Algemene inleiding

1. Kenmerken en classificatiecriteria van bipolaire stoornissen

Bipolaire stoornissen zijn recidiverende stemmingsstoornissen die zich veelal in de vroege volwassenheid aandienen en waarbij depressieve, manische, hypomanische en gemengde episoden optreden, afgewisseld met symptoomvrije perioden (Goodwin & Jamison, 2007; Kupka e.a., 2008). Als synoniem wordt soms de oudere term ‘manisch-depressieve stoornis’ gebruikt, hoewel deze term oorspronkelijk zowel de recidiverende depressies als de manisch-depressieve stoornis in engere zin omvatte (Kraepelin, 1899). Het onderscheid unipolair (depressief) versus bipolair (afwisselend manisch en depressief) stamt uit de jaren zestig van de vorige eeuw en heeft nadien ingang gevonden vanaf de classificatiesystemen dsm-iii (in 1980) en icd-10 (in 1992).

Deze richtlijn gaat uit van de bipolaire stoornissen zoals gedefinieerd in de dsm-classificatie, aangezien dit het beste aansluit bij de gangbare Nederlandse praktijk (zie ook ‘Van richtlijn naar behandeling’). Thans maakt de dsm-5 (apa, 2013; 2014) binnen de bipolaire stoornissen een onderscheid tussen de bipolaire-i-stoornis (manie, meestal in combinatie met depressie), de bipolaire II-stoornis (depressie in combinatie met hypomanie, maar nooit met een manie), de cyclothyme stoornis (wisselende milde depressieve en hypomanische symptomen, zonder ooit volledige stemmingsepisoden), stemmingsepisoden door lichamelijke ziekte of het gebruik van (genees)middelen, en twee restgroepen die aangeduid worden als ‘andere gespecificeerde bipolaire stoornis’ en ‘ongespecificeerde bipolaire stoornis’.

De afgrenzing van al deze categorieën is niet scherp. Soms worden de grenzen van de bipolaire stoornis nog wat ruimer getrokken; men spreekt ook wel van ‘bipolaire-spectrumstoornissen’ (Akiskal, 2005; Goodwin & Jamison, 2007). Ook de afgrenzing van enerzijds de bipolaire stoornissen en anderzijds de recidiverende unipolaire depressies en de schizofrene en schizoaffectieve psychosen is zowel klinisch als etiopathogenetisch verre van eenduidig. Schizoaffectieve stoornissen, ook die van het bipolaire type, vallen buiten de reikwijdte van deze richtlijn.

De ernst en duur van de stemmingsepisoden, de frequentie waarin zij optreden, het patroon waarin dit gebeurt en de mate waarin tijdens het

interval herstel optreedt, vertonen grote individuele verschillen. Bij een depressie is er sprake van remming met een gedaalde stemming, een negatieve kijk op zichzelf en een verminderde activiteit en vitaliteit. Bij een manie ziet men juist ontremming met een verhoogde, expansieve stemming, zelfoverschatting en een toegenomen activiteit en vitaliteit. Zowel een manie als een depressie kan gepaard gaan met psychotische verschijnselen. Een lichte vorm van manie wordt hypomanie genoemd: een toestand die geen grote beperkingen in het relationele, sociale of beroepsmatige functioneren met zich meebrengt, en waarbij geen psychotische symptomen voorkomen. Manische en depressieve symptomen kunnen ook gelijktijdig voorkomen (episoden met gemengde kenmerken). De ‘gemengde episode’ uit dsm-iv-tr heeft plaatsgemaakt voor de manische, hypomanische en depressieve episode ‘met gemengde kenmerken’ (dsm-5) waarmee verschillende soorten mengbeelden van manische en depressieve symptomen worden aangeduid. De dsm-5-criteria voor de verschillende stemmingsepisoden staan vermeld in tabel 1.1.

Veel van de in deze richtlijn besproken onderzoeken hebben gebruikgemaakt van de classificatie volgens de vorige versies van de dsm: de dsm-iii (1980), de dsm-iii-r (1987), de dsm-iv (1994) of de dsm-iv-tr (2000). Omdat de dsm-5 op het gebied van de bipolaire stoornissen voor volwassenen nauwelijks verschilt van deze voorafgaande versies, zijn de bevindingen in hoge mate overdraagbaar naar de nieuwe classificatie.

