Budget-impact analyse

Budget impact van gebruik van dupilumab bij constitutioneel eczeem (2020)

 

Institute for Medical Technology Assessment

Erasmus Universiteit Rotterdam

Tim Kanters, PhD

Katherina Abraham, MSc

Studie sponsor:	Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV)
Indicatiegebied:	Dermatologie
Contactpersoon sponsor:	Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie Zekeriya Çiftçi Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht
iMTA contactgegevens	Institute for Medical Technology Assessment (iMTA B.V.) P.O. Box 1738 3000 DR Rotterdam
Datum:	23 juli 2020
Versie:	Versie 2.2

 

Introductie

Constitutioneel eczeem (CE) is een chronische huidaandoening. Dupilumab (Dupixent®) is in 2018 geïntroduceerd voor de behandeling van CE in Nederland. Vanwege de kosten van het middel is de verwachte impact op het zorgbudget aanzienlijk. De NVDV heeft iMTA gevraagd om deze verwachting te toetsen aan de hand van een budget impact studie, ten behoeve van de richtlijnherziening voor CE.

 

Methoden

In een budget impact studie wordt een vergelijking gemaakt tussen twee scenario’s: een referentiescenario en een alternatief scenario. In dit geval gaat dat om respectievelijk een scenario zonder dupilumab en een scenario met dupilumab als behandeloptie. Alleen patiënten die potentieel behandeld worden met dupilumab worden meegenomen in de budget impact analyse; voor patiënten die niet in aanmerking komen voor dupilumab veranderd er niets door de introductie van dupilumab. Deze patiënten worden daarom buiten beschouwing gelaten in de analyse.

 

Tijdsperiode en analyseperspectief

De periode waarvoor de budget impact bepaald is beslaat de jaren 2018 tot en met 2022. In de analyse worden de kosten binnen het zorgbudget meegenomen. In de analyse is aangenomen dat, gemiddeld gezien, patiënten in het midden van het kalenderjaar starten met therapie.

 

Grootte patientenpopulatie

Het bepalen van het aantal patiënten dat dupilumab zal gebruiken kan op twee manieren: een bottom-up benadering of een top-down benadering. In een bottom-up benadering wordt een schatting gemaakt van het aantal patiënten dat met dupilumab behandeld zal worden. Voor 2018 en voor het eerste deel van 2019 zijn dergelijke gegevens bekend uit de patiëntenregistratie. Voor 2020-2022 zijn schattingen gemaakt door een klinische expert. In deze schatting is ook de verwachte introductie van concurrerende middelen meegenomen, met het dalende marktaandeel van dupilumab als gevolg. Naar verwachting zal in 2021 zal 10% van de nieuwe patiënten niet met dupilumab starten en vanaf 2022 start 40% van de nieuwe patiënten niet met dupilumab. De base case analyse gaat uit van de bottom-up benadering. In een scenario analyse wordt het door de klinische expert geschatte aantal patiënten gevarieerd met 20%, om de invloed van aanpassingen aan de schattingen weer te geven. In een top-down benadering wordt op basis van epidemiologische gegevens en verwachte uptake een schatting gemaakt van het aantal patiënten dat in aanmerking komt. Input voor deze epidemiologische gegevens zijn gebaseerd op input van twee klinische experts. De verwachte uptake van het middel is gebaseerd op de horizonscan geneesmiddelen van het Zorginstituut voor de periode 2018-2020. Voor 2021 en 2022 zijn geen schattingen beschikbaar en is de stijging in de uptake uit de periode 2018-2020 geëxtrapoleerd. De top-down benadering is meegenomen in een scenario analyse.

 

Discontinuering behandeling

Op basis van expert opinie is aangenomen dat 2% van de patiënten binnen 26 weken stopt met behandeling met dupilumab en dat na 52 weken 10% is gestopt. Na 5 jaar zal nog eens 15% van de patiënten stoppen met behandeling. Deze percentages zijn opgenomen in het budget impact model. De percentages zijn lager dan in de klinische trial waarin dupilumab getest werd, waarin 27% van de patiënten na 16 weken stopten vanwege het niet behalen van (voldoende) effect. In een scenario analyse wordt dit percentage als alternatief doorgerekend. Voor de patiënten die niet stoppen met de behandeling wordt aangenomen dat zij in de volgende jaren dupilumab zullen gebruiken.

 

Door de verwachte introductie van nieuwe geneesmiddelen zal in 2022 nog eens 5% extra stoppen. Deze patiënten zullen na stoppen met dupilumab worden behandeld met andere geneesmiddelen dan het huidige referentiescenario. De prijzen van de nieuwe middelen zijn momenteel nog niet bekend, maar zullen hoger zijn dan de huidige standard of care. Vanwege het gebrek aan informatie over de prijzen van de nieuwe geneesmiddelen, krijgen de patienten die stoppen met dupilumab in de huidige analyse de kosten behorende bij het referentie behandeling. Omdat dit een onderschatting is van de werkelijke kosten, zal de werkelijke budget impact in 2022 een kleine overschatting zijn. Vanwege het kleine percentage van patienten dat in 2022 extra zal stoppen wegens de introductie van nieuwe middelen (i.e. 5%), is het effect op de budget impact echter beperkt.

