Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Tijdens de laatste 15 jaar is duidelijk geworden dat vrouwen met problemen en complicaties tijdens de reproductieve levensfase (bij de conceptie, tijdens zwangerschap en rond de menopauze) een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten (HVZ). Een groeiend aantal patiënt-controle onderzoeken laat zien dat bij vrouwen die zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, herhaalde miskraam, vroeggeboorte of intra-uteriene groeivertraging hebben doorgemaakt na de bevalling er vaker sprake is van afwijkingen in klassieke cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, dyslipidemie, overgewicht, gestoorde glucosetolerantie) dan bij vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt. Bovendien is in een aantal cohortonderzoeken vastgesteld dat een deel van deze nog relatief jonge vrouwen een verhoogd 10-jaars en/of ‘life-time’ risico heeft op het krijgen van een cardiovasculaire gebeurtenis of op het overlijden aan een cardiovasculaire aandoening. Vergelijkbare verbanden zijn ook gevonden voor andere reproductieve problemen zoals het polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) en voor primair ovariële insufficiëntie (POI). De praktiserend gynaecoloog ziet veel vrouwen met deze aandoeningen. Kennis over de verhoogde risico’s is geen gemeengoed bij deze vrouwen en hun behandelaars; bovendien is nog onduidelijk hoe hoog de risico’s precies zijn. Kennis over preventieve interventies staat nog in de kinderschoenen.

Macro-economische impact

Een verhoogd risico op hart- en vaatziekten bij relatief jonge vrouwen zonder klachten heeft op lange termijn een aanzienlijke macro-economische impact. HVZ vormen de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte bij vrouwen in de geïndustrialiseerde wereld. Ook in de opkomende economieën in de wereld neemt cardiovasculaire ziekte een enorme vlucht. Cardiovasculaire aandoeningen treffen vrouwen vooral op oudere leeftijd. Er zijn voldoende aanwijzingen dat door vroege identificatie van hoogrisico groepen gevolgd door adequate therapeutische interventies veel van de HVZ kan worden voorkómen. Ongezond ouder worden heeft een grote deels vermijdbare impact op de kosten van de gezondheidszorg. Het vaststellen van het verhoogde risico en de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren bij vrouwen met een reproductieve aandoening zullen daarentegen op korte termijn juist kosten met zich meebrengen.

Reproductieve aandoeningen bieden een unieke kans voor vroege identificatie van vrouwen met een verhoogd risico en voor het vroeg inzetten van preventie. Zo wordt in de recente richtlijn over cardiovasculair risicofactor management van de American Heart Association en de American College of Cardiology aanbevolen om aan vrouwen te vragen naar reproductieve problemen, deze vast te leggen en te betrekken bij de inschatting van het risico. In Nederland bestaat dit advies nog niet.
Het ontbreken van een Nederlandse richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement voor vrouwen met een reproductieve aandoening leidt onvermijdelijk tot meer praktijkvariatie en daarmee tot onder- en overbehandeling dan wel tot ineffectieve of onnodige zorg. Wel is er door het Nederlands Huisartsen genootschap (de NHG) een (algemene) standaard ontwikkeld voor cardiovasculair risicomanagement. Deze standaard is geschreven ten behoeve van zorgverleners die patiënten (mannen en vrouwen) met een verhoogd risico op HVZ adviseren over maatregelen om HVZ te voorkómen of de progressie van HVZ tegen te gaan. Daaronder vallen volgens de standaard huisartsen, cardiologen, internisten, neurologen, vaatchirurgen, specialisten ouderenzorg, geriaters, reumatologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, apothekers en paramedici zoals diëtisten, fysiotherapeuten, gespecialiseerde verpleegkundigen en praktijkondersteuners. Vrouwen met reproductieve aandoeningen en gynaecologen worden in de NHG standaard Cardiovasculair Risicofactor Management (CVRM) niet expliciet genoemd als doelgroepen.

Afbakening van het onderwerp

De richtlijn beslaat de volgende domeinen: (a) epidemiologie van cardiovasculaire risicofactoren, cardiovasculaire ziekte en sterfte bij vrouwen met zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, groeibeperkt kind, herhaald miskraam, primair ovariële insufficiëntie en polycysteus ovarium syndroom; en (b) diagnostiek van verhoogd cardiovasculair risico bij deze vrouwen en (c) en behandeling van cardiovasculaire risicofactoren bij deze vrouwen.
De richtlijn laat vrouwen met iatrogene prematuur ovariële insufficiëntie en vrouwen met hormoontherapie vanwege klachten in het climacterium en de menopauze buiten beschouwing. Voor aanbevelingen omtrent diagnostiek en behandeling bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt wordt verwezen naar de richtlijn Diabetes Mellitus en Zwangerschap 2.0 van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie uit 2010 (www.nvog.nl/www.richtlijnendatabase.nl) en de richtlijn Diabetes en Zwangerschap van de Nederlandse Internisten Vereniging uit 2007 (www.kwaliteitskoepel.nl/www.richtlijnendatabase.nl).

Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft

De richtlijn probeert antwoorden te geven op de volgende vragen:

Wat is het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis of sterfte bij vrouwen die zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging of herhaald miskraam hebben gehad of bij wie prematuur ovariële insufficiëntie of polycysteus ovarium syndroom is vastgesteld?
Welke diagnostiek wordt aanbevolen bij deze vrouwen ter identificatie van hoog cardiovasculair risico?
(Welke behandeling wordt aanbevolen voor vrouwen bij wie door middel van deze diagnostiek een verhoogd cardiovasculair risico is vastgesteld?

De richtlijn is niet bedoeld als leerboek. Indien relevant wordt naar de standaard leerboeken verwezen.