Implementatieplan en indicatoren

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn duizeligheid bij ouderen. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per maart 2016 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Veel aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom weinig of geen implementatie problemen met zich mee.

Voor de volgende aanbevelingen dient echter een langere implementatietermijn van twee jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per maart 2017 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen:

Verricht bij iedere patiënt met duizeligheid ouder dan 70 jaar:

een Dix–Hallpikemanoeuvre en, indien negatief, een supine roll test;
een orthostatische hypotensie meting (bloeddruk, polsfrequentie);
oogbewegingsonderzoek;
onderzoek van het looppatroon;

Verricht, bij verdenking op een perifeer vestibulaire uitval:

een head impulse test en/of een head shake test;
bij oorsymptomen: stemvorkproef volgens Weber en otoscopie.

Overweeg verwijzing van patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van eenzijdige of tweezijdige vestibulaire uitval naar een fysiotherapeut met als aandachtsgebied vestibulaire revalidatie voor behandeling en advies over loophulpmiddelen en valpreventie.

Overweeg een verwijzing naar een tertiair centrum of naar een specialist met specifieke deskundigheid op het gebied van duizeligheid indien er bij een patiënt met duizeligheid geen diagnose wordt gesteld en de invloed van de klachten op de kwaliteit van leven groot is.

Bovenstaande aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbevelingen kent daarom een langere implementatietermijn.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Aanbeveling	Verwachtte impact op zorgkosten
Verricht niet routinematig aanvullend onderzoek.	Het minder verrichten van aanvullend onderzoek levert mogelijk een kostenbesparing op.
Overweeg verwijzing van patiënten met duizeligheids- en/of balansklachten ten gevolge van eenzijdige of tweezijdige vestibulaire uitval naar een fysiotherapeut met als aandachtsgebied vestibulaire revalidatie voor behandeling en advies over loophulpmiddelen en valpreventie.	Behandeling met fysiotherapie is duurder dan geen behandeling. Wel kunnen er kosten worden bespaard door het minder optreden van morbiditeit en vallen. Niet alle fysiotherapeuten hebben ervaring/scholing met betrekking tot vestibulaire revalidatie. Het opleiden van fysiotherapeuten kan extra kosten met zich meebrengen.
Verwijs patiënten met duizeligheidsklachten als gevolg van een angststoornis terug naar de eerste lijn voor voorlichting en afhankelijk van de ernst van de klachten, ademhalingsoefeningen (eventueel via de fysiotherapeut) of, in ernstigere gevallen, medicamenteuze behandeling of formele psychotherapie. Voor dit laatste is een verwijzing naar de GGZ noodzakelijk.	Deze aanbeveling zou onnodige verwijzingen naar de psychiater kunnen voorkomen en daarmee een kostenbesparend effect kunnen hebben.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVKNO, NHG, NIV, NVKG, NVN, NVVC, NVVR, NVFG, NVVP)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor het verrichten van lichamelijk onderzoek dat bij iedere patiënt met duizeligheid ouder dan 70 jaar moet worden gedaan, zoals een Dix – Hallpikemanoeuvre, een supine roll test, een orthostatische hypotensie meting, oogbewegingsonderzoek, onderzoek van het looppatroon en een head impulse test en head shake test,
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor oudere patiënten met duizeligheid wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn duizeligheid bij ouderen en deze toepassen in de praktijk. Het verzorgen van een goed ingericht ziekenhuisinformatiesysteem kan bijdragen aan de implementatie van de aanbevelingen die betrekking hebben op de verslaglegging van lichamelijk- en aanvullend onderzoek. Dit is vooral van belang wanneer patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts of bij doorverwijzing naar specialisten in de 2e lijn.

Van zorgverleners wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.
Opnemen van het implementatieplan in ‘aanverwante producten’, zodat het voor alle partijen goed te vinden is.
Opnemen van kennislacunes in ‘aanverwante producten’.