Update richtlijn Subarachnoïdale bloeding
Verschillende modules van de richtlijn Subarachnoïdale bloeding zijn herzien. Deze aanpassingen zijn gedaan op basis van nieuw verschenen literatuur.
Daarnaast leefden er bij behandelaren en patiënten vragen over de noodzaak van aanvullende diagnostiek, normen van behandelcentra, behandelmogelijkheden en follow-up beleid.
De volgende modules zijn gewijzigd:
- Initiële diagnostiek van SAB
- Negatieve CT binnen 6 uur
- Diagnostiek SAB in het behandelcentrum
- Aanvullende diagnostiek bij SAB op CT-hersenen en geen vasculaire verklaring op CTA
- Termijn van behandeling van SAB
- Normen behandelcentra van SAB
- Vochtbeleid bij behandeling van een SAB
- Vochtbeleid
- Cerebrale ischemie na een SAB
- Geïnduceerde hypertensie
- Endovasculaire behandeling van vaatspasme
- Radiologische follow-up na behandeling van een geruptureerd aneurysma
Belangrijkste wijzigingen
- Een lumbaalpunctie (LP) is niet geïndiceerd bij patiënten met acute hoofdpijn, een behouden bewustzijn en geen neurologische uitval, na negatieve CT (indien binnen 6 uur na het ontstaan van de hoofdpijn gedaan en onder voorwaarde dat de CT is beoordeeld door een radioloog die ervaren is in het beoordelen van aneurysmatische SAB’s op CT).
- Het wordt aanbevolen om na een subarachnoïdale bloeding met een aneurysmatisch patroon, zonder vasculaire bevindingen bij CTA en/of DSA onderzoek in eerste termijn, herhalingsonderzoek in tweede termijn te verrichten. In de meeste situaties wordt eerst een CTA uitgevoerd. Bij het uitblijven van een oorzaak voor de subarachnoïdale bloeding met een aneurysmatisch patroon op CTA wordt aangeraden om een 3D DSA te maken. Indien er sprake is van een verhoogd katheterisatie-risico door onderliggend vasculair lijden, voer dan in een tweede termijn een CTA uit.
- Behandel het aneurysma binnen 72 uur na ictus en bij voorkeur binnen 24 uur.
- Behandel patiënten met een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding in een hoog-volume SAB behandelcentrum (≥ 50 patiënten per jaar).
- Om de kans op cerebrale ischemie tijdens opname te verkleinen, is het van belang om de vochtbalans (het verschil tussen de intake en uittreding van vocht) iedere 6 tot 8 uur bij te houden en te streven naar een neutrale vochtbalans van 0 tot +500 ml/dag.
- Wanneer er sprake is van cerebrale ischemie kan ervoor gekozen worden om de bloeddruk te verhogen. Er is uit onderzoek echter onvoldoende duidelijk of deze behandeling effectief is en de effectiviteit opweegt tegen de mogelijke bijwerkingen.
- Ook kan bij de aanwezigheid van cerebrale ischemie een experimentele behandeling (endovasculaire behandeling) worden gestart. Voor deze behandeling is echter nog onvoldoende bewijs of deze effectief en veilig is. In uitzonderingssituaties kan ervoor gekozen worden wanneer er geen andere mogelijkheden meer voor handen zijn.
- Bij elke patiënt bij wie het aneurysma behandeld is, dient de kans op recanalisatie van het aneurysma en de kans op vorming van een nieuw aneurysma besproken te worden.
- Indien na 6 maanden uit radiologisch onderzoek blijkt dat het aneurysma goed is afgesloten kan in overleg met de patiënt besloten worden de verdere radiologische follow-up te staken. In een aantal gevallen kan vervolgonderzoek wel aan te raden zijn, zoals bij endovasculaire behandeling, een restaneurysma, of bij een recidief aneurysma. Gezien de complexiteit van deze besluitvorming, dient de follow-up in een SAB behandelcentrum plaats te vinden.
Samenwerking
Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de revalidatieartsen, anesthesiologen, neurochirurgen, neurologen en radiologen.