 

Zorggebruik en zorgkosten

Naast dupilumab gebruiken patiënten ook andere zorg voor hun constitutionele eczeem. Het zorggebruik is uitgevraagd bij klinische experts, voor beide scenario’s. Medicijngebruik (naast dupilumab) is daarbij ook uitgevraagd. De verhouding van medicijngebruik is vastgesteld in overleg met NVDV. Het zorggebruik is weergegeven in Tabel 1.

 

Kosten van zorggebruik zijn vastgesteld op basis van gegevens van de Nederlandse Zorgautoriteit. Kosten van medicatiegebruik zijn gebaseerd op informatie van de website Medicijnkosten.nl, welke wordt beheerd door het Zorginstituut Nederland. Kosten van medicijngebruik in het referentiescenario verschillen per geneesmiddel. De verschillende kostprijzen staan weergegeven in Tabel 1. In een scenario analyse worden verschillende prijzen voor eczeemgeneesmiddelen doorgerekend.

 

Voor patiënten die stoppen met dupilumab wordt aangenomen dat ze weer terugkeren naar de referentiegroep. Dat betekent dat ze na het stoppen met dupilumab het zorggebruik hebben van de referentiegroep, inclusief gebruik eczeemgeneesmiddelen.

 

Tabel 1 Zorggebruik per jaar en kostprijzen

	Referentiescenario (geen dupilumab)	Alternatief scenario (dupilumab)	Kostprijs	Bron
Dermatoloog/Allergoloog	4	4 (1e jaar) 2 (na 1e jaar)	€ 110	Nza Opendisdata (Code 120301010)
Oogarts	0	1	€ 85	Nza Opendisdata (Code 070401016)
Huisarts	0	0	€ 4,98	NZa tarief (kort consult)
Ziekenhuisopnames	0	0	€ 1 685,99	Passantentarieven (Code 120301003)
Eczeemgeneesmiddelen	Ja	Nee
- Ciclosporine	33%		€ 2 087,80	Medicijnkosten.nl
- Methotrexaat +	33%		€ 60,32	Medicijnkosten.nl
Foliumzuur
- Azathioprine	11%		€ 19,76	Medicijnkosten.nl
- Mycofenolaatmofetil	11%		€ 2 160,80	Medicijnkosten.nl
- Mycofenolzuur	11%		€ 2 963,80	Medicijnkosten.nl

 

Toediening dupilumab

De prijs van dupilumab is gebaseerd op informatie van de website Medicijnkosten.nl, en is gelijk aan €628,88 per injectie. Patiënten krijgen iedere twee weken een injectie. De eerste toediening bestaat uit een dubbele injectie.

 

De eerste toediening van dupilumab vindt plaats in het ziekenhuis. De kosten van toediening zijn opgenomen in het DBC-tarief en zijn niet gepaard met additionele kosten. Een klinische expert gaf aan dat na de eerste injectie kan 95% van de patiënten de injectie zelf, of door een mantelzorger laten, uitvoeren. Er zijn in dat geval ook geen kosten verbonden aan de toediening van dupilumab.

 

Resultaten

Tabel 2 geeft het aantal patiënten weer dat in Nederland in 2018 dupilumab heeft ontvangen en het verwachte aantal patiënten dat in de periode 2019-2022 dupilumab zal ontvangen. Eind 2018 hebben 600 patiënten dupilumab ontvangen. De verwachting is dat eind 2022, 2350 patiënten ooit zijn behandeld met dupilumab.

 

Naar verwachting zal 5 jaar na start van behandeling bij 25% van de patiënten gestopt worden met de behandeling van dupilumab. Vanaf 2022 zal vanwege de intrede van nieuwe middelen nog eens 5% van de behandelde patiënten stoppen met dupilumab. Het aantal patiënten dat met de behandeling stopt en het aantal patiënten waarbij de behandeling niet gestaakt wordt is ook weergegeven in Tabel 2.

 

Tabel 2 Aantal patiënten onder behandeling met dupilumab

	2018	2019	2020	2021	2022
Aantal patiënten ooit behandeld met dupilumab 31 december	600	1100	1600	2050	2350
Aantal patiënten ooit behandeld met dupilumab 1 januari	0	600	1100	1600	2050
Aantal patienten ooit behandeld in midden jaar	300	850	1350	1825	2200
Aantal patiënten reeds behandeld met dupilumab*	0	289	788	1203	1578
Aantal incidente patiënten niet gestopt met behandeling	289	499	415	375	171
Aantal incidente patiënten gestopt met behandeling	11	51	85	100	204
Aantal patiënten behandeld met dupilumab per jaar	300	839	1288	1678	1953

*Aantal patiënten behandeld met dupilumab voorafgaand aan betreffende jaar

 

Tabel 3 toont de kosten van beide scenario’s (zonder en met dupilumab), voor de jaren 2018-2022. In beide scenario’s nemen kosten toe na verloop van tijd door de toename in patiënten. De kosten van zorggebruik zijn hoger voor het scenario zonder dupilumab, vanwege de kosten die gepaard gaan met het gebruik van eczeemgeneesmiddelen in deze groep. De kosten van toediening van dupilumab waren ongeveer €5 miljoen in 2018 en worden geschat op bijna €32 miljoen voor 2022.

