Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Het is bekend dat het aantal ouderen en dus ook het aantal kwetsbare ouderen de komende decennia zal toenemen in de Nederlandse ziekenhuizen en verpleeghuizen. Thans is circa 50% van de ziekenhuisbedden in gebruik door 65 plussers. Veel van deze ouderen hebben reeds meerdere chronische ziekten en geriatrische condities op het moment dat zij met een acute ziekte in het ziekenhuis worden opgenomen. In het ziekenhuis zijn er tal van redenen waardoor slaapproblemen worden ervaren. Anderzijds zijn hulpverleners er ook van doordrongen dat een goede nachtrust belangrijk is voor herstel van (acute) ziekte. De huidige aanpak van slaapproblemen richt zich op relatief gezonde volwassenen die kortdurend medicamenteuze ondersteuning nodig hebben. Veelal gebeurt dit met benzodiazepines. Deze zijn effectief voor slaapstoornissen (1). Nadeel is dat het effect beperkt en ten gevolge van gewenning tijdelijk is. Hiernaast toonde een Cochrane review aan dat sedativa bij ouderen gepaard gaan met bijna 5 maal verhoogd risico op cognitieve stoornissen, bijna 4 maal vaker moeheid overdag en 2,5 maal verhoogd risico op motorische verschijnselen (zoals vallen). Benzodiazepinen zijn in de populatie geassocieerd met infecties en pneumonieën (2, 3). Van deze medicijnen, die worden gerekend tot de valrisico verhogende middelen (fall-risk inducing drugs, afgekort FRIDs), is bekend dat zij bij kwetsbare ouderen gepaard gaan met vallen, ademhalings- en slikstoornissen met als gevolg verslikpneumonie, delirium en/of andere ziekenhuiscomplicaties. Hiernaast zijn veel van de oudere ziekenhuispatiënten door reeds bestaande of acute ziekte extra gevoelig voor deze medicatie of voor de schadelijke bijwerkingen ervan (delier, decubitus).

Momenteel is er geen goede richtlijn voor acute slaapproblemen bij oudere patiënten, noch in het ziekenhuis, noch in het verpleeghuis. Alleen voor het obstructief slaapapneusyndroom is een richtlijn beschikbaar (4). Omdat het thema kwetsbare ouderen en hun veiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen ook hoog in het vaandel is komen te staan bij de patiëntenorganisaties, politiek, zorgverzekeraars en toezichthoudende organisaties als de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wordt het steeds belangrijker dat medisch specialisten er voor zorgen dat zorginhoudelijke aspecten die interdisciplinair worden behandeld ook in richtlijnen worden opgenomen. Inmiddels zijn ook het delirium en valpreventie in het ziekenhuis en verpleeghuis in richtlijnen verwerkt. Deze nieuwe richtlijn kan tevens als module worden opgenomen in diverse aandoeningsgebonden medisch specialistische richtlijnen.

 

Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van ‘nieuwe of verergerende slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in ziekenhuis of verpleeghuis’. Het gaat hierbij nadrukkelijk niet om chronische slaapstoornissen, maar om nieuwe, of verergerende slaapproblemen die als begeleidend verschijnsel/symptoom optreden bij opname en behandeling van ouderen in ziekenhuis of verpleeghuis, in de Engelstalige literatuur omschreven als adjustment sleep disorder (acute insomnia). Het gaat hierbij nadrukkelijk om door de patiënt zelf ervaren problemen met de slaap. Het betreft hier dus een aanpassingsslaapstoornis, die geassocieerd is met een specifieke stress factor. Het betreft psychologische, fysiologische, lichamelijke en omgevingsfactoren of combinatie daarvan. De duur is in principe kort, d.w.z. dagen tot enkele weken en het slaapprobleem herstelt na verdwijnen van de oorzakelijke factoren. In de verschillende hoofdstukken gaat de richtlijn in op diagnostiek van deze slaapproblemen en de niet-farmacologische en farmacologische behandeling ervan in ziekenhuis en verpleeghuis.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn behandelt acute slaapproblemen bij nieuw opgenomen patiënten in ziekenhuis en verpleeghuis. De richtlijn richt zich niet specifiek op patiënten die langdurig in het verpleeghuis verblijven. Een posttraumatische stress-stoornis en delier kunnen gepaard gaan met acute slaapproblemen. Deze aandoeningen worden niet expliciet behandeld in deze richtlijn. Voor diagnostiek en behandeling van delier wordt verwezen naar de betreffende richtlijn (5). Daarnaast wordt aandacht besteed aan een zorgvuldige medicatieoverdracht bij ontslag. Chronische slaapstoornissen worden in deze richtlijn niet behandeld.

 

Voor het literatuuronderzoek zijn als uitkomstmaten bij de vragen gericht op vermindering van de slaapproblemen voor het literatuuronderzoek door de werkgroep vastgesteld: vragen of iemand is uitgeslapen [ja/nee dus, dichotoom of NRS, numeric rating scale/ VAS visual analoge scale], dutjes overdag, mate van slaap overdag, Epworths Sleepiness Scale (ESS),(6) Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI),(7) Mayo Sleep Questionnaire (MSQ),(8) VAS-schalen, Groningen Sleep Quality Questionnaire,(9) maten als vallen, ligduur, complicaties (bijv. aspiratiepneumonie), polysomnografie.

De genoemde meetinstrumenten waarmee uitkomsten worden vastgesteld zijn gevalideerd voor chronische slaapproblemen in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Omdat het bovendien gaat om subjectieve problematiek (door de patiënt ervaren slaapprobleem) is het objectiveren van deze uitkomsten met aandacht voor het klinisch relevante verschil lastig. De werkgroep benadrukt dat statistische significantie alleen niet voldoende is om klinisch relevant bevonden te worden en legt de nadruk op klinisch relevante verschillen.

 

Literatuur

1  Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. Bmj. 2005;331(7526):1169.

2  Joya FL, Kripke DF, Loving RT, Dawson A, Kline LE. Meta-analyses of hypnotics and infections: eszopiclone, ramelteon, zaleplon, and zolpidem. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009;5(4):377-83.

3  Obiora E, Hubbard R, Sanders RD, Myles PR. The impact of benzodiazepines on occurrence of pneumonia and mortality from pneumonia: a nested case-control and survival analysis in a population-based cohort. Thorax. 2013;68(2):163-70.

4  Tuberculose NVvAvLe. Richtlijn Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS). 2009.

5  Geriatrie NVvK. Delier bij volwassenen. 2014.

6  Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-5.

7  Buysse DJ, Reynolds CF, 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry research. 1989;28(2):193-213.

8  Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, Lin SC, Bieniek K, Tippmann-Peikert M, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire to screen for REM sleep behavior disorder in a community-based sample. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2013;9(5):475-80.

Jafarian S, Gorouhi F, Taghva A, Lotfi J. High-altitude sleep disturbance: results of the Groningen Sleep Quality Questionnaire survey. Sleep medicine. 2008;9(4):446-9.