and because the confidence intervals cross the border of clinical relevance (imprecision: -1).

11. Return to performance

None of the studies reported on return to performance and could therefore not be graded.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the efficacy of conservative treatment compared with no treatment, wait-and-see strategy, or other conservative treatment in athletes with an acute hamstring injury?

P:	Athletes with an acute hamstring injury
I:	Conservative treatment (non-surgical)
C:	No treatment, wait-and-see, or other conservative treatment
O:	Return to sport, return to play, return to performance, pain, patient satisfaction, quality of life, adverse events, re-injury, adherence to treatment, symptoms, activities in daily life.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered return to sport and re-injury as critical outcome measures for decision making. Return to play, return to performance, pain, patient satisfaction, quality of life, adverse events, adherence to treatment, symptoms, and activities in daily life were considered as important outcome measures for decision making.

Per outcome and based on expert opinion, the working group defined the following differences as a minimally clinically (patient) important difference:

Dichotomous outcomes (relative risk; yes/no):

Re-injury: >15%
Adherence to treatment: >15%
Adverse events:
Minor adverse events: >5%
Major adverse events: >2.5%

Continuous outcomes:

Return to sport: 7 days or 5%
Return to play: 7 days or 5%
Return to performance: 7 days or 5%
Pain: VAS 20mm, NRS 2 points, or 20%

For the outcome measures patient satisfaction, adherence to treatment, symptoms, and activities in daily life the working group did not define a minimum clinically important patient difference.

A priori, the working group did not define the outcome measures but used the definitions used in the studies. Patient satisfaction and quality of life had to be assessed using validated instruments.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 28 February 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 848 hits.

Systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available) or randomized controlled trials;
Adolescents aged >14 years;
Studies including ≥ 20 (ten in each study arm) patients;
Full-text English language publication; and
Studies according to the PICO.

Initially, 28 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 25 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and three studies, including one systematic review (Afonso, 2023) and two RCTs (Sefiddashti, 2018; Vermeulen, 2022), were included. Bayer (2018) and Rossi (2017) also resulted from the systematic search but were excluded in this module because these studies were performed in a mixed lower extremity injuries population. These studies are described in module 4.2 ‘Conservatieve behandeling lies, quadriceps, kuit’.

