Registratieformulier Procedurele Sedatie & Analgesie SEH

 

Datum:

Aanvragend specialisme:

Initialen sederend arts:

Functie:

 ANIOS   AIOS   Staf

Initialen arts die procedure uitvoert:

Indicatie/procedure:

Patiëntengegevens

patiënten nummer:

 

gewicht

….…kg

lengte

……cm

geboorte datum:

M / V

relevante VG

 

allergieën

 

medicatie

 

Laatste intake

vast voedsel/melk om  . : .. uur

helder vloeibaar om   . : .. uur

ASA klasse*

I            II        III         IV

difficult mask ventilation score*

0-1

³ 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Medicatie

 

farmacon

route

dosering

sedativum 

 

 

 

1e dosis…….mg

totaal………mg

analgeticum

 

 

 

totaal……………mg / μg*

co-medicatie

 

 

 

 

standaard O2 toediening

 Geen

 neusbril 2-4L

 NRM 15L

 Anders:

 

 

 

 

 

 

 

 

Vitale parameters

Incident*       à

Interventie

Starttijd = …. : …. (tijd toediening sedativum = 0)

 zh-opname tgv PSA

 

Diepste sedatie score*:    

 licht   matig   diep   totaal

 aspiratie

 

Ketamine sedatie score:

 niet-gedissocieerd   gedisocieerd

 agitatie

 

Tijd

-5

0

5

10

15 evt.

20 evt.

 luchtwegobstructie

 

AFreq

 

 

 

 

 

 

 apneu >20s

 

Sat%

 

 

 

 

 

 

 sat < 90% >60s

 

NIBD

 

 

 

 

 

 

 syst < 90 mmHg

 

Pols

 

 

 

 

 

 

 pols < 50 /min

 

Eindtijd* = …. : ….

 anders:

 

Mogelijke interventies: Stimulatie O2 Luchtwegmanoevres Beademing Intubatie Medicatie

Patiëntcomfort

 

 

Oorspronkelijke procedure (bijv de repositie)

VASmax tijdens PSA 

 

(0-10)

Procedure gelukt

ja / nee 

Happy faces

 

(1-5)

Gemak procedure

makkelijk / normaal / moeilijk

Amnesie

ja / nee

 

 

 

 

Bijzonderheden (beschrijf altijd de interventies n.a.v. een incident, alsmede duur/ernst)

 

 

Toelichting

 

ASA classificatie

 

I               gezonde patiënt

II             milde systemische ziekte (bijv goed gereguleerde hypertensie, DM)

III            ernstige systemische ziekte (bijv stabiele AP, DM met systemische gevolgen)

IV           instabiel (bijv ernstig hartfalen, eind stadium nierfalen)

V             mordibund

 

Sedatiediepte

minimaal

anxiolyse, bewustzijn is niet verminderd, reageert normaal op aanspreken.

matig

verminderd bewustzijn, patiënt reageert adequaat* op verbale of lichte aanraking

diep

verminderd bewustzijn, patiënt alleen wekbaar na herhaalde of pijnvolle stimulatie, maar reageert adequaat*

totale anesthesie

niet wekbaar

* terugtrekreacties worden niet als adequaat beschouwd