Belangrijke definities

Belangrijke definities

Voor een goede interpretatie van de conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn is eenduidigheid over de gebruikte terminologie een vereiste. In de praktijk blijkt immers dat er grote verschillen bestaan over wat men onder sedatie verstaat. Waar de ene professional spreekt over sedatie en vervolgens bedoelt een daling van het bewustzijn waarbij nog verbaal met de patiënt kan worden gecommuniceerd, spreekt de andere professional eveneens over sedatie maar heeft dan een beeld voor ogen waarbij de patiënt volkomen stil ligt, het bewustzijn geheel is verloren en ook niet reageert op pijnlijke prikkels. Het zal duidelijk zijn dat hier sprake is van twee volkomen verschillende klinische situaties met (1) sterk verschillende risico‘s, (2) waarbij de betrokken teams die voor de effectiviteit en veiligheid van de sedatie verantwoordelijk zijn over geheel verschillende competenties dienen te beschikken en (3) andere medicijnen aangewezen zijn.

Volgende basisdefinities worden daarom gehanteerd:

PSA moet worden beschouwd als een aparte medische handeling

Diegenen die een PSA gaan uitvoeren, die daartoe bekwaam moeten worden geacht, zullen in het algemeen een basisopleiding moeten hebben gevolgd waarin belangrijke algemene competenties moeten worden aangeleerd. Daarnaast zullen zij veelal hetzij een aanvullende opleiding moeten volgen voor het specifieke terrein waarop zij sedatie gaan toepassen, hetzij aanvullende ervaring moeten opdoen in dat specifieke segment.

Sedatie en Analgesie zijn verschillende begrippen

Wanneer gesproken wordt over sedatie, wordt dit vaak toegepast om procedures die onaangenaam maar ook pijnlijk zijn mogelijk te maken. Dit is inconsistent. Daarom moet ook een definitie van pijnloosheid worden opgenomen. Immers pijn als onderdeel van een procedure wordt in principe altijd met een pijnstiller of een pijnstillende techniek bestreden. Sedatie zal ideaal gesproken alleen worden gegeven om angsten te verminderen en of het bewustzijn zodanig te verlagen dat de betreffende onaangename procedure veilig en comfortabel uitvoerbaar is. Dit is een fundamenteel uitgangspunt.

Het is dus principieel onjuist om pijn te bestrijden met een anxiolyticum of met een sedativum. Het gebruik van uitsluitend sedativa bij een pijnlijke procedure met de aanname dat dan tenminste de herinnering voor die procedure wordt onderdrukt, is bijgevolg niet alleen principieel onjuist, bovendien blijkt uit onderzoek dat deze aanname incorrect is (zie ook verder in deze richtlijn).

Bovendien heeft het gebruik van (uitsluitend) sedativa in het kader van een pijnlijke procedure als risico dat ongewenst diepe sedatieniveaus met de daaraan verbonden noodzakelijke risico's worden bereikt. Het is ook belangrijk te realiseren dat de combinatie van analgetica (in het bijzonder de centrale analgetica, zoals opioïden) en sedativa onderling potentierend werken, waarbij de risico's op ernstige ventilatoire en cardiovasculaire complicaties toenemen.

Definities van niveaus van sedatiediepte

Het ware wenselijk dat zodanige definities ontworpen zouden kunnen worden dat daarin voor iedere betrokkene niet alleen de klinische definitie zou worden vervat, maar tevens dat daarin volstrekt helder de risico's en het indicatiegebied vastgesteld zouden zijn. Daaruit zou dan moeten volgen welke competenties de PSA-medewerker zou moeten hebben om die vorm of dat niveau van PSA effectief en veilig te kunnen toepassen. Het is echter niet eenvoudig om tot sluitende definities te komen. Daarom zijn de opmerkingen die verder worden geformuleerd ten aanzien van deze definities van wezenlijk belang voor een correcte interpretatie.

Internationaal bestaat een redelijke eensgezindheid om de volgende sedatieniveaus te definiëren: (Krauss and Green 2006)

Lichte sedatie / Anxiolyse: twee moeilijk van elkaar onderscheidbare toestanden waarbij het angst- en stressniveau van de patiënt zijn verlaagd en waarbij het bewustzijn in principe intact is gebleven. Patiënt reageert adequaat en consistent op verbale prikkels en de verbale communicatie blijft dus mogelijk. Deze toestand is veelal door enteraal toegediende of lage dosis parenteraal toegediende farmaca realiseerbaar en gaat gepaard met geringe risico‘s bij patiënten zonder belangrijke comorbiditeit. Hoewel de cognitieve functies en de coördinatie verminderd kunnen zijn, zijn de ventilatoire en cardiovasculaire functies onaangedaan.
Matige sedatie (voorheen aangeduid als ―conscious sedation‖. De term ―conscious sedation‖ is verlaten omdat deze een niet bestaande, ten onrechte veiligheid suggererende klinische entiteit suggereert.): Een door farmaca veroorzaakte depressie van het bewustzijn, waarin de patiënt nog steeds doelgericht reageert op aanspreken of geringe tactiele prikkels. In dit stadium zijn geen interventies nodig om de luchtweg open te houden, de luchtwegreflexen zijn intact en de ventilatie is adequaat.
Diepe sedatie: Dit is een door farmaca veroorzaakte bewustzijnsdaling, waarbij de patiënt niet reageert op aanspreken, maar wel doelgericht reageert op herhaalde of pijnlijke prikkels. De luchtwegreflexen en de ventilatie kunnen verminderd zijn en het kan noodzakelijk zijn om de luchtweg open te houden.
Algehele anesthesie: Een door farmaca veroorzaakte staat van bewusteloosheid, waarbij de patiënt niet wekbaar is, ook niet op een toegediende pijnprikkel. Het vermogen om de luchtweg open te houden zal vaak verminderd tot afwezig zijn, en ook een depressie van de ventilatie treedt vaak op, waardoor het noodzakelijk kan zijn om deze te ondersteunen. Ook de cardiovasculaire functies kunnen verminderd zijn. Toepasbaar onder de persoonlijke supervisie van een anesthesioloog.

Belangrijke opmerkingen:

A. kanttekeningen bij de definities van sedatieniveaus:

Lichte sedatie (anxiolyse) is typisch een bewustzijnsconditie die ontstaat na 1 standaard gift midazolam en bij lachgas sedatie (inhalatie concentratie tot 50%). Hogere doses, andere medicijnen, combinaties met andere middelen zullen nagenoeg altijd tot een dieper sedatieniveau leiden.
Het begrip ‗conscious sedation‘ wordt in deze richtlijn niet meer gebruikt, maar vervangen door de term ‗matige sedatie‘. De term ‗conscious‘ betekende dat de patiënt makkelijk en volledig wekbaar blijft. Volgens velen leidde dit tot begripsverwarring omdat ‗sedatie‘ en ‗volledig wekbaar‘ tegengestelde begrippen zijn en dus niet in één toestand kunnen bestaan. Matige sedatie houdt in dat de reactie van een patiënt op een verbale of (niet-pijnlijke) tactiele prikkel adequaat en gericht is en dus meer is dan alleen maar (reflexmatig) terugtrekken. Indien dit niet het geval is, dan is er sprake van tenminste diepe sedatie.
Het begrip ‘diepe sedatie‘ is een gecontesteerde term omdat het onderscheid met anesthesie vaag wordt. Theoretisch houdt diep sedatie in dat de reactie van een patiënt op een herhaalde luidruchtige verbale of pijnlijke prikkel adequaat en gericht is (bijvoorbeeld: gericht afweren) en dus meer is dan alleen maar (reflexmatig) terugtrekken. Indien dit niet het geval is, dan moet men over anesthesie spreken. Recent wordt – als onderscheid met diepe anesthesie tijdens een operatie, waarbij de ademhaling wordt onderdukt – ook wel gesproken over lichte of milde anesthesie. (Sury and Smith 2008) Een typisch voorbeeld is de diepe sedatie, dan wel lichte anesthesie, die met Propofol wordt veroorzaakt en waarbij het in geoefende handen mogelijk is een spontane ademhaling en open luchtweg te behouden. De kans op ademhalingsdepressie verhoudt zich hierbij min of meer lineair met de dosis en de sedatiediepte.
Disscociatieve sedatie, ook wel trance-achtige cataleptische sedatie genaamd, is typisch het gevolg van sedatie met Ketamine. Wat betreft sedatiediepte, analgesie en wekbaarheid veroorzaakt Ketamine een toestand die in feite meestal neerkomt op anesthesie. Echter, in tegenstelling tot anesthesie blijven de luchtwegreflexen, 15 ademhaling en hemodynamiek doorgaans intact, zelfs bij relatief hoge dosissen. Daardoor is Ketamine een aantrekkelijk medicijn voor PSA, met name bij pijnlijke procedures.
Bovenstaande definities zijn van toepassing bij kinderen met een ASA I en II classificatie die ouder zijn dan 1 jaar. Voor andere categorieën patiënten (patiënten met een verstandelijke handicap, patiënten met co-morbiditeit leidend tot ASA III and ASA IV, patiënten met een abnormale luchtweg en patiënten < 1 jaar) kunnen andere criteria gelden.
Bovenstaande definities mogen niet de indruk wekken dat de sedatieniveaus trapsgewijs onderscheidbaar zijn, of dat ze individueel exact voorspelbaar zijn. Alleen voor lichte sedatie/anxiolyse (1 gift midazolam of lachgas tot 50%) en voor dissociatieve sedatie met Ketamine geldt een redelijke voorspelbaarheid van het te verwachten sedatieniveau. In alle andere gevallen is veeleer sprake van een sedatie continuüm waarbij de patiënt een onbedoeld dieper sedatieniveau kan bereiken. Bijvoorbeeld als men streeft naar matige sedatie kan de patiënt soms in het niveau van diepe sedatie of zelfs van anesthesie terechtkomen. De professional die verantwoordelijk is voor de sedatie moet dit beseffen en tevens de competenties hebben om een dergelijke verschuiving van sedatiediepte te herkennen en adequaat op te vangen.

B. Koppeling sedatieniveaus en noodzakelijke competenties:

Er wordt in deze richtlijn een duidelijke koppeling gemaakt tussen de mate van sedatie en de vereiste professionele competenties en randvoorwaarden. Voor anxiolyse en lichte sedatie zijn andere competenties en randvoorwaarden nodig dan voor matige en diepe sedatie. Voor wat betreft PSA bij kinderen blijkt uit de literatuur dat matige en diepe sedatie wat betreft voorspelbaarheid en controleerbaarheid niet goed van elkaar te onderscheiden zijn (zie subdeel I, hoofdstuk 2). Bovendien bestaat bij kinderen een grote kans dat een bedoelde matige sedatie onvoldoende is en de PSA daarom moet worden “opgeschaald‘ naar diepe sedatie. Daarom wordt in deze richtlijn gesteld dat voor matige en diepe sedatie bij kinderen dezelfde competenties en randvoorwaarden noodzakelijk zijn.

C. Definiëren van het ideale sedatieniveau: In het ideale geval wordt bij een PSA op voorhand bepaald welk niveau van sedatiediepte wordt nagestreefd. In subdeel II van deze richtlijn (procedurespecifieke PSA) worden voor de meest voorkomende procedures aanbevelingen gedaan betreffende de gewenste sedatiediepte. Daarnaast moet een professional de individuele sedatiebehoefte inschatten, ook ongeacht de aard van de procedure. Recent wordt steeds meer aangenomen dat jonge kinderen (< 6 jaar) voor vele procedures meestal een vorm van diepe sedatie nodig hebben. (Cote 2008; Green and Krauss 2008) Dat kan ook gelden voor zogenaamde banale procedures zoals bijvoorbeeld het hechten van een wond. Kinderen met een vertraagde neuromotore ontwikkeling kunnen een bijzondere eigen sedatiebehoefte hebben die meestal de expertise van een kinderanesthesioloog vereist.

D. Deze richtlijn behandelt het sedatie continuüm van lichte sedatie tot en met diepe sedatie. Algehele anesthesie valt buiten deze richtlijn.

Definitie van een adequate PSA totaalservice

Deze richtlijn formuleert aanbevelingen voor veilige en effectieve PSA. Het is belangrijk te bedenken dat deze aanbevelingen slechts een onderdeel zijn van een groter geheel, met name van een totaal beleid tav veilige en comfortabele procedures bij kinderen. Deze totale service bestaat uit 6 hoekstenen:

1. Continue preventie van procedurele pijn en stress, bijvoorbeeld:

Is de voorziene procedure noodzakelijk?
Wordt de procedure verricht door de meest ervarene?
Kan het vroegtijdig plaatsen van een centraal veneuze lijn onder anesthesie multipele venapuncties voorkomen (bijvoorbeeld bij langdurige behandeling met IV antibiotica).
Kunnen verschillende pijnlijke en/of stresserende procedures worden gecombineerd tijdens één PSA moment.

2. Een actief beleid ten aanzien van preventie van gedwongen fixatie en restraint.

3. Optimaal gebruik van lokale/topicale anesthesie, bijvoorbeeld:

Uitstel van niet-levensreddende procedures tot een topicaal anestheticum voldoende heeft kunnen inwerken (voor EMLA® bijvoorbeeld is dat tenminste 60 minuten)
Wordt de topicale anesthesie correct aangebracht en op de correcte locatie?
Implementatie van nieuwe topicale anesthesietechnieken (Zempsky 2008).

Bufferen van lidocaïne met bicarbonaat en gebruik van de kleinst mogelijke naald

4. Het systematisch toepassen van niet-farmacologische technieken, inclusief het standaard incorporeren van hypnose technieken bij het verrichten van procedures.

5. Het toepassen van de meest adequate PSA techniek, individueel getitreerd en verricht door een getraind professional (zie het overgrote deel van deze richtlijn).

6. Een lokaal beleid ten aaanzien van het snel ter beschikking staan van zogenaamde

„Rescue anesthesie‟ indien een PSA-techniek niet adequaat blijkt of indien verwacht kan worden dat bij een individuele patiënt de beschikbare PSA-technieken ontoereikend of onveilig zouden kunnen zijn.