Results

Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Afonso J, Olivares-Jabalera J, Fernandes RJ, Clemente FM, Rocha-Rodrigues S, Claudino JG, Ramirez-Campillo R, Valente C, Andrade R, Espregueira-Mendes J. Effectiveness of Conservative Interventions After Acute Hamstrings Injuries in Athletes: A Living Systematic Review. Sports Med. 2023 Mar;53(3):615-635. doi: 10.1007/s40279-022-01783-z. Epub 2023 Jan 9. PMID: 36622557.
Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, Witvrouw E, Clarsen B, Cools A, Gojanovic B, Griffin S, Khan KM, Moksnes H, Mutch SA, Phillips N, Reurink G, Sadler R, Silbernagel KG, Thorborg K, Wangensteen A, Wilk KE, Bizzini M. 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. Br J Sports Med. 2016 Jul;50(14):853-64. doi: 10.1136/bjsports-2016-096278. Epub 2016 May 25. PMID: 27226389.
Askling CM, Tengvar M, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Br J Sports Med. 2013 Oct;47(15):953-9. doi: 10.1136/bjsports-2013-092165. Epub 2013 Mar 27. PMID: 23536466.
Askling CM, Tengvar M, Tarassova O, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite sprinters and jumpers: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Br J Sports Med. 2014 Apr;48(7):532-9. doi: 10.1136/bjsports-2013-093214. PMID: 24620041.
de Boer MD, Maganaris CN, Seynnes OR, Rennie MJ, Narici MV. Time course of muscular, neural and tendinous adaptations to 23 day unilateral lower-limb suspension in young men. J Physiol. 2007 Sep 15;583(Pt 3):1079-91. doi: 10.1113/jphysiol.2007.135392. Epub 2007 Jul 26. PMID: 17656438; PMCID: PMC2277190.
Bezuglov E, Maffulli N, Tokareva A, Achkasov, E. Platelet-rich plasma in hamstring muscle injuries in professional soccer players: a pilot study. Muscles Ligaments Tendons J. 2019;9(1):112-8. doi: 10.32098/mltj.01.2019.20.
Bradley JP, Lawyer TJ, Ruef S, Towers JD, Arner JW. Platelet-Rich Plasma Shortens Return to Play in National Football League Players With Acute Hamstring Injuries. Orthop J Sports Med. 2020 Apr 17;8(4):2325967120911731. doi: 10.1177/2325967120911731. PMID: 32341927; PMCID: PMC7168779.
Duchesne E, Dufresne SS, Dumont NA. Impact of Inflammation and Anti-inflammatory Modalities on Skeletal Muscle Healing: From Fundamental Research to the Clinic. Phys Ther. 2017 Aug 1;97(8):807-817. doi: 10.1093/ptj/pzx056. PMID: 28789470.
Guillodo Y, Madouas G, Simon T, Le Dauphin H, Saraux A. Platelet-rich plasma (PRP) treatment of sports-related severe acute hamstring injuries. Muscles Ligaments Tendons J. 2016 Feb 13;5(4):284-8. doi: 10.11138/mltj/2015.5.4.284. PMID: 26958537; PMCID: PMC4762640.
Hamid MS, Mohamed Ali MR, Yusof A, George J, Lee LP. Platelet-rich plasma injections for the treatment of hamstring injuries: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2014 Oct;42(10):2410-8. doi: 10.1177/0363546514541540. Epub 2014 Jul 29. Erratum in: Am J Sports Med. 2015 May;43(5):NP13. PMID: 25073598.
Hamilton B, Tol JL, Almusa E, Boukarroum S, Eirale C, Farooq A, Whiteley R, Chalabi H. Platelet-rich plasma does not enhance return to play in hamstring injuries: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2015 Jul;49(14):943-50. doi: 10.1136/bjsports-2015-094603. PMID: 26136179.
Hickey JT, Timmins RG, Maniar N, Rio E, Hickey PF, Pitcher CA, Williams MD, Opar DA. Pain-Free Versus Pain-Threshold Rehabilitation Following Acute Hamstring Strain Injury: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Feb;50(2):91-103. doi: 10.2519/jospt.2020.8895. PMID: 32005093.
Ishøi L, Krommes K, Husted RS, Juhl CB, Thorborg K. Diagnosis, prevention and treatment of common lower extremity muscle injuries in sport grading the evidence: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). Br J Sports Med 2020;54(9):528-37
Malliaropoulos N, Papalexandris S, Papalada A, Papacostas E. The role of stretching in rehabilitation of hamstring injuries: 80 athletes follow-up. Med Sci Sports Exerc. 2004 May;36(5):756-9. doi: 10.1249/01.mss.0000126393.20025.5e. PMID: 15126706.
McCutcheon, L., & Yelland, M. (2011). Iatrogenic pneumothorax: safety concerns when using acupuncture or dry needling in the thoracic region. Physical Therapy Reviews, 16(2), 126-132.
Medeiros DM, Aimi M, Vaz MA, Baroni BM. Effects of low-level laser therapy on hamstring strain injury rehabilitation: A randomized controlled trial. Phys Ther Sport. 2020 Mar;42:124-130. doi: 10.1016/j.ptsp.2020.01.006. Epub 2020 Jan 10. PMID: 31991284.
Mendiguchia J, Martinez-Ruiz E, Edouard P, Morin JB, Martinez-Martinez F, Idoate F, Mendez-Villanueva A. A Multifactorial, Criteria-based Progressive Algorithm for Hamstring Injury Treatment. Med Sci Sports Exerc. 2017 Jul;49(7):1482-1492. doi: 10.1249/MSS.0000000000001241. PMID: 28277402.
O'Dowd A. Update on the use of Platelet-rich plasma injections in the management of musculoskeletal injuries: a systematic review of studies from 2014 to 2021. Orthop J Sports Med 2022;10(12):23259671221140888
Pas HI, Reurink G, Tol JL, Weir A, Winters M, Moen MH. Efficacy of rehabilitation (lengthening) exercises, platelet-rich plasma injections, and other conservative interventions in acute hamstring injuries: an updated systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Sep;49(18):1197-205. doi: 10.1136/bjsports-2015-094879. Epub 2015 Jul 21. PMID: 26198389.
Reurink G, Goudswaard GJ, Tol JL, Verhaar JA, Weir A, Moen MH. Therapeutic interventions for acute hamstring injuries: a systematic review. Br J Sports Med 2012;46(2):103-9
Reurink G, Goudswaard GJ, Moen MH, Weir A, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM, Maas M, Tol JL; Dutch HIT-study Investigators. Rationale, secondary outcome scores and 1-year follow-up of a randomised trial of platelet-rich plasma injections in acute hamstring muscle injury: the Dutch Hamstring Injection Therapy study. Br J Sports Med. 2015 Sep;49(18):1206-12. doi: 10.1136/bjsports-2014-094250. Epub 2015 May 4. PMID: 25940636.
Reynolds JF, Noakes TD, Schwellnus MP, Windt A, Bowerbank P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs fail to enhance healing of acute hamstring injuries treated with physiotherapy. S Afr Med J. 1995 Jun;85(6):517-22. PMID: 7652633.
Sefiddashti L, Ghotbi N, Salavati M, Farhadi A, Mazaheri M. The effects of cryotherapy versus cryostretching on clinical and functional outcomes in athletes with acute hamstring strain. J Bodyw Mov Ther. 2018 Jul;22(3):805-809. doi: 10.1016/j.jbmt.2017.08.007. Epub 2017 Aug 31. PMID: 30100316.
Sherry MA, Best TM. A comparison of 2 rehabilitation programs in the treatment of acute hamstring strains. J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Mar;34(3):116-25. doi: 10.2519/jospt.2004.34.3.116. PMID: 15089024.
Silder A, Sherry MA, Sanfilippo J, Tuite MJ, Hetzel SJ, Heiderscheit BC. Clinical and morphological changes following 2 rehabilitation programs for acute hamstring strain injuries: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 May;43(5):284-99. doi: 10.2519/jospt.2013.4452. Epub 2013 Mar 13. PMID: 23485730; PMCID: PMC3751188.
Vermeulen R, Whiteley R, van der Made AD, van Dyk N, Almusa E, Geertsema C, Targett S, Farooq A, Bahr R, Tol JL, Wangensteen A. Early versus delayed lengthening exercises for acute hamstring injury in male athletes: a randomised controlled clinical trial. Br J Sports Med. 2022 Jul;56(14):792-800. doi: 10.1136/bjsports-2020-103405. Epub 2022 Mar 25. PMID: 35338036; PMCID: PMC9252858.
White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E. Adverse events following acupuncture: prospective survey of 32 000 consultations with doctors and physiotherapists. BMJ. 2001 Sep 1;323(7311):485-6. doi: 10.1136/bmj.323.7311.485. PMID: 11532840; PMCID: PMC48133
Yamashita H, Tsukayama H, Tanno Y, Nishijo K. Adverse events in acupuncture and moxibustion treatment: a six-year survey at a national clinic in Japan. J Altern Complement Med. 1999 Jun;5(3):229-36. doi: 10.1089/acm.1999.5.229. PMID: 10381246.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Afonso, 2023

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs and non-randomized controlled trials

Literature search up to January 2022

A: Askling, 2013

B: Asking, 2014

C: Bezuglov, 2019

D: Bradley, 2020

E: Guillodo, 2015

F: Hamid, 2014

G: Hamilton, 2015

H: Hickey, 2020

I: Malliaropoulos, 2004

J: Medeiros, 2020

K: Mendiguchia, 2017

L: Reurink, 2015

M: Sherry, 2004

N: Silder, 2013

Study design: 12 RCT [parallel], and 2 non-randomized controlled trials.

Setting and Country: Europe (France, Greece, the Netherlands, Russia, Spain, and Sweden), North America, Asia (Malaysia, Qatar), Oceania (Australia) and South America (Brazil).

