Enquête onderzoek PSA bij kinderen

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. Het CBO heeft mede voor logistieke ondersteuning gezorgd.

Opbouw van de enquête:

De enquête bestond uit drie hoofdstukken:

Vragen naar de PSA ervaring van de respondent en naar de gebruikte PSA protocollen bij diverse types procedures (MRI scans, gastroscopie en wondzorg)
Een toetsing van de zelf gerapporteerde PSA gebruiken door deze systematisch te vergelijken met de aanbevelingen van de CBO richtlijn van 1998 en van de PSA richtlijn van de American Academy of pediatrics uit 2002
Een psychometrische analyse van de PSA gebruiken en de daaraan verbonden meningen en gevoelens.

De vragen uit de hoofdstukken 1 en 2 werden gesteld als directe vragen met vooral gesloten antwoordmogelijkheden. De vragen uit hoofdstuk 3 dienden door middel van een 5-punts Likert schaal te worden beantwoord al naargelang de mate waarin de respondent het met de gepresenteerde stelling (item) eens of oneens was.

RESPONS

In november 2006 waren volgens de registratie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde 509 algemene kinderartsen werkzaam in een van de 89 regionale ziekenhuizen en 47 algemeen kinderartsen werkzaam in een van de 8 universitaire ziekenhuizen. Een telefonische enquête bij de ziekenhuizen leerde dat in de regionale en universitaire ziekenhuizen respectievelijk 455 van de 509 en 32 van 47 tenminste 50% van de tijd werkzaam waren als algemeen kinderarts.

De enquête werd in twee aparte delen verstuurd. Het eerste deel (met daarin hoofdstukken 1 en 2) werd verstuurd naar de 455 en 32 algemeen kinderartsen. Respectievelijk 215 regionale kinderartsen (47,3%) en 20 universitaire algemene kinderartsen (62,5%) beantwoordden de enquête. 183 (85,1 %) en 14 (70%) respondenten verklaarden een PSA te hebben verricht in de voorafgaande 12 maanden en hun antwoorden werden verder verwerkt voor analyse. Deze kinderartsen vertegenwoordigden 82 van de 89 regionale kinderafdelingen (92%) en 6 van de 8 (75%) universitaire kinderafdelingen.

Het derde hoofdstuk van de enquête (het psychometrische deel) werd twee maand na het eerste deel gestuurd naar de 424 regionale en 26 universitaire algemeen kinderartsen met een aangetoonde of mogelijke ervaring met PSA. De respons van dit tweede deel was respectievelijk 38,4% en 42%. De kinderartsen die beide delen retourneerden vertegenwoordigden respectievelijk 83,1 % en 75% van de regionale en de universitaire kinderafdelingen.

Resultaten:

Kinderartsen verrichten vaak een PSA (1 keer per week tot enkele keren per maand). Daarbij maken ze meestal gebruik van middelen met een matige effectiviteit. Chloral hydraat en midazolam zijn de meest gebruikte middelen. Ook middelen die door de CBO richtlijn 1998 als obsoleet werden genoemd blijken nog frequent (tot 20% van de respondenten) te worden voorgeschreven.

59 (29.9%) respondenten meldden dat ze voor PSA nooit een protocol gebruikten. In de resterende groep bleek het protocol meestal (97.1%) afdelingsbreed te worden toegepast. Het toegepaste protocol was een officieel ziekenhuisprotocol volgens 34 % der respondenten. Het protocol was gebaseerd op recente literatuur (< 5 jaar oud), op de CBO richtlijn uit 1998 of op internationale richtlijnenen bij respectievelijk 36.2%, 44.9% en 10.9% van de protocol gebruikers. 81 (41.1%) respondenten meldden het bestaan van een lokale werkgroep voor protocollering van PSA bij kinderen

PSA wordt door algemeen kinderartsen meestal voorgeschreven voor diagnostische procedures (met name MRI en endoscopisch onderzoek). Slechts 15-20% van de kinderartsen kan voor een MRI scan direct beroep doen op anesthesie. Ongeveer 65% van de respondenten schat in dat de PSAtechniek die ze gebruiken voor MRI onderzoek in minder dan 75% der gevallen succesvol is.