 

 Epidemiologie

In het meest recente epidemiologische onderzoek in Nederland, nemesis-2 (De Graaf e.a., 2010), bedraagt de lifetimeprevalentie van de in de dsmiv-tr (apa, 2000) omschreven bipolaire I- en bipolaire II-stoornis in de bevolking (18 tot 64 jaar) bij mannen 1,2% en bij vrouwen 1,4%. De 12-maandsprevalentie bedroeg respectievelijk 0,7% en 1,0%. In een recent Amerikaans onderzoek, de National Comorbidity Survey Replication (ncs-r: Merikangas e.a., 2007) was de lifetimeprevalentie van de  bipolaire I-stoornis onder 9.282 personen van 18 jaar en ouder 1,0% (mannen 0,8%; vrouwen 1,1%) en van de bipolaire II-stoornis 1,1% (mannen 0,9%; vrouwen 1,3%).

Bipolaire-stemmingsstoornissen kunnen zich op elke leeftijd manifesteren, maar beginnen het vaakst in de adolescentie en de jonge volwassenheid, dus tussen het 15e en 25e levensjaar. Het voorkomen van bipolaire stoornissen vóór de puberteit is een onderwerp van veel controverse. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen very early onset (voor het 12e jaar), early onset (tussen het 12e en 50e jaar) en late onset (na het 50e jaar) van bipolaire stoornissen (Kupka & Hillegers, 2012), waarbij vaak de grens met laat begin doorgaans enigszins arbitrair bij de leeftijd van 50 jaar wordt getrokken (Depp & Jeste, 2004).

 

3. Differentiële diagnostiek

De belangrijkste differentiaaldiagnose voor bipolaire stoornissen is de recidiverende unipolaire depressie. Indien een patiënt komt met klachten van een depressie, moet altijd ook aan een bipolaire stoornis worden gedacht. Dit geldt niet alleen bij een eerste depressie, maar ook in een latere fase van de recidiverende depressieve stoornis. Niet altijd herinnert de patiënt zich eerder doorgemaakte manische of hypomanische episoden, laat staan dat een patiënt deze spontaan meldt.

Een ander veelvoorkomend diagnostisch dilemma is de vraag of er sprake is van een bipolaire stoornis of van een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Manische symptomen differentiëren beter dan depressieve symptomen (Gunderson e.a., 2006). Bij een patiënt met een borderline-persoonlijkheidsstoornis zijn de stemmingswisselingen overwegend negatief gekleurd (depressie, dysforie, prikkelbaarheid, boosheid en angst), treden deze veelal op in reactie op omgevingsfactoren (vooral interpersoonlijke stress) en duren ze meestal slechts enkele uren.

De schizoaffectieve stoornis kan worden beschouwd als een overgangscategorie van de bipolaire stoornis met stemmingsincongruente psychotische kenmerken naar de groep van schizofrene psychosen, of als een mengvorm van deze stoornissen. De psychotische kenmerken, zoals stemmingsincongruente wanen en hallucinaties, verdwijnen dan niet als de stemming genormaliseerd is. Ook kunnen er ‘negatieve symptomen’ blijven bestaan, die onderscheiden moeten worden van depressieve restverschijnselen. Dergelijke beelden duiden op een aanzienlijke overlap tussen bipolairestemmingsstoornissen en schizofrene psychosen (Craddock & Owen, 2005).

 

4. Comorbiditeit

De bipolaire stoornis heeft een zeer hoge comorbiditeit. Uit het Amerikaanse onderzoek National Comorbidity Survey (ncs-r: Merikangas e.a., 2007) in de algemene populatie bleek dat 92% van de patiënten met een bipolaire stoornis type i, ii of ‘niet anderszins omschreven’ (nao) minstens 1 andere psychiatrische stoornis had gedurende hun leven, van wie 70% minstens 3 andere psychiatrische stoornissen tijdens hun leven. De meest voorkomende waren angststoornissen (bij 75%; oddsratio 6,5 ten opzichte van de algemene populatie), impulscontrolestoornissen zoals adhd (63%; or 5,6) en misbruik of afhankelijkheid van alcohol en drugs (42%; or 4,2). Patiënten met een bipolaire stoornis vertonen veel vaker dan de algemene populatie misbruik of afhankelijkheid van alcohol. In Nederland waren de or’s respectievelijk 2,1 en 3,4 (Ravelli e.a., 1998). Overmatig alcoholgebruik is geassocieerd met een ongunstiger ziektebeloop, blijkend uit ernstiger

 

