Beschrijving van de uitvoering van lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek	Uitvoering
Dix-Hallpike manoeuvre (= kiepproef)	Doel Deze test is bruikbaar om een BPPD van het posterieure kanaal vast te stellen. Uitvoering Hierbij draait de onderzoeker het hoofd van de patiënt 45 graden naar linker (of rechter) zijde en wordt de patiënt van een zittende positie op de onderzoekstafel naar liggende positie gebracht, met het hoofd lichtjes afhangend (20 graden t.o.v. het horizontale vlak). Hierna wordt de contralaterale zijde op identieke wijze getest. Interpretatie De test is positief wanneer patiënt duizeligheid ervaart en een geotrope (=naar de aarde toe gerichte) rotatoire nystagmus met verticale (upbeat) component optreedt.
Supine roll test	Doel De supine roll test wordt gebruikt om een horizontale kanaal BPPD vast te stellen. Uitvoering Terwijl de patiënt op zijn rug op een onderzoeksbank ligt met het hoofd in 30 graden anteflexie, wordt het hoofd van de patiënt 90 graden naar rechts gedraaid en wordt bekeken of dit duizeligheid en een nystagmus uitlokt. Vervolgens wordt het hoofd teruggebracht in de middenstand en daarna naar de linker zijde gedraaid met dezelfde bedoeling. Interpretatie Bij een positieve supine roll test wordt een zuiver horizontale nystagmus gezien. De richting en de ernst van de nystagmus bepaalt of de BPPD van het geotrope of apogeotrope type is en of het linker of rechter kanaal is aangedaan.
Orthostatische hypotensie meting (bloeddruk, polsfrequentie)	Doel Een OH-meting wordt gedaan om orthostatische hypotensie aan te tonen. Uitvoering De bloeddruk en polsfrequentie wordt in liggende positie gemeten, nadat de patiënt 5 minuten in rust gelegen heeft, en vervolgens opnieuw aan dezelfde zijde na 1, 3 en 5 minuten in staande positie. Interpretatie Er is sprake van orthostatische hypotensie bij een daling van de systolische bloeddruk met minstens 20 mmHg of van de diastolische bloeddruk met minstens 10 mmHg binnen drie minuten na staan of head-up-tilt test tot 60 graden op de tilt-tafel. Dit kan zowel symptomatisch als asymptomatisch zijn (Freeman et al., 2011).
Oogbewegingsonderzoek	Doel Oogbewegingsonderzoek wordt uitgevoerd om enerzijds een oordeel te kunnen vellen over de oogbewegingen van 1 oog, maar ook over het geconjugeerd bewegen van de ogen en mogelijkheid tot convergeren. Uitvoering De afstand van stimulus tot oog dient tenminste 50 cm te zijn. De oogbewegingen worden getest door in de 8 primaire richtingen te laten kijken waarbij de blikhoek 30 graden is. Daarbij wordt ook gekeken of er sprake is van een nystagmus, waarbij deze, indien aanwezig, wordt beschreven. Tevens wordt het gladde volgen getest waarbij de stimulussnelheid ongeveer 20-40 graden/s is en de range 30 graden vanuit de primaire positie van het oog. Convergentie wordt beoordeeld door een voorwerp in verlengde van neus te laten volgen van veraf naar dichtbij. Tot slot worden saccaden beoordeeld in de verschillende richtingen, waarbij de amplitude niet groter moet zijn dan 60 graden. Interpretatie Zwakte van oogspieren, nystagmus, saccade-afwijkingen en convergentie afwijkingen worden beschreven. Aan de hand daarvan kan laesie gelocaliseerd worden. Een gedetailleerde uitwerking valt buiten de scope van de richtlijn.
Looppatroon	Doel Het looppatroon geeft informatie over de mate van intactheid van de neurologische circuits en over de aanwezigheid van (unilaterale) vestibulaire uitval. Uitvoering De patiënt wordt gevraagd, in een rechte lijn te lopen, om te draaien en terug te keren. Bij het looppatroon dienen de volgende aspecten te worden beoordeeld: loopsnelheid, paslengte, spoorbreedte, loopbalans, symmetrie, zijdelingse excursies, armzwaai en de mate waarin de voeten van de vloer komen (schuifelen). Standaard onderzoek vindt plaats terwijl de patiënt schoeisel draagt en met gebruik van zijn/haar gebruikelijke loophulpmiddel. Het beoordelen van het looppatroon op blote voeten en zonder loophulpmiddel geeft extra informatie. Interpretatie Het normale looppatroon is gelijkmatig van tempo en paslengte. Het gangspoor is smal, maar de voeten overlappen elkaar niet. De voeten komen bij iedere pas volledig van de grond. Asymmetrie in de vorm van circumductie past bij cerebrale hemisferale problematiek. Cerebellaire problematiek kenmerkt zich door ongelijkmatigheid in maat en ritme met vaak ook een verbreed gangspoor en een gebrekkige coördinatie (ataxie). Kleine schuifelpasjes kunnen wijzen op parkinson(isme), senile gait, of gestoorde propriocepsis.
Eenvoudige coördinatietest (vingertop –neus, koorddansersgang)	Doel Het vaststellen van cerebellaire problematiek. Uitvoering Bij de koorddansersgang wordt de patiënt gevraagd, voet voor voet te lopen in een rechte lijn. De vingertop-neusproef wordt ofwel uitgevoerd door de patiënt te vragen, de arm te strekken, de ogen te sluiten en vervolgens de wijsvinger van de uitgestrekte arm op het puntje van zijn/haar neus te plaatsen. Alternatieve uitvoering: de patiënt wordt gevraagd om met open ogen zijn/haar vinger beurtelings op het puntje van de neus en de vingertop van de onderzoeker te plaatsen, waarbij de onderzoeker de eigen vingertop verplaatst. De test wordt afwisselend met de linker en de rechterhand verricht. Interpretatie Een wijkend gangspoor bij de koorddansersgang kan wijzen op coördinatie- problematiek op cerebellaire basis, maar er zijn veel meer oorzaken mogelijk variërend van neurologische aandoeningen (parese, gevoelstoornissen, coordinatiestoornissen, maar ook bij heupafwijkingen, angst om te vallen en overgewicht. Een normale koorddansersgang helpt, een afwijkende vraagt om nader onderzoek. Een afwijkende vingertop-neusproef, waarbij de patiënt zijn/haar doel voorbij schiet wordt dysmetrie genoemd. Dit wijst op cerebellaire problematiek.
Head impulse test	Doel Het vaststellen van een (gedeeltelijke) unilaterale of bilaterale vestibulaire uitval. Uitvoering (zie hiervoor ook figuur 1) Om de horizontale VOR te testen, houdt de onderzoeker met beide handen het hoofd van de patiënt vast, en vraagt hij aan de patiënt om een punt voor zich met de ogen te fixeren (bijvoorbeeld de neus van de onderzoeker). Vervolgens wordt het hoofd een aantal keren met een korte, snelle beweging over een hoek van 20° afwisselend naar rechts en vervolgens naar links gedraaid in het horizontale vlak. Interpretatie Bij gezonde patiënten zal de draaibeweging van het hoofd gecompenseerd worden door een snelle oogbeweging in tegenovergestelde richting om het punt te kunnen blijven fixeren. In geval van vestibulaire uitval (bijvoorbeeld van het lateraal of horizontaal kanaal) zal de patiënt, bij een hoofdrotatie naar de aangetaste zijde toe, niet in staat zijn een snelle contralaterale oogbeweging te maken en zal hij een corrigerende “inhaal” saccade moeten maken om opnieuw het doelwit te kunnen fixeren. Deze inhaalsaccade kan duidelijk door de onderzoeker waargenomen worden.
Head shake test	Doel Als bij een vestibulaire uitval enige centrale compensatie opgetreden is, zal de in eerste instantie aanwezige nystagmus minder spontaan en minder duidelijk waar te nemen zijn. Deze kan beter geobjectiveerd worden door de head shake test. Uitvoering De onderzoeker neemt met beide handen het hoofd van de patiënt vast en schudt met een korte en snelle beweging het hoofd twintig keer van rechts naar links. Interpretatie Bij een éénzijdige vestibulaire aandoening valt er vaak een nystagmus waar te nemen, meestal contralateraal bij een uitval van de aangedane zijde.
Stemvorkproef volgens Weber	Doel Een snelle vergelijking van het gehoor links en rechts. Uitvoering De trillende stemvork (van 512 Hz) wordt met de basis midden op het hoofd geplaatst. De patiënt wordt gevraagd in welk oor de stemvork wordt gehoord. Interpretatie Bij een perceptief verlies wordt het geluid in het beste oor gehoord, bij een geleidingsverlies in het aangedane oor.
Otoscopie	Doel Evaluatie van pathologie van gehoorgang, trommelvlies of middenoor bij oor- of gehoorsymptomen of bij een afwijkende stemvorkproef. Uitvoering Met behulp van een handotoscoop of microscoop en een oortrechter wordt de conditie van gehoorgang, trommelvies en middenoor vastgesteld. Interpretatie De aan- of afwezigheid van zichtbare pathologie geeft richting aan de differentiaaldiagnose.
Proef van Romberg	Doel Deze test is bruikbaar voor het uitsluiten van grove stoornissen in de propriocepsis of in het acute stadium van vestibulaire uitval. Uitvoering Voordat de proef van Romberg wordt uitgevoerd, is er gescreend naar andere oorzaken van evenwichtsmoeilijkheden. Laat de patiënt de voeten zo volledig mogelijk aaneensluiten en de armen langs het lichaam hangen, zodat de patiënt met geopende ogen stabiel kan staan. Laat hem weten dat hij opgevangen wordt als hij zou vallen (houd beide armen hiervoor al klaar). Beoordeel het evenwicht met de ogen open. Laat hem vervolgens zijn ogen sluiten en beoordeel het evenwicht opnieuw. Interpretatie De proef van Romberg is positief wanneer een duidelijk onevenwicht/toegenomen body sway, uitstappen of vallen optreedt met de ogen gesloten en niet bij geopende ogen.
Visusonderzoek	Doel: Beoordelen van de visus. Uitvoering Met behulp van een Visuskaart wordt de visus vastgesteld. Interpretatie Aan de hand van de onderzoeksbevindingen kan worden vastgesteld hoe goed de visus is.

Figuur 1: Uitvoering van de head impulse test (Edlow et al., 2008).