Wat gastroscopie betreft bleken 67 respondenten, werkzaam in 41 ziekenhuizen, in het voorafgaande jaar een gastroscopie te hebben laten verrichten bij een kind. In 15 van de 41 ziekenhuizen kon de kinderarts daarvoor nooit of zelden beroep doen op anesthesie of een vorm van diepe sedatie. Een PSA met midazolam en/of fentanyl was voor hen de meest gebruikte techniek.

Wanneer men deze praktijken voor PSA voor MRI scan en endoscopie bij kinderen in Nederland toetst aan de evidence in de literatuur over de meest optimale technieken, dan blijkt dat ineffectieve technieken nog wijd verspreid worden toegepast in Nederland bij kinderen. Hierdoor is het zeer waarschijnlijk dat een substantieel deel van de onderzoeken mislukt en/of niet comfortabel is voor het kind. Kinderartsen melden met een hoge frequentie te worden geconfronteerd met falen van de PSA.

Een substantieel deel van de kinderartsen werd in de afgelopen 5 jaar geconfronteerd met potentieel ernstige complicaties. Tussen 2001 en 2006 dienden 3 kinderen te worden gereanimeerd als gevolg van een complicatie van een PSA. Bij 2 kinderen liep dit fataal af.

Bij het derde kind was sprake van blijvende schade.

Analyse van de PSA praktijken door middel van schaalconstructies leerde dat de aanbevelingen van de CBO richtlijn van 1998 en de richtlijn van de American Academy of pediatrics ten aanzien van informed consent, voorbereiding, bewaking en voorzorgsmaatregelen slechts in zeer beperkte mate bekend zijn en worden nageleefd. Nochtans is door middel van goed onderzoek aangetoond dat het naleven van de veiligheidrichtlijnen ten aanzien van PSA leidt tot een significante toename van de veiligheid. Daaruit kan worden afgeleid in Nederland veel onveilige PSA settings bestaan in de algemene kindergeneeskunde. Vermoedelijk zijn de 3 ernstige incidenten dus slechts het topje van een ijsberg en komen minder dramatische maar potentieel ernstige complicaties, zoals langdurige desaturaties, dreigende luchtwegobstructie maar ook langdurige sedatie waardoor de opname moet worden verlengd veel vaker voor.

Psychometrisch onderzoek leerde dat algemeen kinderartsen slechts matig tevreden zijn over de gang van zaken wat betreft PSA in hun praktijk. Deze teveredenheid werd in de eerste plaatst bepaald door de mate van angst voor onveiligheid en ineffectiviteit. Ook de mate waarin beroep kan worden gedaan op anesthesiologische ondersteuning draagt significant bij tot die tevredenheid.

BEPERKINGEN

Deze studie heeft verschillende beperkingen. In de eerste plaats betreft het een retrospectief onderzoek gebaseerd op self-report. Dat houdt het risico in dat de respondenten hun eigen gedrag en gewoonten laten beïnvloeden door wat als wensbaar gedrag wordt beschouwd. Bovendien moesten respondenten hun antwoorden baseren op wat ze het afgelopen jaar gemiddels hadden ervaren. Idealiter zou men PSA gerelateerde pratijken en gedrag direct willen observeren. Niet alleen is dat praktisch niet realiseerbaar, bovendien zou de aanwezigheid van een observator vooral leiden tot tonen van wensleijk gedrag en daardoor niet de realiteit weerspiegelen.

Deze studie beperkte zich verder tot algemene kinderartsen. PSA wordt ook verricht op andere afdelingen zoals afdelingen kinderoncologie, spoedeisende hulp, kinderneurologie. Er bestaan aanwijzingen dat gelijkaardige problemen zich ook op andere afdelingen voordoen, maar systematisch verzamelde data ontbreken.

CONCLUSIES

Zowel wat betreft effectiviteit als veiligheid blijkt PSA door algemeen kinderartsen niet te voldoen aan wat op basis van de literatuur als optimaal kan wordengenoemd. Daarenboven blijkt de richtlijn uit 1998 slecht te zijn toegepast in de lokale PSA protocollen.