 

Tabel 3 toont ook de totale budget impact van dupilumab op het zorgbudget. De budget impact is gelijk aan het verschil tussen de kosten in het referentiescenario en het scenario met dupilumab. In 2018 is de budget impact €4,6 miljoen. De budget impact neemt toe tot een verwachte budget impact van €27,9 miljoen in 2022.

 

Tabel 3 Kosten en budget impact van dupilumab (in euros)

	2018	2019	2020	2021	2022
Kosten zorggebruik referentiescenario	518,291	1,468,490	2,332,308	3,152,935	3,800,798
Kosten zorggebruik dupilumab	164,409	427,158	661,489	930,575	1,227,571
Kosten toediening dupilumab	5,000,588	13,642,370	20,677,103	26,919,382	30,504,619
Totale kosten dupilumab	5,164,998	14,069,528	21,338,593	27,849,958	31,732,191
Totale budget impact	4,646,707	12,601,038	19,006,285	24,697,023	27,931,392

 

Scenario analyses

In de budget impact analyse wordt een schatting gemaakt van toekomstig zorggebruik op basis van informatie van klinische experts. De schattingen zijn aannames. Om de invloed van mogelijke afwijkingen ten aanzien van deze aannames in kaart te brengen zijn een aantal aanvullende analyses uitgevoerd. De resultaten van deze analyses zijn weergegeven in Tabel 4.

 

Ten eerste zijn de schattingen van het aantal incidente patiënten in de periode 2019-2022 met 20% gevarieerd. Als het geschatte aantal patiënten 20% lager zal zijn, dan is de verwachte budget impact in 2022 €23,7 miljoen, als het geschatte aantal patiënten 20% hoger zal zijn, dan is de verwachte budget impact in 2022 €32,1 miljoen.

 

Vervolgens is de top-down benadering gebruikt om aantallen patiënten te bepalen. Bij het gebruik van deze methode is het aantal patiënten lager dan in de base case analyse. In de eerste jaren zijn de verschillen groot, maar de verschillen in aantallen patiënten nemen af na verloop van tijd. Het gebruik van de top-down benadering leidt, voor het jaar 2018, tot een onderschatting van het aantal patiënten ten opzichte van het daadwerkelijk geobserveerde aantal patiënten dat dupilumab gebruikte. De schatting komt na verloop van tijd dichter in de buurt van het verwachte aantal patiënten dat door de klinische expert is ingeschat. In deze analyse is de budget impact in 2018 €2,3 miljoen, en in 2022 €25,0 miljoen.

 

Ook is een aanvullende analyse gedaan waarin het proportie patiënten dat stopt met behandeling gelijk is gesteld aan het de proportie zoals gerapporteerd in de klinische trial. In deze analyse was de budget impact €4,1 miljoen in 2018 en €24,4 miljoen in 2022. De schattingen zijn lager dan in de base case. Dit wordt verklaard doordat patiënten minder lang dupilumab gebruiken, en daarmee gerelateerde kosten derhalve lager zijn. Echter, in dit rapport gaan we er voor de base case vanuit dat artsen in Nederland minder snel stoppen dan in het trial protocol het geval was.

 

Ten slotte zijn de kosten van de eczeemgeneesmiddelen gevarieerd met 50%. In de kostprijzen van de geneesmiddelen werd een grote variatie gezien (zoals weergegeven in Tabel 1). Sommige eczeemgeneesmiddelen zijn veel duurder dan andere middelen. Dosering van eczeemgeneesmiddelen is vastgesteld door klinische experts. De verhouding van gebruik van eczeemgeneesmiddelen is vastgesteld in overleg met NVDV. Als de dosering en/of verhouding van gebruik van eczeemgeneesmiddelen in dagelijkse praktijk afwijkt, kan dat leiden tot grote verschillen in kosten van eczeemgeneesmiddelen. Bovendien kunnen prijzen van hetzelfde eczeemgeneesmiddel verschillen tussen fabrikanten. Daarom is een relatief grote variatie gebruikt om de onzekerheid weer te geven. Als kosten van eczeemgeneesmiddelen 50% lager zijn dan in de base case, neemt de budget impact van dupilumab toe. Dit wordt verklaard doordat de kosten van dupilumab dan in mindere mate gecompenseerd worden door substitutie van kosten van eczeemgeneesmiddelen in het referentiescenario. De budget impact in 2018 was in dat geval €4,8 miljoen en €29,1 miljoen in 2022. Als de kosten van eczeemgeneesmiddelen 50% hoger uitvallen, neemt de budget impact af: €4,5 miljoen in 2018 en €26,7 miljoen in 2022.

 

Tabel 4 Uitkomsten scenario analyses (budget impact in euros)