Achtergrondinformatie

De praktiserend gynaecoloog ziet dagelijks patiënten met een stoornis of complicatie van de reproductie (vruchtbaarheid, zwangerschap en perimenopauze) en is opgeleid om deze stoornissen te behandelen. De laatste jaren is uit de literatuur naar voren gekomen dat pre-eclampsie (PE), zwangerschapshypertensie (PIH), polycysteus ovarium syndroom (PCOS), primair ovariële insufficiëntie (POI), herhaald miskraam, vroeggeboorte en groeibeperkt kind geassocieerd zijn met een verhoogd risico van de vrouw op hart- en vaatziekten (HVZ). De meeste beschikbare kennis over de pathofysiologie, verschijnselen en diagnostiek van HVZ is afkomstig uit studies bij mannen en de laatste jaren is duidelijk geworden dat HVZ bij vrouwen volgens andere patronen kunnen verlopen. De relatie tussen reproductieve aandoeningen enerzijds en HVZ anderzijds biedt een unieke kans voor de identificatie van een verhoogd risico bij deze nog relatief jonge vrouwen. Bij veel vrouwen en hun zorgprofessionals is dit verband echter nog onbekend en de kennis erover in ontwikkeling. Bovendien behoort cardiovasculair risicomanagement niet tot het (traditionele) kennisgebied van de gynaecoloog die deze vrouwen meestal als eerste ziet voor diagnostiek en behandeling van een reproductieve stoornis.

 

Deze richtlijn inventariseert de bestaande kennis over de relaties tussen reproductieve aandoeningen enerzijds en cardiovasculaire aandoeningen en risicofactoren  anderzijds en geeft evidencebased aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van cardiovasculaire risicofactoren bij vrouwen met een onlangs doorgemaakte of vastgestelde PCOS, zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, herhaald miskraam, groeibeperkt kind of POI. Ook worden aanbevelingen gedaan voor de taakverdeling bij diagnostiek en behandeling tussen de verschillende geneeskundige disciplines. De richtlijn is bedoeld voor gynaecologen, verloskundigen, huisartsen, internisten, cardiologen, neurologen en radiologen en voor hen die hiervoor in opleiding zijn.

 

Incidentie

Niet voor alle bovengenoemde reproductieve aandoeningen zijn goede Nederlandse cijfers voorhanden. Voor zwangerschapscomplicaties zijn de gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) een belangrijke bron.

De in de literatuur gerapporteerde incidentie voor zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie wisselt sterk en is afhankelijk van de gehanteerde definities en bestudeerde populaties. Voor deze aandoeningen is waarschijnlijk sprake van onderregistratie in de PRN. Volgens het jaarboek 2012 van de PRN hadden in dat jaar 9,1% (15.714 vrouwen) van alle Nederlandse zwangere vrouwen zwangerschapshypertensie en 0,3% (465 vrouwen) pre-eclampsie (Stichting Perinatale Registratie Nederland 2013a). De incidentie van pre-eclampsie is hiermee waarschijnlijk onderschat. In een al wat ouder Nederlands cohortonderzoek onder laag-risico nullipara kwam zwangerschapshypertensie voor bij 16% van de vrouwen, en pre-eclampsie bij 1.4 % (Knuist, 1998). In het recentere Generation-R onderzoek, een populatie-gebaseerde cohortstudie, was de incidentie van pre-eclampsie in een groep van nullipare en multipare vrouwen ongeveer 2% (Coolman, 2004). De incidentie van zwangerschapshypertensie voor de Nederlandse populatie moet geschat worden op ongeveer 15% en van pre-eclampsie op 2% van alle zwangeren.

Polycysteus ovarium syndroom (PCOS) komt voor bij 5% van alle vrouwen in de reproductieve levensfase (Nandi, 2014).

Primair ovariële insufficiëntie (POI) komt voor bij 1% van de vrouwen onder de 40 jaar (Coulam, 1986; NVOG, 2001).