Source of funding and conflicts of interest:

Nine studies reported funding sources. Funding sources were unreported in three studies, and two studies reported no funding. Eight studies declared no competing interests or none beyond public funding, and three studies did not address conflicts of interest.

Inclusion criteria SR:

- Athletes of all competitive levels and sports with an acute hamstring injury, regardless of age, sex, race, or health status.

- Hamstring injury had to be confirmed by physical examination, MRI, or ultrasound within 10 days of initial injury.

- Conservative interventions to treat hamstring injuries.

- Any other conservative intervention was accepted as comparator.

- Studies that reported at least one of the outcomes time to return to sport, time to return to full training, hamstring re-injury or new hamstring injury.

- RCTs or non-randomized multi-group study designs, with at least 10 participants per group.

- Published in any language or date.

Exclusion criteria SR:

- Studies that included individuals with complete hamstring muscle ruptures, avulsion injuries or hamstrings tendinopathy.

14 studies included

Important patient characteristics at baseline:

N, mean age

A: 75 participants

I: 25±5 years

C: 25±6 years

B: 56 participants

I: 21±4 years

C: 19±3 years

C: 40 participants

I: NR

C: NR

D: 69 participants

I: 28.8 years

C: 25.7 years

E: 34 participants

I: 26.3 ± 3.7 years

C: 28.8 ± 7.4 years

F: 28 participants

I: 20.00, 6.50

C: 21.00, 8.50

G: 90 participants

I: 26.6 ± 5.9 years

C:25.6 ± 5.8 years

H: 43 participants

I: 27.4 ± 5.2 years

C: 24.9 ± 5.3 years

I: 80 participants

I: 20.6 ± 3.7 years

C: 20.3 ± 3.3 years

J: 24 participants

I: 30.4 ± 7.1 years

C: 28.0 ± 7.4 years

K: 54 participants

I: 24.0 ± 4.4 years

C: 22.9 ± 6.0 years

L: 80 participants

I: 28 ± 7 years

C: 30 ± 8 years

M: 28 participants

I: 23.3 ± 11.1 years

C: 24.3 ± 12.4 years

N: 29 participants

I: 25.4 ± 10.2 years

C: 22.3 ± 7.9 years

Sex %male:

A: I: 92%

C: 92%

B: I: 68%

C: 68%

C: I: 100%

C: 100%

D: I: 100%

C: 100%

E: I: 100%

C: 100%

F: I: 85.7%

C: 85.7%

G: I: 100%

C: 100%

H: I: 100%

C: 100%

I: I: 65%

C: 65%

J: I: 100%

C: 100%

K: I: 100%

C: 100%

L: I: 95.1%

C: 94.9%

M: I: 69.2%

C: 81.8%

N: I: 68.7%

C: 90.9%

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention:

A: L-protocol rehabilitation aimed at loading the hamstrings during lengthening exercises

B: L-protocol rehabilitation aimed at loading the hamstrings during lengthening exercises

C: PRP injection combined with rehabilitation (physiotherapy + increasing physical activity)

D: PRP injection combined with physical therapy

E: PRP injection combined with rehabilitation (physiotherapy, stretching, strengthening exercises + sports training)

F: PRP injection combined with rehabilitation

G: PRP injection combined with rehabilitation (exercises + sports-specific functional field testing)

H: Pain-threshold rehabilitation consisting of strengthening exercises and progressive running, with a higher amount of pain allowed during performance

I: Rehabilitation program, consisting of four stretching sessions daily

J: Low-level laser therapy combined with rehabilitation (exercises)

K: Rehabilitation algorithm without acute phase; begin at 5 days post-injury with regeneration phase

L: PRP injections

M: Rehabilitation focusing on progressive agility and trunk stabilization (PATS)

N: Rehabilitation focusing on progressive running and eccentric strengthening (PRES)

Describe control:

A: C-protocol rehabilitation with conventional exercises with less emphasis on lengthening

B: C-protocol rehabilitation with conventional exercises with less emphasis on lengthening

C: Rehabilitation (same as intervention group) only

D: Physical therapy (same as intervention group) only

E: Rehabilitation (same as intervention group) only

F: Rehabilitation (same as intervention group) only

G: Rehabilitation only (same as intervention group)

H: Pain-free rehabilitation consisting of the same protocol, with no pain allowed during performance

I: Rehabilitation program, consisting of one daily stretching session

J: Rehabilitation (same as intervention group) only

K: Rehabilitation protocol with emphasis on loading the hamstrings during lengthening exercises

L: Placebo injections

M: Rehabilitation focusing on stretching and strengthening (STST)

N: Rehabilitation focusing on progressive agility and trunk stabilization (PATS)

Endpoint of follow-up:

A: 12 months

B: 12 months

C: 6 months

D: N.R.

E: 120 days

F: 6 months

G: N.R.

H: 6 months

I: N.R.

J: 6 months

K: 6 months

L: 12 months

M: 12 months

N: 12 months

For how many participants were no complete outcome data available?

A: none

B: none

C: none

D: N.R.

E: N.R.

F: 4 (2 in each group)

G: 16

H: none

I: N.R.

J: 2 (1 in each group)

K: 6

L: 7

M: 4 (3 in intervention, 1 in comparison)

N: 4 (3 in intervention, 1 in comparison)

Return to sport

D: I: 22.5 ± 20.1 days

C: 25.7 ± 20.6 days

J: I: 23.1 ± 9.1 days

C: 23.8 ± 12.6 days

N: I: 28.8 ± 11.4 days

C: 25.2 ± 6.3 days

Return to play

A: I: 28.0 ± 15.0 days

C: 51.0 ± 21.0 days

B: I: 49.0 ± 26.0 days

C: 86.0 ± 34.0 days

C: I: 11.4 ± 1.2 days

C: 21.3 ± 2.7 days

E: I: 50.9 ± 10.7 days

C: 52.8 ± 15.7 days

F: I: 26.7 ± 7.0 days

C: 42.5 ± 20.6 days

G: I: 21 days (IQR 16-33)

C: 25 days (IQR 20-30)

H: I: 17 days (95% CI 11-24)

C: 15 days (95%CI 13-17)

I: I: 15.1 ± 0.8 days

C: 13.3 ± 0.7 days

K: I: 25.5 ± 7.8 days

C: 23.3 ± 11.7 days

M: I: 22.2 ± 8.3 days

C: 37.4 ± 27.6 days

Re-injury

A: I: 0% (0/37)

C: 2.6% (1/38)

B: I: 0% (0/28)

C: 7.1% (2/28)

C: I: 0% (0/20)

C: 0% (0/20)

D: I: 3.3% (1/30)

C: 2.6% (1/39)

E: I: 0% (0/15)

C: 0% (0/19)

G: I: 7.7% (2/26)

C: 10.3% (3/29)

H: I: 9.5% (2/21)

C: 9.1% (2/22)

J: I: 0% (0/11)

C: 0% (0/11)

K: I: 4.2% (1/24)

C: 25% (6/24)

L: I: 27% (10/37)

C: 30.6% (11/36)

M: I: 7.7% (1/13)

C: 63.6% (7/11)

N: I: 25% (3/12)

C: 7.7% (1/13)

Risk of bias:

A: HIGH

B: HIGH

C: HIGH

D: Critical

E: Critical

F: HIGH

G: LOW

H: LOW

I: HIGH

J: LOW

K: HIGH

L: HIGH

M: HIGH

N: HIGH

Author’s conclusion:

No single intervention or combination of interventions proved superior in achieving a faster return to reports or reducing the reinjury risk.

Limitations:

- Inclusion of non-randomized trials

- Some studies lacked imaging to confirm diagnosis

- Pooling of data was not performed due to heterogeneity in studies

Level of evidence:

Return to sport:

D: Very low certainty^a,b,c

J: Very low certainty^a,c

N: Very low certainty^a,b,c

Return to play:

A: Very low certainty^b,c,d

C: Very low certainty^c,h,i

E: Very low certainty^b,c,i

H: Very low certainty^a,c

I: Very low certainty^a,b,e

K: Very low certainty^a,b,c

M: Very low certainty^a,b,c

Re-injury:

A: Very low certainty^b,c

C: Very low certainty^c,d,h

D: Very low certainty^c,d,b

H: Very low certainty^a,c

J: Very low certainty^a,c

K: Very low certainty^a,b,c

M: Very low certainty^a,b,e

N: Very low certainty^a,b,c

^a Automatically judged at very low certainty because of a single study being available for this comparison

^b Downgraded by two levels because of a high risk of bias in all the studies and/or due to critical risk of bias

^c Downgraded by two levels if there was also no clear direction of the effects

^d Downgraded by one level because of clinical and/or statistical heterogeneity

^e Downgraded by one level because of<800 participants for the comparison

^hDowngraded by one level because of a high risk of bias in more than half of the studies

ⁱ Downgraded by two levels because of clinical and statistical heterogeneity

Heterogeneity: Heterogeneity in populations, interventions, comparators, and other methodological issues (for example, outcome assessment).

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Sefiddashti, 2018

Type of study:

Randomized clinical trial

Setting and country:

Participants were recruited from physical therapy centers, physician practices and National Olympic Academy of Iran.

Funding and conflicts of interest:

Not reported.

Inclusion criteria:

- Age 18-40 years

- Male and female athletes that had taken part in sport activity for at least two years, three times per week for a minimum of 2h each time.

- Grade I or II strain diagnosed by a sport medicine physician.

Exclusion criteria:

- Hip flexor muscle shortness

- Hypersensitivity or cold intolerance.

- Complete muscle disruption.

- History of lower limb fracture

- Previous lower limb injury that required surgery or other kind of treatment within the past 6 months

- History of malignant disease or radiculopathy.

N total at baseline:

Intervention: 18

Control: 19

Important prognostic factors:

Age ± SD:

I: 24.7 ± 3.9 years

C: 24.7 ± 4.1 years

Sex (%male):

I: 56%

C: 58%

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention:

Cryostretching: after cold application with the same procedure as the control group, participants had to perform static stretching of the hamstring muscle (hold for 30s). Stretching should not cause pain. They had to perform the static stretching exercise three times during 10s rest between the stretching trials. Total time was 110s.

They also attended 5 supervised treatment sessions in a physical therapy clinic, and a daily home treatment program. Participants were not allowed to take NSAIDs or other sort of treatment during the study.

Describe control:

Cryotherapy: participants were asked to put an ice bag composed of crushed ice on the painful point located in the hamstring muscle (4-5 times a day). The ice bag was wrapped around the injured location with elastic bandage to ensure constant placement during the 20-minute treatment period.

Additionally, they attended 5 supervised treatment sessions in a physical therapy clinic, and a daily home treatment program (both the same as the intervention group). Participants were not allowed to take NSAIDs or other sort of treatment during the study.

Length of follow-up:

6 days

Loss-to-follow-up:

Intervention: 1 participant (5%)

Reasons: moving from the living area (n=1).

Control: 2 participants (10%)

Reasons: moving from the living area (n=1), failed to return for post-treatment assessment for unknown reason (n=1).

Incomplete outcome data:

Nothing reported, except lost to follow-up as reported above.

Outcome measures and effect size:

Pain

Defined as mean ± SD post-treatment pain intensity (VAS) scores

At rest

I: 0.56 ± 0.92

C: 1.05 ± 1.39

Mean difference: -0.49 (95%CI -1.25 to 0.27)

On activity

I: 2.72 ± 1.27

C: 3.68 ± 2.16

Mean difference: -0.96 (95%CI -2.09 to 0.17)

Activities in daily life

Defined as mean ± SD post-treatment functional status (LEFS) scores

I: 71.06 ± 6.78

C: 66.37 ± 7.64

Mean difference: 4.69 (95%CI 0.04 to 9.34)

Authors conclusion:

Gentle stretching within pain-free limits may enhance the therapeutic effects of ice after an acute hamstring strain.

Limitations:

- Only investigated the short-term effects of cryotherapy vs. cryostretching

- Duration and intensity of treatment (especially in cryostretching group) may have been underrepresented

- Lack of experimenter blinding

- Modest sample size

Vermeulen, 2022

Type of study: Randomized controlled clinical trial

Setting and country:

Single-center study which was conducted at the Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital in Doha, Qatar.

Funding and conflicts of interest:

No external funding was received. Internally, the study was funded by Aspetar. No competing interest were declared.

Inclusion criteria:

- Male athletes

- Age 18-50 years

- Acute onset posterior thigh pain when training or competing

- Clinical diagnosis of an acute hamstring muscle strain injury

- MRI-confirmed isolated hamstring lesion

- MRI performed within <5 days from injury

- Available for >3 physiotherapy sessions per week at study center

- Available for follow-up

Exclusion criteria:

- Verified or suspected previous hamstring injury in the same leg within the last 6 months

- Chronic hamstring problems >2 months

- Grade III injury including complete hamstring disruption or avulsion of all tendons

- Contraindications to MRI

- No intention to return to full sport activity

- Participants that do not want to receive one of the two therapies

N total at baseline:

Intervention: 44

Control: 44

Important prognostic factors:

Age ± SD:

I: 26 ± 4 years

C: 25 ± 5 years

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention:

Standard criteria-based rehabilitation program introduced on day one of rehabilitation

Describe control:

Standard criteria-based rehabilitation program introduced after meeting the criteria of being able to run at more than 70% of self-rated maximal speed.

Length of follow-up:

12 months after return to sport

Loss-to-follow-up:

Intervention: 11 participants (before return to sport)

Reasons: went back to home country, stopped attending, unhappy with progression, decided to retire from football, left the country during rehab, could not attend anymore due to work, called into army duty.

Control: 6 participants (before return to sport)

Incomplete outcome data: See lost to follow-up as reported above.

Outcome measures and effect size:

Return to sport

Defined as the median (IQR) time to return to sport

I: 23 (16-35) days

C: 33 (23-40) days

Median difference: 8 (95%CI 0 to 14)

Re-injury

Defined as the total number of reinjuries after 12 months

I: 6/44 (13.6%)

C: 6/44 (13.6%)

RR: 1.00 (0.35 to 2.86)

Authors conclusion:

Early introduction of lengthening exercises in the rehabilitation of hamstring injury did not improve the time to return to sport nor the risk of re-injury.

Limitations:

- Loss to follow-up was greater than expected

- Imaging of reinjuries was not a standard practice

- Inclusion of male athletes only (generalisability to female athletes is not possible)

- Treating clinicians were not blinded to treatment group allocation

Risk of bias table

Study reference

Was the allocation sequence adequately generated?

Was the allocation adequately concealed?

Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented? Were patients/healthcare providers/data collectors/outcome assessors/data analysts blinded?

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?

Are reports of the study free of selective outcome reporting?

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure

Sefiddashti, 2018

Definitely yes

Reason: Randomization was performed using a random number table.

Probably yes

Reason: Odd and even number cards were placed inside an envelope. Athletes had to select one of the two envelopes.

Definitely no

Reason: No blinding.

Definitely yes

Reason: Missing outcome data is balanced in numbers across groups, with similar reasons for missing data.

Probably yes

Reason: Nothing reported about a study protocol.

Probably yes

Reason: Modest sample size

HIGH (blinding, randomization)

Vermeulen, 2022

Definitely yes

Reason: Randomization was performed using a computer-generated random allocation sequence generated by an independent statistician.

Probably yes

Reason: Concealed and sequentially numbered envelopes were used.

Probably no

Reason: Treating clinicians could not be blinded to treatment group allocation.

Definitely no

Reason: Missing outcome data is not infrequent, and not balanced across groups. Loss to follow-up is reported as a huge study limitation.

Definitely yes

Reason: Registered at ClinicalTrials.gov (NCT02104258). Primary and secondary outcomes are reported as pre-specified in the register.

Definitely yes

Reason: -

HIGH (blinding, loss to follow-up)

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Hamilton B, Tol JL, Almusa E, Boukarroum S, Eirale C, Farooq A, Whiteley R, Chalabi H. Platelet-rich plasma does not enhance return to play in hamstring injuries: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2015 Jul;49(14):943-50. doi: 10.1136/bjsports-2015-094603. PMID: 26136179.	In systematic review (Afonso, 2023)
Askling CM, Tengvar M, Tarassova O, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite sprinters and jumpers: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Br J Sports Med. 2014 Apr;48(7):532-9. doi: 10.1136/bjsports-2013-093214. PMID: 24620041.	In systematic review (Afonso, 2023)
Askling CM, Tengvar M, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Br J Sports Med. 2013 Oct;47(15):953-9. doi: 10.1136/bjsports-2013-092165. Epub 2013 Mar 27. PMID: 23536466.	In systematic review (Afonso, 2023)
Medeiros DM, Aimi M, Vaz MA, Baroni BM. Effects of low-level laser therapy on hamstring strain injury rehabilitation: A randomized controlled trial. Phys Ther Sport. 2020 Mar;42:124-130. doi: 10.1016/j.ptsp.2020.01.006. Epub 2020 Jan 10. PMID: 31991284.	In systematic review (Afonso, 2023)
Sherry MA, Best TM. A comparison of 2 rehabilitation programs in the treatment of acute hamstring strains. J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Mar;34(3):116-25. doi: 10.2519/jospt.2004.34.3.116. PMID: 15089024.	In systematic review (Afonso, 2023)
Silder A, Sherry MA, Sanfilippo J, Tuite MJ, Hetzel SJ, Heiderscheit BC. Clinical and morphological changes following 2 rehabilitation programs for acute hamstring strain injuries: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 May;43(5):284-99. doi: 10.2519/jospt.2013.4452. Epub 2013 Mar 13. PMID: 23485730; PMCID: PMC3751188.	In systematic review (Afonso, 2023)
Jankaew A, Chen JC, Chamnongkich S, Lin CF. Therapeutic Exercises and Modalities in Athletes With Acute Hamstring Injuries: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Health. 2022 Aug 22:19417381221118085. doi: 10.1177/19417381221118085. Epub ahead of print. PMID: 35996322.	All studies are included in Afonso (2023) which is more recent, except for Hagag (2016) and Sefiddashti (2018). Hagag (2016) reports wrong outcomes according to our PICO. We decided to individually analyze Sefiddashti (2018) in the summary of evidence, because it was also found in our search.
Pas HI, Reurink G, Tol JL, Weir A, Winters M, Moen MH. Efficacy of rehabilitation (lengthening) exercises, platelet-rich plasma injections, and other conservative interventions in acute hamstring injuries: an updated systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Sep;49(18):1197-205. doi: 10.1136/bjsports-2015-094879. Epub 2015 Jul 21. PMID: 26198389.	All studies are included in Afonso (2023) which is more recent, except for Reynolds (1995) and Cibulka (1986) but these studies are prior to 2000.
Reurink G, Goudswaard GJ, Tol JL, Verhaar JA, Weir A, Moen MH. Therapeutic interventions for acute hamstring injuries: a systematic review. Br J Sports Med. 2012 Feb;46(2):103-9. doi: 10.1136/bjsports-2011-090447. Epub 2011 Oct 28. PMID: 22039218.	Updated version of this systematic review (Pas, 2015) is also excluded
Hickey JT, Timmins RG, Maniar N, Rio E, Hickey PF, Pitcher CA, Williams MD, Opar DA. Pain-Free Versus Pain-Threshold Rehabilitation Following Acute Hamstring Strain Injury: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Feb;50(2):91-103. doi: 10.2519/jospt.2020.8895. PMID: 32005093.	In systematic review (Afonso, 2023)
Reurink G, Goudswaard GJ, Moen MH, Weir A, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM, Maas M, Tol JL; Dutch HIT-study Investigators. Rationale, secondary outcome scores and 1-year follow-up of a randomised trial of platelet-rich plasma injections in acute hamstring muscle injury: the Dutch Hamstring Injection Therapy study. Br J Sports Med. 2015 Sep;49(18):1206-12. doi: 10.1136/bjsports-2014-094250. Epub 2015 May 4. PMID: 25940636.	In systematic review (Afonso, 2023)
Mendiguchia J, Martinez-Ruiz E, Edouard P, Morin JB, Martinez-Martinez F, Idoate F, Mendez-Villanueva A. A Multifactorial, Criteria-based Progressive Algorithm for Hamstring Injury Treatment. Med Sci Sports Exerc. 2017 Jul;49(7):1482-1492. doi: 10.1249/MSS.0000000000001241. PMID: 28277402.	In systematic review (Afonso, 2023)
Sheth U, Dwyer T, Smith I, Wasserstein D, Theodoropoulos J, Takhar S, Chahal J. Does Platelet-Rich Plasma Lead to Earlier Return to Sport When Compared With Conservative Treatment in Acute Muscle Injuries? A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy. 2018 Jan;34(1):281-288.e1. doi: 10.1016/j.arthro.2017.06.039. Epub 2017 Aug 8. PMID: 28800920.	All studies are included in Afonso (2023) which is more recent, except for Bubnov (2013) and Rossi (2016). Bubnov (2013) does not include hamstring injury. Rossi (2016) is already described in module 4.2 belonging to this guideline
Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Budtz-Jørgensen E, Hölmich P. Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men's soccer: a cluster-randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2011 Nov;39(11):2296-303. doi: 10.1177/0363546511419277. Epub 2011 Aug 8. PMID: 21825112.	Included patients without baseline hamstring injury (is about the prevention of hamstring injuries)
Seow D, Shimozono Y, Tengku Yusof TNB, Yasui Y, Massey A, Kennedy JG. Platelet-Rich Plasma Injection for the Treatment of Hamstring Injuries: A Systematic Review and Meta-analysis With Best-Worst Case Analysis. Am J Sports Med. 2021 Feb;49(2):529-537. doi: 10.1177/0363546520916729. Epub 2020 May 19. PMID: 32427520.	All studies are included in Afonso (2023) which is more recent, except for Davenport (2015) and Levy (2019). Davenport (2015) is about tendinopathy, which is not conform our PICO. Levy (2019) is a pilot study. The other included studies have an observational design.
Mason DL, Dickens VA, Vail A. Rehabilitation for hamstring injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD004575. doi: 10.1002/14651858.CD004575.pub3. PMID: 23235611.	All studies are included in Afonso (2023), which is more recent.
Jacobsen P, Witvrouw E, Muxart P, Tol JL, Whiteley R. A combination of initial and follow-up physiotherapist examination predicts physician-determined time to return to play after hamstring injury, with no added value of MRI. Br J Sports Med. 2016 Apr;50(7):431-9. doi: 10.1136/bjsports-2015-095073. Epub 2016 Feb 3. PMID: 26843538.	Wrong study aim (evaluated added value of including follow-up clinical evaluation when predicting RTP)
Rossi LA, Molina Rómoli AR, Bertona Altieri BA, Burgos Flor JA, Scordo WE, Elizondo CM. Does platelet-rich plasma decrease time to return to sports in acute muscle tear? A randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Oct;25(10):3319-3325. doi: 10.1007/s00167-016-4129-7. Epub 2016 Apr 16. PMID: 27085364.	Described in module 4.2 ‘Conservatieve behandeling lies, quadriceps, kuit’ belonging to this guideline
De Vos RJ, Reurink G, Goudswaard GJ, Moen MH, Weir A, Tol JL. Clinical findings just after return to play predict hamstring re-injury, but baseline MRI findings do not. Br J Sports Med. 2014 Sep;48(18):1377-84. doi: 10.1136/bjsports-2014-093737. Epub 2014 Jul 18. PMID: 25037201.	Wrong study aim (investigated predictors of hamstring injury occurrence)
Nelson AG, Kokkonen J. Acute ballistic muscle stretching inhibits maximal strength performance. Res Q Exerc Sport. 2001 Dec;72(4):415-9. doi: 10.1080/02701367.2001.10608978. PMID: 11770791.	Wrong study design (observational, comparative)
Tol JL, Hamilton B, Eirale C, Muxart P, Jacobsen P, Whiteley R. At return to play following hamstring injury the majority of professional football players have residual isokinetic deficits. Br J Sports Med. 2014 Sep;48(18):1364-9. doi: 10.1136/bjsports-2013-093016. Epub 2014 Feb 3. PMID: 24493666; PMCID: PMC4174121.	Wrong outcomes (isokinetic parameters)
Morelli KM, Brown LB, Warren GL. Effect of NSAIDs on Recovery From Acute Skeletal Muscle Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2018 Jan;46(1):224-233. doi: 10.1177/0363546517697957. Epub 2017 Mar 29. PMID: 28355084.	Wrong population/animals
Rudisill SS, Kucharik MP, Varady NH, Martin SD. Evidence-Based Management and Factors Associated With Return to Play After Acute Hamstring Injury in Athletes: A Systematic Review. Orthop J Sports Med. 2021 Nov 29;9(11):23259671211053833. doi: 10.1177/23259671211053833. PMID: 34888392; PMCID: PMC8649106.	All studies are included in Afonso (2023) which is more recent, except for Gaballah (2018), Kim (2018), Kronberg (1989), Bayer (2018) and Sefiddashti (2018). Gaballah and Kim report wrong outcomes according to our PICO. Kronberg is prior to 2000. Bayer (2018) is already described in module 4.2 belonging to this guideline. Sefiddashti (2018) is individually analyzed in our summary of literature.
Bayer ML, Hoegberget-Kalisz M, Jensen MH, Olesen JL, Svensson RB, Couppé C, Boesen M, Nybing JD, Kurt EY, Magnusson SP, Kjaer M. Role of tissue perfusion, muscle strength recovery, and pain in rehabilitation after acute muscle strain injury: A randomized controlled trial comparing early and delayed rehabilitation. Scand J Med Sci Sports. 2018 Dec;28(12):2579-2591. doi: 10.1111/sms.13269. Epub 2018 Aug 16. PMID: 30043997.	Described in module 4.2 ‘Conservatieve behandeling lies, quadriceps, kuit’ belonging to this guideline
Grassi A, Napoli F, Romandini I, Samuelsson K, Zaffagnini S, Candrian C, Filardo G. Is Platelet-Rich Plasma (PRP) Effective in the Treatment of Acute Muscle Injuries? A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 2018 Apr;48(4):971-989. doi: 10.1007/s40279-018-0860-1. PMID: 29363053.	All studies are included in Afonso (2023) which is more recent, except for Rossi (2016), which is already described in module 4.2 belonging to this guideline

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-06-2024

Laatst geautoriseerd : 12-06-2024

Geplande herbeoordeling : 01-09-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen.

Werkgroep

dr. G. (Guus) Reurink (voorzitter), sportarts, VSG
drs. H.E. (Nadine) Bruineberg, AIOS spoedeisende geneeskunde, NVSHA
drs. P. (Petra) Groenenboom, sportarts, VSG
dr. N. (Nick) van der Horst, sportfysiotherapeut, KNGF
prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs, hoogleraar/orthopedisch chirurg, NOV
drs. A.D. (Anne) van der Made, AIOS orthopedie, NOV
drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn, radioloog, NVvR
dr. K.W. (Kostan) Reisinger, traumachirurg, NVvH
dr. I.J.R. (Igor) Tak, sportfysiotherapeut, KNGF
drs. A. (Adam) Weir, sportarts, VSG
dr. M. (Marinus) Winters, sportfysiotherapeut, KNGF
T. (Thomas) Jonkergouw, junior adviseur patiëntbelang, PFNL (t/m april 2023)
M. (Maike) Broere, adviseur patiëntbelang, PFNL (vanaf april 2023)

Meelezer:

Drs. R.J.E. (Rob) Riksen, revalidatiearts, VRA

Klankbordgroep patiënten:

L. (Luxman) Logathasan
B. (Bart) Deprez
E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer
W. (Wim) van Tongeren

Met ondersteuning van

dr. C.T.J. (Charlotte) Michels, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Lid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Werkgroep*
dr. G. (Guus) Reurink (vz.)	Sportarts (medisch specialist) * AFC Ajax (0.5fte) * OLVG (ZZP constructie, bedrijfsnaam Guus Reurink Sportgeneeskunde) (0.4fte) * AmsterdamUMC (0.1fte)	Lid werkgroep richtlijnen van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) (onbetaald) Redactieraad Sport & Geneeskunde (Peer reviewed vakblad Sportgeneeskunde) (onbetaald)	* Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar blessurepreventie in judo, gefinancierd door ZonMw. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar Plaatjes-Rijk-Plasma injecties bij enkel arthrose, gefinancierd door Reuma fonds Nederland. * Betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar effect van preventieve hamstringoefeningen op hamstrings spier karakteristieken verkregen met DTI MRI, National Basketball Association grant gefinancierd door GE Healthcare. * Positieve bijdrage aan mijn reputatie als sportarts en (wetenschappelijk) expert op het gebied van acute spierblessures bij sporters.	Geen restricties.
drs. H.E. (Nadine) Bruineberg	* Militair AIOS Spoedeisende geneeskunde, * Koninklijke Landmacht, Ministerie van Defensie. * Opleidingsregio NWN - OLVG	Geen.	Geen.	Geen restricties.
drs. P. (Petra) Groenenboom	Sportarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede	TeamNL Papendal (vanuit Gelderse Vallei)	Geen.	Geen restricties.
dr. N. (Nick) van der Horst	Sportfysiotherapeut PSV Eindhoven 1	SoccerDoc scholingsinstituut CEO (geaccrediteerde scholing voor fysiotherapeuten; cursus over hamstringblessures met werkgroepleden). Onderzoeker UMC Utrecht (nul-uren aanstelling verschillende onderzoeken; onbetaald). *Docent (para-)medisch beroepsonderwijs (betaald en onbetaald).	Geen.	Geen restricties.
prof. dr. G.M.M.J. (Gino) Kerkhoffs	Hoogleraar en afdelingshoofd Orthopedische chirurgie Amsterdam UMC	* Consultant fa. Arthrex (www.arthrex.nl) (betaald wereldwijd bedrijf in medische apparatuur en leider in de ontwikkeling van nieuwe producten en het medisch onderwijs in de orthopedie. Gino is betaald consultant, in het kader van onderwijs en onderzoek). * Consultant Fa. Heel (betaald - dit behelsde een gerandomiseerde trial (inmiddels afgerond) voor de behandeling van zwelling en pijn bij enkel zwik letsels. Gino heeft het protocol beoordeeld). Alle adviezen gericht op de enkel en artroscopie.	* Geen, behoudens het algemene gezondheidsbelang van preventieve maatregelen ter voorkoming van acute spierletsels en revalidatie van opgelopen spierletsels. * Aantal projecten, zie o.a. onderstaand: Rol als PI bij contractonderzoeken, deze onderzoeken zijn ook gericht op de enkel en artroscopie. Geen externe subsidies. * Opinieleider op het gebied van acute spierblessures.	Geen restricties.
drs. A.D. (Anne) van der Made	Amsterdam UMC - AIOS Orthopedie	Amsterdam UMC – Onderzoeker (onbetaald)	* PhD-traject wordt betaald vanuit een PhD-beurs van het Amsterdam UMC.	Geen restricties.
drs. M.E.F. (Mariëlle) Olsthoorn	Radioloog, Erasmus MC, Rotterdam	Geen.	Geen.	Geen restricties.
dr. K.W. (Kostan) Reisinger	Chirurg, Zuyderland MC, Heerlen	Dienstverband bij Zuyderland, wij voeren dergelijke operaties uit.	Geen.	Geen restricties.
dr. I.J.R. (Igor) Tak	Sportfysiotherapeut en mede-eigenaar Fysiotherapie Utrecht Oost	* Post-doc onderzoeker Amsterdam Collaboration on Health and Safety in Sports (VuMC/AMC) (onbetaald) * Lid congrescommissie Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres VSG, (onbetaald) * Docent (para-)medisch Beroepsonderwijs (betaald en onbetaald)	Geen.	Geen restricties.
dr. A. (Adam) Weir	* Sportarts - Afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, ErasmusMC, Rotterdam (0.4fte) * Sportarts - Sport en Beweegkliniek, Haarlem (0.4fte)	* Lid congrescommissie Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres VSG (onbetaald) * Associate editor British Journal Sports Medicine (onbetaald) * Spreker op congressen (veelal onbetaald soms wel tegen een vergoeding).	Geen.	Geen restricties.
dr. M. (Marinus) Winters	Sportfysio- en manueel therapeut en eigenaar Onder de Knie Sportfysiotherapie en Manuele Therapie, Haarlem	* Spreker op congressen (veelal onbetaald/tegen een minimale vergoeding). * Part-time onderzoeker (veelal onbetaald) op het gebied van pijnklachten in de onderste extremiteiten (allen musculoskeletaal).	* Eigenaar 'Onder de Knie' een gespecialiseerde sportfysiotherapie praktijk voor mensen met klachten in het onderbeen. Dit betreft een net opgestarte praktijk in Haarlem. De richtlijn zouden mij een financieel voordeel kunnen opleveren als er meer dan al gangbaar is bij acute spierblessures - wordt geadviseerd een gespecialiseerde sportfysiotherapeut te raadplegen. * Anders dan bovengenoemde belang, heb ik geen betaald adviseurschap, of andere financiële belangen. * Er zijn geen familie, partner, vrienden en naaste collega's die opereren in dit specifieke aandachtsgebied in de gezondheidszorg. * Als sportfysiotherapeut, incidenteel spreker en onderzoeker zou het meewerken aan de richtlijn mijn reputatie op het gebied blessures in de onderste extremiteiten kunnen versterken.	Geen restricties.
T. (Thomas) Jonkergouw	Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland	Thoracale letsels na trauma Klankbordgroep Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland	Geen.	Geen restricties.
M. (Maike) Broere	Adviseur patiëntenbelang - Patiëntenfederatie Nederland	Geen.	Geen.	Geen restricties.
*Meelezer*
R.J.E. (Rob) Riksen	Deelname als afgevaardigde van VRA, lid van werkgroep Bewegen en Sport.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
*Klankbordgroep patiënten*
L. (Luxman) Logathasan	N.v.t.	Onbetaald, ervaringen delen als sporter/cricket	Vrienden die ook sporten	Geen restricties.
B. (Bart) Deprez	Finance Manager Eveon Containers - 100%	(ex) voetballer (betaald)	Geen.	Geen restricties.
E. (Eline) van Oord – Jansen Venneboer	Communicatieadviseur bij Stichting Taal aan Zee in Den Haag.	Lid College van Bestuur van Nieuwe of Littéraire Sociëteit De Witte (onbetaald).	Geen.	Geen restricties.
W. (Wim) van Tongeren	Fysiotherapeut OREC Fysiotherapeut Van Tongeren fysiotherapeuten *Fysiotherapeut afd. Orthopedie Tergooi	Geen.	Geen.	Geen restricties.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief middels het instellen van een patiënten-klankbordgroep, in samenwerking met de Nederlandse Patiëntenfederatie . Vier patienten zijn hiervoor uitgenodigd binnen hetnetwerk van de werkgroep. Er zijn vier bijeenkomsten georganiseerd met de patiënten klankbordgroep gedurende de richtlijnontwikkeling. Hierbij is specifiek vanuit patiënten perspectief input gevraagd bij de keuze en prioritering van uitkomstmaten, het formuleren van waarden en voorkeuren voor patiënten per module, het implementatieplan per module en de ontwikkeling van patiënten informatie op https://www.thuisarts.nl/. Resultaten van deze bijeenkomsten (zie aanverwante producten: Verslagen klankbordgroep bijeenkomsten) zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij de keuze voor de uitkomstmaten, het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten en verzorgers) en het schrijven van de module over preventie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de klankbordgroep en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Conservatieve behandeling hamstring

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn, volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen

toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiele financiële gevolgen verwacht wegens deze modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met acute spierblessures van de onderste ledematen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Revalidatie Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland en Zorgverzekeraars Nederland via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de schriftelijke knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Acute spierblessures onderste ledematen bij sporters

Acute spierblessures onderste ledematen bij sporters

Conservatieve behandeling hamstring

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen