Kennislacunes

INLEIDING

Het ontwikkelen van een richtlijn biedt door de systematische zoekacties inzicht in welke lacunes in kennis over het onderwerp er nog zijn. Dit biedt een goede gelegenheid om aan te geven voor welke deelonderwerpen nader wetenschappelijk onderzoek zou moeten plaatsvinden. Dit vormt één van de ingrediënten voor het bepalen van een onderzoeksagenda voor de komende jaren met betrekking tot PSA. In dit aanverwant worden vanuit verschillende invalshoeken suggesties voor deze onderzoeksagenda gedaan.

ONDERZOEKSVOORSTELLEN VANUIT DE RICHTLIJN

In deze richtlijn worden antwoorden gegeven op vragen betreffende screening, vereiste vaardigheden, bewaking en monitoring rond sedatie en/of analgesie (PSA) door nietanesthesiologen buiten de OK. Deze zijn door de gezamenlijke behandelaars aangedragen. Het focus van deze vragen ligt daarbij op de onderwerpen waarover discussie mogelijk is of waarop een grote diversiteit in aanpak tussen behandelaars lijkt te bestaan. De vragen die niet gesteld zijn betreffen dus onderwerpen die voor de behandelaars duidelijk en eenduidig zijn. Het ligt dan ook niet voor de hand om –op korte termijn- klinisch wetenschappelijk onderzoek op te zetten naar onderwerpen die niet in deze richtlijn worden besproken. Dit neemt niet weg dat er –op langere termijn- nieuwe vragen naar voren zullen komen die tot nieuw onderzoek zullen leiden.

Een aantal vragen in deze richtlijn bleken met bestaande literatuur redelijk tot goed te beantwoorden te zijn, resulterend in conclusies op niveau 1 of niveau 2. De vragen waar slechts antwoorden op niveau 3 of niveau 4 mogelijk bleken te zijn hebben het meest behoefte aan verdere onderbouwing en zijn dus potentiële onderwerpen voor de onderzoeksagenda voor de komende jaren.

Ten aanzien van PSA bij volwassenen, kinderen en op de intensive care zijn er meerdere terreinen waar nog onvoldoende kennis van is om definitieve, gestructureerde aanbevelingen te doen. Al deze gebieden komen voor nader onderzoek.

Kijkende naar de praktijk van PSA buiten de operatiekamer specifiek bij kinderen is geconstateerd dat er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn over:

1. De epidemiologische aspecten van PSA bij kinderen

In 2007 werd door Leroy et al onderzoek verricht naar de dagelijkse PSA praktijken in de Nederlandse kindergeneeskunde. Dit onderzoek richtte zich uitsluitend tot kinderartsen. De voorlopige resultaten werden deels opgenomen in de inleidende module van deze richtlijn.

Het is voor de verdere implementatie van de richtlijn zeer wenselijk ook zicht te krijgen op:

de PSA praktijken van andere disciplines zoals SEH-artsen, chirurgen en kinderneurologen.
De frequentie van voorkomen van restraint en een analyse van de mogelijke gevolgen voor kinderen en ouders/verzorgers.
De PSA praktijken en het gebruik van restraint bij kinderen met een verstandelijke beperking

2. De farmacologische aspecten van PSA bij kinderen

2.1 De richtlijn beveelt aan om bij kinderen (1) vaker gebruik te kunnen maken van diepe sedatie en (2) te voorzien in effectieve vormen van lichte sedatie. Beide aanbevelingen genereren een aantal vragen die meer wetenschappelijk onderzoek behoeven.

Wat betreft matige tot diepe sedatie

De farmacologische eigenschappen (farmacokinetiek, farmacodynamiek en farmacogenetica) van propofol, ketamine-S, remifentanil en dexmedetomidine in het kader van PSA bij kinderen zijn slechts gedeeltelijk of niet bekend.
Niet-intraveneuze vormen van matige/diepe sedatie: niet zelden hebben kinderen behoefte aan een vorm van matige tot diepe sedatie maar beschikken ze niet over een intraveneuze toegang. Voorbeelden zijn herhaalde wondverzorging na brandwonden en moeilijke vaattoegang. In dit kader is het wenselijk meer informatie te krijgen over de farmacologische eigenschappen van enteraal toegediende ketamine-S.

2.2 Wat betreft anxiolyse en lichte sedatie

Deze richtlijn beveelt op basis van de literatuur aan om lachgas veel meer beschikbaar te maken voor PSA bij de vele dagelijkse pijnlijke procedures die kinderen ondergaan. Hoe dit verder geïmplementeerd kan worden zodat lachgas laagdrempelig beschikbaar wordt, moet nader worden onderzocht. Tevens is er grote behoefte aan een wetenschappelijk gefundeerde evidence-based analyse van de beperkingen die recent door de inspectie voor de gezondheidszorg werden opgelegd voor het gebruik van lachgas.

3. Vragen naar niet-farmacologische technieken bij PSA

Het is wenselijk dat er meer kennis komt over:

Gedragsprofielen van kinderen tijdens PSA en de mogelijke gedragsgerichte interventies
Welke copingsstrategieën beschikbaar en effectief zijn om late effecten van procedurele pijnervaringen bij kinderen met kanker te reduceren
De inzet van en opleiding in niet-farmacologische technieken (zoals hypnose) in het kader van PSA bij kinderen
De positieve effecten van het gebruik van niet-farmacologische technieken op de afhandeling van de procedure
De positieve effecten van het gebruik van niet-farmacologische technieken op het welzijn van de betrokkenen
De besparende effecten van het gebruik van niet-farmacologische technieken op de kosten in de gezondheidszorg
De effecten en veiligheid van voeding en inbakeren als “sedatie”-technieken bij radiologische onderzoeken.

4. Vragen naar organisatorische aspecten van PSA

Op termijn zou het kunnen beschikken over PSA-professionals (“PSApraktijkspecialisten”) een belangrijke vooruitgang kunnen betekenen. Meer onderzoek is echter nog nodig over:

De kosten/baten verhouding van het opleiden en inzetten van PSA-praktijkspecialisten
De precieze opleidingsstructuur

Het is wenselijk dat hiertoe gebruik wordt gemaakt van enkele goed opgezette en centraal gecoördineerde pilot projecten.

Het is wenselijk dat er een opleiding in anxiolyse en lichte sedatie komt voor artsen en verpleegkundigen die te maken krijgen met procedures bij kinderen. Onderzoek is nodig om de precieze inhoud en vorm van een dergelijke opleiding uit te werken.

5. Vragen naar ervaringen met en beleving van PSA

Onderzoek is nodig naar de ervaring en beleving van kinderen en hun ouders bij PSA-gebruik.

Voor de kennisleemten en voorstellen voor wetenschappelijk onderzoek aangaande PSA buiten de OK bij volwassenen en op de IC wordt verwezen naar de bijlagen bij de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen op locaties buiten de operatiekamer en op de

IC.