Conceptvoorstel verwijzing en noodzakelijke indicatiestelling

Conceptvoorstel voor verwijzing en medisch noodzakelijke indicatiestelling voor contourherstellende chirurgie bij de post-bariatrische patiënt in Nederland.

 

Doel

Systematische, reproduceerbare en transparante medisch noodzakelijke indicatiestelling voor contourherstellende chirurgie, aansluitend aan een succesvol doorlopen bariatrisch traject.

 

Inleiding

Na bariatrische chirurgie treedt vaak een dusdanig (overigens gepland en gewenst) gewichtsverlies op dat er een fors huid-subcutis overschot persisteert dat tot diverse klachten kan leiden. Deze klachten kunnen variëren van gering ongemak tot invaliderende psychische of mechanische hinder die het normaal functioneren in het dagelijkse leven volledig belemmerd.

 

Medisch gezien kan iedere (lichamelijke of psychologische) klacht die gerelateerd is aan huidoverschot ten gevolge van gewichtsverlies een indicatie zijn voor contourherstellende chirurgie. Dit staat los van een vergoeding van de ingreep door de zorgverzekeraar. Een hindernis voor de ontwikkeling van een systeem voor verzekerde indicatie vormt de bepaling dat in de Nederlandse regelgeving psychische klachten nooit een reden zijn om tot vergoeding van een operatie over te gaan. Naast mechanische en hygiënische klachten bestaan er bij post-bariatrische patiënten vaak ook aantoonbare psychische klachten ten gevolge van het uiterlijk (Gilmartin et al., 2013; Sarwer et al., 2008; Song et al., 2008).

 

Naar mening van de werkgroep zijn er enkele nadelen van de PRS voor het stellen van een medische indicatie. De bijbehorende voorbeeldfoto’s zijn niet eenduidig en vaak onlogisch, de foto’s komen niet overeen met de begeleidende tekst en het bijbehorende behandeladvies staat bij de professionals ter discussie. Voorts bleek in een studie dat validatie van de PRS niet goed mogelijk is (Van der Beek et al., 2013). Daarnaast wordt het bariatrische proces in het geheel niet verdisconteerd. Contourherstellende chirurgie zou pas moeten plaatsvinden indien het maximale gewichtsverlies is bereikt en verder gewichtsverlies niet meer te verwachten is. Ondersteuning voor dit standpunt is het feit dat is aangetoond dat patiënten na post-bariatrische contourherstellende chirurgie beter op gewicht blijven en de gedane “investeringen” - om de gezondheid van de patiënt te verbeteren - dan beter renderen (Balaqué et al, 2013). Een succesvol doorlopen bariatrisch traject zou de basis moeten vormen voor een verwijzing (door het bariatrisch team) en het ingaan van het traject van contourherstellende chirurgie.

 

Op basis van bovenstaande heeft de werkgroep een nieuwe medisch noodzakelijke indicatiestelling ontworpen waarbij het bariatrisch traject verdisconteerd wordt en de klachten van de patiënt worden meegewogen. In de toekomst zou mogelijk op basis hiervan vergoeding door de zorgverzekeraar op een betere en meer consistente wijze kunnen plaatsvinden.

 

Het protocol voor verwijzing en indicatiestelling

I: Verwijzing

Om in aanmerking te komen voor contourherstellende chirurgie moet de patiënt aan de volgende voorwaarden voldoen:

 

1)      stabiel gewicht >12 maanden en in principe >18 maanden na bariatrische chirurgie;

2)      positief advies vanuit multidisciplinair team (MDO):

Op indicatie kan een internist bij het MDO geconsulteerd worden;

3)      niet roken / bereid zijn om minimaal vier weken voorafgaand aan de ingreep te stoppen met roken;

4)      BMI <35 (uitzondering daarop vormt de dermolipectomie van het abdominaal vetschort, welke als salvage procedure wordt gezien).

 

Indien de patiënt niet vanuit een MDO wordt verwezen, dient de benodigde informatie opgevraagd te worden bij het bariatrisch team waar de patiënt behandeld is. Bij onvolledige/gedateerde informatie wordt de patiënt verwezen naar het bariatrische team waarmee samengewerkt wordt. Bij volledige gegevens wordt de patiënt alleen naar een diëtist (bij voorkeur ervaren met bariatrische patiënten) verwezen.

Voor de indicatie voor verwijzing naar een klinisch psycholoog in een dergelijk geval wordt verwezen naar H5.1.

 

II: Indicatiestelling

De plastisch chirurg kan aan de hand van de uitspraken van het MDO omtrent het bereikte gewichtsverlies (%EWL) en de mate van smetten, functionele klachten en psychische problematiek, vaststellen of er een absolute, relatieve dan wel geen medisch noodzakelijke indicatie bestaat voor een contourherstellende ingreep. De plastisch chirurg dient te allen tijde de uiteindelijke beslissing te nemen om tot een operatie over te gaan door de te verwachte resultaten af te wegen tegen de mogelijke risico’s voor de individuele patiënt.

 

De indicatiestelling wordt aan de hand van de volgende objectieve criteria bepaald:

1)      resultaat bariatrische chirurgie: pre-bariatrisch BMI, huidig BMI en % EWL;

2)      algemeen deel: mate van smetten (a), functionele klachten (b) en psychische problematiek (c);

3)      locatie specifiek deel: mate van huidoverschot.

 

Per lichaamsregio wordt een gecombineerde score bepaald.


1)    Resultaat bariatrische chirurgie:

Huidige % EWL:

a)      Voor patiënten met pre-bariatrisch BMI van <50:

 
  • >75%

20
  • 60 tot 75%

10

<60%

0

b)      Voor patiënten met pre-bariatrisch BMI van >50:

 

>65%

20
  • 50 tot 65%

10
  • <50%

0

______

Spreiding te behalen punten:                 0-20

 

2)    Algemeen deel:

a)      Mate van smetten, geconstateerd door MDT of huisarts:

 
  • constant                                                                                       

10
  • in zomermaanden

5
  • geen                                                                                                

0

b)      Functionele klachten:

 
  • in ADL, werk en tijdens sporten                                   

10
  • tijdens sporten                                                                                        

5
  • geen                                                                                                

0

c)       Psychische problematiek veroorzaakt of verergerd door het huidoverschot:

 
  • psychopathologie (bijvoorbeeld stoornissen op As I en As II uit de DSM classificatie)

20
  • psychosociale problematiek (bijvoorbeeld aanpassingsstoornissen)

10

geen psychische problematiek                                                                        

0

 ______

Spreiding te behalen punten per regio:       0-40

 

3)    Locatie specifiek deel:

a)      Abdomen

  • overhang >1/3 femurlengte OF multiple rollen/epigastrische volheid OF een te verwachten resectie breedte >25 cm bij inverted-T

 
  • abdominoplastiek                                                                             

40
  • overhang over de mons pubis of tot 1/3 femurlengte

25
  • abdominale rol zonder overhang over de mons pubis                  

10

b)      Mons Pubis

 
  • ernstige ptosis (over penisbasis of labia heen)                                        

40
  • matige ptosis / volheid mons pubis 

25
  • weinig ptosis                                                                                     

10

c)       Flank/lateraal bovenbeen

 
  • rol doorlopend in flank OF te verwachten resectiebreedte >18cm          

40
  • te verwachten resectiebreedte 10 tot 18cm                                        

25
  • te verwachten resectiebreedte <10cm                                      

10

d)      Billen

 
  • volledig volumeverlies OF te verwachten resectiebreedte >15cm        

40
  • te verwachten resectiebreedte 10 tot 15cm                                 

25
  • te verwachten resectiebreedte <10cm                                 

10

e)      Borsten

 
  • volledig volumeverlies                                                       

40
  • ptosis graad 3 OF tepel-jugulum afstand >30cm     

25
  • ptosis graad 2 OF tepel-jugulum afstand 25 tot 30cm        

10

f)        (Pseudo)gynaecomastie

 
  • type 3 ptotische borst met onelastische huid     

40
  • type 2 vergrote borst, elastische huid, wel onderste borstplooi    

25

type 1 vergrote borst, elastische huid, geen onderste borstplooi   

10

g)       Armen

 
  • te verwachten resectiebreedte >12cm

40
  • te verwachten resectiebreedte 7 tot 12cm                                           

25
  • te verwachten resectiebreedte <7cm                                      

10
  • h)      Bovenbenen

 
  • door middel van verticale EN horizontale vector te corrigeren met een te verwachten resectiebreedte >15cm                                              

 

40
  • door middel van verticale EN horizontale vector te corrigeren met een te verwachten resectiebreedte <15cm                                            

30
  • door middel van alleen horizontale vector te corrigeren                        

20
  • door middel van alleen verticale vector te corrigeren                          

10

   ______

Spreiding te behalen punten per regio:       10-40

 

Een voorbeeld:

Indien er een wens bestaat voor een dermolipectomie van de bovenbenen wordt “1) Resultaat bariatrische chirurgie” ingevuld. De delen “2) Algemeen deel” en “3) Locatie specifiek deel” worden ingevuld voor alleen de klachten en mate van huidoverschot van de bovenbenen. De patiënt moet dus bijvoorbeeld in de zomermaanden smetklachten hebben van het huidoverschot van de bovenbenen (5 punten) en functionele klachten hiervan hebben met sporten (5 punten). Bij (3) wordt dus alleen punt “h) Bovenbenen” gescoord.

 

III: Interpretatie van scores*:

65 tot 100pt    absolute, medisch noodzakelijke indicatie;

40 tot 65pt      relatieve, medisch noodzakelijke indicatie;

<40pt              geen medisch noodzakelijke indicatie.

 

Combinaties van ingrepen zijn mogelijk afhankelijk van de gecombineerde per locatie behaalde scores (bijvoorbeeld indicatie voor abdomen, flank/lateraal bovenbeen en billen = lower bodylift of indicatie voor borsten en bovenarmen = upper bodylift).

 

* De interpretatie van de scores zal op korte termijn worden geëvalueerd middels een pilotstudie onder post-bariatrische patiënten en naar aanleiding daarvan mogelijk worden herzien.

 

Classificatie en Vergoeding

In de toekomst zou het wel of niet vergoeden van een contourherstellende ingreep gekoppeld kunnen worden aan deze medische indicatiestelling. Hierbij zou bijvoorbeeld een “absolute, medisch noodzakelijke indicatie” kunnen resulteren in vergoeding vanuit het basispakket en een “relatieve, medisch noodzakelijke indicatie” alleen mits de patiënt aanvullend is verzekerd.

 

Zoals eerder opgemerkt, vormt het feit dat in de Nederlandse wetgeving is bepaald dat plastisch chirurgische ingrepen (waaronder contourherstellende chirurgie) alleen voor vergoeding in aanmerking komen indien er aantoonbare functionele beperkingen bestaan en/of er sprake is van verminking, in dit kader een complicerende factor. Psychologische klachten zijn in dit kader geen reden om voor vergoeding in aanmerking te komen. De werkgroep is echter van mening dat psychische klachten wel degelijk van groot belang zijn, ook voor de wel of niet verzekerde indicatiestelling. Het is aangetoond dat de kans op recidief morbide obesitas toeneemt als de patiënt ongelukkig is met zijn post-bariatrische huidoverschot (Balaqué et al, 2013).

 

De werkgroep is van mening dat meer transparantie in de vergoedingssystematiek van de zorgverzekeraar voor post-bariatrische contourherstellende chirurgie wenselijk is en dat de nieuwe classificatie daarvoor een uitgangpunt kan vormen. De consistentie en werkbaarheid van een nieuwe classificatie dient prospectief getest en vergeleken te worden met de PRS. Na validatie dient met de zorgverzekeraar overlegd te worden over invoering van deze nieuwe systematiek.

 

Aanbevelingen

Het verdient aanbeveling om bovenstaande nieuwe classificatie in de praktijk te toetsen en te valideren.

 

Literatuur