Herhaalde miskramen, volgens de definitie van de American Society for Reproductive Medicine: het verlies van (tenminste) twee zwangerschappen voor een zwangerschapsduur van 16-20 weken amenorroeduur, komt voor bij 1-3% van de vrouwen met kinderwens (Regan, 2000; NVOG, 2007; Kutteh, 2007; ASRM, 2012; Brezina, 2014).

Uit de gegevens van de PRN komt naar voren dat tussen 1999 en 2012 een vroeggeboorte tussen 22 en 37 weken voorkwam bij 7,6% van alle zwangeren, ongeveer 13.500 vrouwen per jaar (Stichting Perinatale Registratie Nederland 2013b).

De incidentie van een groeibeperkt kind, voor deze richtlijn gedefinieerd als een geboortegewicht onder het 10e percentiel, is per definitie 10% van alle zwangerschappen. Laag geboortegewicht wordt deels maar niet in alle gevallen veroorzaakt door intra-uteriene groeivertraging.

 

Etiologie

De pathofysiologische verklaring van het verband tussen reproductieve stoornissen en HVZ is nog niet bekend. Verschillende mechanismen spelen hierin waarschijnlijk een rol. Vrouwen met een reproductieve stoornis zoals PCOS of POI hebben vaker dan vrouwen zonder reproductieve stoornissen klassieke risicofactoren voor HVZ zoals overgewicht, hypertensie, een gestoorde glucosetolerantie of dyslipidemie. Ook voor een aantal genetische risicofactoren (polymorfismen) voor hypertensie en HVZ is vastgesteld dat zij vaker voorkomen bij vrouwen die pre-eclampsie hebben gehad (Staines-Urias, 2012). Mogelijk treedt pre-eclampsie op bij deze vrouwen omdat zij voor de zwangerschap een al een gecompromitteerde vasculaire gezondheid hadden maar nog zonder klachten of symptomen. Onder de additionele vasculaire stress, die door de zwangerschap wordt geïnduceerd, is de (inflammatoire) reactie van deze vrouwen ernstiger dan in een normaal verlopende zwangerschap. De reproductie fungeert bij deze pre-existente hoogrisico vrouwen als een ‘stress-test’. Een andere mogelijkheid is dat juist een reproductieve stoornis zelf een slechtere (levenslange) vasculaire gezondheid veroorzaakt.

 

Daarnaast is de hormonale status van de vrouw van belang voor haar cardiovasculaire gezondheid. Tot de menopauze wordt zij relatief ‘beschermd’ tegen hart- en vaatziekten door de endogene oestrogenen. Na de overgang verdwijnt dit effect geleidelijk en verandert het cardiovasculaire risicoprofiel in negatieve zin. Dit zou de associatie van POI met cardiovasculaire (CV) gebeurtenissen later in het leven kunnen verklaren.

 

Ten aanzien van het groeibeperkte kind en miskramen kan ook gedacht worden aan factoren die geassocieerd zijn met vasculaire stoornissen die zowel nadelig zijn voor de placentaire vaten als voor de vaten elders in het lichaam. Men kan dan denken aan bijvoorbeeld het antifosfolipiden syndroom of hyperhomocysteïnemie die allebei geassocieerd zijn met een verhoogde kans op miskramen, groeivertraging en CV gebeurtenissen later in het leven. Er zijn wellicht meer factoren met een invloed op de bloedvaten die tot uiting komen in en rond de zwangerschap en en zo later verhoogd riscio op HVZ geven.

 

Voor vroeggeboorte is geen duidelijke (theoretische) etiologie voorhanden welke verklarend zou kunnen zijn voor een relatie tussen het voorkomen van vroeggeboorte en een verhoogde kans op CV gebeurtenissen later in het leven. Roken en overgewicht zijn mogelijke confounders van deze relatie.