5. Beloop

Het beloop van de bipolaire stoornis vertoont sterke interindividuele variatie. Meestal begint de stoornis met een of meer depressieve episoden. Men schat dat 10% van de patiënten met de diagnose ‘unipolaire depressie’ na kortere of langere tijd een eerste manie of hypomanie doormaakt. In dat geval dient de diagnose te veranderen in ‘bipolaire stoornis’. Sommige patiënten hebben in de loop van hun leven slechts enkele episoden van (hypo)manieën en depressies. Zij functioneren tussendoor zonder problemen. Andere patiënten maken juist frequenter recidieven door, tot zelfs verscheidene episoden per jaar, of een haast onafgebroken reeks van stemmingsepisoden (rapid cycling). Bij de meeste patiënten overheersen de depressieve episoden in frequentie en duur. Geschat wordt dat zonder behandeling manische episoden gemiddeld ongeveer twee maanden duren, depressieve episoden twee tot vijf maanden en gemengde episoden vijf tot twaalf maanden. Kortere episoden (uren tot dagen), maar ook langere (van verscheidene jaren) zijn echter zeker geen uitzondering. Niet altijd treedt er na de episode een volledig symptomatisch en functioneel herstel op. Sommige patiënten houden depressieve restverschijnselen, comorbide psychiatrische aandoeningen (zoals angststoornissen en mid delenmisbruik) en/of bijwerkingen van de medicatie. Vrouwen met een bipolaire stoornis zijn in de postpartumperiode bijzonder kwetsbaar voor een recidief. In alle gevallen zijn dan een verhoogde waakzaamheid en vaak ook een preventieve behandeling aangewezen.

Sommige patiënten vertonen cognitieve stoornissen die ook tussen de episoden aanwezig blijven en waarschijnlijk inherent zijn aan de stoornis. Het gaat daarbij vooral om stoornissen in verbaal geheugen, werkgeheugen, tempo van informatieverwerking, en planningstaken. Zij kunnen hiervan hinder ondervinden in het werk, en in het huishouden en het interpersoonlijke functioneren. Ook medicatievrije euthyme patiënten kunnen dit patroon van cognitieve stoornissen vertonen (Arts e.a., 2008). Geschat wordt dat 25-50% van de patiënten met een bipolaire stoornis minstens eenmaal een suïcidepoging doet. Risicofactoren zijn een familieanamnese met suïcide, een vroeg begin van de bipolaire stoornis, veel depressieve symptomen, gemengde episoden, rapid cycling, toenemende ernst van de episoden in de loop van de tijd, de aanwezigheid van comorbide psychiatrische stoornissen en misbruik van alcohol of drugs (Hawton e.a., 2005). Het suïciderisico bij patiënten met een bipolaire stoornis is volgens recent onderzoek naar schatting 5%. Suïcide bij patiënten met een bipolaire stoornis komt vaker voor tijdens een depressieve of gemengde episode dan tijdens een manische episode. Vroeg in het beloop van de aandoening en kort na ontslag uit het ziekenhuis is het risico verhoogd.

 

6. Diagnostiek

De diagnose bipolaire stoornis staat of valt met het ooit hebben doorgemaakt van minstens één manische of hypomanische episode, plus in de meeste gevallen verscheidene depressies. De diagnostiek berust geheel op de anamnese en het psychiatrische onderzoek. Reconstructie van het voorafgaande ziektebeloop is essentieel bij dit onderzoek.

Tijdens een eufore manische episode is het stellen van de diagnose relatief eenvoudig, doordat de kernsymptomen duidelijk herkenbaar zijn en sterk contrasteren met het normale gedrag van de persoon in kwestie. Bij een manie met bijkomende depressieve symptomen (gemengde kenmerken) kan de diagnostiek veel moeilijker zijn. Ook kan de werkelijke ernst van een manische toestand sterk worden onderschat in de gestructureerde omgeving van de spreekkamer. Een nauwkeurige heteroanamnese over het gedrag in de eigen omgeving is dan ook een essentiële aanvulling op de anamnese en het onderzoek van de patiënt zelf.

Als psychotische symptomen op de voorgrond staan of als er sprake is van een gemengde episode (het gelijktijdig vóórkomen van manische en depressieve verschijnselen), kan de differentiatie met respectievelijk een acute psychose en een geagiteerde depressie moeilijk zijn. De diagnostiek van een beginnende manie of een hypomanie is vaak lastig. Een opvallend toegenomen activiteit (vooral ook in de nacht of vroege ochtend) is vaak een betrouwbaarder kenmerk dan een verhoogde stemming. Als de patiënt bij de arts komt met een depressie, wordt de diagnose bipolaire stoornis gesteld indien er eerder manische of hypomanische episoden zijn opgetreden.

 

7. Behandeling

Het doel van de behandeling is verminderen van de frequentie en de ernst van de stemmingsepisoden, het voorkómen van medische, psychosociale en relationele complicaties tijdens de episoden (inclusief suïcide), en het optimaliseren van het herstel van het (interepisodische) functioneren. Men onderscheidt drie fasen in de behandeling: acute behandeling van de manische of depressieve episoden, voortgezette behandeling om terugval te voorkomen, en een onderhoudsbehandeling om nieuwe episoden te voorkomen of de frequentie en ernst van toekomstige episoden te beperken, opdat de patiënt ondanks zijn aandoening zo goed mogelijk kan functioneren (Tohen e.a., 2009; zie ook figuur 7.1). Farmacotherapie, psychoeducatie en de bevordering van zelfmanagement vormen de hoekstenen van de behandeling in elke fase van de bipolaire stoornis, naast ondersteunende begeleiding en coaching, en op indicatie psychotherapie.

De behandeling van patiënten met een bipolaire stoornis vindt, zeker in eerste instantie, veelal plaats binnen de specialistische geestelijke gezondheidszorg. De behandeling wordt in principe multidisciplinair uitgevoerd. Een sleutelfiguur uit de naaste omgeving van de patiënt (in deze richtlijn aangeduid als naastbetrokkenen, veelal de partner of een familielid) wordt altijd meer of minder intensief bij de behandeling betrokken.

 

8. Deze richtlijn

Deze herziene richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen vervangt de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) uit 2008 (Nolen e.a., 2008). De richtlijn heeft een meer multidisciplinair karakter gekregen: de richtlijnwerkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen van psychiaters, verpleegkundigen en psychologen, en uit vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging. Deze richtlijn is tot stand gekomen in samenwerking met het Britse nice, National Institute for Health and Care Excellence. Wel kunnen de overwegingen en aanbevelingen in deze Nederlandse richtlijn verschillen van de Britse richtlijn, omdat wij andere accenten leggen. De aanbevelingen zijn waar mogelijk gebaseerd op de beschikbare evidence uit wetenschappelijk onderzoek, aangevuld met consensus vanuit de klinische praktijk. Een aantal beslisbomen is na actualisering overgenomen uit de vorige richtlijn. Over de farmacotherapie zijn ook inzichten vanuit enkele recente andere internationale richtlijnen meegewogen, vooral die van de Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (canmat), die van de International Society for Bipolar Disorders (isbd) (Yatham e.a., 2013), die van de World Federation of Societies of Biological Psychiatry (wfsbp) (Grunze e.a., 2012), en de isbd-consensus over het gebruik van antidepressiva (Pacchiarotti, 2013). Al deze richtlijnen hebben een verschillende methodiek en invalshoek. Het is aan te raden om regelmatig ook andere richtlijnen op het gebied van de bipolaire stoornissen te raadplegen. Aparte vermelding verdient in dit verband de Adviesnota rijgeschiktheid bij stemmingsstoornissen, adhd, en schizofrenie en psychose (Brons e.a., 2014).

 

9. Van richtlijn naar behandeling

Alle mensen die behandeld worden vanwege een bipolaire stemmingsstoornis, zijn verschillend. Deze richtlijn heeft in de eerste plaats betrekking op wat zij met elkaar delen: de diagnose bipolaire stoornis, in alle varianten en stadia van ontwikkeling. De evidence waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd, komt voort uit wetenschappelijk onderzoek van groepen patiënten, en ook de consensus is gebaseerd op het totaal van ervaringen met vele patiënten. De invloed van comorbide aandoeningen, persoonlijkheidskenmerken en persoonlijke omstandigheden vallen grotendeels buiten het kader van deze richtlijn.

Vertaling van de richtlijn naar behandeling vergt zorgvuldig maatwerk, en gaat onvermijdelijk gepaard met een weloverwogen trial-and-error. Het is aan de behandelaar om de diagnose bipolaire stoornis inzichtelijk en passend te maken voor de patiënt en de naastbetrokkene die tegenover hem zitten, en de behandeling zo vorm te geven dat die aansluit bij hun behoeften, profiteert van hun ervaringen met eerdere behandelingen, en maximaal gebruikmaakt van hun sterke kanten en hun veerkracht.