 

Risicofactoren

Vrouwen die een zwangerschap hebben doorgemaakt die werd gecompliceerd door pre-eclampsie, zwangerschapshypertensie, vroeggeboorte of een groeiberpekt kind en vrouwen met PCOS of POI hebben vaker dan vrouwen zonder deze aandoeningen klassieke risicofactoren voor HVZ zoals overgewicht, hypertensie, dyslipidemie en een gestoorde glucosetolerantie. In hoofdstuk 4 van deze richtlijn worden de risico’s op een CV gebeurtenis, ischemische hartziekte, beroerte en risicofactoren hierop voor de verschillende reproductieve aandoeningen besproken.

 

Diagnostiek en behandeling

Reproductieve stoornissen bieden kans om vrouwen met een verhoogd risico op HVZ vroegtijdig te identificeren. Dit kan op termijn gezondheidswinst opleveren. Anderzijds moeten onnodige medicalisering en ineffectieve diagnostiek bij en behandeling van nog relatief jonge vrouwen worden vermeden. In hoofdstuk 5 van deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek en behandeling van het cardiovasculair risico bij vrouwen met een reproductieve stoornis.

 

Organisatie van zorg

Vrouwen met een reproductieve aandoening worden in eerste instantie gezien door de gynaecoloog.

Cardiovasculair risicomanagement behoort echter niet tot het traditionele expertise van de gynaecoloog, en is vooral een taak van de huisarts. Daarnaast wordt de rol van de patiënt als meedenkende partner steeds belangrijker en kunnen patiënten bijdragen aan het zorgproces bijvoorbeeld  door zelf risicofactoren te monitoren. In hoofdstuk 6 van deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de taakverdeling tussen de verschillende medische disciplines bij de diagnostiek en behandeling van het cardiovasculair risico van vrouwen die een reproductieve aandoening hebben of hebben doorgemaakt.

 

Literatuur

Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. (2012). Fertil.Steril., 98(5), 1103-1111.

Brezina, P. R., & Kutteh, W. H. (2014). Classic and cutting-edge strategies for the management of early pregnancy loss. Obstet.Gynecol.Clin.North Am., 41(1), 1-18.

Coolman, M., Steegers, E.A.P., Snijders,  R.J.M., Hofman, A., de Groot, C.J.M. (2004). Early pregnancy risk factors for preeclampsia: a first analysis of the Generation R cohort. Abstract ISSHP 2004, Wenen.

Coulam, C. B., Adamson, S. C., & Annegers, J. F. (1986). Incidence of premature ovarian failure. Obstet.Gynecol., 67(4), 604-606.

Fauser, B. C., Tarlatzis, B. C., Rebar, R. W., Legro, R. S., Balen, A. H., Lobo, R. et al. (2012). Consensus on women's health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil.Steril., 97(1), 28-38.

Knuist, M., Bonsel, G. J., Zondervan, H. A., & Treffers, P. E. (1998). Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. Br.J.Obstet.Gynaecol., 105(4), 430-434.

Kutteh, W.H. (2007). Recurrent pregnancy loss, in precis, an update in obstetrics and gynecology. American College of Obstetrics and Gynecology, Washington, DC

Nandi, A., Chen, Z., Patel, R., & Poretsky, L. (2014). Polycystic Ovary Syndrome. Endocrinol.Metab Clin.North Am., 43(1), 123-147.

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Prematuur ovarieel falen 1.0, 2001. www.nvog.nl.

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Herhaalde miskraam 2.0, 2007. www.nvog.nl.

Regan, L., & Rai, R. (2000). Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best.Pract.Res.Clin.Obstet.Gynaecol., 14(5), 839-854.

Staines-Urias, E., Paez, M.C., Doyle, P., Dudbridge, F., Serrano, N.C., Ioannidis, J.P., Keating, B.J., Hingorani, A.D., Casas, J.P. (2012). Genetic association studies in pre-eclampsia: systematic meta-analyses and field synopsis. Int.J.Epidemiol., 41(6),1764-75.

Stichting Perinatale Registratie Nederland (2013a). Perinatale Zorg in Nederland 2012. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland.

Stichting Perinatale Registratie Nederland (2013b). Grote Lijnen 1999 - 2012. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland.